综述：针对经历过不良童年环境的父母的围产期干预措施：关于其在初级保健中实施适宜性的文献综述

《Infant Mental Health Journal: Infancy and Early Childhood》：Perinatal interventions for parents with exposure to adverse childhood experiences: A narrative review of suitability for implementation in primary care

　　摘要

父母遭受过不良童年经历（ACEs）的儿童面临更高的生物心理社会挑战风险。针对父母ACEs的初级保健筛查正在增加，常规的初级保健服务接触点可能在关键的围产期接触到经历过ACEs的父母。本综述旨在：1）评估现有的围产期干预措施——包括那些并非为初级保健设计的措施——是否适合在初级保健中实施；2）识别现有干预措施中缺失的实施因素，这些因素可能有助于提高其在初级保健中的有效性。通过PubMed数据库检索了关于针对经历过ACEs的父母进行的随机对照试验的英文文章，共有14篇详细介绍了14种独特的干预措施，并被纳入定性分析。提取了与初级保健相关的干预措施特征数据，包括：效益证据、适用性和相关性、复杂性、清晰度、实用性和效用、成本以及适应性。研究发现有10种干预措施对经历过ACEs的父母有效；然而，不同干预措施和具体环境之间的差异表明，需要谨慎决策以匹配适合的干预措施。当前综述为初级保健提供者提供了一个框架，帮助他们选择和调整这些干预措施。

1. 引言

童年时期遭受虐待、忽视和其他不良人际经历可能对个人和社会产生持久影响。越来越多的干预措施旨在中断围产期与代际影响相关的生物心理社会机制。尽管初级保健在围产期扮演了重要角色，针对不良童年经历（ACEs）的筛查也在增加，并且初级保健的功能与这些干预措施相契合，但很少有干预措施被评估其是否适合在初级保健环境中实施或实际应用。这些干预措施在初级保健中未能得到广泛应用的原因多种多样，包括干预措施本身的特性。本综述旨在通过详细探讨现有文献中发现的促进干预措施在初级保健中实施的特征，来帮助初级保健临床医生和研究人员缩小这些干预措施的广泛证据与其实际应用之间的差距。此外，我们还提供了一个评估框架，以评估干预措施是否适合特定初级保健环境的适用性。鉴于初级保健环境、ACEs类型以及针对经历过ACEs的父母的现有围产期干预措施的多样性，本研究并不试图比较这些干预措施，也不是为了确定“最佳”干预措施，而是为初级保健决策者提供个性化建议，以便根据他们的独特环境和需求来选择和调整干预措施。

1.1 ACEs与不良结果的代际传递

ACEs指的是18岁之前发生的潜在创伤性事件。许多类型的事件都被视为ACEs（SmithBattle等人，2022年）。最初的ACEs研究中包括了十种常见事件：身体虐待、情感虐待和性虐待；身体和情感忽视；父母分离或离婚；以及家庭功能障碍，包括家庭成员间的暴力、药物滥用、精神疾病或自杀企图以及监禁（Felitti等人，1998年；Zarse等人，2019年）。在一项针对美国成年人的研究中，25%的人报告经历过三种或更多类型的ACEs（Merrick等人，2018年），44%的母亲报告经历过童年虐待或忽视（Moog等人，2023年）。母亲经历ACEs与儿童的内化和外化症状（Plant等人，2018年）、心理和医学诊断（Moog等人，2023年）以及随后再次经历创伤（Lange等人，2019年）有关。父亲经历ACEs也与父亲及其子女出现更多创伤症状相关（Lünnemann等人，2019年）。在本研究中，我们会明确指出研究结果是与母亲、父亲、父母还是一般照顾者相关。当不特指某项研究时，我们使用“父母”一词来指代照顾者。

