土耳其护士自主性的发展：探索一条既不挑战医疗主导地位又能实现专业化的道路

《Sociology of Health & Illness》：Cocooning Nurse Autonomy in Türkiye: Navigating a Path to Professionalism That Does Not Challenge Medical Dominance

　　**摘要**

在许多西方国家，护理工作受到了管理主义和专业化理论发展的影响。跨学科合作使护士在高级团队中获得了更多的重视，并催生了混合管理角色的出现，这些变化影响了人们对专业化的理解。这类变革通常伴随着更广泛的新一轮公共管理（NPM）改革，这些改革将权力从资深医生手中转移给了执行经理。尽管关于NPM改革在全球范围内的传播已有大量文献，但关于与护士管理及专业化相关的讨论及其影响的研究却相对较少。本文通过提供土耳其医院护理领域发展的定性数据来填补这一空白。土耳其在21世纪初实施了类似NPM的改革措施。基于2021/22年度进行的40次深入访谈，本文描述了这些改革对医学和护理行业的不同影响，医疗行业的主导地位依然存在，同时 Turkish 护士群体中也逐渐形成了一种避免直接挑战医疗权威的专业化发展模式。这种变化体现在持续的专业教育培训、实践指南的制定，以及护士与医生之间更加松散的团队合作方式上。护士在专科病房、重症监护室和急诊部门获得了最大的自主权，因为这些部门能够摆脱资深医生的直接监督。

**1 引言**

本文探讨了主要在英语国家和斯堪的纳维亚国家兴起的关于管理主义和专业化的讨论如何影响了土耳其医院护理及护理管理的发展。来自西方国家的最新社会科学文献指出，一系列变化正在重塑跨学科合作、分布式领导、角色的混合化以及专业身份的转变，这些变化正在改变专业间关系以及护理学在其他学科中的地位（Nancarrow和Borthwick 2005；Traynor 2009；O’Reilly和Reed 2011；Fitzgerald等2013；Waring等2020）。在许多国家，护理行业通过跨学科合作及护士担任更多管理职位的方式正在经历重塑。诸如病例管理和护理计划等决策越来越多地由多专业团队共同做出，而不再仅由医疗专业人员单独决定。此外，护士担任的混合管理角色使他们与总经理的互动更加频繁（Croft等2015a）。尽管西方研究者对这些影响护理专业身份的变革给予了显著关注，但我们还需要探讨这些变化是否具有全球性趋势。例如，英国文献中提到的变革是否也在医疗控制相对稳固的非西方国家开始出现。我们的研究聚焦于土耳其的情况，这是一个位于欧洲和中东之间的中等收入国家，尽管如此，该国仍受到了西方医疗改革模式的影响。研究发现，土耳其护士几乎没有机会进入英国所描述的那种混合管理角色，而且通过增加在跨学科团队中的影响力或摆脱医疗控制来提升护理自主性的机会也非常有限。本文重点探讨了在医疗主导地位持续存在的背景下，护士管理者与普通护士如何发展他们的实践方式。通过与西方国家近期文献的对比，本文揭示了土耳其护士如何在传统管理结构和医疗权力仍然强大的环境中，探索了一条独特的专业化路径。

