综述： 达巴万星在革兰阳性感染真实世界治疗中的应用：一项随机与观察性研究的系统评价

《Microorganisms》：Dalbavancin in the Real-World Management of Gram-Positive Infections: A Systematic Review of Randomized and Observational Studies Claudio Tana, Livia Moffa, Marco Tana, Samanta Moffa and Claudio Ucciferri

　　

革兰阳性感染与显著发病率和医疗负担相关，通常需要延长静脉治疗。达巴万星（Dalbavancin）是一种长效脂糖肽类抗生素，在其已批准的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）适应症之外，已成为一种有前景的治疗选择。本研究根据PRISMA指南进行了系统评价。检索了自建库起至检索日止的MEDLINE、Embase、CENTRAL和Web of Science数据库。纳入评估达巴万星治疗成人革兰阳性感染的随机对照试验（RCT）和观察性研究。关注结局为临床有效性、安全性和医疗资源使用情况。使用RoB 2和纽卡斯尔-渥太华量表评估偏倚风险。共纳入21项研究。随机试验证实了达巴万星在ABSSSI治疗中相较于标准疗法具有非劣效性。观察性研究显示，在一系列感染中达巴万星表现出较高的临床成功率，包括骨关节感染、血流感染和感染性心内膜炎（IE），尤其是在急性感染中。在缺乏充分感染源控制（source control）的生物膜相关感染中观察到疗效较低。达巴万星常被用作复杂患者的序贯或巩固治疗。其使用与缩短住院时间、促进门诊治疗和潜在的成本节约密切相关。其安全性良好，包括在延长或多剂量方案中也是如此。综上所述，达巴万星是治疗革兰阳性感染的一种有效且耐受性良好的选择，越来越多的证据支持其在复杂和非标适应症（off-label settings）中的应用。其药代动力学特征使得治疗策略得以简化，并改善了医疗资源利用，但适当的患者选择和感染源控制仍然是关键。

论文主体内容总结

1. 引言

革兰阳性菌感染是全球范围内导致显著发病率和医疗负担的主要原因，涵盖广泛的临床状况。其治疗面临日益严峻的挑战。达巴万星是一种长效脂糖肽类抗生素，对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的革兰阳性病原体具有强效活性，其独特的药代动力学特征（如超长半衰期）允许单次或两次给药方案，在临床实践中具有相关优势。尽管最初获批用于ABSSSI，但达巴万星在真实世界中越来越多地用于标签外适应症。然而，将RCT证据应用于更复杂的感染和异质性患者群体存在不确定性，观察性研究的证据仍然有限且存在异质性。本系统评价旨在全面评估达巴万星治疗革兰阳性感染的临床疗效和安全性。

2. 材料与方法

本研究根据PRISMA指南进行，方案已在PROSPERO数据库前瞻性注册。通过系统的文献检索策略，并结合PICO框架（人群、干预、对照、结局）制定纳入标准。研究选择和数据提取由两名评审员独立完成。主要结局指标包括临床成功率、复发率、全因死亡率等。次要结局包括微生物清除、不良事件、住院时间、再住院率、医疗资源利用等。RCT采用RoB 2评估偏倚风险，观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估质量。采用定性叙述性综述对数据进行综合。

3. 结果

3.1. 随机研究

一项开放性随机临床试验评估了达巴万星治疗成人骨髓炎，结果显示高临床治愈率。关键的DISCOVER 1和DISCOVER 2试验证实，在ABSSSI治疗中，达巴万星在早期临床反应和临床成功率方面不劣于标准疗法（万古霉素/利奈唑胺），且不良事件发生率较低。

3.2. 皮肤和软组织感染（ABSSSI）

随机试验证实达巴万星不劣于标准疗法。真实世界研究（如ENHANCE研究）显示，与干预前相比，达巴万星的使用显著缩短了感染相关住院时间，且临床反应率相似。另一项多中心回顾性研究也证实达巴万星与更短的住院时间和可比或略低的成本相关。在急诊科环境中进行的单中心研究也支持长效脂糖肽类药物在促进急诊处理和减少住院方面的潜在作用。

3.3. 骨关节感染（包括人工关节感染）

一项比较性观察研究显示，在人工关节感染（PJI）治疗中，达巴万星的感染清除率与标准疗法相当。然而，真实世界证据表明，在急性感染中结局更佳，但在生物膜相关感染中，充分感染源控制是成功的关键决定因素。在糖尿病足骨髓炎中，达巴万星也显示出较高的治愈率。

3.4. 跨感染类型的真实世界有效性

多中心真实世界证据支持达巴万星在标签内和标签外适应症中的有效性。意大利DALBITA研究显示总体临床治愈率高。其他研究也报告了在复杂感染中使用多剂量方案的高临床成功率。研究表明，达巴万星的使用与住院天数减少和显著的成本节约相关，且安全性良好。

3.5. 血流感染和感染性心内膜炎

多项多中心观察性研究评估了达巴万星作为革兰阳性血流感染（包括IE）序贯治疗的应用。在包括注射吸毒者在内的临床复杂人群中，达巴万星显示出较低的临床失败率和复发率，支持其作为序贯治疗选择的角色。在老年和共病患者中，达巴万星也表现出较高的临床治愈率，并显著减少了住院时间。针对肠球菌性心内膜炎的研究也报告了较高的临床治愈率。大型多中心研究（如SUSANA研究）证实了其在不同适应症中的治疗效果和安全性。

3.6. 研究质量

RCT总体偏倚风险低。观察性研究通常为中等方法学质量，多中心研究和比较性设计研究质量更高。在纳入的21项研究中，观察性研究占大多数，其中超过一半被分类为中等质量。

4. 讨论

达巴万星已成为治疗广泛革兰阳性感染的重要选择。现有数据表明，其在急性感染中疗效更显著，而在未实现充分感染源控制的生物膜相关感染中效果较差。在血流感染和IE中，达巴万星越来越多地被用作序贯或巩固策略。在ABSSSI中，达巴万星已显示出与标准疗法相当的非劣效性。在更复杂或标签外感染中，证据主要基于缺乏对照组的真实世界研究。从医疗系统角度看，达巴万星能够实现早期出院、简化管理并可能节约成本。在难治性感染（如IE、骨髓炎）中，达巴万星是一种潜在的替代选择。然而，现有证据存在局限性。多数标签外使用数据来自观察性研究，存在潜在偏倚。缺乏在标签外环境中强有力的随机对照试验。各研究间存在异质性，限制了可比性和进行定量荟萃分析的可能性。存在发表偏倚风险。对长期或广泛使用可能产生的抗菌药物耐药性风险认识有限。在多剂量方案中，治疗药物监测（TDM）的作用有待进一步研究。尽管如此，这些研究为了解真实世界实践提供了有价值的见解。与万古霉素等标准疗法相比，达巴万星在管理耐药革兰阳性感染方面可能具有潜在优势。未来，人工智能（AI）的整合可能有助于优化达巴万星的使用。

5. 结论

达巴万星是治疗革兰阳性感染的有效且耐受性良好的选择，越来越多的证据支持其在获批适应症之外的应用。其药代动力学特征和简化的给药方案使其特别适合门诊治疗。真实世界数据支持其在复杂和标签外场景中的应用，包括深部感染和用作序贯治疗，但临床成功仍高度依赖于适当的患者选择和充分的感染源控制。需要进一步的高质量研究来明确最佳治疗策略。