肝上腔静脉钝性损伤的预后：韩国某创伤中心的回顾性研究 作者：Donghwan Choi、Sang-Hyun Lim、Jonghwan Moon

《Journal of Clinical Medicine》：Outcomes of Blunt Suprahepatic Vena Cava Injuries: A Retrospective Study from a Single Trauma Center in Korea Donghwan Choi, Sang-Hyun Lim and Jonghwan Moon

　　摘要 背景/目标：肝上段下腔静脉（SHIVC）的钝性损伤是一种罕见但致命性极高的疾病，通常与严重的胸腹腔创伤相关。本研究描述了在单一医疗机构治疗的SHIVC损伤的临床特征和预后。方法：我们回顾性分析了2014年1月至2023年9月期间接受治疗的 blunt SHIVC 损伤患者的情况。数据包括人口统计信息、损伤特征、管理策略和预后结果，主要评估指标为院内死亡率。由于样本量较小，统计分析主要为探索性分析。结果：共鉴别出10例患者（平均年龄47岁；死亡率为40%； Injury Severity Score (ISS) 为43分）。入院时，50%的患者收缩压低于90毫米汞柱，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为7分。存活者与死亡者的收缩压（70±12毫米汞柱 vs 115±34毫米汞柱，p = 0.05）、GCS评分（3±0 vs 9±5，p = 0.02）和基础代谢负值（-20.1±5.8 vs -7.8±7.1）存在显著差异。9例患者接受了手术治疗，1例采用非手术治疗。常见的相关损伤包括右心房损伤（70%）、肝损伤（50%）和膈肌损伤（30%）。4例患者在接受手术期间需要循环支持：其中2例通过心肺旁路（CPB）存活，而2例使用体外膜氧合（ECMO）治疗的患者死亡。由于样本量有限，无法得出关于治疗效果的明确结论。结论：预后结果受初始生理状态和损伤严重程度的显著影响。本研究属于描述性研究，旨在为后续的多中心研究提供依据，以确定最佳管理方案。

1. 引言
下腔静脉（IVC）损伤具有较高的死亡率，而肝上段下腔静脉（SHIVC）损伤的死亡率尤其高 [1,2,3,4,5,6,7]。处理SHIVC损伤面临重大挑战，需要多学科协作，包括同时进行胸部和腹部手术以及大量输血 [8]。这种复杂性主要源于SHIVC的解剖位置——超过三分之二的全身静脉回血通过该血管；因此，该部位的损伤会迅速导致失血，并严重限制手术操作范围 [4,9,10]。此外，在SHIVC损伤的治疗中，选择最佳循环支持方式和手术策略仍是一个未解决的临床难题。特别是心肺旁路（CPB）、体外膜氧合（ECMO）及其他辅助措施（如房腔静脉分流术）的适用指征和时机尚未明确，目前主要依据机构优先考量、资源可用性和术中判断，而非标准化指南 [3,4,6,10,11,12,13]。因此，不同中心和临床情况下的决策过程存在显著差异，尤其是在血流动力学不稳定的患者中，紧急干预与在可控条件下进行确定性修复之间存在差异。

尽管有多种治疗策略被报道，但SHIVC损伤的最佳手术和复苏方法仍未明确。我们假设在某些情况下使用CPB可以提高生存率，但由于此类损伤的罕见性和异质性，这一点仍存在争议。因此，本研究旨在分析我们机构处理的SHIVC损伤的临床特征、治疗决策过程及预后结果，并将这些发现置于现有文献背景下进行讨论。

2. 材料与方法
2.1. 数据收集
本研究在韩国的一个创伤中心进行。从2014年1月至2023年9月，从该机构的创伤数据库中筛选出通过影像学或手术确诊的创伤性IVC损伤患者。SHIVC损伤定义为涉及肝静脉上方IVC段并延伸至心包内IVC的任何创伤性损伤。这一定义基于手术发现和增强CT扫描的结果，符合先前关于IVC损伤的解剖分类 [14,15]。收集的数据包括基线人口统计信息、损伤机制、GCS评分、24小时内的输血量、损伤严重程度评分（ISS）、入院时的动脉血气结果和国际标准化比率（INR）。医疗记录中记录了急诊科采取的复苏措施。手术记录则详细记录了SHIVC损伤及相关损伤的手术技术、估计失血量和手术时间。
2.2. 治疗决策与研究结果
治疗决策由包括创伤外科医生和心胸外科医生的多学科创伤团队根据患者的血流动力学状态、损伤位置和术中发现作出。怀疑有心包内IVC损伤或心脏受累的患者（尤其是伴有心包积血的情况）会尽早接受心胸外科会诊。心肺旁路（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的使用在术中决定。当需要直接可视化下进行确定性修复且资源和人员充足时，优先选择CPB；当需要迅速建立循环支持或CPB不可立即实施时，则考虑使用ECMO。CPB与ECMO的选择主要受患者初始血流动力学状态和整体损伤严重程度的影响，血流动力学更不稳定的患者或生理紊乱严重的患者更可能接受紧急支持措施。本研究的主要预后指标是院内死亡率。次要指标包括24小时内的输血需求、手术时间（从入院到手术开始）和术后并发症。
2.3. 统计分析
使用Kolmogorov–Smirnov检验评估数据的正态性。由于样本量较小，统计分析主要为描述性分析。连续变量以平均值±标准差或中位数（四分位数范围）表示，分类变量以计数和百分比呈现。所有推断性检验均为探索性分析，旨在生成假设。所有分析使用R软件包（moonBook 0.3.1）完成。显著性阈值设定为p < 0.05。
2.4. 伦理声明
本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了所在机构的伦理委员会批准。由于研究为回顾性设计，因此无需患者签署知情同意书。

