综述：基于血液的液体活检在肉瘤中的临床应用与生存率相关性：一项系统评价和荟萃分析

《Surgical Oncology》：Clinical Utilisation and Survival Correlation of Blood-based Liquid Biopsy in Sarcoma - A Systematic Review and Meta-analysis.

　　黄志祥 | Arab Rawashdeh | Anant Desai | Andrew Beggs
伯明翰大学，埃德巴斯顿，伯明翰，B15 2TT，英国

**摘要**
**背景**
肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于间充质组织，主要影响结缔组织（软组织肉瘤，STS）和骨骼及软骨（骨肉瘤，BS）。由于其显著的肿瘤异质性、深部解剖位置以及重复组织取样的实际挑战，基于血液的液体活检成为一种有前景的微创方法，用于肿瘤检测和长期监测，尤其是在疾病复发的情况下。本系统评价旨在评估液体活检在肉瘤中的当前临床应用，并确定其与生存结果的相关性。

**方法**
我们进行了系统评价，以评估液体活检在肉瘤中的临床效用。该评价遵循了PRISMA指南进行。相关文献从MEDLINE（通过PubMed）、EMBASE、Scopus和Web of Science等电子数据库中检索，并使用Covidence系统地提取数据。对报告生存结果的研究进行了荟萃分析，包括总生存期（OS）、无病生存期（DFS）或无复发生存期（RFS）和无进展生存期（PFS）。根据异质性情况，使用了固定效应模型或随机效应模型。通过漏斗图评估了出版偏倚。

**结果**
共有9项研究被纳入此次荟萃分析。拷贝数变异是脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤中常见的突变。循环游离DNA（cfDNA）可以通过定量PCR（qPCR）、滴液数字PCR（ddPCR）和下一代测序技术检测到。三项研究报告了生存结果。总体而言，在肉瘤中，可检测到的（或阳性）cfDNA与较差的总生存期（合并HR，1.82；95% CI，1.29 – 2.57；p = 0.0006）和无病生存期（HR 2.23；95% CI 1.27 - 3.90；p = 0.005）相关。具有可检测cfDNA的患者的无进展生存期与没有cfDNA的患者相比没有显著差异（HR 1.13，95% CI 0.72 – 1.78；p = 0.60）。本研究未发现出版偏倚的证据。

**结论**
本研究的结果为未来研究提供了基础，这些研究将探讨使用cfDNA评估肉瘤预后和监测复发的潜力。

**引言**
肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于间充质组织，发生在骨骼和软组织中，包括软骨、脂肪、肌肉、血管和结缔组织。在英国，国家癌症登记与分析服务（NCRAS）的数据估计，软组织肉瘤（STS）和骨肉瘤（BS）的20年发病率分别约为24,887例和5,395例[NCRAS, NHS Digital] [1]。在成人中，平滑肌肉瘤（LMS）和脂肪肉瘤（LPS）是最常见的STS亚型，而骨肉瘤（BS）是最主要的BS亚型。
肉瘤在生物学上具有异质性，在组织学上多样，并且在解剖位置上位于腹膜后深处。这使得传统的组织活检（TB），包括核心针刺活检或切开活检，在技术上具有挑战性，但仍被认为是诊断的金标准。这种方法的局限性包括采样偏倚、非诊断结果、手术风险以及重复取样的不便利性，特别是在成功进行初次外科切除后的疾病复发和进展监测中。与TB相比，液体活检（LB）侵入性较小且更具成本效益，并能实时显示肿瘤的演变和异质性[2]。因此，LB作为一种有前景的辅助或替代方法出现，提供了使用循环肿瘤生物标志物（如循环肿瘤DNA（ctDNA）进行实时肿瘤分析的手段。这种方法有助于更早地检测复发、监测治疗反应和疾病进展，并可能指导个性化治疗策略。
LB包括从各种类型癌症患者的血液（或血浆）中分离肿瘤来源的成分，包括循环肿瘤细胞（CTCs）、循环游离DNA和RNA（cfDNA/cfRNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）和肿瘤来源的细胞外囊泡（EVs）。循环cfDNA通过凋亡、坏死和分泌等生物过程释放[3, 4]。LB提供了对原发性和转移性肿瘤脱落的大量肿瘤来源实体的基因组和蛋白质组评估。该领域的最早研究之一是由Leon等人进行的，他们报告了治疗后胰腺癌中ctDNA水平的降低[5]。随后，多项研究将循环游离DNA和循环肿瘤DNA作为潜在的诊断工具，用于多种疾病，包括代谢紊乱[6]。最近的研究表明，供体来源的游离DNA（dd-cfDNA）在检测肾移植中的急性排斥反应方面比血清肌酐更敏感和特异[7]。ctDNA可以使用定量PCR（qPCR）、下一代测序（NGS）和滴液数字PCR（ddPCR）进行测量或定量[8]。已证明LB可用于检测LPS相关基因扩增[9]和LMS相关基因改变[10, 11]在血浆游离DNA中的存在。尽管这些早期研究的样本量较小，但肿瘤来源实体的早期结果和效用显示出了有前景的临床潜力和意义。例如，通过分析游离循环DNA（cfDNA）和循环肿瘤DNA（ctDNA）可以分别在临床前检测脂肪肉瘤的突变[12]和临床中检测平滑肌肉瘤的疾病负担[11]。治疗后，40%的STS患者会出现疾病复发[13]，表现为局部复发或转移性疾病[14, 15]。在原发性[16]和转移性软组织肉瘤[13]中均发现了循环游离DNA和循环肿瘤DNA。
循环cfDNA和ctDNA的存在可以作为癌症患者的预后或预测标志物。多项研究调查了cfDNA在各种癌症中的预后或预测价值；然而，这些研究的结果往往不同。本荟萃分析旨在解决这一问题。本文是第一项评估基于血液的液体活检在肉瘤中的临床效用和生存相关性的荟萃分析。结论将提供关于在肉瘤癌症患者中使用液体活检的更高水平的证据。

