综述：了解美国农村地区的无烟烟草使用情况：对相关因素及预防措施的综合性分析

《Public Health in Practice》：Understanding Smokeless Tobacco Use in Rural United States: A Narrative Synthesis of contributing factors and prevention efforts

　　玛丽亚姆·阿巴斯 | 史蒂文·A·科恩
罗德岛大学健康科学学院心理学系，美国罗德岛州金斯顿市 - 02881

**摘要**
**背景**
在美国的农村地区，无烟烟草（SLT）的使用率仍然异常高，尤其是在年轻人中，这主要是由于人们认为无烟烟草的风险比吸烟更低。尽管有明确证据表明无烟烟草具有成瘾性和严重的健康后果，但人们对这些服务不足社区中无烟烟草使用背后的社会、文化和结构因素关注有限。本文旨在综合现有关于美国农村地区无烟烟草使用率、风险因素及预防策略的证据。

**研究设计**
**方法**
采用叙事综合法，对经过同行评审的研究进行汇总，以整合不同研究和背景下的发现。

**结果**
文献指出，无烟烟草使用的多种促成因素包括易于获取、税收较低、风险感知降低，以及年龄、性别、种族/民族和教育水平等人口统计因素。文化接受度和代际规范进一步促进了其使用。尽管已经尝试了公共卫生运动和行为疗法等干预措施，但其有效性常常受到文化适配不足和错误信息持续的制约。

**结论**
美国农村地区的无烟烟草使用反映了根深蒂固的社会文化动态和结构性不平等，现有的烟草控制方法未能充分解决这些问题。可持续的预防需要基于文化理解、由社区推动的策略，这些策略既要应对当地现实，也要解决更广泛的健康决定因素。这些发现强调了需要更加定制化的政策和干预措施，以减少农村人口中的健康差异。

**本研究贡献**
- 综合了关于美国农村地区无烟烟草使用的多样化证据。
- 明确了维持农村社区无烟烟草使用的行为、文化和结构决定因素。
- 指出了在文化相关预防和戒烟策略方面的研究与实践差距。

**对政策和实践的启示**
- 政策制定者应解决导致无烟烟草在农村地区更易获得的税收和监管漏洞。
- 公共卫生计划必须结合基于文化的、以社区为基础的预防和戒烟策略。
- 投资于农村医疗基础设施对于确保公平获得戒烟支持至关重要。

**引言**
美国农村地区以人口密度低、地理隔离以及较小且分散的社区为特征，面临持续的公共卫生劣势。农村人口贫困率较高，获得医疗和预防服务的机会较少，教育和经济机会也较少，这些因素导致了慢性疾病负担和过早死亡率的差异。解决农村社区的具体健康需求对于减少健康差异和促进人口健康公平至关重要。

**烟草使用情况**
在美国，农村地区的烟草使用率一直高于城市地区，加剧了城乡之间的健康不平等。国家监测数据显示，农村地区的无烟烟草产品使用率高于城市和郊区。例如，CDC 2024年的数据估计显示，4.5%的农村成年人使用无烟烟草，而城市成年人中这一比例为1.8%，凸显了城乡间的差距。在阿巴拉契亚和加利福尼亚等高负担地区的最新研究表明，年轻人早期接触无烟烟草的可能性较高，以及社区对无烟烟草尝试和使用的宽容态度。

**无烟烟草产品类型**
无烟烟草产品包括嚼烟草、湿鼻烟、袋装或散装口腔烟草、snus等非燃烧型口腔制品。早期研究中也提到了电子香烟、水烟筒和比迪烟，但由于这些产品要么是可燃烧的（比迪烟、水烟筒），要么是吸入式尼古丁气溶胶（电子香烟），因此不在本次分析范围内。全球有超过3.5亿人使用无烟烟草，相关证据表明其使用与口腔癌、心血管疾病以及致癌物、亚硝胺和重金属暴露有关。传统的贝特尔奎德（betel quid）在东南亚地区仍然很常见，这为了解非燃烧型烟草的文化嵌入提供了对比视角。

**政策挑战**
虽然存在全球性的烟草依赖治疗框架（如WHO烟草控制框架公约第14条），但在美国农村地区的实施情况并不均衡。将这些框架应用于农村地区需考虑接入障碍、社会文化适应性以及各州或县在烟草农业、税收结构或政治氛围上的差异，这些因素可能影响监管效果。

**现有研究的局限性**
关于美国农村地区无烟烟草使用的针对性综合研究较少，其与可燃烧香烟的研究相比也更加缺乏。本文通过汇总现有文献，旨在描述农村居民使用无烟烟草的原因，总结相关的人口统计和行为特征，并探讨相关政策、社区措施和戒烟努力。

**结论**
- 无烟烟草在农村地区的使用反映了深层的社会文化动态和结构性不平等。
- 需要更加定制化的政策和干预措施来减少农村人口中的健康差异。

**展望**
- 政策制定者应解决使无烟烟草在农村地区更易获得的税收和监管问题。
- 公共卫生计划应结合文化背景的、以社区为基础的预防和戒烟策略。
- 投资农村医疗基础设施对于确保公平获得戒烟支持至关重要。差异在结果和表1.5-66中进行了叙述性讨论。证据的确定性是基于研究设计、样本大小和来源间的一致性来推断的。由于叙述性的范围，没有进行正式的GRADE评估。

