探讨有糖尿病足伤口的人与无糖尿病足伤口的人在足部护理行为、自我效能感以及糖尿病自我护理方面之间的关联

《Scandinavian Journal of Caring Sciences》：Examination of the Relationship Between Foot Care Behaviour, Self-Efficacy, and Diabetes Self-Care Among Individuals With and Without Diabetic Foot Wounds

　　**摘要**

**目的**
本研究旨在探讨有无糖尿病足溃疡患者的足部护理行为、自我效能感与糖尿病自我护理活动之间的关系，并识别相关的社会人口统计学因素和疾病相关因素。

**方法**
本研究采用横断面研究方法，招募了120名前往三家不同医院内科、内分泌科及糖尿病足门诊就诊的患者。数据通过填写人口统计和临床特征问卷、足部护理行为量表、糖尿病足护理自我效能量表及糖尿病自我护理量表收集。数据分析使用IBM SPSS 22软件，酌情应用了Mann–Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验、独立样本t检验、方差分析（ANOVA）及相关性分析。

**结果**
有无糖尿病足溃疡的患者在足部护理行为或糖尿病自我护理评分方面无显著差异（p > 0.05）。然而，无糖尿病足溃疡患者的糖尿病足护理自我效能得分显著较高（p < 0.05）。在有糖尿病足溃疡的患者中，以往的足部护理教育与较高的糖尿病足护理自我效能和糖尿病自我护理评分显著相关（p < 0.05）。年龄较大与两组患者的评分均呈负相关，而较高的教育水平和某些预防措施（如自我足部检查、检查鞋类）与更好的评分显著相关。所有参与者中，足部护理行为、糖尿病足护理自我效能及糖尿病自我护理之间存在很强的正相关关系（p < 0.05）。

**结论**
足部护理行为、糖尿病足护理自我效能及糖尿病自我护理之间的强正相关关系强调了患者能力建设在疾病管理中的关键作用。无糖尿病足溃疡患者以及接受过预防教育的患者的较高自我效能得分表明，早期、有针对性的护理干预非常重要。在并发症发生前实施系统的足部护理教育可增强患者的自我效能感，提高自我护理依从性，从而有效预防糖尿病足溃疡的形成。

## 1 引言
糖尿病（DM）是一种慢性疾病，会引发多种严重并发症。其中最严重的并发症之一是糖尿病足，表现为与神经病变和/或外周动脉疾病相关的足部感染、溃疡和/或组织破坏[1, 2]。糖尿病足通常是由长期高血糖引起的，这会导致周围神经病变、血管功能障碍和伤口愈合延迟。它可能导致感染、溃疡，最终甚至需要截肢[3, 4]。据估计，糖尿病患者发生糖尿病足溃疡的终生风险为19%至34%[5]。全球范围内，糖尿病足溃疡的患病率约为6.3%，不同地区之间存在差异：北美（13.0%）、非洲（7.2%）和欧洲（5.1%）[6]。英国的数据表明，2018年至2023年间英格兰和威尔士记录了超过12万例糖尿病足溃疡病例，这一并发症的负担依然严重[7]。多种因素会增加糖尿病足溃疡的风险，包括足部畸形、周围神经病变和外周动脉疾病等医学状况、吸烟、个人卫生习惯差以及血糖控制不佳，以及足部护理知识不足[8, 9]。因此，预防糖尿病足溃疡依赖于患者教育、早期发现神经病变和有效的血糖控制，这些都是综合糖尿病管理的重要组成部分。这些措施最有效地通过多学科团队合作来实现，其中医疗专业人员负责治疗决策和专业护理[10-12]。糖尿病足的管理主要依赖于医疗专业人员（如护士），他们负责评估病变、控制风险因素、提供适当的治疗（如清创和包扎）并监测并发症。然而，也鼓励患者积极参与自我护理行为，并在整个治疗过程中与医疗专业人员协作[13-17]。自我效能被视为慢性疾病管理中的关键因素，有助于患者保持已掌握的技能并有效管理糖尿病相关并发症[18, 19]。根据Orem的自我护理理论，自我护理是指个体为维护健康和福祉而采取的主动行为，而执行这些行为的能力称为自我护理能力[20, 21]。在糖尿病背景下，自我护理包括遵循医嘱用药、定期监测血糖、调节饮食以及参与体育活动。有效的糖尿病管理，特别是预防糖尿病足溃疡等并发症，取决于患者的自我护理能力及其持续执行的动力[22, 23]。定期进行足部护理是降低糖尿病足溃疡风险的另一种关键策略。然而，许多患者将这类习惯融入日常生活存在挑战，这凸显了护理支持的重要性。多项研究探讨了糖尿病教育、自我效能与自我护理行为之间的关系[24, 25]。最近的研究进一步探讨了足部护理行为的决定因素及其与健康素养、自我效能和血糖控制之间的关联[26-28]。研究发现，具有较高自我效能和良好自我护理行为的人更能有效管理糖尿病及其并发症。然而，据我们所知，目前尚无研究专门比较有无糖尿病足溃疡患者之间的这些关系。因此，本研究旨在探讨有无糖尿病足溃疡患者的足部护理行为、自我效能与糖尿病自我护理活动之间的关系，并探究与此结果相关的社会人口统计学因素和疾病相关因素。

