综述：超声波和胎儿磁共振成像在先天性巨细胞病毒感染产前评估中的作用：系统评价 卡塔日娜·斯特凡斯卡（Katarzyna Stefanska）、 克日什托夫·贝尔贝卡（Krzysztof Berbeka）、 多萝塔·马杰（Dorota Madej）、 皮奥特·维特科夫斯基（Piotr Witkowski）、 玛格达·雷巴克-克日什科夫斯卡（Magda Rybak-Krzyszkowska）、 桑博尔·萨维茨基（Sambor Sawicki）以及 米里亚姆·伊拉（Miriam Illa）

《Journal of Clinical Medicine》：Role of Ultrasound and Fetal MRI in the Prenatal Assessment of Congenital Cytomegalovirus Infection: A Systematic Review Katarzyna Stefanska, Krzysztof Berbeka, Dorota Madej, Piotr Witkowski, Magda Rybak-Krzyszkowska, Sambor Sawicki and Miriam Illa

　　摘要 背景：先天性巨细胞病毒（CMV）感染是全球最常见的先天性感染，也是导致神经发育障碍的主要原因之一。产前影像检查在诊断和预后评估中起着核心作用。方法：我们进行了一项系统评价，研究了超声波（包括专门的胎儿神经超声）和磁共振成像（MRI）在产前检测和评估CMV感染中的作用。通过PubMed、Web of Science和Scopus搜索相关研究，并综合了关于检测到的异常以及MRI的额外诊断价值的数据。结果：共纳入了59项研究。专门的胎儿神经超声（NSG）是检测CMV相关胎儿脑部异常的主要方法，特别是脑室扩大和皮质畸形。胎儿MRI提供了额外的诊断信息，主要通过改善脑实质的可视化来更好地检测白质异常、迁移障碍和后颅窝受累，尤其是在妊娠后期进行时。结论：专门的胎儿神经超声仍然是评估疑似先天性胎儿CMV感染的基石。胎儿MRI作为一种补充工具，可以确认、细化或扩展超声检查结果，并在怀疑有额外或细微脑部异常时改善预后评估。

1. 引言
先天性巨细胞病毒（CMV）感染是全球最常见的先天性感染，影响大约0.5-2.5%的活产婴儿[1]。它是导致感觉神经性听力损失的主要非遗传原因，也是神经发育障碍的重要因素，包括运动缺陷、智力障碍、癫痫和视觉异常[2,3]。即使在出生时无症状的婴儿中，晚期发作的后遗症——尤其是听力损失——也可能在儿童早期出现，从而对受影响的个体、家庭和医疗系统造成长期负担[3,4]。该病毒通过直接或间接接触人类分泌物（如尿液、唾液、阴道分泌物、精液、母乳和血液制品）以及移植器官传播。初次感染时病毒排出时间最长，这是先天性感染的主要原因。先天性CMV感染的临床影响很大程度上受母亲感染时机的影响。在孕周计划期或妊娠第一个三个月内发生的传播与严重的胎儿脑损伤和不良神经发育结果的风险最高相关，妊娠早期这一风险可高达30-40%[5,6]。相比之下，尽管妊娠后期母胎传播率增加，可能超过70%，但妊娠后期获得的感染更常与较轻或亚临床疾病相关[5]。传播率与疾病严重程度之间的这种反比关系反映了发育中的胎儿大脑在早期神经发生和神经元迁移期间的脆弱性，这是先天性CMV感染预后的关键决定因素[6]。
先天性CMV感染的产前诊断仍然具有挑战性。目前全球关于孕妇CMV筛查的指南有限，大多数国家不推荐普遍的产前筛查[7,8]。因此，许多先天性感染在出生时未能被发现，尤其是在无症状的婴儿中，只有在出现临床后遗症时才被诊断出来。这种缺乏系统筛查的情况使得建立母亲感染、胎儿受累和出生后疾病表现之间的明确联系变得复杂。同时，随着对胎儿损伤机制的理解加深、父母对于宫内感染诊断后的期望增加，以及抗病毒疗法和免疫球蛋白研究的新兴证据，人们越来越关注旨在减少胎儿发病率的预防和治疗策略[9]。在这种情况下，产前影像检查在检测和评估胎儿CMV感染中起着核心作用。超声波（包括专门的胎儿神经超声）仍然是首选的影像学方法，广泛用于识别感染的脑内和脑外表现[10]。典型的中枢神经系统表现包括脑室扩大、颅内钙化、脑室周围病变、皮质畸形、小头症和白质异常[6,11,12,13,14,15,16]。胎儿磁共振成像（MRI）作为一种补充工具，特别是在超声结果正常或不确定的情况下，或怀疑有复杂的中枢神经系统异常时显得尤为重要。MRI可以改善脑实质、皮质发育、白质异常和后颅窝结构的可视化，尤其是在妊娠后期进行时[13]。然而，正常的产前超声和MRI结果并不能排除出生后的后遗症风险，特别是感觉神经性听力损失，尤其是在早期母体感染后[6,12,16]。
尽管产前影像使用的频率不断增加，但关于超声波和胎儿MRI在先天性CMV感染中的诊断性能和预后价值的报告存在显著差异。成像协议、检查时机、操作者经验和结果评估的差异导致产前咨询中的不确定性持续存在。尽管有许多系统评价探讨了先天性CMV感染中的产前影像学，但现有的综合研究主要关注单一成像方法或诊断评估的选定方面。特别是之前的评价通常只研究了超声波作为筛查和监测工具的作用，或者胎儿MRI在中枢神经系统评估中的实用性，往往没有直接比较这些技术，也没有将它们整合到一个统一的诊断框架中。此外，许多这些研究没有系统地评估研究质量或偏倚风险。本系统评价通过并行评估超声波和胎儿MRI在先天性CMV产前评估中的作用，强调了它们的互补性、诊断敏感性的差异以及检测到的异常的临床相关性，扩展了现有的证据基础。此外，应用结构化的质量评估方法使得对现有证据进行更批判性的评估，并有助于将研究结果更有效地应用于临床实践。

