医院范围内难气道管理团队的实施：涵盖临床、组织、教育及资源领域的质量改进与可行性报告

《Trends in Anaesthesia and Critical Care》：Implementation of a Hospital-Wide Difficult Airway Group: A Quality Improvement and Feasibility Report Across Clinical, Organizational, Educational and Resource Domains.

　　安娜·阿尔梅达（Ana Almeida）、菲利帕·阿莫林·特谢拉（Filipa Amorim Teixeira）、帕特里西亚·桑托斯（Patrícia Santos）、埃尔德尔·佩雷拉（Helder Pereira）
葡萄牙波尔图市圣若昂大学医院（ULSS S?o Jo?o）麻醉科

**摘要**
背景
气道管理对于大多数麻醉手术至关重要，但当出现并发症时，仍与较高的发病率和死亡率相关。全国范围内的审计强调了基于系统的途径在提高气道安全方面的重要性。为此，一些机构倡议被提出，例如“困难气道小组”（Difficult Airway Groups，简称DAG）。

**方法**
我们进行了一项质量提升和可行性研究，评估了在一家三级大学医院中实施DAG的情况。该计划涵盖了四个领域：组织、临床、教育和资源方面。我们对2025年7月1日至9月30日这三个月内的所有DAG咨询进行了回顾性分析，以描述其早期活动和可行性。

**结果**
在研究期间，共处理了25例病例，其中大多数属于预期中的困难气道情况。大部分请求来自麻醉科（88%），另有8%来自重症监护病房（ICU）和急诊科（4%）。团队倾向于使用清醒状态下进行的气道管理方法，其中最常用的是清醒状态下的纤维镜插管（40%）。所有气道管理操作均取得成功，没有发生与气道相关的死亡、意外手术需求或严重并发症。这些发现主要反映了该计划的早期实施情况和可行性。

**结论**
在全院范围内实施DAG是可行的，并能够协调管理复杂的气道情况。虽然观察到了该计划的早期可行性指标，但这些数据基于的病例数量有限，观察周期也较短。需要进一步的研究，涉及更大规模的样本、更长的随访时间以及全面的结局指标，以评估该模式的长期临床影响和可持续性。

**1. 引言**
气道管理对大多数麻醉手术至关重要，在大多数情况下操作相对简单。然而，仍可能发生严重甚至危及生命的并发症。第四次全国审计项目（NAP4）指出，许多不良事件源于评估、计划、培训和组织方面的不足，强调气道管理是一项组织责任而不仅仅是个体任务，建议建立全院范围的困难气道处理流程、进行系统化的培训，并确保能够便捷地使用专业设备。[1]
过去十年中，患者年龄的增长和合并症的增加导致了气道管理复杂性的提升。第七次全国审计项目（NAP7）证实，气道和呼吸系统并发症仍是围手术期发病的重要因素，包括心肺骤停。未识别的食管插管和延迟的紧急颈部通路（eFONA）等问题仍然存在，尤其是在可预测的情况下，这进一步凸显了普及呼气末二氧化碳监测和持续培训的必要性。[2]
为应对这些系统性挑战，医疗机构制定了相应的策略来提升气道安全性。2002年Adrian Pearce博士首次提出“气道负责人”（airway lead）的概念，随后NAP4也给予了认可，这一概念已成为许多医疗系统中的关键组成部分。[3]
基于这一框架，约翰霍普金斯医院于2005年成立了首个“困难气道响应团队”（Difficult Airway Response Team，简称DART）。该团队围绕手术、安全和培训展开工作，能够及时识别具有挑战性的气道情况，快速启动多学科协作，制定标准化流程，并确保使用专业设备。[4],[5],[6] 后续研究显示，全院范围的气道响应团队显著提高了首次插管成功率，减少了紧急手术中的气道干预需求，证实了其在患者安全方面的积极作用。[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24]

**1.1 实施过程中的挑战**
尽管有这些好处，但困难气道响应团队（DART）的推广仍面临诸多限制。主要障碍包括机构支持不足、资金限制和人员配备问题。此外，不明确的激活流程、沟通不畅以及对于团队协作式气道管理的文化障碍也阻碍了其发展。这些问题在手术室之外的环境中尤为突出，环境因素进一步增加了气道管理的复杂性。[4],[8],[25],[26],[27],[28]