**1.1 管理主义、专业化与专业间关系的重组**

可以认为，影响护理职业未来发展的两大关键力量是管理主义和专业化。尽管这两种力量时常存在矛盾，但它们有时也能相互促进。两者都为提升护理行业在其他学科中的地位提供了途径。管理主义通过允许资深护士加入高级管理团队并打破传统层级结构，为护理职业的发展提供了路径（Numerato等2012），同时可能削弱了长期以来控制医疗分工的医疗专业人员的地位。与此同时，护理行业持续努力通过构建独特的知识体系和确立自主实践的空间来提升自身专业地位（Walby和Greenwell 1994；Traynor 2009）。在多个英语国家和斯堪的纳维亚国家，标准化护理流程和受管理的临床网络的发展使得护理工作的贡献得到了更广泛的认可（Nancarrow和Borthwick 2005的综述）。护士在高级团队中的比例有所增加，来自非医学领域的管理者也参与了决策过程（Fitzgerald等2013；Waring等2020）。一些评论者指出，领导方式正从传统的“集中式”领导转向分布式领导，这种领导方式涉及来自不同学科和机构层级的具有相应专长的人员（McKee等2013；Fitzgerald等2013）。跨学科合作的重要性日益增加，这需要放在更长期的管理结构变化背景下来看待。在许多医疗系统中，由医生主导的行政管理方式已经发生了变化，首先是总经理的崛起，其次是执行领导概念的引入（O’Reilly和Reed 2011；Martin和Learmonth 2012；Erskine等2013；Smith等2018）。这些变化通常与旨在提高医疗系统效率的新一轮公共管理（NPM）改革相关（Dunleavy和Hood 1994）。围绕管理和领导的讨论不断演变，其中护士在管理角色中的参与度不断提高（Learmonth 2019）。一个引起社会科学界关注的重要发展是混合管理者的出现，他们同时兼具管理职能和临床职责，最初主要是医疗专业人员，但近年来也越来越包括护士和相关卫生专业人员（Burgess和Currie 2013；Waring等2020）。这使得护士管理者更接近资源分配和绩效管理等核心管理活动，但也引发了关于职业身份的复杂问题（Bresnen等2019）。资源管理的严格要求和将护理视为整体关怀学科的理念之间存在矛盾（Newman和Lawler 2009）。此外，混合管理者必须适应与医生关系的变化以及高级管理中历史上的性别差异（Croft等2015a）。Croft等（2015b）指出，吸引护士的变革型领导形式可能不如注重日常绩效管理的交易型管理风格常见。这些作者认为，护士领导者通过“身份建构”来处理这种矛盾。导致混合管理的变革也促进了专业化的新发展（McGivern等2015；Noordegraaf 2015）。更多参与管理可能会促进护理知识体系的建立和护理在某些实践领域的管辖权，而不是阻碍其发展。在英国和丹麦等国家，混合管理者的一项重要工作是监督与质量提升相关的标准和指南制定，从而在管理层次和专业层次之间起到调节作用（Spyridonidis和Currie 2016；Ernst 2019）。Traynor（2009）指出，护理行业借鉴循证医学来制定指南和扩展知识体系，但这种做法是以牺牲自主实践中的不确定性为代价的。这与Noordegraaf（2015）的观点一致，即混合化导致了专业工作的重组，结合了自治与控制、质量与效率等相互矛盾的原则。处于管理职位的专业人员常常需要在两种框架之间寻找平衡（McGivern等2015，第412页）。尽管这些趋势在英国和其他一些西方医疗系统中显而易见，但仍然存在争议：尽管有官方政策和表面上的变化，医疗精英是否仍能保留权力。英国关于医生管理监督的研究表明，医疗权力的重组而非消失，其中高级专业同行往往起到了调节作用（Grant等2015）。Sheaff等（2003，第625页）提到，总经理将执行规则的职责移交给了地方专业领导者，后者采用“软治理”方式逐步将管理技术引入初级护理。Waring等（2020）指出，英格兰NHS医疗网络形成了新的层级结构，其中“网络精英”——主要是担任混合专业/管理职位的资深医生——保留了制定网络政策和服务配置的实质性权力。Jones等（2016）发现，威尔士卫生委员会的护理主管在克服传统医疗和管理层级的影响方面面临持续挑战。总的来说，这些西方国家中跨学科合作、混合管理角色和分布式领导的推广改变了专业间关系的表面形态，提升了护理行业的专业地位，为其他国家的护士提供了借鉴，即使护理行业的进步伴随着医生权力的微妙重组。迄今为止，中等收入和低收入国家中类似的发展较少见，但值得探讨的是，特别是在已经引入其他NPM类型改革的情况下，这些变化能否得到推广。正如我们将简要讨论的，土耳其的护士管理者既希望发展专业素养，也希望提升管理能力，但他们是在适应自身国情的前提下探索新的发展路径。

