智力障碍虚弱指数能够预测HA-ID队列中的10年死亡率

《Journal of Intellectual Disability Research》：The Intellectual Disability Frailty Index Predicts 10-Year Mortality Within the HA-ID Cohort

　　摘要

背景
患有智力障碍（ID）的成年人比普通人群早20年出现体弱症状，这可能增加他们在较年轻时出现与年龄相关的共病和死亡的风险。本研究调查了通过智力障碍虚弱指数（ID-FI）及其简写版评估的虚弱状况与智力障碍老年人10年内的全因死亡率之间的关系。准确的死亡率预测有助于识别高风险个体，并有助于为智力障碍成年人制定有针对性的干预措施。

方法
分析了982名年龄≥50岁（平均年龄=61.6±8岁）、智力障碍程度从边缘到严重的参与者的数据，这些数据来自健康老龄化与智力障碍（HA-ID）队列的10年随访研究。使用51项的ID-FI和17项的ID-FI简写版来评估虚弱状况，这些指数得出的虚弱评分可以分为五个类别：相对健康、轻度虚弱、中度虚弱、重度虚弱和极度虚弱。采用Cox比例风险模型来评估这两种指数对全因死亡率预测的有效性。

结果
在982名研究参与者中，有433人在10年随访期间死亡（44.1%）。较高的虚弱评分与较高的死亡风险显著相关，这一关联独立于年龄、性别、智力障碍程度和唐氏综合征的存在。与相对健康的参与者相比，ID-FI显示的死亡风险比率（HRs）分别为：轻度虚弱为1.53（95% CI = 1.14–2.05），中度虚弱为3.17（95% CI = 2.31–4.36），重度虚弱为5.37（95% CI = 3.66–7.89），极度虚弱为10.00（95% CI = 6.49–15.43）。ID-FI简写版也显示出类似的模式。这两种指数对10年全因死亡率的预测准确性都相当好（AUC = 0.72）。

结论
ID-FI和ID-FI简写版都能预测智力障碍成年人的10年死亡风险。未来的研究应该探讨虚弱状况随时间的变化，并制定策略以改善对智力障碍成年人的护理。

1 引言
虚弱是一种与衰老相关的多因素生物综合征，其特征是多个器官系统的生理储备能力下降，导致对压力源的敏感性增加、不良健康结果的风险更高以及死亡风险增加（Dent等人，2019年）。在普通人群中，虚弱预示着更高的护理需求、跌倒、骨折、住院率、生活质量下降以及死亡风险增加（Clegg等人，2013年；Hoogendijk等人，2014年；Junius-Walker等人，2018年；Vermeiren等人，2016年）。虚弱不是一种固定状态；它可能会随着时间的推移而增加或逆转（Dent等人，2019年；Fried等人，2001年；Junius-Walker等人，2018年）。由于虚弱的可逆性，人们对预防虚弱和减少老年护理中与虚弱相关的风险的干预措施越来越关注（Travers等人，2023年）。尽管已经对普通老年人中的长期虚弱相关风险进行了大量研究（Dent等人，2019年；Jang等人，2023年），但虚弱对智力障碍老年人长期发病率和死亡率的影响仍知之甚少。加强对智力障碍老年人虚弱的理解非常重要，因为这一群体往往更早表现出虚弱的迹象（Schoufour等人，2013年）。实际上，智力障碍老年人的虚弱程度与普通人群中年龄大20岁的老年人相似（Schoufour等人，2013年）。这种早发的虚弱可能会导致严重的后果，例如在较年轻时就有较高的死亡风险。因此，了解智力障碍老年人的长期虚弱风险对于预测和减少与虚弱相关的共病和死亡至关重要。增加我们对虚弱的了解将在制定基于证据的干预措施方面发挥重要作用，以改善这一人群的健康老龄化，而这仍需要新的干预措施（El Mrayyan等人，2025年）。智力障碍成年人常常面临一系列健康问题，包括运动和感觉障碍的发病率更高、慢性疾病如癫痫、心理健康问题以及在日常活动中需要依赖他人（Schoufour等人，2013年，2022年）。然而，为普通人群设计的传统虚弱评估工具往往忽略了这些特定挑战（Schoufour等人，2022年）。这种测量工具的空白凸显了需要一个专门为智力障碍成年人定制的虚弱指数，以解决这一人群独特的健康问题。为了填补这一空白，已经开发了几种针对智力障碍人群的虚弱指数，例如家庭护理-智力和发育障碍虚弱指数（HC-IDD）和智力障碍虚弱指数（ID-FI）（Martin等人，2018年；Schoufour等人，2013年）。ID-FI及其简写版是基于健康老龄化与智力障碍（HA-ID）队列研究的数据开发的（Schoufour等人，2013年，2022年），目前是针对智力障碍人群研究最多的虚弱指数。虽然ID-FI已被证明可以预测智力障碍成年人的3年全因死亡率（Schoufour等人，2015年），但它预测更长期结果（如10年死亡风险）的能力尚不清楚。同样，ID-FI简写版在预测5年死亡率方面也显示出潜力（Schoufour等人，2022年）。相比之下，HC-IDD已被证明可以预测12个月随访期间的虚弱恶化情况和死亡率，但长期死亡率的预测尚未进行研究（Martin等人，2018年）。由于对智力障碍成年人的护理转换和干预往往需要大量的时间和计划，识别10年死亡风险可能有助于及时、主动地进行护理规划。本研究旨在调查通过ID-FI及其简写版测量的智力障碍老年人的虚弱状况与10年随访期间的全因死亡率之间的关系。如果ID-FI是长期死亡风险的有效预测指标，它可以帮助早期识别高风险个体，并支持为智力障碍成年人制定有针对性的护理策略。

