房颤的零荧光透视消融方法：系统评价与荟萃分析

《Pacing and Clinical Electrophysiology》：Zero-Fluoroscopy Ablation Methods for Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　摘要

**背景与目的**
心房颤动（AF）消融传统上依赖于荧光透视，这会使患者和操作者都暴露于电离辐射中，并带来与铅围裙相关的职业健康风险。现代的电生理解剖映射技术和心脏内超声心动图技术现已实现了零荧光透视（ZF）的工作流程，但关于这两种方法的安全性和有效性的比较证据仍然有限。本研究评估了在零荧光透视与常规荧光透视（CF）引导的心房颤动消融术后，患者的辐射暴露情况、手术安全性、手术持续时间以及12个月内心律失常无复发的情况。

**方法**
本研究按照PRISMA指南进行了系统回顾和荟萃分析。检索了2014年1月1日至2025年3月2日期间在PubMed、MEDLINE、Embase和Cochrane数据库中发表的比较零荧光透视与常规荧光透视引导的心房颤动消融的临床研究。主要结局指标包括辐射暴露、术中并发症以及12个月内心律失常无复发的情况；手术持续时间作为次要结局指标进行了评估。使用随机效应模型汇总平均差异和比值比，并计算95%置信区间。

**结果**
共纳入了12项研究，涉及1998名患者，其中包括2项随机对照试验（RCT）和10个观察性队列。其中，1098名患者接受了零荧光透视引导的消融治疗，900名患者接受了常规荧光透视引导的消融治疗。与常规荧光透视引导的消融相比，零荧光透视引导的消融显著减少了荧光透视时间（平均减少6.94分钟，95%置信区间为-11.84至-2.04分钟，p = 0.006）和辐射剂量（平均减少31.39毫戈瑞，95%置信区间为-37.44至-25.35毫戈瑞，p < 0.00001）。在12个月内心律失常无复发率（比值比为0.98，95%置信区间为0.62至1.57，p = 0.74）和总体手术并发症方面，两组之间没有显著差异。手术持续时间也没有显著差异（平均减少7.16分钟，95%置信区间为-15.38至1.06分钟，p = 0.20）。

**结论**
零荧光透视引导的心房颤动消融显著降低了辐射暴露，并且没有证据表明其手术并发症发生率、12个月内心律失常无复发率或手术持续时间高于常规荧光透视引导的消融方法。这些发现支持在有适当影像学和映射技术能力的医疗机构中更广泛采用零荧光透视引导的消融方法，尽管由于研究的异质性以及观察性数据占多数，证据的确定性仍有限。

**1 引言**
心房颤动（AF）是全球最常见的持续性心律失常，与较高的发病率和死亡率相关，包括中风、心力衰竭和早死的风险增加[1]。导管消融（CA），最常见的方法是肺静脉隔离术，已成为全球最常用的消融方法[2]。虽然最初被认为是在抗心律失常药物无效后的二线治疗手段，但越来越多的证据支持将其作为某些患者的一线治疗手段，特别是对于那些伴有心力衰竭和射血分数降低的患者，消融已被证明可以改善症状、减少住院次数并降低死亡风险[4, 6]。随着适应症的扩展，手术量持续增加，因此对手术安全性和长期风险的关注也日益重要。传统上，心房颤动消融依赖荧光透视来进行导管引导。这种手术通常耗时较长，且在电生理学手术中辐射暴露量最大[7, 8]。尽管三维映射技术的应用显著缩短了荧光透视的时间，但平均辐射剂量仍约为15毫希沃特（mSv），相当于750次胸部X光检查或60分钟的荧光透视检查，这可能导致每1000名女性中有0.6-0.7例恶性肿瘤，每1000名男性中有1.0-1.4例[8, 9]。对于复发性心律失常的患者，可能需要多次手术，再加上术前CT扫描的额外辐射暴露，使这一问题更加复杂。重要的是，没有安全的辐射暴露阈值，辐射的终生风险是累积的[10]。辐射还对操作者构成职业健康风险，长期暴露可能导致白内障和恶性肿瘤的发生，以及由于长时间使用铅围裙而造成的肌肉骨骼损伤[11]。最近的技术进步，包括三维电生理解剖映射（EAM）系统和心脏内超声心动图（ICE），使得零荧光透视（ZF）消融技术成为可能[12, 13]。这些方法符合“尽可能低的辐射暴露”（ALARA）原则，能够在保持手术效果的同时将辐射量降至最低或完全消除[14]。尽管早期研究表明其安全性和成功率与传统方法相当，但由于研究的异质性和可用的随机对照试验（RCT）数量有限，相关证据仍然不足。因此，本系统回顾和荟萃分析旨在评估零荧光透视与常规荧光透视引导的心房颤动消融在辐射暴露、手术并发症和12个月内心律失常无复发率方面的差异。