1.1.1 ACEs与不良结果的代际传递

ACEs包括18岁之前发生的潜在创伤性事件。许多类型的事件都被视为ACEs（SmithBattle等人，2022年）。最初的ACEs研究中包括了十种常见事件：身体虐待、情感虐待和性虐待；身体和情感忽视；父母分离或离婚；以及家庭功能障碍，包括家庭成员间的暴力、药物滥用、精神疾病或自杀企图以及监禁（Felitti等人，1998年；Zarse等人，2019年）。在一项针对美国成年人的研究中，25%的人报告经历过三种或更多类型的ACEs（Merrick等人，2018年），44%的母亲报告经历过童年虐待或忽视（Moog等人，2023年）。母亲经历ACEs与儿童的内化和外化症状（Plant等人，2018年）、心理和医学诊断（Moog等人，2023年）以及随后再次经历创伤（Lange等人，2019年）有关。父亲经历ACEs也与父亲及其子女出现更多创伤症状相关（Lünnemann等人，2019年）。在本研究中，我们会明确指出研究结果是与母亲、父亲、父母还是一般照顾者相关。当不特指某项研究时，我们使用“父母”一词来指代照顾者。

1.2 围产期作为 trauma 传递的中介因素

研究表明，在父母经历ACEs后，围产期是进行干预的潜在关键时期（Chamberlain等人，2019年），通常定义为从怀孕到孩子两岁之间的时期。已知的围产期中介因素包括怀孕期间下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节失调、围产期抑郁率较高、哺乳并发症发生率较高、依恋关系不安全以及育儿信心较低（Elfgen等人，2017年；Ishikawa等人，2022年；Julian等人，2022年；Lotto等人，2023年；Plant等人，2018年；Smith等人，2016年）。这些发现强调了在围产期进行干预的潜力，因为此时父母的行为可能更容易改变（Fava等人，2016年；Massey等人，2017年）。随着对经历ACEs的父母进行围产期干预的兴趣日益增加，Jones等人（2023年）对有儿童虐待史或复杂创伤后应激障碍（CPTSD）症状的父母进行了系统的围产期干预研究。尽管需要更多高质量的证据，现有文献表明某些围产期育儿和心理干预措施可能改善有儿童虐待史或CPTSD症状的父母的生活质量（Jones等人，2023年）。

1.3 初级保健的潜力

对于那些对有儿童虐待史和其他ACEs的父母有效的围产期干预措施，尽管初级保健中的ACEs筛查率在增加，但为这些措施设计、评估或在初级保健中实施的例子仍然很少。不同ACEs类型、不同干预措施以及不同初级保健环境之间的差异要求临床医生根据具体情况选择和调整干预措施。

1.3.1 相关性声明

本叙事综述填补了理解如何利用现有治疗方法在儿童发展早期阶段中断不良结果代际传递的空白。通过将现有干预措施与对初级保健实施至关重要的关键特征相匹配，该综述帮助初级保健决策者找到适用于其特定围产期环境的干预措施。研究结果进一步鼓励围产期初级保健提供者考虑从怀孕到婴儿期的机会，与经历过ACEs的父母进行互动，从而为婴儿和家庭提供预防性支持，以改善他们的心理健康和身体健康。

1.4 围产期作为 trauma 传递的中介因素

研究表明，在父母经历ACEs后，围产期是进行干预的潜在关键时期（Chamberlain等人，2019年），通常定义为从怀孕到孩子两岁之间的时期。已知的围产期中介因素包括怀孕期间下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节失调、围产期抑郁率较高、哺乳并发症发生率较高、依恋关系不安全以及育儿信心较低（Elfgen等人，2017年；Ishikawa等人，2022年；Julian等人，2022年；Lotto等人，2023年；Plant等人，2018年；Smith等人，2016年）。这些发现强调了在围产期进行干预的潜力，因为此时父母的行为可能更容易接受改变（Fava等人，2016年；Massey等人，2017年）。随着对经历ACEs的父母进行围产期干预的兴趣增加，Jones等人（2023年）对有儿童虐待史或CPTSD症状的父母进行了系统的围产期干预研究。研究发现，尽管还需要更多高质量的证据，但现有文献表明某些围产期育儿和心理干预措施可能改善有儿童虐待史或CPTSD症状父母的生活质量。