**1.2 护理与健康转型计划**

土耳其是几个模仿西方国家NPM改革的中等收入国家之一（Agartan和Kuhlmann 2019）。2003年起分阶段实施的“健康转型计划”（HTP）实现了采购方与提供方的分离，建立了单一的中央采购机构，并逐步将现有的健康保险计划整合为单一的国家全民健康保险计划，提供了免费的普遍医疗保障（Polin等2022）。这些变化包括对公立医院的重大重组，创建了20多个大型公私合作医疗综合体（称为城市医院），引入了短期雇佣合同和与绩效相关的补充薪酬等激励措施，并短暂尝试了非医疗专业的执行医院管理者。这些改革对不同医疗专业的影响并不均衡，尤其是医疗从业者和护士的境遇截然不同。最初的HTP改革设计遭到许多医生的反对，因为他们认为这会削弱医疗精英的地位，因为该计划引入了总经理并让医院管理者签订短期合同。然而几年后，这些改革措施被削弱，恢复了所有医院管理者都必须具备医学资格的状况，实际上维持了传统的医疗主导管理结构。护士的处境则不那么理想。虽然所有护士都可通过毕业直接进入护理行业，但这并未显著改变原有秩序，许多在传统护理学院受过培训的护士管理者仍依靠资历、工会关系或个人背景获得高级职位。更重要的变化是在卫生部（MoH）和城市医院中用“医疗服务管理者”取代了“护理管理者”职位。这使资深护士担任新的医疗服务管理者角色，但他们需要管理更多的非医疗专业人员和服务。批评者指出，这实际上取消了传统的护理层级结构，减少了医疗服务管理者对核心护理工作的关注。此外，基于绩效的补充薪酬制度也让护士的待遇受限（PBSPS），这种制度下的薪酬与临床工作量关系不大。尽管医生获得的薪酬与每月完成的临床工作量直接相关，护士的薪酬则基于医院工作单位的“激励系数”，与个人工作内容或数量关系不大。这在土耳其护理界引发了这样的看法：改革削弱了护理作为独立专业的影响力，模糊了护理工作与其他非医疗职业之间的界限。土耳其主要护士代表机构最近发布的一份报告要求对当前存在的问题进行改革：实行“可预测的单一薪资制度”，而非基本薪资与绩效奖励支付（PRSPS）的分割；重新审视医疗服务管理结构，并回归“护士长模式”；结束对护士承担超出工作描述范围的任务的期望；停止将护理职责委托给其他职业的做法；确保管理职位的任命基于能力；并在卫生部（MoH）内部设立一个名为“护理部门”（Turkish Nursing Association (Türk Hem?ireler Derne?i) 2023）的独立机构来代表护士利益。本文所基于的更广泛研究旨在评估土耳其在医院护理领域中走向跨专业团队合作的进程，以及护士在其中所扮演的重要角色。研究的主要问题包括：土耳其医院的护士管理现状如何，存在的问题及其变革的促进因素和障碍是什么；护士如何理解领导力的含义以及护士管理者在医院中的角色；护士管理在多大程度上借鉴了某些西方国家（如跨学科合作、混合管理和团队决策等方面的经验。本文探讨了上述问题，并进一步分析了护士管理及对专业素养理解的变化对护士自主权行使的影响。

2 方法
这些问题是通过定性研究来探讨的，研究采用了对40名医院护士的深入个人访谈。参与者包括20名普通护士和20名护士管理者，其中14人担任高级管理职位。这些受访者来自两家公立医院、两家大学医院以及一家公私合作的“城市”医院，涵盖了土耳其主要的公立医院类型。所有医院均位于伊斯坦布尔地区。选择定性访谈方法是为了让受访者用自己的话描述土耳其护理管理的现状及正在进行的变化，从而让研究者能够深入了解那些可能被封闭式调查问题遗漏的细节。该研究的伦理审查获得了英国斯旺西大学和伊斯坦布尔马尔马拉大学研究伦理委员会的批准。为了获得研究支持和协助联系护士进行访谈，还联系了全国性的专业组织——执行护士协会（Y?netici Hem?ireler Derne?i）。该协会积极响应并提供了伊斯坦布尔地区的潜在受访者名单，由于资源有限，伊斯坦布尔地区被选为研究地点。这40名参与者主要是方便样本，同时兼顾了目的性抽样。最初的访谈对象是由土耳其执行护士协会推荐的部分护士，这些受访者随后提供了其他潜在受访者的姓名（通过滚雪球抽样法）。研究者随后联系了这些人，以评估他们的参与意愿，并确保样本在性别、职业特征和医院类型上具有代表性，从而实现管理者与一线护士的平衡分布。参与者的入选标准包括至少拥有学士学位和5年以上医院工作经验（以便他们能够反映护理工作的最新变化）。如果40名参与者不足以获得足够的数据，研究还保留了扩大样本的可能性；但在实际操作中，研究者根据访谈内容判断已有足够的信息来勾勒出整体情况，因此在完成40次访谈后结束了数据收集。随后，在某些细节问题上出现知识空白时，通过电话或电子邮件重新联系了部分受访者以补充信息。访谈于2021年9月至2022年2月期间进行，由于COVID-19疫情导致出行限制，访谈采用了Zoom应用程序。每次访谈时长通常在60至90分钟之间，并在受访者同意的情况下使用Zoom应用程序的功能进行了录音。访谈内容主要围绕土耳其护理管理的变化、文献中关于护士领导力、分布式领导、跨学科团队合作和混合角色的观点对其的影响、变革的障碍与促进因素，以及如何改进护士管理的建议。本文重点关注护士对专业发展、护士领导力、跨专业关系以及影响护士自主权的因素的看法。