2. 材料与方法
2.1. 入选标准
在文献搜索之前，预先建立了明确的纳入和排除标准。如果研究评估了产前超声波（包括专门的胎儿神经超声）和/或胎儿磁共振成像（MRI）在疑似或确诊的先天性巨细胞病毒（CMV）感染评估中的作用，则符合纳入条件。符合条件的研究需要报告具有疑似或确诊的先天性CMV感染的胎儿的产前影像学发现，并提供有关通过超声波和/或MRI检测到的脑内和/或脑外异常的信息。
如果研究仅关注母体感染、血清学诊断、治疗、预防或产后影像学，而不报告产前影像学发现，则被排除。评论文章、社论、会议摘要和影像描述不足的病例报告也被排除。仅考虑2003年1月至2025年10月期间用英语发表的研究。

2.2. 信息来源
使用以下电子数据库进行了系统文献搜索：PubMed、Web of Science和Scopus。最后一次搜索于2025年10月1日进行。

2.3. 搜索策略
搜索策略旨在识别评估先天性CMV感染背景下产前影像学的研究。搜索词包括与巨细胞病毒感染、妊娠、产前超声、胎儿神经超声和胎儿磁共振成像相关的关键词组合。使用布尔运算符（AND/OR）将关键词组合，并应用于标题和摘要。手动筛选所有纳入文章的参考文献列表以识别其他相关研究。表1提供了每个数据库使用的搜索词汇总。

2.4. 研究选择
本系统评价遵循 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 指南[17]进行。研究选择分为两个阶段进行。首先，通过筛选标题和摘要排除明显不相关的研究。其次，根据预先定义的纳入和排除标准评估全文文章的资格。选择过程由作者独立完成，任何分歧通过讨论和共识解决。研究选择过程总结在PRISMA流程图中（图1）。图1. PRISMA流程图，突出显示了最终确定文章的选择过程。应用纳入和排除标准后，共有59项研究被纳入最终评估。纳入研究的总体特征，包括研究设计、研究对象、成像方法和报告的产前影像学发现，在补充表S1中进行了总结。本系统评价的方案已在PROSPERO数据库（国际系统评价前瞻性注册库；注册号：CRD420261339321）中前瞻性注册。这提高了方法学的透明度，并最大限度地减少了报告偏倚的风险。

2.5. 数据提取与综合
从纳入的研究中提取的数据包括研究特征（作者、年份、研究设计）、研究对象特征、成像方法（产前超声和/或胎儿MRI）、报告的胎儿脑部异常（如脑室扩大、颅内钙化、皮质畸形、白质异常）以及报告的新生儿或产后结果，包括感觉神经性听力损失和神经发育障碍。鉴于研究设计、成像协议和结果测量的异质性，对结果进行了定性综合。