2 方法
2.1 研究设计和参与者
本研究是纵向多中心健康老龄化与智力障碍（HA-ID）队列研究的一部分，旨在调查智力障碍老年人的健康和衰老情况。该研究在学术协作研究中心“健康老龄化与智力障碍”内进行，该中心由鹿特丹大学医学中心Erasmus MC的普通实践部门、智力障碍医学研究部门以及三个荷兰智力障碍护理组织合作成立（Hilgenkamp等人，2011年）。这些护理组织为智力障碍个体提供各种护理和支持，如辅助生活、住院护理和日间活动项目。这些组织共同覆盖了大约10%接受正式护理的荷兰智力障碍人口，使得样本具有代表性，反映了荷兰接受长期护理和/或支持的智力障碍老年人的情况（Hilgenkamp等人，2011年）。所有符合条件且年龄≥50岁、年龄在61.6±8岁范围内的参与者都被邀请参加；2322名符合条件的参与者中有1050人（45.2%）参与了基线测量。所得样本在很大程度上代表了目标人群，80-84岁的人群和更独立的个体的比例略低，女性的比例略高（de Leeuw等人，2022年；Hilgenkamp等人，2011年）。所有参与者或他们的法定代理人都签署了书面知情同意书。基线数据收集于2009年2月至2010年7月之间。10年随访数据收集于2020年10月开始，并于2023年4月完成（de Leeuw等人，2022年）。由于COVID-19封锁导致的测量延误，一些参与者的随访时间超过了10年。平均随访时间为从基线到死亡或统计删失的平均时间，为8.8年（标准差3.9；范围=0.1–14.7年）。使用反向Kaplan–Meier方法估计的中位随访时间为11.6年（95%置信区间：11.4–11.8年）。所有测量工作均由HA-ID研究人员完成，得到了参与护理组织的医疗专业人员的支持，包括医生、行为治疗师、言语治疗师、物理治疗师和护士。

2.2 伦理批准
鹿特丹大学医学中心Erasmus MC的医学伦理审查委员会批准了这项研究（MEC-2008-234，MEC-2011-309和MEC-2019-0562），我们遵循了《赫尔辛基宣言》（世界医学协会，2025年）的指导原则。

2.3 虚弱
使用ID-FI（Schoufour等人，2013年）和ID-FI简写版（Schoufour等人，2022年）来评估虚弱状况。ID-FI包含51个项目，ID-FI简写版包含17个项目。如果参与者至少能完成ID-FI中的30个项目，则被纳入研究，这符合Searle等人关于使用虚弱指数进行足够准确的事故预测的指南（Rockwood等人，2006年；Searle等人，2008年）。ID-FI和ID-FI简写版提供的虚弱评分范围是0到1，通过将总指数评分除以成功完成的项目数量得出。较高的虚弱评分表示更严重的虚弱程度（Schoufour等人，2013年）。虚弱指数中的项目涵盖了广泛的主题（Schoufour等人，2013年，2022年），包括基本日常任务（例如购物和穿衣）、身体健康指标（例如膀胱控制和心脏病）、心理因素（例如无精打采和抑郁）、社会参与（例如参加日间护理和社交互动）以及实验室测量（例如胆固醇和葡萄糖水平）。用于计算指数的数据来自HA-ID队列研究中的基线测量。组成ID-FI的测量项目汇总见补充表S1。ID-FI简写版是根据统计分析、临床可行性以及专家小组的意见从完整的ID-FI衍生出来的，旨在成为评估智力障碍成年人虚弱的更实用工具。其有效性通过可接受的内部一致性、与原始指数的强相关性、虚弱分类的一致性以及与（5年）生存结果的关联得到验证（Schoufour等人，2022年）。虚弱评分分为相对健康（ID-FI评分<0.20）、轻度虚弱（ID-FI评分0.20–0.29）、中度虚弱（ID-FI评分0.30–0.39）、重度虚弱（ID-FI评分0.40–0.49）和极度虚弱（ID-FI评分≥0.50）（Schoufour等人，2013年）。关于这些测量来源的更多信息在其他地方发表（Hilgenkamp等人，2011年；Schoufour等人，2013年，2022年）。