**1.2 本研究背景与目的**
圣若昂当地卫生单位（ULSSJ）是葡萄牙最大的三级大学医院之一，也是该国北部地区的主要转诊中心，负责为约350万居民提供医疗服务，涵盖多种内科和外科专业。为解决气道管理中的不足——如缺乏标准化流程、气道设备分配不均以及困难气道管理缺乏系统化培训等问题——成立了“困难气道小组”（DAG）。本文描述了该小组在一家三级医院中的实施情况及初步评估结果。

**2. 方法**
**2.1 研究设计**
本研究是一项质量提升和可行性项目，旨在描述全院范围内DAG的标准化实施过程。研究遵循SQUIRE 2.0（质量提升报告卓越标准）原则进行。主要关注实施过程和运营绩效。通过对常规临床记录的回顾性分析收集数据，并在分析前对数据进行去标识处理，避免暴露患者信息。分析目的是展示该计划的早期活动情况和可行性，而非评估其临床效果。研究期间（2025年7月1日至9月30日）的所有DAG启动和咨询请求均被纳入分析范围。针对每例病例，提取了人口统计和临床信息，包括患者年龄和性别、申请部门、采用的气道管理方法以及手术结果（成功或失败）。

**2.2 统计分析**
采用描述性统计方法对数据进行处理。连续变量以中位数和范围呈现，分类变量则以计数和百分比形式展示。由于研究的性质主要是描述性和可行性评估，因此未进行推断性统计分析。

**2.3 难度气道小组的建立**
DAG的建立遵循了问题识别、方案设计、机构审批、运营部署和早期评估的顺序流程。
- **战略考虑**：DAG的建立旨在解决气道管理实践的差异性、设备使用不均衡以及缺乏系统化培训的问题。
- **战略目标和主题**：小组确立了四个战略目标，指导工作方向：
1. 提高临床操作质量；
2. 优化临床和非临床流程与工作流程；
3. 加强员工能力发展，重视专业技能；
4. 促进机构参与和可持续发展。
基于这些目标，小组将日常运营与八个短期和长期战略目标相结合，作为资源分配、行动、监测和评估的依据（见图1）。

**2.4 难度气道小组的核心职责**
- **组织领域**：制定明确的困难气道处理流程，确保经验丰富的人员能够及时响应。
ULSSJ建立了特定的沟通机制，区分紧急情况和非紧急情况，并根据不同情境指导响应流程。
难度气道小组配备了标准化设备，并建立了维护和补充流程，数据记录融入电子病历系统，便于病例追踪和质量提升。
- **临床领域**：负责制定和更新困难气道管理的临床实践规范，由小组成员和相关部门共同审查，最终获得麻醉科及临床委员会的正式批准，并纳入医院质量体系。
该小组在三个主要临床场景中提供气道支持：
- 管理已识别的困难气道；
- 处理咨询请求；
- 参与复杂病例的规划。
- **教育领域**：实施系统的教育培训计划，涵盖住院医师培训、专业课程和模拟演练，注重技术和非技术技能（如决策能力和沟通技巧）。

**2.5 监测与评估**
DAG设立了一组关键绩效指标（KPIs），用于在持续的质量改进框架下监测其工作效果。这些指标定期通过审计、年度报告、团队总结和利益相关者反馈进行评估。由于需要至少12个月的运行时间才能获得有意义的评估结果，因此部分指标的设计具有中期和长期影响。