## 2 方法
### 2.1 研究设计、研究人群及样本
这项描述性横断面研究旨在探讨有无糖尿病足溃疡患者的足部护理行为、自我效能与糖尿病自我护理活动之间的关联。样本包括120名年龄≥18岁、符合纳入标准并同意参与研究的患者。参与者于2020年12月24日至2022年7月1日期间被转诊至或收入三家公立医院（萨姆松Vezirk?prü公共医院、奥恩杜克佐兹玛伊斯大学医学院医院和乔鲁姆Erol Ol?ok培训研究医院）的内科、内分泌科及糖尿病足门诊/病房。采用方便抽样方法，所有符合条件的患者均被连续接触。如果患者入院时新冠病毒检测结果呈阳性或拒绝参与，则被排除在外。

### 2.2 数据收集工具
数据通过填写人口统计和临床特征问卷以及经过验证的土耳其语版本的足部护理行为量表、糖尿病足护理自我效能量表和糖尿病自我护理量表收集。

#### 2.2.1 人口统计和临床特征问卷
该问卷由研究人员根据相关文献[29-31]编制，共包含26个项目：10个项目涉及社会人口统计学特征（年龄、性别、婚姻状况、教育水平、居住地、经济状况、吸烟习惯及饮酒频率）；9个项目涉及疾病特定特征（合并症、糖尿病病程及治疗情况、糖尿病家族史、是否存在糖尿病足、糖尿病足的数量及手术史）；7个项目涉及糖尿病足护理教育和行为（既往教育情况、教育内容的充分性和来源、自我足部检查的频率及方法、使用前的鞋类检查以及选鞋标准）。

#### 2.2.2 足部护理行为量表
该量表由Borges于2007年开发，最初作为《足部自我护理观察指南》用于评估糖尿病患者的足部护理行为[32]。Borges对该量表进行了验证，但未进行信度研究[32]。Bi?er[33]根据专家意见对其进行了土耳其语版本的有效性验证和调整。该量表通过评估患者执行推荐的足部护理行为的频率来衡量其自我护理能力，属于15项、5级李克特量表（1=从未，2=偶尔，3=有时，4=频繁，5=总是），总分为15至75分。土耳其语有效性研究的Cronbach’s α系数为0.83，本研究中的Cronbach’s α系数为0.86。

#### 2.2.3 糖尿病足护理自我效能量表
该量表由Quarles于2005年开发，用于评估糖尿病患者对自身护理能力的认知。Bi?er[33]对该量表进行了土耳其语的有效性和信度验证。该量表包含9个项目，采用11级视觉量表评分（0=完全不自信，10=非常自信），总分范围为0至90分。土耳其语有效性研究中的Cronbach’s α系数为0.86，本研究中的Cronbach’s α系数为0.953。

#### 2.2.4 土耳其语版糖尿病自我护理量表
该量表由Lee和Fisher[2005]开发，用于评估2型糖尿病患者的自我护理行为。Karakurt[34]进行了土耳其语版本的有效性和信度验证。该量表包含35个项目，属于李克特量表类型，但根据专家意见和Lee、Fisher的建议，将原有的6级李克特量表调整为4级李克特量表（1=从未，2=有时，3=经常，4=总是）。土耳其语版本的总分范围为35至140分，分数越高表示自我护理行为越好，根据土耳其语有效性研究，得分92分及以上被视为可接受的最低自我护理水平[34]。该量表的Cronbach’s α系数在土耳其语有效性研究中为0.81，本研究中的Cronbach’s α系数为0.87。