2.4 参与者特征
在基线时收集了参与者特征。从护理组织的行政系统中收集了年龄、性别和生活状况（中心式居住、社区式居住、独立居住并需要辅助、与亲人同住或情况未知）的信息。从行为专家文件中收集了智力障碍程度（边缘型、轻度、中度、重度或严重型）的信息。从医疗文件中收集了是否患有唐氏综合征（是、否或未知）和多重疾病（患有四种或更多慢性疾病）的信息（Hermans和Evenhuis，2014年）。专业护理人员通过填写巴特尔指数（Barthel Index）和劳顿IADL量表（Lawton和Brody，1969年；Mahoney和Barthel，1965年）来提供关于参与者进行基本和工具性日常活动（ADL和IADL）能力的信息。这两种测量方法已被证明适用于HA-ID队列中的智力障碍个体（Schoufour等人，2014年）。巴特尔指数通过10个项目来衡量基本自我护理任务（ADL），评分范围从0（完全依赖）到20（完全独立）（Mahoney和Barthel，1965年）。其在普通人群中的有效性、重测信度、敏感性和临床实用性都很好（Green等人，2001年；Gresham等人，1980年；Wade和Collin，1988年；Wade和Hewer，1987年）。劳顿IADL量表由专业护理人员填写，用于评估独立生活所需的复杂技能，包括八个项目，如管理财务、用药和交通，评分范围从8（完全依赖）到24（完全独立）（Albert等人，2006年）。该量表已被用于住院的老年患者（Albert等人，2006年），并且老年痴呆症患者的自我评分与临床评分之间存在良好相关性（Albert等人，2006年）。

2.5 全因死亡率
全因死亡率数据收集于2009年2月至2023年4月之间。从护理组织的行政系统中获取了参与者的状态信息（存活者、死亡者、失去联系或状态未知）。如果参与者已经死亡，则提供了死亡日期。存活者在最后一次研究人员联系时的状态被作为删失日期。如果参与者因搬迁而失去联系，则使用搬迁日期作为删失日期。如果无法获取搬迁日期，则使用最后一次与研究人员的联系日期作为删失日期。如果无法确定参与者的状态，则这些参与者被排除在分析之外。

2.6 统计分析
使用描述性统计方法展示了整个研究组的基线特征。卡方（χ2）测试（分类数据）和独立t检验（连续数据）用于比较死亡参与者、存活者、失去联系的参与者以及状态未知的参与者之间的基线特征差异。使用了四个Cox比例风险模型来研究虚弱对死亡率的独立影响，这些模型同时使用了ID-FI和ID-FI简表中的连续虚弱评分及虚弱类别作为因变量。每个模型都调整了年龄、性别、智力障碍（ID）程度和唐氏综合症的影响，并计算了风险比（HR）和95%置信区间（CI）。为了便于解释，模型中的ID-FI评分被乘以了100。每个Cox模型的比例性假设通过Schoenfeld残差进行了检验。Kaplan–Meier估计法用于生成ID-FI及其简表各虚弱类别的生存曲线。为了评估ID-FI及其简表对死亡率的预测准确性，生成了接收者操作特征（ROC）曲线，曲线下的面积（AUC）用于量化总体预测准确性（0.90–1.00表示优秀，0.80–0.90表示良好，0.70–0.80表示一般，0.60–0.70表示较差，0.50–0.60表示无区分能力）。所有统计分析均使用SPSS 28.0.1.0版和R 4.3.2版中的survival包（版本3.8–3）进行。