2.1 医学主导与跨专业关系
从访谈中可以明显看出，土耳其的护理发展路径与前述英语文献中的描述大相径庭。医生在医院管理中仍占据主导地位，跨学科团队合作的机会有限，护士真正具有权力的混合临床/专业角色几乎不存在，包括新的医疗服务管理者角色。正如一位护士管理者所说：“医学专业在土耳其医疗体系的各个层面都占据主导地位。我们的体系一切都以医生为中心。例如，卫生部长是医生，副部长也是医生，所有高层医疗服务管理者都是医生。只有财务、行政等相关部门不是由医生管理的。我们是医疗服务的支柱——护士和护士管理者，但在医疗服务的高层管理结构中我们没有任何地位。例如，有关护士周转资金（PRSPS资金来源）的委员会会议上有医生参与，但没有护士管理者代表护士的声音。”

土耳其卫生部的规定要求所有医院院长（也称为主任医师）都必须具备医学资格。新的院长通常会带来自己的高级管理团队，这形成了一个影响团队成员关系的庇护网络。院长对一线护士拥有实质性的控制权。每当院长更换时，医院的管理层也随之变更，他们往往会带来自己的团队，而这些护士管理者可能没有接受过任何管理培训。甚至有些管理者仅来自职业学校或开放大学，但他们却成为了管理者。这种选拔标准并未基于对个人经验或教育水平的评估，而是仅看谁最接近管理岗位。

这被认为破坏了护理管理和医学管理层级之间的分离。与之前的制度不同，以前的制度中有明确的医学和护理服务管理者，而现在的管理结构允许医生在整个组织中施加控制。尽管不同类型的医院在组织计划和管理称谓上存在差异，但典型的安排可能是：一位首席医生作为院长的副手，与财务总监、支持与质量总监及医疗服务总监处于同一级别；再往下是负责各专业领域的几位高级医生。除了财务和医疗服务部门外，所有高级职位都由具备医学资格的专业人士担任，他们的权力通常大于医疗服务总监。虽然也有院长这一职位，但实际上其他部门也由医生领导，而我们总是必须向他们解释情况。换句话说，医生在规划、培训、人员招聘或维持诊所秩序等方面起着非常积极的作用。例如，如果护士与诊所主任意见不合，护士可以被替换，但医生永远不会被替换。

尽管本研究中的医疗服务管理者都是护士，但他们的职责范围已扩大到包括监督与医学相关的相关职业，这使得对一线护士的直接指挥变得更加复杂。一位医疗服务管理者表示：“我认为这是职责范围的扩张，但她处理护士事务的时间和权力却减少了。”

Freidson（1970）提出的专业主导概念认为，医学专业不仅能够定义自身的工作内容，还能影响和控制与其他健康专业的劳动分工。尽管西方国家的护士在控制护理工作内容方面逐渐获得了更多权力，但在这项土耳其研究中，护士们频繁抱怨医生将超出她们正式职责范围的任务分配给了她们。一些护士表示沮丧，因为尽管医院规章明确规定了护士的职责，但她们仍被要求执行本应由医生完成的任务。医生甚至不编写用药指令，而是让护士来代写。护士承担了许多本应由医生完成的工作。实际上，法律虽然规定了我们的职责，但这些规定并未得到有效执行。