3. 结果
3.1. 人口统计
2014年3月至2023年9月期间，该机构创伤数据库中共识别出10例SHIVC损伤患者。患者平均年龄为47岁，其中8名为男性，2名为女性。所有损伤均为钝性创伤导致。其中7例（70%）直接入院，3例（30%）从其他机构转诊 [1]。平均ISS评分为43分，存活者的ISS评分为35分，死亡者的ISS评分为57分。存活者从受伤到抵达急诊科的平均时间为69分钟，死亡者为94分钟 [1]。
3.2. 入院时的变量和实验室结果
存活者的平均收缩压为115±34毫米汞柱，休克发生率为17%（n = 1）。相比之下，所有死亡者的收缩压均低于90毫米汞柱（p = 0.05），GCS评分也低于存活者（3±0 vs 9±5，p = 0.02）。实验室检测结果显示，死亡者的乳酸水平（14.2±7.2 vs 6.7±5.0 mmol，p = 0.08）、基础代谢负值（-20.1±5.8 vs -7.8±7.1 mmol，p = 0.02）和INR（3.1±2.6 vs 1.2±0.2，p = 0.49）均低于存活者 [2,3]。
3.3. SHIVC损伤及相关损伤的治疗
9例患者接受了手术治疗，1例患者采用非手术治疗 [1,2]（图1和图2）。存活者从入院到手术室的平均时间为220±49分钟，死亡者为38±18分钟（p < 0.01）。存活者的手术时间也较长（155[80–195]分钟 vs 56[45–59]分钟，p = 0.02）。存活者和死亡者的估计失血量没有显著差异（4040±2027 vs 4200±2072毫升，p = 0.91） [1,3]（表1和表3）。最常见的相关损伤是右心房损伤（70%），其次是肝损伤（50%）和膈肌损伤（30%） [2,4]（表3和表4）。8例患者接受了IVC的确定性修复，1例接受了修补术。4例接受循环支持的患者中，2例使用CPB，2例使用ECMO。使用CPB的患者存活，而使用ECMO的患者死亡。由于样本量有限，这些结果应被视为描述性观察，不能直接用于比较治疗效果 [3]。
3.4. 输血与预后
10例SHIVC损伤患者中，9例在24小时内接受了输血（排除1例非手术治疗的患者）。存活者的24小时红细胞和新鲜冰冻血浆输血量高于死亡者。存活者的血小板输血量为平均8±6单位 [2,4]（表1和表4）。这些比较结果不能说明输血量与预后之间存在因果关系。两名存活者出现了并发症，包括肺炎和肺栓塞。此外，一名患者在术后2年被诊断为IVC狭窄。存活者的平均住院时间为35天，其中14天在重症监护室 [5]。
4. 讨论
钝性IVC损伤是一种致命性极高的疾病，据报道死亡率可达70–80% [7,14]。死亡者在入院时通常已出现严重的生理衰竭，而非后续治疗方法的差异导致了更高的死亡率 [7,16]。研究表明，损伤位置越靠近心脏，死亡率越高，使得SHIVC损伤成为IVC损伤中最致命的亚型 [2,7,17]。本研究共识别出10例SHIVC损伤患者，总体死亡率为40%，低于文献中报道的死亡率。例如，Netto等人的研究中所有SHIVC损伤患者均死亡 [16]；Huerta等人分析的818例IVC损伤中，SHIVC损伤的死亡率为78% [2]。有经验的创伤外科医生指出，由于肝上段和肝下段下腔静脉损伤通常伴随大量出血，直接手术暴露受损区域较为困难，需要多学科协作以维持手术期间的血流动力学稳定 [5,8,13]。治疗技术的进步使许多病例获得了良好结果 [5,6,18,19,20]。先前报道的SHIVC损伤病例总结见补充表S1。在本研究中，存活者使用了CPB，而死亡者使用了ECMO；但由于样本量非常有限，无法得出这两种方法的相对有效性结论 [4,5,6,13,18,19,20,21,22]。与Oh等人的研究结果一致，本研究中接受CPB的患者中有2例存活，而使用ECMO的患者中有2例死亡 [6]。使用闭合回路系统的ECMO时，打开心包可能导致破裂的IVC迅速失血，空气通过引流导管进入，进而影响ECMO系统的运行；而CPB即使在严重失血的情况下也能通过储血库维持灌注，尽管需要全身肝素化。这些差异可能解释了CPB更高的存活率。这些发现表明，SHIVC损伤的存活率主要取决于初始出血性休克的程度和静脉回流受阻的迅速性，而非特定的循环支持方式。在我们的小规模样本中，心肺旁路（CPB）与患者的生存率相关，而体外膜氧合（ECMO）则没有这种关联；然而，由于可能存在选择偏倚和样本量较小，这一观察结果需要谨慎解读。钝性下腔静脉（SHIVC）损伤通常涉及心包段，包括心脏，常常导致心包积血[5,8,13,16]。Oh等人报告称，SHIVC损伤主要发生在心包段，所有病例均因心包积血而被诊断为心包填塞[6]。类似地，Netto等人报告称，通过超声检查确认了创伤患者存在心包积液，并伴有下腔静脉和右心房的心包段损伤[16]。在本研究中，70%的SHIVC损伤患者同时伴有右心房和心包段损伤。因此，在复苏过程中，如果发现心包积液和心包填塞等提示SHIVC损伤的迹象，必须采取多学科手术干预，包括心脏胸外科专家的参与。