1.4.1 初级保健的潜力

对于那些对有儿童虐待史和其他ACEs的父母有效的围产期干预措施，尽管初级保健中的ACEs筛查率在增加，但为这些措施设计、评估或在初级保健中实施的例子仍然很少。不同ACEs类型、不同干预措施以及不同初级保健环境之间的差异要求临床医生根据具体情况选择和调整干预措施。

1.4.2 相关性声明

本综述填补了理解如何利用现有治疗方法在儿童发展早期阶段中断不良结果代际传递的空白。通过将现有干预措施与对初级保健实施至关重要的关键特征相匹配，该综述帮助初级保健决策者找到适用于其特定围产期环境的干预措施。研究结果还鼓励围产期初级保健提供者考虑从怀孕到婴儿期的机会，与经历过ACEs的父母进行互动，从而为婴儿和家庭提供预防性支持，以改善他们的心理健康和身体健康。

1.5 初级保健中的 ACEs 筛查

初级保健在识别和应对ACEs方面的潜力体现在对成人、儿童和照顾者的ACEs筛查不断增加上。美国儿科学会（AAP）虽然未明确推荐ACEs筛查，但建议使用标准化工具来识别家庭面临毒性压力的风险因素，其中包括ACEs（Campbell，2020年；Garner & Yogman，2021年）。临床医生和研究人员仍在讨论在初级保健环境中进行普遍ACEs筛查的实用性（Bair-Merritt & Zuckerman，2016年；Gupta等人，2021年）。反对普遍筛查的观点包括担心患者和提供者对筛查的接受度、缺乏标准化的筛查工具，以及缺乏将ACEs问卷作为临床筛查工具或人群水平研究工具的证据（Austin等人，2024年；SmithBattle等人，2022年）。尽管存在争议，初级保健环境中的ACEs筛查仍在扩大。仅在加利福尼亚州，2020年启动的ACEs Aware计划截至2024年3月已进行了超过360万的ACEs筛查，其中包括16.5%的Medicaid受益者（RAND Corporation，2025年）。然而，ACEs筛查的增加可能快于适当指导和干预措施的制定，这对初级保健提供者来说是一个挑战。在一项针对加利福尼亚州初级保健提供者的研究中，实施ACEs筛查的最大障碍之一是“检测到ACEs后的治疗路径不明确”（Viglione等人，2025年）。反对在儿科初级保健中进行ACEs筛查的人同样强调需要证据来支持对阳性筛查的响应（Bair-Merritt & Zuckerman，2016年）。许多ACEs筛查工具的局限性可能导致临床医生在制定治疗计划时遇到困难。许多筛查ACEs的工具仅评估特定一组潜在创伤性经历中的经历数量，这些经历可能包括来自同龄人的欺凌和来自照顾者的身体忽视（Holden等人，2020年）。ACEs的广泛性在临床上具有重要意义，因为不同类型的ACEs会导致不同的结果；即使在童年虐待和忽视中，不同形式的虐待或忽视也与不同的结果相关（Strathearn等人，2020年）。此外，常用的ACEs筛查工具可能无法评估这些经历的频率、持续时间和影响，这限制了它们在治疗计划中的实用性，因为ACEs的暴露不一定具有创伤性（Holden等人，2020年）。

1.5 在初级保健中连接证据与实践

尽管Jones等人（2023年）的早期研究表明某些干预措施对经历过ACEs的父母有效，但临床医生并不了解适合这些父母的适当干预措施，这表明证据与实践之间存在差距。这种所谓的证据-实践差距在不同环境中普遍存在，导致30%-40%的患者没有接受符合当前科学证据的护理（Schuster等人，1998年）。研究人员试图缩小这种差距，确定了促进干预措施实施的特征（Huybrechts等人，2021年；Lau等人，2015年）。Lau等人（2015年）对涉及复杂干预措施（包括心理健康干预措施）在初级保健环境中的实施原因进行了系统回顾，并进一步探讨了影响这些措施成功实施的因素。他们识别出与初级保健环境的外部背景、组织结构和专业人员相关的因素，以及影响干预措施实施的“性质和特征”相关因素：