在我们的科室，出院流程也存在问题：年轻医生会从医院药房领取手术所需的材料，手术完成后，他们会要求我们录入手术中使用的医疗耗材和设备的详细信息。如果我们不录入这些信息，患者就无法出院。

在西方国家，专业边界的重新划分（例如20世纪90年代初英国护士承担更多职责的情况）通常涉及技术任务或新决策权的下放，这本应提高护士的专业地位（Allen和Hughes 1993）。然而，即使有新的职位空缺，许多护士也投诉说这可能会导致不希望的任务从高级职业群体转移到低级职业群体（Allen 2000），这一过程在职业社会学的经典文献中被描述为“传递脏活”（Hughes 1951）。大多数土耳其研究参与者认为他们的工作正是如此被推动的，他们抱怨医生把繁琐、耗时的工作分配给他们，这些工作对护士来说是一种贬低。对于一些参与者来说，医学上的“霸权”是当前问题的根本原因。一些人认为这是一个根植于更广泛社会的问题，这个社会仍然围绕父权价值观组织，这些价值观塑造了家庭和工作场所中的性别角色，并且深深植根于医学和护理文化中。医生总是处于主导地位。我觉得这非常不对。医生决定一切。为什么？为什么医生要决定？（……）我认为这是由于社会结构造成的。（……）首先是文化，然后是土耳其社会的结构。

医学上的主导地位减少了高级护士管理者行使权力的空间以及护理实践中的自主程度。许多参与者 lamented（此处原词“bemoaned”拼写有误，正确的应为“lamented”）高级护士无法获得高层管理职位，以及他们作为护理专业人员的有限影响力。由于HTP改革（可能是特定改革名称，具体含义需结合背景），护理领域缺乏独立的、自主的指挥体系，这成为了不满的来源。这种情况既与医学权力有关，也与逐步淘汰护士长、转而采用医疗服务管理者有关。尽管护理看似是一个独立的学科、独立的管理部门和独立的部门（至少在纸面上是这样），但不幸的是，在许多地方医生的权威仍然高于护士。这不可避免地缩小了护士的管理范围。

对于这些护士来说，他们认为不公平的是，主导的医学等级制度几乎没有受到最近医疗改革的影响，而护理却失去了他们认为对有效监督护理工作至关重要的独立管理体系。医学主导地位的负面影响在英美文献中已有充分描述，但在土耳其医院中还有一个额外的因素：医生的权力是在一个由医生、护士和其他卫生专业人员共同组成的公务员系统中实施的。这意味着护理工作必须在一个官僚规则框架内进行，这些规则阻碍了自主的护理实践和创新。我们在这里的运营完全遵循法律和规定。（……）我们有一种公务员的心态；人们不努力工作却能得到报酬。所以，没有人关心创新和变革。很难说服人们，尤其是高层管理者。我们甚至无法说服护士参加一些研讨会，他们会直接问是否能得到报酬，否则他们为什么要来……在他们看来那是浪费时间。

当然，我们有一个公务员制度。这对成为领导者是一个很大的障碍。每个员工都是公务员，因为没有非常严格的规则来约束公务员的行为。这是一个非常官僚的环境。

从历史上看，医生在卫生领域的公务员等级体系中总是占据高级职位，因此规章制度对他们的职业实践的限制不像对护士那样严格。这些限制护士发展自主实践的因素实际上支持了医学主导地位的现有结构。即使对于那些尽力工作的管理者来说，也很难忽视这种公务员文化对周围人的影响。例如，表现不佳的公务员几乎不可能被解雇，因此他们也没有足够的动力去超额工作。还有一些护士缺乏相应的能力。不幸的是，由于他们是公务员，我们无法把他们从工作中剔除。（……）所以，虽然有纪律和监督，但并不包括解雇。在医院里，能力不足和教育水平低下的护士在工作的情况很普遍。

这种对公务员就业缺点的广泛批评与政治学和卫生政策研究关于土耳其公共行政的发现是一致的。21世纪初的研究描绘了一个以恩惠主义、政治偏向、腐败和过度官僚主义为特征的公共服务体系（S?zen和Shaw 2002；Acar和Emek 2008）。最近的研究表明，治理方面的有限改进被“过度政治化”引发的问题所抵消（Akkoyunlu 2018；üstüner和Yavuz 2018）。2016年至2021年间，超过13万名与居伦主义运动及其他反对埃尔多安政府的团体有关联的公务员被免职（HM Government 2025）。

