综述：肝脏的解剖结构

《Surgery (Oxford)》：Anatomy of the liver

　　彼得·J·巴齐拉（Peter J. Bazira）
拥有MBChB、MSc和EdD学位，是英国赫尔约克医学院（Hull York Medical School）的临床解剖学和医学教育教授，同时担任解剖与人类科学中心的主任。
利益冲突：无

**摘要**
本文重点介绍了肝脏解剖结构在临床和外科手术中的相关方面。肝脏是人体内最大的器官，功能上可划分为八个肝段，每个肝段都有其独立的血液供应和胆汁流出途径。从解剖学角度来看，肝脏可分为右叶、左叶、尾状叶和方叶。肝门（porta hepatis）接收肝动脉、肝门静脉、右肝管和左肝管，以及淋巴管和自主神经。

**引言**
肝脏是人体最大最重的腺体器官，位于上腹部，占据大部分右季肋区，并延伸至左季肋区的中部。因此，它被下肋骨所围护和保护（图1）。

**肝脏的形态**
肝脏大致呈楔形。其膈面朝上前方，主要依附于右侧膈肌的腹部表面。为便于描述，膈面被分为前、侧、上、后四个部分，这些部分相互衔接。肝脏还拥有一个朝向后下的脏面。肝的膈面和脏面由肝脏的下缘（边界）分隔开来。

**表面解剖特征**
通过叩诊可以识别肝脏的表面解剖结构（肝脏对叩诊呈浊音），具体位置如下：
- 右侧第10肋骨处的腋中线；
- 右侧第5肋间隙处的腋中线；
- 左侧第5肋间隙处的锁骨中线。
在某些情况下，可以在肋缘下方触及肝脏的下缘。需要注意的是，收缩的腹壁肌肉可能类似于肝脏边缘，但可通过叩诊区分：肌肉有回音，而肝脏呈浊音。

**学习要点**
肝脏大部分隐藏在胸廓之下，但其下缘偶尔可以在肋缘下方被触及。肝脏外包裹着一层薄薄的结缔组织——固有膜（Glisson’s capsule）。固有膜向内延伸，包围着进入或离开肝脏的肝动脉、门静脉和胆管分支。固有膜外是腹膜，它覆盖肝脏表面，除了胆囊窝（胆囊位于腹膜和肝脏之间）及肝脏的裸露区域。

**胚胎发育**
从胚胎学角度看，肝脏从前肠末端腹侧部分突出形成肝门窦（septum transversum）的一个憩室。胆管、胆囊以及胆囊管由此憩室发育而来。肝管进一步分支形成段状管、小叶间管和肝细胞索。肝门窦的尾状部分含有卵黄静脉，形成丰富的静脉丛，肝细胞在其内生长。

**肝叶**
镰状韧带（falciform ligament）附着在肝脏的膈面上，将其分为较大的右叶和较小的左叶（图2）。该韧带还将肝上的腹膜腔（subphrenic peritoneal space）分为右部和左部。此外，在肝脏的脏面上还可见方叶和尾状叶。

**其他重要结构**
- **肝门（porta hepatis）**：是肝脏的实质性门，肝动脉和门静脉的分支由此进入肝脏，而肝静脉和肝淋巴管由此流出肝脏。
- **胆囊窝（gallbladder fossa）**：胆囊直接与肝脏的脏面接触，无腹膜层分隔。
- **悬吊韧带**：如冠状韧带（coronal ligaments）、三角韧带（triangular ligaments）等支持肝脏固定于腹壁。

**总结**
肝脏的解剖结构及其与周围器官的关系对于临床和外科手术至关重要。了解这些结构有助于准确诊断和治疗肝脏相关疾病。它与门脉三角的其他组成部分一起位于小网膜的游离缘，并在肝门之前分叉为右肝动脉和左肝动脉，分别供应右半肝和左半肝。

肝静脉血液通过肝静脉直接回流至下腔静脉（图4和图5）。肝静脉主要有三条：右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉。这些静脉沿后上方方向穿过肝脏实质，最终汇入位于肝脏后表面或有时直接位于肝脏实质内的下腔静脉。中肝静脉通常是这三条静脉中最细的一条，它通常在汇入下腔静脉之前与左肝静脉汇合。此外，还有一些数量不定的小副静脉从肝脏直接流入下腔静脉，位置低于三条主要静脉的开口处。

肝脏的淋巴引流最初汇聚到两个淋巴通道网络中：（1）位于Glisson囊内的浅表淋巴丛；（2）深部淋巴网络。来自肝脏后部的绝大部分浅表淋巴液通过膈肌伴随下腔静脉流入后纵隔淋巴结，进而进入胸导管。来自左叶后部的浅表淋巴液流入位于小弯附近的左胃淋巴结；来自肝脏前部的浅表淋巴液则流入肝淋巴结，这些淋巴结位于肝门处，并将其淋巴液输送至腹腔干起源处的腹腔淋巴结。

肝脏的深层淋巴系统形成两条主干：一条上升干和一条下降干。上升干伴随肝静脉和下腔静脉流动，最终汇入后纵隔淋巴结；下降干穿过肝门流入肝淋巴结。

现代肝脏外科手术基于对肝脏功能解剖结构的准确理解，而不仅仅是依赖肉眼可见的肝脏大体叶结构。从功能上讲，可以根据肝脏内的血管和胆道关系将肝脏划分为多个段。这些段与任何表面解剖特征或标志几乎没有关联（图4）。更广泛地说，肝脏可以被划分为两个独立的功能性半部分，即“半肝”。右半肝通常比左半肝大，约占肝脏总质量的55-60%。每个半肝分别接收相应的肝动脉分支和肝门静脉分支。

右半肝和左半肝由一个斜面（“肝门中线”、“肝脏中平面”或“Cantlie线”）分隔开，该斜面横跨胆囊窝和下腔静脉窝，中肝静脉也位于此平面内（图4）。

**学习要点**：
- 肝脏在功能上被划分为两个半肝，每个半肝又包含四个段，总共八个段。
- 每个半肝内部还可以进一步划分为两个部分：右半肝分为“右前段”和“右后段”，由右肝静脉所在的“右交会平面”分隔；左半肝分为“左内侧段”和“左外侧段”，由左肝静脉所在的“左交会平面”分隔。
- 每个肝段都可以用阿拉伯数字表示。总共有八个段：每个部分有两个段，除了左外侧段只有一个段；第1段（相当于尾状叶）不属于任何特定的部分。第1段的独特之处在于它同时接受来自两个半肝的血液供应，将胆汁和静脉血输送到两个半肝，并直接将静脉血排入下腔静脉。
- 左内侧段由肝圆韧带裂（也称为脐裂）分为两个段，即第3段和第4段。每个段都有独立的血液供应和胆道引流系统。

**额外要点**：
- 肝脏通常被肋骨保护，因此正常情况下无法通过腹部触诊触及肝脏。
- 虽然没有精确标记交会面的表面标志，但可以通过术中超声或参考晚期增强CT扫描来确定右交会面和左交会面的位置。
- 由于具有独立的血液供应和胆道引流系统，可以在存在局部病变的情况下进行精确的肝段切除手术。