**2 方法**
2.1 文献检索
本系统回顾遵循 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 指南进行[15]。在2014年1月1日至2025年3月2日期间，对PubMed、MEDLINE、Cochrane和EMBASE数据库进行了原始文章的检索。根据研究问题确定了检索关键词并记录下来（表1）。检索词包括：“零荧光透视”或“无荧光”或“非荧光透视”与“导管消融”或“射频消融”或“脉冲场消融”，以及“心房颤动”。使用逻辑运算符“OR”和“AND”组合这些关键词进行检索。同时通过向前和向后的引用追踪来识别潜在的相关研究。表1展示了研究的特征。

2.2 纳入与排除标准
纳入研究的标准包括：参与者年龄大于18岁，因心房颤动接受导管消融（无论是阵发性还是持续性）；并且研究使用当前临床实践中常用的映射系统（如EnSite、CARTO）进行零荧光透视引导的消融。排除的标准包括非比较性研究、涉及儿童的研究以及非心房颤动消融的研究。此外，非英文文章、病例报告、病例系列和摘要也被排除。

2.3 数据选择与收集
所有研究标题和摘要由两名独立审稿人（R.P.I. 和 S.L.N.）手动筛选，他们根据预定义的纳入和排除标准使用COVIDENCE（Veritas Health Innovation，墨尔本）软件评估全文是否符合纳入标准。如果关键信息缺失，会联系作者或相关联系人以获取完整数据。对于缺失的统计信息，尽可能进行计算（例如，通过总结各组中的女性参与者人数来获得女性总数），或者从数据提取表中省略。如有分歧，则与资深作者（G.W.）协商解决。数据提取使用了预定义的数据提取清单。最后，使用Cochrane Risk of Bias 2工具（针对RCT）或ROBIN-I工具（针对观察性非RCT研究）评估了纳入研究的偏倚风险。

2.4 结果与定义
尽可能从每项研究中提取以下结局数据：荧光透视暴露时间（以手术过程中荧光透视使用的分钟数计）；辐射暴露剂量（以毫戈瑞（mGy）为单位）；手术持续时间（以分钟为单位）；手术并发症（定义为任何术中不良事件，其中严重事件可能危及生命或导致死亡，轻微事件需要干预但不会显著影响患者的长期功能）；以及12个月内心律失常无复发情况（以二元结果表示，即在12个月随访期间记录到的任何心律失常事件）。主要关注的结局指标是辐射暴露指标、手术并发症和12个月内心律失常无复发情况。手术持续时间作为次要结局指标用于评估手术效率。严格零荧光透视的研究是指计划完全不使用荧光透视完成手术的研究，而对照组使用常规荧光透视引导的消融。混合或最小荧光透视的研究是指那些比较零荧光透视与最小荧光透视的研究，允许在零荧光透视组中进行补救性荧光透视，或者描述的是零或接近零的荧光透视而非严格的零荧光透视工作流程。

2.5 数据分析
提取了各研究的特征并总结在表1中。使用比值比（OR）及其对应的95%置信区间（CI）来合成二元变量的结果，使用平均差异（MD）及其95%置信区间来合成连续变量的结果。为了更好地考虑研究间的变异，采用随机效应模型并限制最大似然值来进行效应大小的汇总。p值<0.05被视为具有统计学意义。如果研究提供了可提取的二元数据，则分析了12个月内心律失常无复发的情况。由于大多数研究未报告风险比或个体时间至事件数据，因此无法进行正式的复发无生存期荟萃分析。对于仅报告复发无生存期估计或Kaplan-Meier总结而无原始事件计数的研究，虽然进行了定性分析，但未纳入严格的二元敏感性分析。在排除了使用最小荧光透视或补救性荧光透视的研究以及存在严重或关键偏倚风险的观察性研究后，进行了12个月内心律失常无复发的敏感性分析。此外，还进行了手术持续时间的单样本删除分析，以评估个别研究对汇总效应估计和研究间异质性的影响。为了进一步分析纳入研究的异质性，按照研究设计（随机对照试验与观察性研究）和荧光透视策略，对主要和次要结局进行了亚组分析，比较了严格零荧光透视研究与混合或最小荧光透视研究。还计划根据心房颤动类型（阵发性与持续性）进行亚组分析，但由于大多数研究未分别报告不同类型的心房颤动结果，因此未能实施。