2.2 护理工作的分化与推动专业主义的努力

一些护士声称他们的同事“能力不足且教育水平低下”，认为“没有人关心创新和变革”，并且护理不是一个“有组织”的专业群体，这些言论反映了护理劳动力内部的分裂。虽然这超出了本文的研究范围，但研究发现医院护士中存在四个不同的专业群体（Inceoz 2024）。支持进一步护理改革的参与者分为两组：一部分人对审计和绩效管理等机制感兴趣，这些机制是更广泛的HTP改革的核心，可以称之为“官僚现代化者”；另一部分则希望发展强调改善患者护理、循证实践和持续专业教育的护士领导角色，可以称之为“专业现代化者”。这两个现代化者群体都认为，进步受到了那些不共享他们愿景的少数同事的阻碍。这些同事要么是依赖现有制度获得晋升或工作保障的“公务员传统主义者”，要么是把护理工作视为稳定职业而非使命的“实用主义者”。本文重点关注研究中最庞大的群体——专业现代化者，他们的护理领导愿景以及推动其议程的战略。他们的目标是从内部转型护理行业，而非在医生控制的更高层管理层面获得更大的决策权。在访谈中，参与者们通常会谈到几个关键领域——团队建设、专业教育、循证实践和护理标准制定，这些领域在很大程度上处于他们的控制之下，且不太依赖医学方面的支持。他们使用的词汇包括“高质量的患者护理”、“创新”实践、“团队”合作、“团结”以及向“多学科”工作的转变。我们医院有一种开放于创新教育的公司文化，重视患者护理的质量。我们的工作人员有一种“让我打针，让我坐下工作”的心态是不存在的。对我们来说，重要的是为患者提供优质护理。虽然有时会出现小问题，但员工之间仍有一定的团结精神，我们作为一个团队共同工作，并正朝着多学科合作的方向发展。

一些现代化者通过描述他们想要避免的老式做法来定义自己的立场。影响护士成为领导者的因素很多——家庭背景、教育因素、文化结构、智力结构等等。所有这些因素都使得护士对科学的兴趣减少；护士不读书、不进行研究、也不提升自己。因此，当她们成为管理者时，仍然带着相同的固有结构，知识储备也很有限。许多护士缺乏愿景和目标，只是想要有份工作。要成为领导者，就必须善于阅读、好奇心强，并具备不同的特质。

其他人则强调经验的重要性，以及积极参与一线护理工作的必要性，无论是为了树立榜样，还是为了表明自己不是那种只会发号施令的办公室管理者。没有照顾过病人的护士不可能成为优秀的教育者，我对那些没有管理过诊所或患者管理经验的护士能否成为好管理者表示怀疑。这种关于护理专业主义的讨论似乎受到了发达国家理念和实践的影响，但从访谈中不清楚这种影响是通过直接接触还是通过专业期刊和会议等沟通渠道进行的知识传播实现的。在土耳其医院工作的非土耳其籍护士很少，样本中的护士也没有人在西方国家接受过专业培训。唯一一位有过海外工作经验的参与者（C6）是因为她的外科医生丈夫在荷兰和比利时工作，这有助于她的职业发展。因此，专业化的讨论主要通过土耳其护士之间的活动和讨论传播，受到护理出版物、教育及各种网络交流的影响。

在土耳其医院目前以医学为主导的管理结构下，可能增加护理自主性的实践变革会受到限制，且需要高级医生的批准。专业现代化者主要关注自下而上的举措，希望通过教育、团队建设、护理指南的制定以及逐步改变工作文化和沟通模式来推动变革。一位在卫生部医院负责护士教育项目的参与者描述了其中所面临的困难。她付出了很大努力来改善沟通并建立健康的沟通氛围，但面对资金问题以及大多数员工的不配合（他们认为这是浪费时间），她感到很棘手。如果将这些培训课程设为必修，就需要轮换员工，但这会导致病房和诊所的人员减少，形成了一个恶性循环。我们的一切工作都按照上级的命令进行。如果这种教育来自上级，员工可能会积极参与。然而，这种教育主要基于Powerpoint幻灯片，而不是实际操作。尽管在组织教育、预算安排、参与者招募和劳动力方面存在挑战，她仍然坚持进行这些工作。（……）在卫生部下属的医院里，如果你想调到其他医院或城市工作，实在是很容易。这影响了我们的组织文化。我们培训新护士，但他们毕业后往往就会离开。