3 结果
在1050名基线参与者中，有982名参与者提供了足够的数据来完成ID-FI中的至少30个项目。对于所有982名参与者，ID-FI简表中的所有项目都是可用的。基线时的平均年龄为62岁（标准差=8岁，范围=50–93岁），其中51.6%为男性。在10年的随访中，有469人存活（47.8%），433人死亡（44.1%），38人因搬迁而失访，剩余42人的状况未知（4.3%）。与状况未知的参与者相比，虚弱评分较高的参与者更多（p<0.001），日常生活能力（ADL）更差（p<0.001；IADL）也更差（p<0.001），并且更常居住在机构环境中（p<0.001）。在年龄（p=0.07）、唐氏综合症的存在（p=0.4）或智力障碍程度（p=0.07）方面，两组参与者之间没有差异。状况未知的参与者被排除在进一步分析之外。平均死亡时间为6.2±3.7年（范围=0.1–13.9年）。死亡参与者在基线时平均年龄更大（p<0.001），更常居住在机构环境中（p<0.001），更常患有唐氏综合症（p<0.001），日常生活能力更差（ADL p<0.001；IADL p<0.001），并且虚弱评分更高（p<0.001）（见表1）。在死亡参与者中（n=433），78人（18.0%）在基线时处于相对健康状态，104人（24.0%）处于虚弱前期，107人（24.7%）处于轻度虚弱状态，94人（21.7%）处于中度虚弱状态，50人（11.5%）处于重度虚弱状态。基线时各虚弱类别的参与者特征已发表；更多信息请参阅补充表2（Schoufour等人，2015年）。表1. 生存者、死亡者、失访者或状况未知者的基线特征。

3.1 生存分析
调整年龄、性别、唐氏综合症的存在和智力障碍程度后，ID-FI连续评分与死亡率显著相关，风险比为1.06（95% CI = 1.05–1.07），表示ID-FI评分每增加0.01点，死亡风险增加6%（表2）。相比之下，年龄的风险比也为1.06（95% CI = 1.04–1.07）。基于ID-FI评分的虚弱类别也与死亡率显著相关，虚弱程度越严重，风险比越高。与相对健康的患者相比，虚弱前期的患者风险比为1.53（95% CI = 1.14–2.05），轻度虚弱患者的死亡风险为3.17（95% CI = 2.31–4.36，p<0.001），中度虚弱患者的死亡风险为5.37（95% CI = 3.66–7.89，p<0.001），重度虚弱患者的死亡风险为10.00（95% CI = 6.49–15.43，p<0.001）（表2）。