**3 结果**
初步搜索在所有数据库中找到了133篇论文，去除38篇重复论文后，剩余95篇论文用于标题和摘要筛选。在审查标题和摘要后，61篇研究因研究对象不相关、为病例系列或编辑社论而被排除。获取了剩余34篇论文的完整文本并进行了分析。最终有12篇研究被纳入最终分析。图1展示了筛选过程。图1：在图形查看器中打开（PowerPoint）

系统评价和荟萃分析中首选报告项目的流程图，包括研究筛选和选择过程。[彩色图表可在wileyonlinelibrary.com查看]

3.2 研究特征

表1展示了纳入该荟萃分析的12项研究的特点。这些研究发表于2015年至2024年间，包括2项随机对照试验（RCTs）、6项前瞻性队列研究和4项回顾性队列研究[12, 16-26]。每项研究的参与者数量从28人到481人不等，总样本量为1,998名患者（1,098人接受了零射线（ZF）引导的消融治疗，900人接受了共聚焦（CF）引导的消融治疗）。在整个样本中，女性患者占39.7%，大多数研究招募了患有阵发性或持续性心房颤动（AF）的中年及以上年龄段的成年人（平均年龄为59.3岁）。如表2所示，在分析的12项研究中，两种方法在5个基线指标上存在显著差异。有7项研究同时调查了阵发性和持续性AF；4项研究仅关注阵发性AF，1项研究专门研究了持续性AF。ZF工作流程通常依赖于三维心脏腔内（EAM）与CARTO结合ICE的技术。Lurie等人使用了多种映射系统，包括CARTO、EnSite和Rhythmia，在三个国家的多个中心进行了研究[24]。总体而言，纳入的研究在方法学质量上存在差异。观察性偏倚风险分析显示，7项研究存在中等偏倚风险，2项研究存在严重偏倚风险，1项研究存在极端偏倚风险。相比之下，根据修订后的Cochrane偏倚风险工具，两项RCT在所有领域均被评估为低偏倚风险。最后，由于没有一项研究的结局涉及超过10篇论文，因此无法使用漏斗图来评估发表偏倚。偏倚风险的分布总结在图2中。

表2：显著的基线差异

| 研究 | 首位作者 |
|------|--------|
| Ahn | |
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| Zei | |
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| Gul | |
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| Lurie | |
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| O'Brien | |

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缩写：BMI：体重指数；LA：左心房；p：p值；Z?：传统荧光镜组；Z+：零荧光镜组

图2：纳入研究的偏倚风险评估。[彩色图表可在wileyonlinelibrary.com查看]

3.3 放射剂量最小化结果

ZF消融组的荧光镜检查时间显著缩短（均值差：?6.94分钟，95%置信区间：?11.84分钟至?2.04分钟，p = 0.01；I2 = 100%），而CF引导的消融组则没有显著差异。然而，研究之间的异质性较大（见图3）。同样，ZF消融组的辐射剂量也显著降低（均值差：?31.39毫戈瑞（mGy），95%置信区间：?37.44至?25.35毫戈瑞，p < 0.01；I2 = 99%），但异质性也较高（见图4）。

图3：零荧光镜引导与传统荧光镜引导的心房颤动消融手术中荧光镜检查时间的均值差异。[彩色图表可在wileyonlinelibrary.com查看]

图4：零荧光镜引导与传统荧光镜引导的心房颤动消融手术中辐射剂量的均值差异。[彩色图表可在wileyonlinelibrary.com查看]

3.4 临床疗效结果

在12个月内的心房心律失常复发率方面，ZF引导的消融组与CF引导的消融组之间没有显著差异（比值比（OR）为0.98，95%置信区间为0.62至1.57，p = 0.74；I2 = 63%）。敏感性分析表明，即使排除了使用最小剂量或补救性荧光镜检查的研究（OR为0.92，95%置信区间为0.53至1.59），以及排除了存在严重或极端偏倚风险的观察性研究（OR为0.51，95%置信区间为0.25至1.02；I2 = 23%），这一结果仍然没有变化。同样，留一法分析也显示，没有任何一项研究显著改变了合并效应估计值。

