综述：胆囊和胆管的解剖结构

《Surgery (Oxford)》：Anatomy of the gallbladder and bile ducts

　　彼得·J·巴齐拉（Peter J. Bazira）
彼得·J·巴齐拉拥有医学学士（MBChB）、理学硕士（MSc）、教育学博士（EdD）以及苏格兰健康教育学院认证（SFHEA）学位，现任英国赫尔约克医学院（Hull York Medical School）的临床解剖学与医学教育教授，并担任该校解剖与人类科学中心主任。

**利益冲突：** 无声明

**摘要**
胆道系统（biliary system）是一套复杂的通道网络，负责将胆汁从肝脏输送到十二指肠的第二部分。为了描述方便，胆道系统被分为肝内部分和肝外部分。本文重点介绍肝外胆道的临床和解剖结构，包括右肝管、左肝管、肝总管、胆囊管及总胆管。肝外胆道疾病在腹部外科手术中占较大比例，这类疾病涉及代谢性、炎症性、肿瘤性和先天性等多种类型。深入了解胆囊和胆管的解剖结构及其变异对于安全有效地进行相关手术至关重要，同时对解读肝外胆道的放射学和超声图像也具有关键意义。

**引言**
胆道系统的作用是将胆汁从肝脏输送到十二指肠的第二部分。胆汁是一种碱性液体，由肝细胞产生，既具有分泌功能也具有排泄作用。胆道系统始于肝脏内部相邻肝细胞之间的狭窄细胞间通道（canaliculi），这些通道逐渐汇合并形成细小导管（ductules），进而进一步合并为较大的导管（ducts），最终以右肝管和左肝管的形式从肝脏伸出。

**肝外胆道系统**
右肝管和左肝管从肝脏伸出，在肝门（porta hepatis）的尾部交汇形成肝总管（Figure 1）。肝总管平均长度约为4厘米，宽度约为4毫米；其右侧以锐角与胆囊管（cystic duct）相连，胆囊管始于胆囊。
- **胆囊管** 长度为3–4厘米，宽度约为3毫米，起始于胆囊颈部，沿后下内方向肝总管延伸并与其汇合形成总胆管。胆囊管的黏膜常形成螺旋状皱襞（称为“海斯特瓣”（spiral valve of Heister）；该皱襞具有多个转弯，并与胆囊颈部的类似黏膜皱襞相连。
- **总胆管** 长度为7.5–11厘米，正常生理压力下内径为6–8毫米，起始于十二指肠第一部分上方约2.5厘米处，先向下延伸至十二指肠第一部分后方和下方，然后斜穿十二指肠第二部分的内壁，最终开口于十二指肠腔内。

**学习要点**
- 在正常生理压力下，胆道的内部直径保持恒定（例如总胆管直径为6–8毫米）。这些直径的显著增加可能是胆道梗阻的征兆。
- 为便于描述，总胆管可分为四个节段：
1. **十二指肠上段**（位于十二指肠第一部分上方）
2. **十二指肠后段**（位于十二指肠第一部分后方）
3. **十二指肠下段**（位于十二指肠第一部分下方及胰腺头部后方）
4. **肌壁内段**（位于十二指肠第二部分的壁内）

**肝门结构**
肝总管和右肝管从肝脏伸出后，在肝门处交汇形成肝总管；肝总管右侧以锐角与胆囊管相连。胆囊管与肝总管汇合后形成总胆管。
- **肝门血管** 肝总管和右肝管位于肝门韧带（hepatoduodenal ligament）或小网膜（lesser omentum）的自由边缘内；肝动脉和门静脉紧邻肝总管并与其平行分布，二者在肝门处分为左右支分别供应相应半肝。
- **肝门周围结构** 沿这些结构分布着淋巴管、淋巴结及自主神经纤维；小网膜的上缘附着于肝门边缘。

**胆囊**
胆囊呈梨形，壁薄且可膨胀，容量约为50毫升，位于肝脏的实质性表面，具体位置在肝脏方形叶（quadrate lobe）右侧的胆囊窝（cystic fossa）内。胆囊窝从肝脏下表面的前缘向后上方延伸至下腔静脉（inferior vena cava）。