4 讨论
本研究调查了通过ID-FI和ID-FI简表测量的虚弱与智力障碍老年人10年随访期间全因死亡率之间的关系。这两个指标都被发现是长期死亡的合理预测因子，不受年龄、性别、智力障碍程度和唐氏综合症存在的影响。无论是由ID-FI（HR = 1.06；95% CI = 1.05–1.07；p<0.001）还是ID-FI简表（HR = 1.05；95% CI = 1.04–1.05；p<0.001）测量的虚弱评分每增加一个单位，死亡风险都会增加5%–6%。即使调整了年龄、性别、智力障碍程度和唐氏综合症的存在，ID-FI及其简表的预测准确性仍然保持一致，这凸显了它们作为识别高风险个体的潜力。Kaplan–Meier曲线显示，虚弱评分或类别较高的患者的生存率下降更明显。每种虚弱类别的较高死亡风险进一步证实了这些虚弱分类的有效性。本研究的结果与早期关于ID-FI在3年随访期间预测有效性的研究结果一致，那些研究显示，ID-FI评分每增加0.01点，死亡风险增加8%（Schoufour等人，2015年）。相比之下，本研究中观察到的风险比为1.06，表明在10年随访期间的预测价值略低。这种较低的预测价值是可以理解的，因为基线时的虚弱测量用于预测的时间跨度比3年长得多。尽管如此，即使调整了这些因素，较高的虚弱评分和类别仍然与较高的死亡风险相关。当将我们的发现与另一个专门为智力障碍患者开发的虚弱指数HC-IDD进行比较时，也发现了相似之处（Martin等人，2018年）。在12个月的随访期间（平均随访时间=8.3±2.2个月），HC-IDD显示，基线时处于虚弱前期与虚弱恶化或死亡风险增加有关（RR = 1.24，95% CI = 1.04–1.49）。这些发现支持了专为智力障碍患者开发的虚弱指数与死亡率之间存在一定关联的观点。我们的发现通过证明ID-FI指数的预测有效性，进一步丰富了这一证据体系，强调了为智力障碍人群量身定制的虚弱评估工具的重要性。与Rockwood等人开发的适用于一般人群的虚弱指数相比，ID-FI在预测死亡率方面的有效性相似。Rockwood等人报告，在一般人群中，每增加0.01点，风险比为1.03至1.05（Kojima等人，2018年；Rockwood等人，2011年）。同样，在一个韩国普通人群队列中，观察到在10年的随访期间，每增加0.01分的虚弱指数，风险比（HR）为1.06（Jang等人，2023年）。这些发现表明，ID-FI在预测ID人群的死亡率方面的有效性可以与在相似时间段内应用于普通人群的虚弱指数相媲美。由于先前的研究表明，普通人群的虚弱指数可能会错误地分类ID患者的虚弱状况（Festen等人，2021年），因此当前的结果强烈支持ID-FI作为评估这一人群虚弱状况的更合适工具。根据ROC曲线，完整的ID-FI及其简短形式在预测死亡率方面表现出了相当的有效性。这表明这两种指数可以互换使用。尽管这两种指数都是通过统计分析开发的，并使用HA-ID队列数据进行了验证，但它们尚未在临床实践中进行测试。因此，评估它们作为独立工具的临床可用性和评分者间可靠性是至关重要的。可用性研究应探讨这些虚弱指数在临床环境中的应用，而可靠性研究则应关注医疗专业人员之间的一致性，这对筛查和监测虚弱状况的进展至关重要。尽管当前的结果很有希望，但进一步的研究对于评估这些工具在临床实践中的可用性和可靠性仍然非常必要。相对健康的参与者在整个10年随访期间表现出较强的适应性，其死亡率显著低于虚弱程度较高的参与者。这突显了了解促进适应性和延长生存因素的重要性。识别保护这一群体的因素对于制定维护健康和延缓虚弱状况发生的策略至关重要，特别是在高风险人群中，如患有ID的老年人。从相对健康状态转变为虚弱状态是一个转折点，此时死亡风险急剧增加。如果不清楚这些转折点，则可能会错过早期干预的机会。这项研究具有几个优点和局限性。据我们所知，这是首次使用特定于ID的虚弱指数和完整的长期数据来研究ID人群中虚弱状况、衰老和死亡模式之间关系的大规模调查。ID-FI及其简短形式是专门为ID患者开发的，因此比普通人群的虚弱指数更适合这一目的。所有数据均来自HA-ID队列，这是一个庞大的、几乎具有代表性的患有ID的老年人样本，对他们进行了10年的随访（Hilgenkamp等人，2011年）。然而，HA-ID队列依赖于基线虚弱状况，这限制了我们对虚弱程度随时间变化的理解。目前尚不清楚虚弱状况是逐渐增加还是在死亡前突然加剧，这使得难以评估这些模式如何影响死亡风险。识别虚弱状况进展的关键转折点对于开发能够预防或延缓不良健康结果的及时干预措施至关重要。此外，我们在生活在社区环境中的轻度ID患者中观察到更多参与者失访，这可能引入了对接受集中、专业化护理的个体的偏倚。这些个体更加独立，需要的护理较少，由于荷兰提供的护理选择范围更广，他们更有可能搬迁。这种对接受集中、专业化ID护理的参与者的偏倚可能会限制我们发现结果的普遍性。不过，HA-ID队列包括相当比例（22.4%）的轻度至中度ID患者和一小部分（4.0%）独立生活的患者。此外，我们没有发现不同虚弱程度之间的死亡率预测存在显著差异，这表明尽管对中度至重度ID的偏倚可能有一定影响，但它并不会显著影响这项研究的整体结论。据我们所知，这是首次在一个大规模的ID老年人队列中探索虚弱状况与死亡率之间的关系，并且这个队列由一个近乎具有代表性的样本支持（Hilgenkamp等人，2011年）。ID-FI及其简短形式在ID人群中显示出合理的死亡率预测有效性，使它们成为现有为普通人群开发的虚弱指数的优秀替代品。这些指数在预测死亡率方面的有效性可与普通虚弱指数相媲美，同时考虑到了ID人群的特定需求和特征。尽管需要在临床实践中进一步验证，但ID-FI及其简短形式具有很大的潜力，可以补充现有的护理实践，指导资源配置，帮助政策制定，并支持针对高风险ID患者以及保持非高风险患者适应性的有针对性干预措施。