### 2.3 统计分析
本研究的数据使用IBM SPSS 22软件进行分析。数据无缺失。对于非正态分布的数据，采用Mann–Whitney U检验进行两组间的比较；对于三个以上组间的比较，则使用Kruskal–Wallis H检验。对于正态分布的数据，采用独立样本t检验进行两组间的比较，使用ANOVA进行三个以上组间的比较。相关性分析用于评估变量间的关系。统计显著性水平为p < 0.05。

### 2.4 伦理考量
本研究遵循了《赫尔辛基宣言》。已获得阿马西亚大学临床研究伦理委员会（E-15386878-044-12,489, E-76988455-044-67,030）、萨姆松Vezirk?prü公共医院（日期：2020年12月22日，编号：48066310-000-1139；日期：2021年5月3日，编号：48066310-000-1139）和奥恩杜克佐兹玛伊斯大学医学院医院（编号：E-15374210-622.03-23078；编号：E-15374210-804.01-155100）以及乔鲁姆Erol Ol?ok培训研究医院（日期：2022年4月26日，编号：85322798–799-340/164182890）的书面许可。所有使用的量表均已获得作者的授权。此外，所有同意参与研究的患者均签署了书面知情同意书。

## 3 结果
### 3.1 两组患者的社会人口统计学特征及疾病相关特征
有糖尿病足溃疡患者的平均年龄为65.00 ± 10.64岁，其中80%为男性，73.3%已婚，56.7%的收入能满足生活开支，70%为小学毕业。61.7%的患者居住在城市地区，86.7%不吸烟，100%不饮酒，50%的糖尿病病程在15年以上（表1）。无糖尿病足溃疡组的平均年龄为59.85 ± 12.12岁，60%为女性，83.3%已婚，60%的收入能满足生活开支，36.7%为小学毕业。与有糖尿病足溃疡组类似，无糖尿病足溃疡组的61.7%居住在城市地区，81.7%不吸烟，100%不饮酒，30%的糖尿病病程在0至5年（表1）。社会人口统计特征

患有糖尿病足溃疡的患者
未患有糖尿病足溃疡的患者

性别
女性
12（20.0）
36（60.0）
男性
48（80.0）
24（40.0）

婚姻状况
已婚
44（73.3）
50（83.3）
单身
16（26.7）
10（16.7）

财务状况
收入低于支出
13（21.7）
33（21.7）
收入等于支出
34（56.6）
6（60.0）
收入高于支出
13（21.7）
11（18.3）

教育水平
文盲
12（20.0）
20（33.3）
小学毕业
42（70.0）
22（36.7）
中学及以上
6（10.0）
18（30.0）

居住地
城市中心
37（61.7）
37（61.7）
非城市地区
23（38.3）
23（38.3）

吸烟状况
是
8（13.3）
11（18.3）
否
52（86.7）
49（81.7）

每天吸烟包数
≤1
5（62.5）
4（36.4）
1
2（25.0）
7（63.6）

糖尿病病程（年）
0–5年
4（6.7）
18（30.0）
5–10年
10（16.7）
16（26.7）
10–15年
16（26.7）
12（20.0）
≥15年
30（50.0）
14（23.3）

慢性并发症
是
33（55.0）
38（63.3）
否
27（45.0）
22（36.7）

糖尿病治疗方式
口服降糖药
胰岛素
口服降糖药和胰岛素

糖尿病家族史
是
33（55.0）
34（56.7）
否
27（45.0）
22（36.7）

家庭成员中有糖尿病患者
母亲
19（57.6）
23（67.6）
父亲
3（9.1）
4（11.8）
兄弟姐妹
10（30.3）
6（17.6）
祖父母
1（3.0）
1（3）

血管疾病
是
8（13.3）
2（3.3）
否
52（86.7）
58（96.7）

选择鞋子时的考虑因素
适合脚部的矫形软底鞋
尖头鞋、高跟鞋
开放式鞋子、低跟鞋
不注重鞋子的选择

年龄（岁）
65.00±10.64
59.85±12.12

注：SD表示标准差。

* 表中数据为平均值±标准差。
** 表中数据为最小值–最大值范围。
*** 表中数据为最小值–最大值范围。

患有糖尿病足溃疡的患者中，55%的患者有额外的慢性疾病，51.7%正在接受胰岛素治疗，55%有糖尿病家族史（其中最常见的是母亲）。13.3%的患者患有血管疾病，其中大多数为深静脉血栓形成（87.5%）。68.3%的患者会进行自我足部检查，每周检查一次的有41.3%。只有40%的患者在穿鞋前会检查鞋内情况。