7. 数据展示方法
证据以表格（表1）和图表（图1、图2）的形式进行总结。表格展示了研究设计、样本和关键发现；图表则阐释了概念关系。

8. 结果
结果部分明确指出了每个主题领域的支持研究，并讨论了跨研究的一致性和情境变化。

9. 综述的局限性
局限性包括研究质量和设计的异质性、缺乏定量整合，以及在超出美国农村地区的普遍性限制。

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图2. 美国农村地区无烟烟草使用情况总结

鉴于大多数纳入的研究都是横断面或定性研究，观察到的关系应被视为关联而非因果效应。我们的理解如下：

**结果**
1. 农村烟草负担与无烟烟草使用率
根据2021年CDC MMWR监测报告，目前有18.7%（约4600万）的美国成年人使用任何烟草产品，其中3.5%使用无烟烟草（约520万），77.5%的使用者使用可燃烟草产品。国家数据进一步显示，无烟烟草在农村地区的使用率明显高于城市地区（分别为4.5%对1.8%），总体烟草使用率分别为26.2%对17.5%（7, 8）。吸烟和无烟烟草使用率最高的州通常也是农村人口最多的州（西弗吉尼亚州20.8%，肯塔基州17.2%，田纳西州17.0%）（7）。这些模式导致农村与城市在烟草相关疾病和死亡率方面存在持续的不平等。根据全国监测（NHIS和BRFSS），2021年大约2.1%的美国成年人报告使用无烟烟草，其中农村居民的使用率几乎是城市居民的两倍（3.8%对2.0%）（4, 5, 6, 42）。

阿巴拉契亚地区和西部农村州的区域研究表明，多种烟草产品的使用存在聚集现象，且青少年早期就开始使用无烟烟草（9, 11, 12, 43）。纵向研究表明，产品转换在农村和城市地区都会发生，但农村用户可能由于获取途径和社交网络的不同而有着不同的转换路径（44, 45）。

2. 使用无烟烟草的动机及替代香烟的原因
经济、社会和感知风险的优势常常促使农村居民选择使用无烟烟草而非香烟。生态学和建模研究表明，与工厂制造的香烟相比，较低的消费税和更低的单位成本与较低的戒烟率和更高的无烟烟草替代率相关（20, 31, 46, 47）；然而，因果推断受到研究设计的限制。在加利福尼亚州和阿巴拉契亚地区的青少年决策研究中，无烟烟草被认为更加隐蔽（无烟雾），在学校或工作场所更易被接受，有时被认为危害较小（9, 10, 11, 12）。对风险降低的误解反映了尼古丁产品讨论中的普遍观点（48）。在阿拉斯加原住民和其他农村原住民社区中，历史和仪式意义与当代娱乐性使用交织在一起，使戒烟信息传递变得更加复杂（24, 26, 49）。

3. 性别、农村男性气质和文化规范
与农业、牧场经营、体力劳动和体育相关的农村男性气质在无烟烟草使用叙述中反复出现。Helme及其同事描述了农村青少年男孩如何将无烟烟草的使用视为坚强和归属感的标志，并受到成年榜样的影响（21）。类似的观点也在阿巴拉契亚地区的青少年焦点小组中出现，其中无烟烟草在男性同龄人和家庭网络中得到了认可（9, 11, 48）。早期的全国性和农村分析也显示，男性和使用受教育程度较低的人群中无烟烟草的使用率更高（24, 43, 50, 51, 52）。在农村环境中，文化的可接受性可能减少了人们对吸烟的负面认知，从而削弱了戒烟的动力（27, 53）。

4. 发展路径：青少年的易感性、初始使用和逐步增加
青春期是无烟烟草使用的关键阶段。Chaffee及其同事报告了在一个农村群体中，决定使用无烟烟草的预测因素，包括同伴影响和感知规范（12）。Couch等人也发现，农村青少年在做出使用无烟烟草的决定时会考虑家庭榜样、同伴行为以及产品的风味/形式因素（10）。Helme等人和Hart等人提供了定性证据，表明代际使用和当地体育文化使尝试无烟烟草变得正常化（9, 21）。在更广泛的全国性数据集中，来自农村或资源匮乏地区的青少年使用无烟烟草的可能性更高（53）。这些早期使用轨迹强调了在学校和社区项目中针对青少年进行定制预防措施的必要性。

5. 结构性和累积性劣势
农村地区的烟草差异受到多层次结构因素的影响：贫困、有限的卫生基础设施、地理隔离，以及在某些地区对烟草生产或相关产业的经济依赖（1, 2, 33）。Ozga及其同事提出了一个累积劣势框架，将早期劣势与农村地区整个生命过程中的更高烟草风险行为联系起来（22）。这些结构限制与较低的卫生素养、有限的戒烟服务以及税收或口味产品限制方面的政策空白相关，可能导致无烟烟草使用的持续存在（3, 31, 32）。