**方法学**
该系统评价遵循了系统评价和荟萃分析的优先报告条款（PRISMA）指南[17]。该评价已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO；注册号CRD42024540626）中注册，方案可在线查看（https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42024540626）。

**搜索策略和研究选择**
**临床应用**：我们在PubMed、Embase、Scopus和Web of Science等数据库中进行了电子搜索。使用Covidence系统地筛选符合条件的研究。使用的搜索词包括“Liquid”、“Biopsy”、“Cell-free”、“DNA”、“Sarcoma”、“Liposarcoma”、“Leiomyosarcoma”和“Biomarker”，以及布尔运算符（AND和OR）。
**生存分析**：使用布尔运算符（AND和OR）搜索了“circulating”、“plasma-free”、“cell-free”、“DNA”、“sarcoma”和“survival”等关键词。符合条件的研究通过基于网络的协作软件平台（Covidence）进行筛选，并满足以下纳入标准。纳入和排除标准列在表1中。

**表1. 纳入和排除标准**
### 临床应用（领域1）
- 诊断为肉瘤的患者。
- 文章未用英语发表。
- 文章已识别，但手稿无法获取。
- 手稿可获取，但数据无法提取。
- 儿科人群。

### 生存分析（领域2）
- 患者被诊断为肉瘤。
- 评估了cfDNA或ctDNA的预后价值。
- 研究报告了生存结果，即DFS、PFS和OS。

**研究识别和数据提取**
搜索不受出版年份、出版状态或语言的限制。还手工检索了相关会议摘要和在全国会议上发表的论文集。两名作者（CSW, AA）使用Covidence平台筛选所有相关文章。任何意见分歧通过讨论或第三位审稿人解决。从符合条件的研究中提取的数据包括：第一作者的姓氏；出版年份、来源国家、研究目的、研究设计；参与者数量；样本数量、肉瘤亚型、原发肿瘤部位、样本类型；检测方法；检测方法；检测到的突变；涉及基因；额外的数据包括cfDNA评估（方法）、cfDNA分析（定量和分子特征）以及临床因素（总生存期（OS）、无病生存期（DFS）或无复发生存期（RFS）和无进展生存期）。

**质量数据评估**
非随机研究（包括队列研究、横断面研究和病例对照研究）的偏倚风险可以使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）进行评估[18]。选择和结果类别中的每个项目最多可评1分，可比性最多可评2分[19]。因此，总分为选择4分、可比性2分、结果3分[20]。Newcastle-Ottawa量表的质量转换为健康研究与质量署（AHRQ）的标准（良好、公平和较差）[19]，如下文框所示：
- 良好质量：选择领域3或4分，可比性领域1或2分，结果/暴露领域2或3分
- 公平质量：选择领域2分，可比性领域1或2分，结果/暴露领域2或3分
- 较差质量：选择领域0或1分，可比性领域0分，结果/暴露领域0或1分