**3. 结果**
本研究数据反映了困难气道小组（DAG）实施后的早期活动情况。这些数据主要用于展示可行性，而非评估项目的实际效果（见表1）。

**表1. 2025年7月至9月期间DAG咨询情况**
- 咨询总数：25例
- 人口统计：
性别：男性15例（60%），女性10例（40%）
年龄：成人23例（92%），儿童2例（8%）
申请服务部门：麻醉科22例（88%），ICU 2例（8%），急诊科1例（4%）
- 气道困难类型：
预期困难气道24例（96%），意外困难气道1例（4%）
- 气道风险因素：
Mallampati III或IV级4例（44%），口腔开口狭窄<3厘米8例（32%），颈椎活动受限7例（28%），有颈部/头部手术史或放疗史6例（24%），病态肥胖3例（12%），生理性气道困难2例（8%），颈部短2例（8%），声门上水肿2例（8%），气管压迫或偏移2例（8%），巨舌症1例（4%），声门下狭窄1例（4%）
- 操作方式：
醒着状态下操作21例（84%），插管21例（84%），拔管2例（8%）
- 气道管理方法：
醒着状态下使用纤维镜10例（40%），视频喉镜检查3例（12%），视频辅助柔性插管（VAFI）2例（8%）；
- 平整状态下操作5例（20%），视频喉镜检查2例（8%），通过喉镜通过环状软骨（LM）进行纤维镜插管1例（4%），直接喉镜检查1例（4%）
- 操作结果：96%成功，4%失败

**3.2 DAG的实施与活动**
在3个月的研究期间（2025年7月1日至9月30日），共记录了25次DAG咨询，平均每月8.3例。研究期间实现了24/7的持续覆盖，所有启动请求均得到了及时处理。白天的咨询由当值DAG成员负责处理。非工作时间，麻醉科的值班麻醉师提供了专业支持，他们擅长处理复杂的气道管理情况。3.2. 患者和气道病例特征：研究群体主要由成年患者（92%）组成，儿童患者占较小比例（8%）。患者年龄范围从3个月到83岁，中位年龄为64岁。研究期间儿童病例数量较少，这反映了该机构进行的儿科手术相对较少，同时儿童出现气道问题的比例也普遍低于成人。此外，较短的观察周期可能进一步限制了儿童病例的数量。但值得注意的是，DAG（Difficult Airway Group）为所有年龄段的患者提供支持，并为成人和儿童患者制定了相应的气道管理方案。大多数请求来自麻醉科（88%），其次是重症监护室（8%）和急诊科（4%），表明DAG在各种临床环境中得到了应用。大多数病例发生在择期手术过程中（88%）。在96%的病例中，事先预估到了气道管理的难度，患者接受了评估和团队讨论，以确定最佳的气道管理策略。其中一例为紧急情况，由于急性双侧声带麻痹导致呼吸困难而需要进行气道处理。