几位受访者提到需要努力改变医院文化，更加重视教育和知识共享。如今，大多数护士的年龄与我相仿，或者至少拥有学士学位，尤其是随着教育水平的提高。因此，我们的公司文化鼓励信息共享和学习，我们会询问“你是如何做到的？”或“你是怎么学到这些的？”我们愿意分享知识并学习新事物。而老一辈护士则恰恰相反。我们的文化开始朝着发展一个促进更多学习的集体运动方向转变。这也有助于提高团队内部的沟通质量。
（N19-F-MoH医院）

多位参与者提到，基于证据的实践是专业发展的重要组成部分，而且大多数医院都设有负责这一领域的质量管理部门。然而，确保制定的指南和协议能够在日常病房实践中得到执行可能并不容易。我所在的医院就有这样一个质量控制部门，它实际上负责整个医院的管理系统，也就是护士们的工作领域。例如，有一个质量标准规定了护士在患者护理中应该注意的事项。（……）有时候，虽然制定了非常好的程序，但护士甚至不知道这些程序已经更新了，或者不知道在哪里可以获取这些信息。她们不阅读更新后的内容。例如，根据基于证据的研究发现某个方面可能存在缺陷，比如疼痛评估的方法需要改进，但护士可能对此毫不知情，既没有看到相关更新，也没有接受过相关培训。
（N4-F-MoH医院）

访谈显示，参与制定指导方针的土耳其护士并没有扮演类似Spyridonidis和Currie（2016年）在英国所描述的那种在管理层、医学界和护理界之间充当桥梁的角色。标准和协议的制定过程主要在护理质量管理部门和护理团队内部进行，护士们没有机会参与到高层的跨学科管理会议中。当参与者谈到良好的护理团队合作以及能够对护理实践进行改进时，这通常指的是在重症监护病房或急诊科等相对独立的环境中。尽管受访者报告说在普通病房实施护理标准和协议存在问题，因为护士们可能并没有完全承诺遵守这些标准，但在这些特殊科室，这一过程进行得更为顺利。特殊科室通常拥有更加稳定的员工队伍，而且受到护理和医疗管理层的监督 meno 敏感。总的来说，特殊科室的合作、团结和信息共享程度要高得多。坦率地说，我认为重症监护病房的护士们有点特别，因为他们的岗位本身就充满风险。由于工作环境的高风险性，那里的团结、知识共享和效率都非常高。
（C6-F-大学医院）

这些访谈表明，专业现代化改革者在那些在一定程度上与医院整体文化和管理结构隔离的特殊科室中取得了最大的成功。在这样的环境中，积极性高的员工团队帮助实施了改革者制定的护理标准。这些科室就像独立的社会文化世界，团队受到的医疗指导较少，更有能力发展出自己的工作方式，并将这些方式转化为实际的操作指南。他们形成了强烈的群体认同感，通常通过团队WhatsApp或电子邮件群组以及共同的社会活动来加强这种认同感。对于特殊科室的正常运转来说，组织记忆非常重要，而护士往往比医生更善于传承这些知识。一位有急诊科工作背景的经理解释说，几年前当科室需要接收大量飞机事故中的患者时，这种组织记忆起到了关键作用。（……）举个简单的例子，当时我们花了一个小时就把一个不能再使用的诊所改成了急诊服务和诊所。要如此迅速地采取行动确实需要经验。（……）你需要知道该做什么、从哪里获取所需资源、如何安排人员班次、如何处理患者等等，这些都是需要机构记忆和经验的。

总体而言，研究参与者报告的积极进展主要体现在他们能够控制的小范围内，尤其是在护理团队中。在整个医院层面，即使提出的创新涉及护理程序，通常也需要医学管理者的支持或协助。