- 效益证据——支持干预措施相对于对照组的有效性或效益；
- 适用性和相关性——在相关范围和人群中的证据；
- 复杂性——避免令人困惑和复杂的程序或建议；
- 清晰度——干预措施应用的明确性；
- 实用性和效用——干预措施的易用性；
- 成本——资源消耗低；
- 适应性——根据当地情况修改干预措施的能力；
- 成本效益——相对于其他选项的成本较低；
- 信息技术兼容性——与现有系统的互操作性。在当前的研究中，我们使用了Lau及其同事确定的这些因素，但排除了IT兼容性和成本效益，因为这些因素关注的是因初级保健环境不同而有所变化的特征，超出了本综述的范围。考虑到从有效性（即在理想条件下评估）到效果性（即在“现实世界”条件下评估）之间的连续性，我们根据对初级保健实施的关注以及所包含研究整合了效果性试验的关键要素（例如，临床相关的治疗方法）（Gartlehner等人，2006年），来讨论干预措施的效果性。

3.1 对于经历不良童年经历（ACEs）的父母的有效性证据
研究在衡量ACEs的方式上存在差异，最常用的是儿童创伤问卷（CTQ）（n = 7；1, 2, 3, 4, 6, 8, 14）和原始的ACEs问卷或其变体（n = 5; 5, 7, 9, 10, 13）（Bernstein等人，1994年；Felitti等人，1998年）。大多数研究（n = 9；1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 14）使用连续变量比较了较低和较高水平的ACEs暴露；其余研究（2, 5, 8, 12, 13）则设置了截止值来定义两个比较组。超过70%的干预措施（n = 10；1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 13）在至少一个结果上对r+ACE父母有效。四项干预措施（1, 3, 6, 12）对父母结果有效（例如，减轻母亲的抑郁症状），五项（4, 7, 8, 11, 13）对育儿结果有效（例如，提高父母的自信心），两项（2, 8）对儿童结果有效（例如，增加儿童的安全依恋行为）。只有四项关于r+ACE有效干预措施的研究（1, 6, 12, 13）直接报告了效应大小，这些效应大小从小到大不等。在三项研究中（3, 13, 14），没有提供足够的信息来确定r+ACE父母在某些结果上的治疗效果。

3.2 适用性和相关性

两项针对r+ACE的有效干预措施（12, 13）是为有创伤或虐待史的母亲设计的；没有一项是专门为经历过童年创伤、童年虐待或其他ACEs的父母设计的。五项针对r+ACE的有效干预措施（7, 8, 11, 12, 13）仅在产后提供；只有两项在产前提供（3, 6）。在四项报告使用情况的研究中（3, 7, 8, 11），有三项的完成率低于65%。七项关于r+ACE有效干预措施的研究（1, 2, 3, 4, 6, 12, 13）仅包括母亲或母子组合，两项包括任一性别的父母或照顾者（7, 8），还有一项仅包括父亲（11）。针对父母结果的干预措施（1, 3, 6, 12）使用了临床样本（1, 3, 6）或高风险社区样本（12），而针对育儿结果的干预措施（4, 7, 8, 11, 13）主要使用了社区样本。ACEs暴露的普遍程度从32%（2）到超过80%（1, 14）不等。七项关于r+ACE有效干预措施的研究（2, 3, 4, 6, 7, 12, 13）的样本主要由种族或少数民族参与者组成。在八项研究中（1, 2, 3, 6, 7, 8, 11, 12），至少有一半的参与者报告低收入相关的情况。

3.3 复杂性和清晰度

只有两项关于r+ACE有效干预措施的研究（1, 11）没有报告使用治疗标准化程序。六项关于r+ACE有效干预措施（1, 2, 3, 4, 6, 8）要求至少具有硕士学位的临床工作者进行实施。四项关于r+ACE有效干预措施的研究（1, 2, 6, 11）没有直接报告干预提供者的培训要求。