患者常伴有多个气道风险因素，最常见的包括Mallampati评分III或IV级（44%）、张口受限（32%）、颈部活动度差（28%）、既往气道管理困难史（28%）以及头部或颈部手术或放射治疗史（24%）。部分患者可能同时具有多种气道问题。大多数干预措施与插管操作相关（84%），较少部分涉及拔管（8%）和诊断性操作（这些操作是在视频喉镜辅助下进行的，占比8%）。3.3. 气道管理策略及规程遵守情况：主要采用了清醒状态下进行的气道管理方法（60%），其中最常见的方法是清醒纤维镜下插管（40%），其次是全身麻醉下的视频喉镜辅助插管（20%）。其他策略还包括纤维镜-视频喉镜联合技术（也称为视频辅助柔性插管，VAFI，占比16%）、清醒状态下的视频喉镜检查（12%）、通过声门上气道装置进行插管（8%）、直接喉镜检查（4%）以及分阶段拔管结合气道交换技术（8%）。3.4. 操作结果：25例患者中有24例（96%）的气道管理成功。有1例由于之前未被发现的声门下狭窄而无法进行插管，手术被适当推迟且未发生并发症。研究期间未报告重大不良事件，如严重低氧血症、紧急外科气道干预、心脏骤停或气道相关死亡。3.5. 组织和流程结果：研究期间实施了多项制度性措施，包括标准化的气道管理方案、在关键临床区域配备18辆气道处理车以及DAG活动的结构化内部记录。正式的电子咨询系统和注册系统仍在开发中，因此目前尚无法提供完整的绩效指标数据。3.6. 与战略目标的早期对接：DAG的建立促进了复杂气道评估的协同工作，并设立了专门的术前咨询流程。这些观察结果反映了该机制的初步可行性。4. 讨论：复杂气道管理仍然是围手术期并发症的重要原因。系统层面的因素，包括风险识别、上报流程、沟通机制和设备可用性，继续影响着手术结果。为此，提出了如DART（Difficult Airway Response Team）或DAG这样的结构化组织模式，以支持在手术室外及时获得专业支持。[1], [2], [3], [4], [5], [6]。针对这些挑战，我们的机构建立了DAG。本文介绍了该机制的早期实施经验及其可行性，应将其视为可行性评估和质量改进报告，而非基于结果的临床研究。从实施角度看，研究期间能够响应所有请求表明该机制在三级医疗机构中的可行性。在观察到的3个月临床活动中，DAG主要被用于预期存在气道困难的病例，体现了积极的转诊文化和机构向早期规划的转变。临床数据显示，清醒状态下进行的气道管理方法使用频率较高，这与现行指南推荐的方法一致。然而，这些发现不能直接证明安全性或临床效果的提升，特别是在缺乏实施前对照、长期随访或标准化结果验证的情况下。DAG的实施带来了多重益处，主要体现在护理标准化、准备工作的加强以及结构化应对措施方面，而非直接可测量的结果改善。其主要目标是通过基于证据的规程标准化护理流程、促进持续教育以及确保资源的长期可持续性，所有这些都依靠持续的质量改进流程来实现。从组织层面来看，DAG有助于提前转诊和主动管理预期存在的气道问题，这一点从我们机构增加的术前转诊数量中可以得到体现。教育是DAG的核心组成部分，通过持续培训和模拟学习促进技术和非技术技能的发展。DAG还通过提供新技术应用机会和支持实践罕见但关键的操作（如前颈入路手术）来支持终身学习。[4], [7], [8], [9], [11], [12], [13], [14], [17], [19]。DART项目已被证明可以通过提高准备程度、标准化流程、团队协作和基于模拟的培训来减少气道相关并发症和紧急外科气道的需求。尽管如此，仍存在一些挑战，如机构承诺、员工培训、设备可用性和财务可持续性。[4], [33], [34]。尽管DAG的实施需要大量投资，但从长远来看，通过减少气道相关并发症，其效益可能超过成本。Moucharite等人报告称，在一个大型美国群体中，复杂气道管理每例患者的额外成本为14,462美元，主要源于并发症。然而，欧洲的相关成本效益数据较为缺乏，需要进一步研究。[32]重要的是，结构化的气道支持不仅限于三级医疗机构。在地区性医院，例如爱达荷州Coeur d’Alene市，也在关键气道事件后成功实施了可扩展的DART模型。成功的关键因素包括明确的领导职责、多学科协作、分阶段实施、基于模拟的教育和持续改进。[35]该模型具有可扩展性，其许多组成部分可以适应不同资源水平的机构。

本研究存在几个重要局限性：首先，样本量较小（n=25），且数据收集时间较短（仅3个月），因此仅反映了初步实施情况。回顾性设计可能导致选择偏差、记录不完整和事件报告不足。此外，研究仅在一家三级医疗机构进行，病例主要为预期存在气道困难的病例，这可能限制了这些发现的可推广性。另外，缺乏实施前的对照数据，限制了评估该计划对气道相关结果影响的程度。未来的工作将包括收集更多随访数据、建立标准化电子记录系统以及进行全面的关键绩效指标分析。计划中的评估将包括实施前后的对比、临床结果评估以及资源利用和成本效益分析，以支持模型的可持续性和可扩展性。结论：本研究证明了在三级医疗机构中建立复杂气道应对团队/小组的可行性。这些发现主要反映了初步实施情况和可行性，而非最终的临床效果改进。需要更长期的随访和前瞻性评估来全面了解该计划的临床和组织影响。这些结果应放在质量改进框架下理解，后续还需进一步研究以评估其长期临床效果、可持续性和成本效益。

作者贡献声明：
Helder Pereira：撰写 - 审稿与编辑、验证、监督、方法学设计、数据收集。
Filipa Amorim Teixeira：撰写 - 初稿撰写、方法学设计、数据收集、数据分析。
Ana Almeida：撰写 - 初稿撰写、方法学设计、数据收集、数据分析、概念构建。
未引用的参考文献：[29], [30], [31]。

伦理声明：
本研究遵循相关伦理标准进行。作者声明没有已知的可能影响本文工作的利益冲突或个人关系。

关于科学写作中使用生成式AI的声明：
在撰写过程中，作者使用了OpenAI（2025）ChatGPT来提高语言表达和文本可读性。使用该工具后，作者对内容进行了必要的修订，并对文本内容承担全部责任。