未患有糖尿病足溃疡的患者中，63.3%有慢性并发症，61.7%正在使用口服降糖药，56.7%有糖尿病家族史（其中最常见的是母亲）。血管疾病的发病率较低（3.3%）。在这组患者中，2人患有血管疾病，分别为一例深静脉血栓形成和一例静脉曲张。

组间比较显示，在足部护理行为、糖尿病足护理自我效能和糖尿病自我护理量表得分方面，两组之间没有显著差异（p>0.05）。然而，未患有糖尿病足溃疡的患者在自我效能得分上显著高于患有糖尿病足溃疡的患者（p<0.05；表2）。

根据糖尿病足溃疡患者的具体临床特征，其量表得分也进行了比较。结果显示，首次诊断糖尿病足的患者与其他患者之间存在差异（表3和表4）。此外，在接受过糖尿病足手术的患者中，术前教育与术后自我效能和护理行为有显著关联。在患有糖尿病足伤口的患者中，根据患者的糖尿病治疗方式，量表评分没有显示出统计学上的显著差异（p>0.05）。在没有糖尿病足伤口的患者中，足部护理行为和自我护理评分也没有显著差异（p>0.05），然而糖尿病治疗与自我效能量表的评分存在显著差异（p<0.05）。事后分析显示，接受口服降糖药物的患者与接受口服降糖药物加上胰岛素治疗或仅使用胰岛素治疗的患者之间存在显著差异。然而，同时接受口服降糖药物和胰岛素治疗的患者与仅使用胰岛素治疗的患者之间没有显著差异（表5）。报告进行足部自我检查的糖尿病足伤口患者在所有三个量表上的评分显著高于未进行自我检查的患者（p<0.05）。在没有糖尿病足伤口的患者中，自我护理评分没有显著差异（p>0.05），但进行足部自我检查的患者在足部护理行为和自我效能量表上的评分显著更高（p<0.05；表5）。在鞋类相关实践中，穿着前检查鞋内情况与两组患者的足部护理行为、自我效能和糖尿病自我护理评分均显著相关（p<0.05；表5）。此外，鞋类选择标准也对量表评分有显著影响。在糖尿病足伤口患者组中，优先选择合适鞋类（合脚、软底、矫形鞋）的患者自我效能评分显著高于偏好露趾鞋和薄底鞋的患者。在鞋类选择上不够谨慎的患者中，足部护理行为、自我效能和自我护理评分显著较低。同样，在没有糖尿病足伤口的患者中，优先选择合适鞋类的患者在所有三个量表上的评分也较高，但由于亚组规模较小，未能确定统计显著性（表5）。

3.6 足部护理行为、糖尿病足护理自我效能和糖尿病自我护理评分之间的关系

足部护理行为与糖尿病足护理自我效能评分之间存在强正相关（r=0.722；p<0.05）。足部护理行为评分约占自我效能评分的49%。同样，足部护理行为与糖尿病自我护理评分也存在强正相关（r=0.618；p<0.05），足部护理行为评分约占自我护理评分的36%。糖尿病足护理自我效能与糖尿病自我护理评分之间也存在强正相关（r=0.719；p<0.05），糖尿病自我护理评分约占自我效能评分的49%（表6）。