3.4 实用性、效用和成本

在各种r+ACE有效干预措施中，疗程次数从一次（11）到超过九十次不等（4）。每次疗程的持续时间从一小时（1, 3, 4, 8）到三小时（12）不等；四项研究（2, 6, 7, 11）没有报告疗程长度。八项关于r+ACE有效干预措施的研究（1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11）仅在个别环境中提供。所有被审查的干预措施都是面对面进行的。五项关于r+ACE有效干预措施仅在患者家中提供（1, 4, 7, 8, 11），三项在诊所提供（2, 6, 13），还有一项在多种环境中提供（12）。在三项在诊所提供的干预措施中，两项（2, 6）在初级保健场所提供，具体是在妇产科诊所。

3.5 适应性

在各种r+ACE有效干预措施中，五项（1, 2, 4, 12, 13）报告了干预措施可以根据个人需要进行调整，两项（1, 6）报告了干预措施可以在不同人群中适应。

4 讨论

当前的研究旨在评估现有的围产期干预措施是否适合在初级保健环境中实施，以便1）帮助从业者确定适当的治疗路径，2）指导研究人员开发和调整适用于初级保健环境的干预措施。很少有干预措施在其设计中整合了实施标准，也没有措施是专门为经历过ACEs或检测出ACEs阳性的父母设计的。尽管如此，我们的发现表明，一些干预措施（1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 13）可能对该广泛的人群有益。这些干预措施在实施相关的其他特征上也具有多样性。这种多样性可能使得不同初级保健环境中的从业者能够识别并调整最适合他们环境的干预措施。我们的目标是阐明临床工作者如何利用实施特征来确定哪些干预措施适合他们的具体环境，并提供一个决策框架。

4.1 实施标准的整合有限

只有一项研究（12）明确将纳入实施标准作为研究目标，许多研究没有报告对实际应用至关重要的干预特征，如疗程长度（2, 5, 6, 7, 9, 10, 11）和培训要求（1, 2, 5, 6, 10, 11, 14）。然而，研究表明，纳入这些因素可以减少证据与实践之间的差距（Bauer & Kirchner, 2020）。因此，增加对本文中强调的干预特征的报告和评估可能会提高干预措施在现实世界初级保健环境中的有效性和实施效果，这将与通过整合实施科学来扩大基于证据的干预措施的努力的目标保持一致（Dodge et al., 2024）。

4.2 r+ACE父母早期受益的证据

尽管缺乏专为经历过ACEs的父母设计的干预措施，但在研究的十四项干预措施中，有十项（1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 13）在至少一个结果上对r+ACE父母有效，其中对父母结果的效果最大（6）。值得注意的是，大多数研究是在多样化的人群中进行的（2, 3, 4, 6, 7, 12, 13），其中一半发现对经历过更多ACEs的父母更有效（2, 3, 7, 7, 11），并且大多数报告了高完成率（1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12）。这些发现表明这些干预措施可能适用于初级保健环境中的多样化人群。不同研究在ACEs测量和ACEs暴露程度比较方面的差异要求对这些有效性结果进行细致解读。两种最常用的ACEs暴露测量方法有所不同：CTQ仅评估虐待行为，但考虑了频率和强度；而ACEs问卷则考虑了更广泛的人际创伤，但仅测量是否经历过暴露。此外，r+ACE的定义因研究而异，因此初级保健提供者必须评估所研究样本的相关性。例如，一项研究将r+ACE定义为经历过一种或多种ACEs（5），而另一项研究则定义为经历过四种或更多ACEs（13）。