在按研究设计和荧光镜策略进行的亚组分析中，随机对照研究和观察性研究之间的复发率没有显著差异，尽管大部分研究间的异质性似乎来源于观察性队列（见图S1）。

3.5 安全结果

报告的手术并发症类型和频率在各研究中有所不同。总体而言，ZF组和CF组经历的并发症类型相似，包括血肿、心脏压塞、心包积液和神经麻痹。ZF组较少报告的并发症包括短暂性脑缺血发作、食道血肿、房食管瘘、肾功能损害和心力衰竭加重。CF组报告的事件还包括4例血管通路并发症和1例肺静脉狭窄。尽管各研究中报告的事件谱有所差异，但两组之间的术后并发症发生率没有显著差异（比值比（OR）为0.73，95%置信区间为0.35至1.55，p = 0.42；I2 = 0%）。按荧光镜策略进行的亚组分析显示，严格ZF组与CF引导的消融组之间没有显著差异（OR为1.18，95%置信区间为0.54至2.59；I2 = 0%），混合或最小剂量荧光镜检查的研究同样没有显著差异（OR为0.50，95%置信区间为0.16至1.50；I2 = 0%）。此外，在干预组中，完全零荧光镜检查和最小剂量荧光镜检查之间的术后并发症也没有显著差异（见图S2）。

3.6 手术效率结果

ZF引导的消融在手术时长上与CF引导的消融没有显著差异（均值差：?7.16分钟，95%置信区间为?15.38至1.06分钟，p = 0.20，I2 = 91%）。在按荧光镜策略进行的亚组分析中，严格ZF组的手术时长显著较短（见图S3）。在按操作员数量进行的亚组分析中，多操作员组的ZF组手术时长显著短于CF引导组（均值差：?9.77分钟，95%置信区间为?16.94至?2.59分钟，p < 0.01）。而在单操作员组中则没有观察到差异。在留一法敏感性分析中，排除Hang等人的研究后，合并估计值显示零荧光镜组的手术时长显著缩短，并降低了异质性。

4. 讨论

本研究是迄今为止规模最大、最全面的荟萃分析，比较了ZF消融与CF引导消融在心房颤动（AF）治疗中的效果。主要发现是ZF消融能显著降低辐射剂量和暴露时间，且与CF引导的方法相比，手术并发症和12个月内心房心律失常复发率没有增加。此外，ZF消融的手术时长也没有延长。在辐射暴露方面，ZF消融使荧光镜检查时间平均缩短了6.94分钟（均值差：?6.94分钟，95%置信区间：?11.84至?2.04分钟，p = 0.006；I2 = 100%），辐射剂量降低了31.39毫戈瑞，总体手术时长没有显著延长（均值差：?7.16分钟，95%置信区间：?15.38至1.06分钟，p = 0.2，I2 = 91%）。手术时长的解释应谨慎，因为它受到特定工作流程因素的影响，包括冠状窦导管的使用、经间隔策略、成像模式、映射平台以及操作员经验，而不仅仅是荧光镜暴露。在临床疗效和安全性方面，ZF消融与CF引导的消融相比，12个月内心房心律失常复发率和总体并发症发生率没有增加（比值比分别为0.98，95%置信区间为0.62–1.57，p = 0.74；I2 = 63%；0.73，95%置信区间为0.35–1.55，p = 0.42，I2 = 0%）。尽管两组之间的总体并发症率相似，但报告的并发症类型与已知的心房颤动消融风险一致，包括血管通路并发症和心包积液或压塞。我们没有发现ZF工作流程特有的并发症模式。在使用冷冻球技术的研究中，如膈神经麻痹等并发症似乎与消融方式有关，而不是与是否使用荧光镜无关[27]。此外，按荧光镜策略进行的亚组分析显示，不同荧光镜策略下的并发症发现是一致的，而使用混合或最小剂量荧光镜的检查组中手术时长的明显缩短比严格ZF与CF比较组更为显著。这些发现与最新证据一致，包括一项涉及超过7000名患者的大型观察性研究，该研究比较了ZF和CF方法，显示出相似的12个月内心房心律失常复发率和并发症率（1.6%[28]）。最近发布的欧洲心律学会（Europace）的共识和实用指南文件强调最小化辐射暴露的重要性，并指出现代EAM和ICE技术使ZF工作流程在常规护理中成为可能[29]。2024年欧洲心脏病学会的心房颤动指南也强调了ALARA原则，并支持在不影响患者预后的情况下最小化辐射暴露的策略[30]。除了患者暴露外，工作人员的人体工程学也很重要。最近的观察性研究表明，使用铅围裙与肌肉骨骼问题和功能障碍有关，而其他研究则强调了ZF方法在孕期的辐射安全性[31, 32]。大幅度减少辐射剂量同时保持安全性的做法在生物学和操作上是可行的。现代三维心脏腔内导航与ICE技术能够在无需实时X射线的条件下实现经间隔通路、导管导航和病变定位，从而在保证临床和长期结果的同时消除常规荧光镜检查的需求[33]。研究间的差异可能受到学习曲线的影响，因为随着操作员经验的增加和工作流程的标准化，手术效率会提高[34]。在我们的留一法分析中，排除一个早期采用ZF技术的中心后，合并估计值显示出零荧光镜组的手术时长显著缩短，并降低了异质性。此外，一些研究采用意向治疗设计，允许在ZF手术过程中进行短暂的补救性荧光镜检查（通常少于1分钟），从而减少了观察到的辐射指标差异，而不影响临床终点[23, 25]。剩余的异质性可能反映了映射平台、ICE使用、能量来源、病例组成和随访强度的差异。最后，在某些比较中，对照组使用了最小剂量而非完全CF的荧光镜检查，进一步使得辐射对比偏向于零值[21, 26]。综上所述，这些发现支持ZF消融是一种节省辐射的策略，同时保持了手术效率和安全性，其临床结果与CF引导的消融相当。