6. 农村地区的干预和政策努力
关于美国农村人群中无烟烟草预防或戒除的证据有限，但具有指导意义。针对农村青少年的学校和社区项目已经证明了其可行性和一定的行为改变效果（54, 55）。基于文本的移动减少干预措施在农村和无服务人群中显示出希望（56）。美国FDA的“Real Cost Smokeless”campaign在随机实地试验中对农村男孩的无烟烟草认知产生了可测量的变化（53）。专业建议和结构化行为咨询在资源匮乏的环境中仍未被充分利用，但具有潜在的可扩展性（53, 58）。来自更广泛的无烟烟草戒除和跨国戒除项目的经验表明，结合文化框架的信息传递、行为支持以及可访问的远程交付方式的多组分干预措施可能适用于美国农村的环境。

**讨论**
总体而言，文献表明，美国农村地区的无烟烟草使用是由多种因素共同作用的结果，包括经济可及性、男性气质、代际常态、感知风险降低以及结构性劣势（9, 10, 21, 22, 24, 47）。忽视文化适应性或农村地区实施限制的干预措施往往效果不佳（54, 56, 57）。未来的进展需要共同设计的农村策略，整合当地声音，解决政策杠杆（如税收平等、零售密度问题），并结合尊重文化使用意义的定制沟通（26, 53, 62）。

美国农村地区的无烟烟草使用代表了一个复杂且持久的公共卫生挑战，其根源在于低风险感知、经济可及性和根深蒂固的文化规范。这一叙述性综合表明，无烟烟草在农村地区的年轻人和教育程度较低的人群中尤为普遍，尤其是在白人和原住民群体中，其中男性气质、传统和代际使用行为起到了维持作用。尽管有多种干预措施可用，包括行为疗法、媒体宣传和政策努力，但由于缺乏文化敏感的战略和对社会决定因素的关注不足，其效果有限。

本综述的证据强调了不仅要关注个体行为，还要关注更广泛的社会生态背景。成功的干预需要承认当地的文化价值观、社区规范和政治经济现实（63）。例如，社区共同设计的信息传递、性别敏感的干预措施和文化定制的戒除计划显示出前景，并值得进一步评估。从国际和跨文化干预中吸取的经验可以指导未来的工作。

基于所回顾的文献，可以提出以下三个层次的推荐：

**层次A - 中等证据**：行为干预（如个别或团体咨询）和结合媒体的咨询活动在农村地区显示出无烟烟草使用率和戒烟尝试的显著减少（54, 55, 56, 57, 58）。实施时应优先考虑通过学校和社区健康中心针对年轻男性和青少年的干预，通过戒烟率和风险感知变化来衡量效果。

**层次B - 有潜力但评估不足**：移动和基于文本的戒除计划在农村和无服务人群中显示出可行性和参与度（56），但需要控制性评估以评估持续的戒除效果。

**层次C - 间接或基于模型的证据**：如税收平等、零售密度限制和口味禁令等政策杠杆在理论上有很强的支持，但在依赖烟草的农村经济中面临可行性和政治障碍（8, 31, 32, 33）。利益相关者驱动的政策共同制定和农村联盟领导对于可持续的实施至关重要。实施工作应包括明确的指标，如戒烟尝试次数、无烟烟草使用率的降低或特定人群和干预渠道的意识提升。

最后，公共卫生策略必须考虑社会政治格局，包括烟草行业的阻力、农村对烟草的经济依赖以及政策惰性。让当地领导者、医疗服务提供者和利益相关者参与政策共同制定和实施，可以建立可持续的支持机制，以促进无烟烟草的预防和戒除。采取以农村声音为中心的多元化、公平驱动的方法对于减少无烟烟草使用和推进美国落后社区的卫生公平至关重要。

**伦理审批和参与同意**
不适用

**出版同意**
不适用

**数据和材料的可获取性**
文献来源可通过Zotero参考库访问

**作者贡献**
MA提出了问题，进行了搜索，并撰写了手稿。SC在准备手稿过程中提供了编辑指导。所有作者都阅读并批准了最终版本的手稿。

**叙述性综述的支持声明**
由于关于美国农村无烟烟草使用的现有研究具有异质性，选择了叙述性综合方法。这些研究涵盖了不同的方法（定性、流行病学和政策聚焦）和不同的人群，因此系统评价或元分析是不可行的。叙述性方法允许整合这些不同类型的研究结果，生成可行的见解。此外，所涉及的公共卫生问题——美国农村和无服务人群中的无烟烟草使用——既未得到充分探索，也不适合系统地汇总结果。作者们在烟草研究、行为科学和农村卫生差异方面具有专业知识，使他们能够将证据置于适当的背景下进行综合和整理，形成政策和实践的连贯框架。

**资金**
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