4.3 初级保健中的现有干预实施情况

在初级保健环境中评估的两项有效的r+ACE干预措施——文化相关简短人际心理疗法（IPT-B，6）和实用产后育儿资源（PREPP，2）——可能为考虑为此人群提供干预措施的初级保健提供者提供见解。这两种干预措施在部分目标结果上均有效：PREPP有助于增加婴儿的日间睡眠时间，IPT-B有助于减轻母亲的抑郁症状。然而，这两项研究在许多方面存在差异，包括IPT-B样本中经历一种或多种形式童年虐待的比例几乎是PREPP样本的三倍。这两种干预措施在两个关键因素上是一致的：1）它们至少部分在产前在妇产科诊所提供；2）它们是所需疗程最少的三种干预措施中的两种（IPT-B需要八次急性疗程，PREPP需要三次疗程）。这些发现可能表明，产前就诊的频率可能使这类就诊特别适合进行干预，但初级保健的实施仍然需要简短的治疗选项。这些发现与现有研究一致，这些研究建议在初级保健中进行每次30分钟以内的行为健康干预（Funderburk et al., 2018）。我们考虑了本文中审查的额外干预措施是否已在初级保健环境中实施，并在搜索范围之外的研究中进行了报道。因此，作者对每项审查的干预措施进行了简要搜索，只找到了一项相关研究。LePlatte等人（2012）在一个专门针对青少年的综合初级保健诊所中对23位有年幼孩子的青少年母亲测试了Mom Power（12）计划。许多青少年母亲报告经历了诸如父母情感虐待和家庭成员入狱等ACEs事件。经过10周的培训后，她们报告抑郁症状、PTSD症状和与育儿技能相关的负罪感有所减轻。尽管存在样本量小的明显局限性，但这些发现表明，像Mom Power这样的简短围产期干预措施即使在具有复杂ACEs历史和症状的群体中也可能是有效的。研究结果还表明，要在初级保健环境中实现预期效果，可能需要医疗和心理服务之间的全面整合。该研究没有报告干预措施的完成率或使用率，初级保健决策者可能需要评估10周的计划是否适合综合初级保健环境中的患者。

4.4 干预措施的多样性和初级保健环境的多样性

所审查的干预措施在样本人口统计学、干预强度、培训要求和其他关键实施因素方面表现出显著的多样性。这种多样性也反映在初级保健环境的多样性上。对美国医疗组织的一项分析发现，初级保健环境在许多可能影响干预实施的特征上存在很大差异（Levine et al., 2018）。这些特征包括医生数量、护士从业者或医师助理的可用性、所有权（如独立机构、医院、非营利组织、政府机构）、实践能力（如由个案经理协调护理）以及支付方式（如使用Medicaid的患者百分比）。初级保健团队的规模，即每位医生每年接诊的患者数量，从咨询机构的200人到美国平均水平以上的2300人不等（Altschuler et al., 2012）。行为健康服务的整合程度也有所不同。在美国，大约44%的初级保健机构与行为健康提供者合作（Richman et al., 2020; Staab et al., 2022）。一些初级保健机构提供完全整合的行为健康服务，而其他机构则不提供此类服务（Richman et al., 2020; Staab et al., 2022）。干预措施和初级保健环境的多样性表明，没有一种或一组干预措施适用于所有初级保健环境。相反，这些环境中的决策者必须评估、匹配并调整现有干预措施以满足他们的特定需求。