4.1 临床意义

虽然两组之间的绝对临床结果差异较小，但这种中性结果本身很重要。它表明，取消常规荧光镜检查不会影响手术时长或安全性，同时显著降低了患者和实验室工作人员的辐射暴露。这些好处符合公认的辐射安全原则，并对高容量实验室、预期寿命较长的年轻患者以及孕妇具有实际意义。减少对铅围裙的依赖也有助于改善工作人员的人体工程学，减少肌肉骨骼负担，而不延长手术时长，从而支持其在常规实践中的更广泛采用。

4.2 局限性

本研究存在几个局限性。首先，一些结果的异质性很高，即使在根据研究类型进行亚组分类后仍未解决。此外，纳入的12项研究中只有2项是随机对照试验（RCTs）。其次，基于其他因素（如房颤类型）进行亚组分析，或根据操作医师的经验或专长进行更细粒度的亚组划分，并不可行。最后，由于没有一项研究包含超过10项研究，因此未进行漏斗图分析以评估出版偏倚。

5 结论

本综述支持使用ZF消融技术治疗房颤，认为这是一种可行且安全的方法，能够在不缩短手术时间或影响长期疗效的情况下显著减少辐射剂量。这些发现为采用ZF消融技术提供了依据，尤其是在那些拥有非荧光成像技术（如ICE和EAM系统）的医疗机构中。然而，目前的证据基础仍然有限。因此，需要进一步开展大规模、高质量的双盲随机对照试验（RCT）来验证我们的研究结果，进一步提高证据的可靠性。

致谢

墨尔本大学通过Wiley与澳大利亚大学图书馆协会（Council of Australasian University Librarians）之间的协议，促进了本研究的开放获取出版。

资金情况

作者无需报告任何与资金相关的问题。

利益披露

A/Prof Gareth Wynn报告称，Carto系统的制造商Johnson & Johnson向其提供了教育资金。

伦理声明

本系统性回顾和荟萃分析是按照在PROSPERO平台注册的预先制定协议（CRD420251006541）进行的。由于本研究使用的是从已发表文献中提取的汇总数据，且未涉及参与者或获取可识别信息，因此无需伦理审批。

患者同意

由于本研究是对已发表数据的系统回顾和荟萃分析，未收集可识别的个体患者信息，因此无需患者同意。

利益冲突

作者声明不存在任何利益冲突。

数据可用性声明

支持本研究结果的所有数据均包含在论文及其补充信息中。