4 讨论

教育被证明是与改善治疗结果相关的重要因素。接受系统化足部护理教育的糖尿病足伤口患者表现出显著的更高足部护理自我效能和糖尿病自我护理评分。尽管在自我报告的足部护理行为方面没有观察到差异，但教育干预似乎增强了患者的信心和整体自我管理能力。这些发现与先前的研究一致，表明教育不仅提供了知识，还提高了个体将知识转化为持续行为实践的能力[35, 36]。在糖尿病足伤口患者组中，因足部伤口接受手术的历史并未显著影响足部护理行为或糖尿病足护理自我效能，但接受手术的患者整体糖尿病自我护理评分显著更高。这可能反映了在严重并发症后意识提高、感知到的脆弱性增加以及更积极的疾病管理参与度。在两组患者中，年龄与量表评分呈负相关，表明年龄较大与较差的足部护理行为、自我效能和自我护理相关。这一发现与先前关于年轻患者糖尿病足护理实践更好的报告一致[37]。年龄相关的身体能力下降、动机或信心降低可能解释了这一模式。教育水平在不同组间表现出不同的影响。在糖尿病足伤口患者中，教育水平与量表评分之间没有显著关联。然而，在没有糖尿病足伤口的患者中，较高的教育程度与更好的足部护理行为、更高的自我效能和更强的整体糖尿病自我护理显著相关。先前的研究也报告了教育程度与足部护理行为和糖尿病足护理自我效能之间的正相关[35, 38]。在没有糖尿病足伤口的患者中，居住在城市地区的患者表现出更高的自我效能和自我护理水平。Montazeri等人（2012）[39]同样报告称，居住在城市环境中的个体自我护理评分更高。这可能归因于更容易获得医疗服务、更定期的随访以及更完善的疾病管理资源。相反，同时患有其他慢性疾病的患者表现出较低的自我效能水平，这表明共病负担可能限制了他们持续维持足部护理实践的能力。在两组患者中，特定的预防行为与改善的治疗结果有强烈关联。定期进行足部自我检查的患者在量表上的评分显著更高。同样，穿着前检查鞋内情况的患者在足部护理行为、自我效能和自我护理评分上也更高。这些发现与先前强调日常预防实践在糖尿病足管理中重要性的文献一致[40, 41]。优先选择合脚、软底、矫形鞋的糖尿病足伤口患者在所有量表上的评分也更高。这一发现表明，谨慎的鞋类选择可能反映了患者对足部健康的更高意识以及对适当鞋类在预防足部损伤中保护作用的认可。这些结果与先前研究一致，这些研究突出了合适鞋类的保护作用在减少足部相关并发症方面的价值[42]。此外，足部护理行为、糖尿病足护理自我效能和整体糖尿病自我护理之间也存在显著的正相关。这些发现与先前的研究一致，表明自我效能作为一种心理机制，有助于加强行为依从性和长期疾病管理[35, 43-45]。尽管医疗保健提供者主要负责专业护理，但应鼓励糖尿病患者采取自我护理行为，并在治疗过程中积极与医疗保健专业人员合作。通过系统化教育、个性化咨询和定期随访来增强自我效能，可能是减少糖尿病足并发症风险和改善整体疾病管理的关键策略。

5 限制

本研究存在几个限制。首先，数据仅来自三个中心收集，这可能限制了研究结果的普遍性。此外，各组在性别、教育程度和糖尿病治疗类型方面的分布并不均匀。尽管通过统计分析部分控制了这些因素，但在解释结果时应谨慎。此外，本研究未基于糖尿病类型和HbA1c水平进行比较。这些变量可以在未来的研究中纳入。在解释结果时应考虑这些限制，并应进行进一步研究，以在更均匀的样本中评估更广泛的临床参数。

6 结论

在两组患者中，足部护理行为、糖尿病自我护理活动和糖尿病足护理自我效能之间存在强烈相关性。在没有糖尿病足伤口的患者中，特定的社会人口统计因素（如较高的教育程度和城市居住）与更好的足部护理行为、自我效能和糖尿病自我护理相关。由于提高的识字率和以往的足部护理教育与改善的治疗结果相关，因此应开发针对性的教育计划来增强足部护理行为，促进戒烟，并在糖尿病足伤口发生前优化共病管理。此外，鉴于居住在郊区和农村地区的患者评分较低，有必要开展主动的外展计划。为这些人群提供预防性培训并分发必要的物资可以满足早期护理需求，确保及时干预。因此，实施针对非城市人口的新卫生政策和提高护理质量的倡议对于提升整体自我护理和自我效能至关重要。最后，常规的足部自我检查、鞋类检查和适当的鞋类选择与两组患者的较高临床评分相关。因此，护理干预应明确培训患者这些实用的保护足部的技能。

作者贡献

Eylem Topba?：概念化、方法论、数据分析、监督、撰写、初稿撰写、审阅和编辑；阅读并批准最终手稿。

Elif Boz：概念化、进行访谈、方法论、数据管理、撰写、初稿撰写、审阅和编辑；阅读并批准最终手稿。

资金

作者没有需要报告的内容。

伦理声明

本研究遵循了赫尔辛基宣言。已获得Amasya大学临床研究伦理委员会（编号：E-15386878-044-12,489, E-76988455-044-67,030）、Samsun Vezirk?prü公立医院（日期：2020年12月22日，编号：48066310-000-1139；日期：2021年5月3日，编号：48066310-000-1139）以及Ondokuz May?s大学医学院医院（编号：E-15374210-622.03-23078；编号：E-15374210-804.01-155100）的书面许可。还从所有用于研究的量表作者处获得了必要的许可。此外，已从同意参加研究的患者处获得了书面知情同意。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据可根据合理请求向相应的作者索取。