钝性SHIVC损伤的另一个特点是高 Injury Severity Score（ISS），这些损伤常常伴有膈肌、肝脏和脾脏等器官的损伤[6,13]。Tsai等人和Paulo等人也报告称，SHIVC损伤常伴有肝脏和膈肌损伤，ISS分别为27分和54分[13,14]。此外，Oh等人指出SHIVC病例中还存在肝脏、脾脏、膈肌和盆腔损伤，平均ISS为32分[6]。在本研究中，也观察到了类似的损伤，包括肝脏损伤（50%）和膈肌损伤（30%），以及其他相关的肾、主动脉、股骨和脑部损伤。平均ISS为47分，所有相关损伤均需要手术治疗或介入治疗。尽管非存活者的ISS高于存活者（57 ± 21 vs. 34 ± 12），但由于样本量小，无法确认这种差异的统计显著性。

下腔静脉损伤的死亡预测因素包括GCS评分、损伤机制、低血压、ISS、损伤部位和输血量[1,17,23,24,25,26]。尽管样本量小限制了独立风险因素的识别，但在入院时的收缩压、GCS评分和酸碱平衡参数方面观察到了差异。血小板输血量、到达手术室的时间以及手术持续时间具有统计显著性；然而，这些结果需要谨慎解读，因为它们可能受到生存率和早期死亡偏倚的影响。早期死亡的患者可能没有足够的时间进行长时间的复苏、全面的诊断评估或长时间的手术干预。因此，非存活者较短的手术时间和手术持续时间更可能反映了初始生理状态的严重性以及快速的临床恶化，而不是加速或简化管理带来的任何益处。因此，这些变量应被视为入院时损伤严重性和生理紊乱的替代指标，而不是治疗效果的指标。与先前研究的结果一致，我们的发现进一步支持了初始生理状态与患者预后之间的关联。

本研究有几个重要的局限性。首先，样本量非常小（n = 10），大大限制了统计功效，无法进行有意义的比较分析。因此，存活者与非存活者之间的观察到的差异可能反映了随机变异而非真实关联。其次，回顾性、单中心设计本身存在局限性，包括对混杂变量的控制不全面，以及难以将结果推广到其他创伤系统或患者群体。第三，损伤严重程度、入院时的生理状态和相关损伤存在较大的临床异质性，限制了治疗策略之间的直接比较，因为治疗决策高度个体化和依赖具体情况。第四，选择偏倚也是一个可能的局限性，因为治疗策略（CPB或ECMO）是根据患者情况和外科医生的判断来决定的。因此，结果的差异可能反映了患者选择的差异而非治疗效果。第五，必须考虑生存率偏倚。早期死亡的患者可能没有足够的时间接受长时间复苏或复杂的手术干预。因此，存活者较长的手术时间和较高的输血量可能反映了他们的生存时间，而非这些因素的积极效果。综合来看，这些局限性限制了因果推断，研究结果应被视为描述性和假设生成的，而不是治疗效果或优效性的指标。

尽管如此，本研究也有几个显著的优点。首先，它关注一种极为罕见且致命的损伤类型，提供了少数关于SHIVC损伤的当代机构经验。其次，它详细介绍了手术策略、围手术期管理和多学科方法，可能为类似紧急情况下的临床决策提供参考。第三，它反映了现代创伤系统中这些损伤处理的演变。未来需要更多大规模、多中心的研究来验证这些发现，并更好地定义SHIVC损伤的最佳管理模式。

总之，SHIVC损伤常伴有多种器官损伤，需要多学科管理。创伤护理、复苏策略和诊断技术的进步可能有助于改善这些重症患者的预后。在这小规模且异质性较大的样本中，存活者与非存活者之间的治疗策略（包括CPB）存在差异。然而，鉴于样本量有限和潜在的选择偏倚，本研究的结果应被视为假设生成的，而不是因果或比较有效性的指标。未来需要大规模、多中心的研究来进一步探讨SHIVC损伤的最佳管理模式。

补充材料：相关支持信息可下载于：https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm15103652/s1，表S1：钝性肝上段下腔静脉损伤的文献综述[2,4,5,6,13,14,16,18,19,20,21,22,27]。