**偏倚风险**
使用RevMan 5.4.1中的偏倚风险表对偏倚风险进行了统计。还包括了GRADE工作组（Grade of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）对研究证据质量的评估[21]。使用GRADEpro指南开发工具（GDT）（可从www.gradepro.org获取）生成了偏倚评估的总结。使用漏斗图进行了出版偏倚的视觉评估。

**统计分析**
荟萃分析使用统计软件包Review Manager（RevMan）版本5.4.1（Java 8 64位）中的逆方差方法进行。使用I2检验（I2）量化异质性程度[22]。如果研究具有同质性且无异质性，则使用固定效应模型。然而，如果观察到统计显著的异质性（I2 ≥ 50%），则应用随机效应模型来估计合并危险比（HRs）和95%置信区间（CIs）。HR及其95% CIs用于评估cfDNA的预后价值。如果p值小于0.05（p < 0.05）且95% CIs不包括1，则认为合并效应大小具有显著性。**参考文献；LPS：脂肪肉瘤；LMS：平滑肌肉瘤；STS：软组织肉瘤；NS：未指定；U：子宫；R：腹膜后；I：腹腔内；P：骨盆；E：四肢；A：腹部；FFPE：福尔马林固定石蜡包埋；qPCR：定量聚合酶链反应；ddPCR：滴液数字聚合酶链反应；NGS：下一代测序；CNV：拷贝数变异；SNV：单核苷酸变异。**
**第一作者（年份）[参考文献]**
**国家**
**纳入研究的特点**
**参与者**
**样本**
**检测方法**
**检测到的突变**
**最显著的相关基因**
**研究目的**
**研究设计**
**参与者数量**
**样本数量**
**肉瘤亚型**
**原发肿瘤位置**
**样本类型**
**方法**
**平台**

Jung (2016) [12] 美国
**治疗**
**临床试验**
203
**LPS**
**NS**
**血浆，FFPE**
**qPCR**
**Applied Biosystems**
**CNV**
**MDM2**

Hemming (2019) [11] 美国
**监测**
**队列**
30
**LMS**
**U, R, I, P**
**血浆，FFPE**
**NGS**
**Illumina**
**CNV**
**MYOCD**

Casadei (2019) [23] 美国
**诊断**
**队列**
16
**LPS**
**R**
**qPCR**
**Applied Biosystems**
**CNV**
**MDM2**

Braig (2019) [24] 德国
**诊断**
**队列**
64
**LPS**
**R**
**ddPCR**
**BioRad**
**CNV**
**MDM2**

Eastley (2020) [25] 英国
**诊断**
**队列**
29
**STS**
**NS**
**血浆**
**ddPCR，NGS**
**BioRad, Ion Torrent**
**SNV**
**TP53, ATRX, and RB1**

Madanat-Harjuoja (2022) [26] 美国
**诊断**
**临床试验**
98
**196**
**LMS**
**血浆**
**NGS**
**Illumina**
**CNV**
**MYC**

Przybyl (2022) [9] 加拿大
**诊断**
**队列**
15
**LPS, LMS, STS**
**A, E, R**
**血浆**
**NGS**
**Illumina**
**CNV**
**MDM2**

**表3. 肉瘤中游离DNA的生存相关性的比较。**
**STS：软组织肉瘤；BS：骨肉瘤；OS：总生存期；DFS：无病生存期；PFS：无进展生存期；**

**第一作者 [参考文献]**
**年份**
**国家**
**肉瘤类型**
**患者数量**
**样本数量**
**cfDNA/ctDNA评估（方法）**
**cfDNA/ctDNA分析**
**临床因素**
**OS**
**DFS**
**PFS**
**soi** [27] 2021
**加拿大**
**STS 和 BS**
**64**
**32**
**ddPCR**
**cfDNA临界值 = 6 ng/ml**
***5.89*
**2.23**
**Lyskj?r** [28] 2022
**英国**
**骨肉瘤**
**72**
**29**
**ddPCR**
**ctDNA阳性**
**Madanat-Harjuoja** [26] 2022
**美国**
**平滑肌肉瘤**
**98**
**48**
**ULP-WGS：超低通量全基因组测序**
***转换后的风险比。**