**胆囊相关解剖细节**
- 胆囊的胆囊窝与肝脏实质紧密相连，但胆囊表面直接接触肝脏而无腹膜覆盖；胆囊有时可能被腹膜完全包裹并通过肠系膜悬挂于肝脏上，这种解剖变异可能导致胆囊扭转。
- 胆囊分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部分，胆囊颈与胆囊管相连。胆囊底凸出于肝脏前缘，位于第九肋软骨后方；胆囊体和胆囊颈朝向肝门方向延伸。
- 胆囊与其周围结构（十二指肠第一、第二部分及结肠肝曲）之间存在解剖关联；炎症可能导致胆囊粘连并侵蚀这些结构，进而引发胆囊结石进入十二指肠。

**胆道系统血流与静脉引流**
- 胆囊由胆囊动脉（通常为肝门韧带内的右肝动脉分支）供血；胆囊动脉沿总胆管表面分布。胆囊动脉的起源存在变异（可能来自左肝动脉、肝动脉主干或胃十二指肠动脉），但其始终位于卡洛三角（Calot’s triangle）内。
- 肝总管和总胆管的血液供应来自胆囊动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉及上胰十二指肠动脉；这些血管在胆管侧壁形成纵行吻合通道。
- 胆囊的静脉回流由伴随动脉分支的细小静脉完成，最终注入肝门处的右门静脉分支。

**淋巴引流**
胆囊的淋巴液流入肝门淋巴结及卡洛三角内的胆囊淋巴结（Lund’s lymph node）；肝总管和总胆管上段的淋巴液流入肝门淋巴结，而下段淋巴液则向下流入上胰十二指肠淋巴结和十二指肠后淋巴结。最终，来自所有这些淋巴结的淋巴液会流入位于腹腔动脉（腹腔干）起始处的腹腔淋巴结群。

**肝外胆道系统的神经支配**
胆囊和胆管的传出神经（运动神经）由交感神经和副交感神经纤维组成。副交感神经纤维来源于迷走神经的前干和后干，这些纤维跟随肝动脉和胆囊动脉到达胆道系统；而交感神经纤维则通过胸腹腔神经，并经过腹腔神经节抵达胆道系统。与交感神经传出纤维一起行走的还有内脏传入纤维，负责传递疼痛信号。

**胚胎学与发育异常**
胆囊和胆管的多种变异可以通过其胚胎发育过程来更好地理解。早在发育第三周时，胚胎前肠远端腹壁会形成一个内胚层突起，称为肝憩室。该突起向头腹方向生长，最终与横隔膜相遇并在此处增殖形成肝细胞索。肝憩室的下部逐渐变窄形成胆管；而胆管原基的腹侧突起则分化为胆囊和胆囊管。胆管解剖结构的变异包括：(i) 胆囊管较长，在十二指肠后方与肝总管汇合；(ii) 胆囊管较短或完全缺失；(iii) 胆囊管开口位于肝总管的左侧；(iv) 存在副肝管。胆囊的发育异常包括胆囊缺如、双叶胆囊或多发性胆囊。

**肝外胆道的影像学检查**
在发达国家，口服胆囊造影和静脉胆道造影已基本上被弃用。目前用于描绘胆道系统并提供最详细解剖信息的影像学方法包括超声波检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆道造影（PTC）和磁共振胰胆管造影（MRCP）。MRCP是一种无创检查，无需使用造影剂，能够呈现非常精细的解剖结构。该方法结合了高信号T2序列图像和最大强度投影图像，完整显示肝内和肝外胆道系统的构造。

**临床要点**
- 尽管Vater壶腹通常被描绘为一个明显的囊状结构，但正常的逆行胰胆管造影显示其实际上通常只是一根简单的管状结构，没有明显的囊状特征。
- 在进行胆囊或肝脏手术时，如果发生出血，可以通过压迫肝十二指肠韧带来暂时阻断门静脉和肝动脉（使用血管钳），或者通过经网膜孔插入手指并在手指与拇指之间压迫动脉和门静脉（Pringle手法）来控制出血。
- 进行胆囊切除术的医生需要掌握术中胆道造影（IOC）技术；IOC有助于术中识别胆总管结石。