4.5 干预措施与环境适应性的评估框架

当前研究的发现为初级保健决策者如何评估潜在干预措施与其患者和环境的适用性提供了见解。我们提出了一个分阶段的评估框架，该框架考虑了Lau等人（2015）确定的对实施至关重要的干预措施特征的多样性。图2概述了所提出的流程。要考虑任何干预措施的更广泛实施，它必须证明其有效性。评估框架的前两个步骤涉及初级保健中缩小证据与实践差距所必需的干预特征（Lau et al., 2015）。框架的第一个步骤要求决策者考虑是否有证据支持使用该干预措施来达到某个目标结果。尽管当前的研究发现大多数干预措施都是有效的，但ACEs的多样性表明，ACEs的影响不能通过单一干预措施或单一目标结果来解决。我们的发现表明，这些干预措施的有效结果各不相同，从增加父亲对婴儿哭声的反应性到增加婴儿的日间睡眠时间。因此，初级保健环境必须考虑他们能够为特定父母及其整个患者群体解决哪些问题。例如，一家同时治疗父母和孩子的家庭医学诊所可能比只关注儿童患者的儿科诊所更能够应对母亲的抑郁症状或创伤后应激障碍（PTSD）。这些研究进一步反映了所使用样本在人口统计学特征上的巨大差异。这些研究在比较经历过虐待、忽视或战争（ACEs）的父母与那些经历较少ACEs的父母时存在根本性的差异。因此，初级保健决策者必须认识到，各项研究中显示的有益效果可能并不适用于所有经历过ACEs的父母。根据Lau等人（2015年）提出的评估框架的第二步，还需要考虑两个额外的干预特征：效果的可验证性和适用性及相关性。这两个特征都与干预措施是否适用于特定人群有关。只有在决策者确认干预措施对目标人群和结果有益后，我们才建议他们考虑其余四个特征：复杂性、清晰度、实用性和成本。这四个特征都与资源和环境能力与干预要求之间的匹配程度有关。这一步使初级保健决策者能够考虑到所审查的有效干预措施在这些特征上的广泛差异。最后，决策者必须考虑如何调整干预措施以适应他们所处的环境和需求。由于只有两种干预措施在初级保健诊所进行了测试，且没有一种是为经历过ACEs的父母专门设计的，因此可能需要对其进行调整以满足特定初级保健环境、提供者和患者的需求。初级保健领域的决策者可以将最后两个步骤视为一个迭代过程，通过这个过程来挑选适合他们提供的者和患者的干预措施。以下案例展示了评估框架的应用。

4.5.1 案例1：一家大型都市医院
加利福尼亚州一家大型都市地区的医院，根据该州的ACEs Awareness倡议，对所有成年患者（包括准父母）进行了ACEs筛查。筛查结果显示，报告有四个或更多ACEs的患者比例高于全国平均水平，其中童年期受虐的情况尤为普遍。医院的产科团队希望确保他们提供的围产期抑郁干预措施适合经历过ACEs的母亲。利用评估框架，他们首先考虑了对经历ACEs的母亲有效的干预措施，包括IH-CBT（1）、CBASP（3）和IPT-B（6）以及Mom Power（12）。接下来，他们将这些措施放在患者的具体背景下进行评估。由于有证据表明这些措施对临床抑郁症患者有效，他们决定优先考虑IH-CBT和IPT-B，因为医院计划对筛查结果呈阳性的患者进行临床诊断后再进行治疗。此外，这些措施对童年期受虐程度较高的母亲和较低的母亲同样有效，这为他们的选择提供了进一步的支持。然后，他们考虑了干预措施与环境的匹配度，选择试点IPT-B，原因有四点：首先，它的成本较低，只需要大约一半的IH-CBT疗程；其次，它在产前阶段且仅在诊所内进行，更便于医院操作；第三，IPT-B使用治疗手册，因此更加清晰易懂；最后，通过培训现有的行为健康提供者（主要是硕士学位水平的临床医生）来实施该干预，可以提高干预的实际性和成本效益。

4.5.2 案例2：一家社区家庭医学诊所
这家社区家庭医学诊所致力于为其主要为低收入和非西班牙裔白人患者提供一致的育儿支持。这些患者中存在较高的ACEs暴露率，尤其是童年时期家庭物质使用的经历。诊所希望提供普遍可获得的预防性干预措施来支持有效的育儿实践，并确保这些措施对经历过ACEs的父母有效。在这项评估中，发现有五种干预措施对经历过ACEs的父母在育儿方面有效：Minding the Baby（4）、FIND（7）、PFR（8）、婴儿背带干预（11）和GABI（13）。然而，诊所排除了婴儿背带干预，因为它仅对父亲在婴儿哭闹时的杏仁核反应有影响，而对后续育儿行为没有影响。接下来，诊所考虑这些措施在其患者群体中的适用性。尽管FIND在类似的人口统计学群体中有效，但它根据ACEs的严重程度进行筛选，而诊所的衡量标准并未考虑到这一点。此外，FIND仅对同时经历过开放性虐待和中度至重度童年身体虐待的父母有效。在其余干预措施中，诊所选择了FIND进行进一步考虑，因为它更符合诊所的环境。由于Minding the Baby和GABI分别需要90次和78次治疗，而诊所的资源有限，因此选择了FIND。在最后阶段，诊所还考虑了调整干预内容以确保其适用性，因为FIND主要在西班牙裔群体中进行了测试。