**纽卡斯尔-渥太华质量评估量表（NOS）和偏倚风险评估**
**纽卡斯尔-渥太华量表（表4）和Cochrane偏倚风险量表（表5(a)和表5(b)）被用来评估这些队列研究中报告的生存分析的质量和偏倚风险。**

**表4. 本综述中包含的队列研究的纽卡斯尔-渥太华质量评估量表。**
AHRQ，健康研究与质量署。

**选择**
**暴露队列的代表性**
**非暴露队列的选择**
**暴露的确定**
**研究开始时不存在感兴趣的结局**
**基于设计或分析的队列可比性**
**结局评估**
**随访时间是否足够长以观察结局**
**队列随访的充分性**
**总得分**
**98**
**AHRQ标准：**
**良好**
**良好**
**一般**

**表5(a)。偏倚风险图：综述作者对所有纳入研究的每个偏倚风险项的判断，以百分比表示。**
**表5(b)。偏倚风险总结：综述作者对每个纳入研究的每个偏倚风险项的判断。**

**GRADE指南开发工具（GDT）——发现总结**
我们根据Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation（GRADE）工作组提出的方法描述了证据的总体质量。每个纳入研究的发现总结使用GRADEpro GDT工具呈现，如表6所示。

**表6. GRADE发现总结**
**研究数量**
**确定性评估**
**效应**
**研究设计**
**偏倚风险**
**不一致性**
**间接性**
**精确度**
**其他考虑因素**
**事件数量**
**个体数量**
**率（95% CI）**
**OS：**
**3**
**非随机研究**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**无**
**10**
**9**
**2**
**3**
**4**
**6**
**4.5% (1.29 至 2.87)**
**?**
**?**
**?**
**?**
**高**
**DFS：**
**1**
**非随机研究**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**无**
**2**
**9**
**7**
**2**
**6**
**9.0% (1.27 至 3.90)**
**?**
**?**
**?**
**?**
**高**
**PFS：**
**1**
**非随机研究**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**不严重**
**无**
**4**
**8**
**9**
**8**
**5**
**3.0% (0.72 至 1.78)**
**?**
**?**
**?**
**?**
**高**

**出版偏倚**
**漏斗图可用于视觉评估出版偏倚。研究规模和效应大小的测量分别绘制在漏斗图的垂直（Y轴）和水平（X轴）轴上。不对称的漏斗图与出版偏倚相关，这可能是由于低质量的小研究中的治疗效果被夸大所致[29]。通过视觉检查漏斗图发现轻微的不对称性，如图3所示。**

**下载：下载高分辨率图像（177KB）**
**下载：下载全尺寸图像**
**图3. 分为亚组的出版偏倚评估漏斗图——总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和无进展生存期（PFS）。**

**定量数据评估**
**生存结果分析**
**总生存率（OS）**衡量人们接受治疗后的生存时间。**
**无病生存期（DFS）**，也称为无复发生存期（RFS），是从治疗到首次复发迹象的时间。**
**无进展生存期（PFS）**是从开始治疗到疾病进展或死亡的时间，以先发生者为准。**
我们结合了报告与cfDNA或ctDNA相关的生存结果（OS, DFS或RFS, PFS）的研究。**
纳入研究的队列人群包括软组织肉瘤、骨肉瘤、骨肉瘤和平滑肌肉瘤。**
未发现报告脂肪肉瘤生存结果的研究。**
报告的生存结果百分比（%）使用以下公式转换为HR：**
**风险比（HR）= 比值 = P/(1 ? P)；**
**P = HR/(1 + HR) [30]。**
**OS的合并风险比（HRs）为1.82（HR, 1.82；95% CI, 1.29 – 2.57；p = 0.0006）。**
Tsoi等人[27]报告了DFS（HR 2.23；95% CI 1.27 - 3.90；p = 0.005），**
Madanat-Harjuoja等人[26]报告了PFS（HR 1.13，95% CI 0.72 – 1.78；p = 0.60）。**
后一项研究的生存结果无统计学显著性（图4）。**

**讨论**
**通过血液液基活检获得的循环游离DNA可以用作早期癌症检测、监测治疗反应和疾病复发的生物标志物。**
尽管这种方法仍在发展中，但多项研究显示其在各种癌症监测和筛查工具中的巨大潜力[31]。**
然而，目前尚不清楚这种方法能否预测肉瘤患者的生存情况。**
这是首个确认cfDNA浓度在肉瘤中具有预后作用的系统性综述和荟萃分析。**
在我们的研究中，我们将搜索分为两部分。**
**第一部分（领域1）关注临床应用，**
**第二部分（领域2）探讨生存结果。**
因此，我们将分别讨论这两部分。**