3 讨论

研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义话语影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且即使是有的变革也往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，而不是更广泛的跨学科团队中，尤其是特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强的环境中，医疗或直线管理的监督也相对较少。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于证据的实践和护理参与制定的护理协议。然而，他们的现代化改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院的护士们意识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这种专业化改革，因此引入护理创新的努力常常缺乏雄心和决心。研究中等和低收入国家经济政策改革的学者们指出，政策改革的互动和先后顺序非常重要（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个由多个相关部分组成的复杂体系，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验告诉我们，护理改革的形式和可行性取决于相关领域之前发生的变革。这意味着土耳其护理职业能否走上与西方国家相似的发展道路，取决于医疗职业和公共服务部门就业条件的先前变化。由于土耳其医学界和公务员制度的政治分裂、社会不平等和性别不平等等棘手问题，护理职业在很大程度上受到外部环境的限制。因此，护理职业只能在有限的条件下寻求进步，例如在阻力较小的领域取得渐进式进展。同时，他们也承认一些更艰难的改革必须留待将来解决。

总体而言，研究参与者报告的积极进展主要集中在他们能够控制的小范围内，尤其是在护理团队中。在整个医院范围内，即使创新的建议涉及护理程序，通常也需要医学管理者或资深医生的支持。

3 讨论

研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的道路，但截至目前，尚未形成明显的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中占据重要地位，但在公立医院中具体的变革案例很少，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，特别是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到改革过程中遇到的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到医院院长或大多数医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样，构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分也是如此。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验表明，护理改革的形态和可行性取决于相关领域之前的变革情况。这意味着土耳其护理职业能否走上与西方国家相似的发展道路，取决于医疗职业和公共服务部门就业条件的先前变化。由于土耳其医学界和公务员制度的政治分歧、社会不平等和性别不平等等问题的影响，护理职业在很大程度上受到外部环境的限制。因此，护理职业只能在有限的条件下寻求进步。

总体而言，研究参与者报告的积极进展主要集中在他们能够控制的小范围内，尤其是在护理团队中。在整个医院层面，即使提出的创新涉及护理程序，通常也需要医学管理者或资深医生的支持。

3 讨论

研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，特别是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验表明，护理改革的形态和可行性取决于相关领域之前的变革情况。这意味着土耳其护理职业能否走上与西方国家相似的发展道路，取决于医疗职业和公共服务部门就业条件的先前变化。由于土耳其医学界和公务员制度的政治分歧、社会不平等和性别不平等等问题的影响，护理职业在很大程度上受到外部环境的限制。

总体而言，研究参与者报告的积极进展主要集中在他们能够控制的小范围内，尤其是在护理团队中。在整个医院层面，即使提出的创新涉及护理程序，通常也需要医学管理者或资深医生的支持。

3 讨论

研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验表明，护理改革的形态和可行性取决于相关领域之前的变革情况。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，特别是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验表明，护理改革的形态和可行性取决于相关领域之前的变革情况。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，特别是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。土耳其的经验表明，护理改革的形态和可行性取决于相关领域之前的变革情况。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强、医疗或直线管理监督较少的环境中。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强的环境中，医疗或直线管理的监督也相对较少。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。

3 讨论

研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强的环境中，医疗或直线管理的监督也相对较少。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。此外，并非所有护士都愿意积极参与这些改革，因此引入护理创新的努力往往缺乏足够的动力和决心。研究中等和低收入国家经济的学者们强调了经济政策改革互动和顺序的重要性（Asturias等人，2016年）。同样的道理也适用于构成更广泛卫生改革计划的各项政策组成部分。卫生系统改革是一个复杂的系统组合，成功的结果取决于不同系统领域变革的协调和顺序。

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研究发现，土耳其医院的护士们在探索一条受到西方护理专业主义理念影响的路径，但迄今为止尚未形成显著的跨学科团队合作、混合角色或进入高层管理的趋势。关于基于证据的实践、护理指南制定、团队合作和以患者为中心的方法等理念在专业讨论中非常突出，但在公立医院中具体的变革案例却很少见，而且这些变革往往不够公开，因为它们主要发生在护理团队内部，尤其是在特殊科室或病房中。自主行动通常发生在护理文化较强的环境中，医疗或直线管理的监督也相对较少。大多数改革者倾向于一种扁平化的护理领导模式，包括持续的专业教育、护理质量的提升以及基于护理意见制定的护理协议。然而，他们的改革项目比英国等国家的护理话语更为局限和内向。土耳其医院护士们认识到前进道路上存在的障碍，尤其是医疗主导地位和公务员文化的限制。他们知道，他们的专业发展愿景并没有得到院长或大多数医院医生的支持。