4.6 ACEs筛查的考虑因素
本研究的发现表明，为了提供有效的护理，对父母的ACEs筛查只能作为提供者和父母之间对话的起点，而不能作为独立的决策工具。正如ACEs筛查的批评者所建议的（Bair-Merritt & Zuckerman, 2016），筛查工具所提供的信息有限，无法全面了解这些经历的性质、对当前症状和功能的影响，以及它们对婴儿或儿童结果的潜在影响。正如所审查的干预措施的多样性所示，任何特定干预措施与特定ACEs的相关性也可能大不相同。对于越来越多提供ACEs筛查的初级保健机构而言，缺乏为有过ACEs经历的父母设计的干预措施表明，ACEs筛查只是评估父母ACEs经历对孩子福祉影响的第一步。

4.7 围产期干预研究的未来方向
在对经历过ACEs的父母有效的干预措施中，我们发现了几个未来研究的机遇，以增强这些措施在初级保健环境中的适用性。已经有两种干预措施（2, 6）在初级保健环境中得到了验证，并且有研究表明六次或更少疗程的短暂干预也是有效的（Funderburk et al., 2018）。这些发现表明，现有措施有潜力和需要开发新的、疗程更短的干预措施。其次，可以针对产科环境开发和调整干预措施，因为只有两种有效的干预措施（3, 6）是为产前期设计的。这一点尤其重要，因为围产期是某些创伤传递机制（如HPA轴失调）可能受到影响的唯一时期。第三，由于许多干预措施需要硕士学位或博士学位的临床医生来实施，因此应测试低成本提供者（如联合健康专业人士）是否能够实施这些措施。第四，没有一个有效干预措施使用了技术，而技术是降低成本和提高可及性的关键手段。例如，移动健康干预可以改善护理效果和患者的参与度（Marcolino et al., 2018），在资源有限的初级保健环境中尤为适用。最后，现有的干预措施主要针对母亲，这意味着有可能忽视了对经历过ACEs的父亲的有效干预措施的开发。

4.8 限制因素
当前研究存在 beberapa 限制。我们重点关注影响初级保健实施的干预特征，但更广泛的因素（如相关公共政策和组织特征）也对临床医生至关重要，但这些不在本研究的范围之内。此外，文献中对ACEs的定义和ACEs暴露程度的比较并不一致，这可能会影响所审查研究在特定ACEs经历父母群体中的适用性。此外，大多数研究没有区分不同的ACEs类型，尽管有研究表明结果可能因童年虐待类型而异（Mandelli et al., 2015; Souch et al., 2022）。研究间效应量报告的一致性和缺失进一步限制了干预效果的评估。为了确保结果的全面性，我们纳入了每项研究报告的所有结果变量；然而，每项研究包含多个结果变量，增加了结果中出现I型错误的可能性。尽管这些研究的发现需要进一步验证，但我们认为它们对正在应对父母ACEs经历挑战的初级保健决策者具有参考价值。此外，当前的研究没有评估所包含研究中的偏倚风险，因此需要进一步验证每项研究的发现，包括在经历过ACEs的父母或筛查结果呈阳性的父母中专门测试这些干预措施。

5 结论
本研究旨在评估针对经历过ACEs的父母的有效围产期干预措施，以评估这些措施在初级保健环境中的适用性，因为这些环境提供了接触这些人群的潜在干预点。我们的发现表明，几种现有措施对经历过ACEs的父母在多种结果上显示出有益效果。这些措施在关键实施因素上的多样性反映了初级保健环境的多样性。越来越多地负责筛查和应对父母ACEs的初级保健医生可以利用本研究中详细的信息，来匹配和调整这些措施，以提高其在自身患者群体中的实际适用性。

作者声明没有利益冲突。

作者声明没有相关资助。

作者确认支持本研究结果的数据可以在文章及其补充材料中找到。