**领域1——临床应用**
**三项研究聚焦于脂肪肉瘤（LPS）[12, 23, 24]。**
Jung及其同事[12]研究了去分化脂肪肉瘤（DDLPS）中的TP53突变，并证明了它们与HDM2抑制剂SAR405838的耐药性之间的关联。**
虽然这些发现来自肿瘤组织，但这种变异代表了可以通过循环肿瘤DNA（ctDNA）检测到的潜在循环生物标志物，从而实现非侵入性治疗反应监测和早期识别药物耐药机制。**
Casadei及其同事[23]报告称，来自DDLPS细胞的细胞外囊泡（EVs）含有高水平的MDM2蛋白，并能在前脂肪细胞（脂肪细胞的前体细胞）中诱导基质金属蛋白酶2（MMP2）的产生，**
这表明EVs通过向邻近细胞输送MDM2蛋白并在肿瘤微环境中诱导MMP2的产生来促进肿瘤进展。**
针对这种EV介导的 communication途径可能是抑制DDLPS肿瘤侵袭和转移的治疗策略。**
由于EVs在外周血液中容易检测到，这些发现为它们作为液基活检生物标志物的潜在用途提供了有力依据，可以以最小侵入性的方式洞察肿瘤行为和进展。**
Braig及其同事[24]进行了一项回顾性研究，评估粘液样脂肪肉瘤（MLS）患者血浆样本中的cfDNA基因型。**
他们发现cfDNA中的FUS-DDIT3融合转录本与肿瘤负担和疾病进展相关，这一点通过影像学研究和临床随访得到了证实。**
这表明cfDNA基因型可能是检测和监测MLS的有希望的非侵入性方法。**

**两项研究聚焦于平滑肌肉瘤（LMS）[11, 26]。**
Hemming及其同事[11]对LMS患者血液样本中的ctDNA进行了研究，并使用下一代测序（NGS）技术检测和量化ctDNA。**
他们发现ctDNA水平与疾病负担和治疗反应相关，提供了关于疾病状态和治疗效果的见解。**
这种非侵入性方法有助于监测LMS的疾病进展和治疗反应。**
Madanat-Harjuoja及其同事[26]对晚期LMS患者中的ctDNA进行了研究。**
他们发现较高的ctDNA水平与较差的治疗反应和较短的总生存期相关。**
特定的拷贝数变异也与治疗反应和生存结果相关，表明ctDNA分析在晚期LMS中具有作为预后生物标志物的潜力。**
**最后两项研究是异质的，专注于STS[9, 25]。**
Eastley及其同事[25]的研究表明，非转移性STS患者的循环核酸模式与健康对照组不同。**
在STS患者中观察到游离DNA（cfDNA）和微RNA谱型的变化，**
表明循环核酸可能是预测非转移性STS疾病侵袭性和预后的潜在生物标志物。**
此外，研究人员发现循环核酸的特定变化与临床病理学因素相关，包括肿瘤大小、分级和组织学亚型。**
Przybyl及其同事[9]使用全基因组测序（WGS）对DDLPS患者中的cfDNA进行了研究，以检测MDM2扩增。**
他们发现cfDNA中的MDM2扩增与疾病负担和肿瘤对治疗的反应相关，提供了关于疾病状态和治疗反应的宝贵见解。**
此外，研究人员观察到cfDNA的WGS能够检测到最小残留疾病（MRD）和DDLPS的早期复发，**
具有改善疾病监测和个性化治疗策略的潜力。**

**总体而言，临床应用的主要类别是治疗、监测和诊断，其中诊断最为常见。**
这些检测ctDNA的方法包括定量PCR（qPCR）、下一代测序（NGS）和滴液数字PCR（ddPCR）。**
值得注意的是，ddPCR是一种相对便宜的技术，用于检测、分类和监测肉瘤中的复发。**
由于其肿瘤特异性，ctDNA相比cfDNA具有多个优势。**
相反，cfDNA可能会因运动、细胞损伤和炎症而生理变化[27]。**
**结构变异（SV）是至少50 bp或更大的基因组改变[32]。**
SV的例子包括单核苷酸变异（SNV）和拷贝数变异（CNV）。**
**CNV是SV的一个子集，主要包括DNA片段的增加（复制）或丢失（缺失）[33]，范围从小区域到整个染色体。**
**SV通常被描述为单一事件，相比SNV，实际鉴定起来更具挑战性[32]。**
在本系统性综述中，我们观察到CNV是脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤中最常见的突变。**

**领域2——生存结果**
**Tsoi等人[27]发现较高的cfDNA与较差的无病生存期相关。**
他们将患者分为“高”和“低”cfDNA水平两组，发现较高cfDNA水平的患者OS（p = 0.064）和DFS（p = 0.005）较低。**
**这些患者包括STS[未分化多形性肉瘤（UPS）、黏液纤维肉瘤（MFS）、脂肪肉瘤（LPS）、黏液样脂肪肉瘤（MLS）和平滑肌肉瘤（LMS）**
以及BS[骨肉瘤（OSA）和软骨肉瘤（CSA）**。**
**随后的两项研究关注骨肉瘤[28]和平滑肌肉瘤[26]的生存结果，这些研究更具同质性。**
Lyskjaer等人[28]发现治疗前可检测到的ctDNA与较差的生存结果相关（p < 0.01）。**
同样，Madanat-Harjuoja等人[26]也报告了可检测到ctDNA的患者总体生存率较低（p = 0.034）。**
**ctDNA的临床应用越来越多地不在于静态测量（ctDNA静态值——检测），而在于其随时间的变化（ctDNA动力学——清除）。**
**治愈性治疗后的持续ctDNA检测可能反映了最小残留疾病（MRD），并在放射学进展变得明显之前识别出高复发风险的患者。**
相反，快速的ctDNA清除可能与改善的结果和治疗效果相关。**
新兴证据表明，ctDNA动力学，特别是治疗后的早期清除，可能作为治疗反应和长期预后的更敏感指标。**
尽管这些数据受到生存结果基于ctDNA静态值的限制，但这些发现仍然是新颖的，因为它们代表了使用液基活检进行预后预测和风险分层的汇总生存结果。**
因此，ctDNA的纵向监测代表了一种更具临床可行性的方法，具有指导治疗分层、早期干预和个性化监测策略的潜力。**

**优点和局限性**
**本综述有两个主要优点：**
**首先，其普遍性（外部有效性）适用于肉瘤人群；**
**其次，这项系统性综述的证据级别为2a级，**
**基于牛津循证医学中心：证据级别（2009年3月）[https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009]，**
**这可能是关于在肉瘤癌症患者中使用液基活检的最高证据级别。**
**然而，这项综述也有几个局限性，因为荟萃分析中所有纳入的研究都是队列研究。**
**一般来说，没有随机化的队列研究容易出现选择偏倚和混杂。**然而，人们认识到在这种情况下进行随机对照试验是不可行的。我们建议未来的队列研究（包括病例对照研究和横断面研究）应遵循STROCSS声明（加强外科队列研究的报告）[34]进行。我们承认这些研究的局限性；尽管存在这些弱点，队列研究仍然是外科研究中的重要工具。精心设计的研究、严谨的数据收集以及适当的统计调整可以帮助减轻部分局限性，从而提高研究结果的有效性和可靠性。血浆中的游离DNA（cfDNA）是一种有前景的无创生物标志物，可用于癌症检测、癌症基因组分析、产前检测以及器官移植的监测。在肿瘤学领域，来自癌症患者的血浆中的cfDNA可以用来检测新兴的耐药突变、反映患者对治疗干预的反应、筛查肿瘤复发情况，并确定肿瘤的基因组特征。本荟萃分析显示，cfDNA与肉瘤患者的生存率之间存在关联。

**结论**
未来，cfDNA有可能彻底改变所有医学领域的诊断、筛查和监测方式。cfDNA的应用不仅限于上述领域。还需要进一步的大规模研究来验证和确立其在各种测试应用中的价值，例如早期癌症检测、预后评估以及肉瘤患者的复发监测。

**作者贡献声明**
Anant Desai：撰写、审稿与编辑、监督
Andrew Beggs：撰写、审稿与编辑、监督
Chee Siong Wong：撰写初稿、数据可视化、软件使用、资源准备、方法学设计、数据分析、概念构建
Arab Rawashdeh：数据验证、资源准备、调查分析

**资金来源**
无