2.6. 偏倚风险
使用QUADAS-2工具评估了纳入研究的方法学质量和偏倚风险，该工具专为诊断准确性研究的系统评价设计。QUADAS-2工具评估四个关键领域：患者选择、索引测试、参考标准、流程和时机。评估由两名独立审查员完成。任何分歧通过讨论解决，如果无法达成共识，则咨询第三名审查员。纳入研究的方法学质量显著影响本评价结果的解读。研究设计和患者选择的多样性，特别是来自三级 referral 中心的高风险人群的纳入，可能导致对胎儿异常普遍性的高估，从而夸大诊断性能的估计。成像协议和时机的差异进一步影响研究之间的可比性。高级神经超声的使用和妊娠后期胎儿MRI的性能提高了对细微皮质和白质异常的检测能力，可能在方法更标准化和优化的研究中导致更高的报告灵敏度。此外，缺乏一致的盲法设计和观察者间变异性的可能性引入了解释偏倚的风险。在MRI评估期间了解之前的超声发现可能导致确认偏倚，并高估MRI的额外价值。总体而言，这些因素表明应对胎儿MRI的补充作用持谨慎态度。来自具有标准化成像协议和盲法评估的前瞻性研究的证据可能提供更可靠和普遍适用的估计。

3. 结果
3.1. 妊娠期间超声检查/NSG和MRI的频率
在纳入的研究中，通常使用产前超声来评估胎儿中枢神经系统（CNS）异常，反映了成像在评估有先天性CMV感染风险的胎儿中的核心作用。虽然一些患者因母体感染或其他临床因素被确定为高风险，但许多CNS异常发生在没有已知易感条件的胎儿中。常规的中期妊娠超声检查（通常在妊娠20至24周之间进行）被描述为初次检测CNS异常的主要时间点[18,19,20]。大多数研究表明，有针对性的神经超声是主要的成像方法[21,22,23]。在转诊中心，疑似先天性CMV也是进行针对性神经超声的常见指征，通常由经验丰富的操作员执行，经阴道超声特别有助于改善脑室周围实质的分辨率和头部表现的皮质发育评估[24]。在确诊的先天性CMV感染的胎儿中，一些研究报告了连续的针对性神经超声随访检查，通常间隔约2-3周，特别强调对胎儿大脑的详细评估[25]。在怀疑母体CMV感染但胎儿未受累的情况下，也描述了每2-3周一次的重复超声监测，以检测延迟出现的脑部或脑外表现[25]。当确诊的先天性CMV感染的胎儿的产前超声检查正常时，多个系列中的早期神经心理结果通常较好，但这并不排除所有不良结果，如感觉神经性听力损失。尽管产前超声正常，但在1.5%和3.1%的胎儿中分别观察到感染和异常神经发育结果，而听力障碍发生在6.5%的胎儿中[26,27]。
胎儿磁共振成像（MRI）被报告为一种辅助成像方法，最常在妊娠第二或第三孕期晚期进行。MRI检查通常在妊娠28至32周之间进行，在一些研究中，为了进一步描述脑部受累或评估病变进展，在妊娠后期重复进行[25]。在多项研究中，超声波和磁共振成像（MRI）被描述为用于胎儿脑部检查的互补成像方式[28]。当这两种技术在妊娠晚期对已知感染巨细胞病毒（CMV）的胎儿同时进行时，据报道它们能够识别文献中描述的大部分与CMV相关的中枢神经系统（CNS）病变[29]。如果胎儿脑部的超声波和MRI检查在产前均显示正常，那么新生儿的结局通常较好；同样的情况也适用于那些仅通过超声波检查发现细微异常（例如孤立的T2加权白质高信号WMHS）的情况[6,29]。然而，正常的产前影像学结果并不能预测听力结局，因为即使产前超声波和MRI结果正常，敏听觉神经性听力损失仍可能发生[29]。

3.2 用于胎儿CMV感染的超声波检查
在纳入的研究中，产前超声波被推荐为评估怀疑或确诊先天性CMV感染的胎儿的主要成像方法。通过超声波检查结果可以评估中枢神经系统（CNS）的受累情况以及与胎儿或胎盘感染相关的脑外表现。这些异常被认为是由影响发育中大脑的炎症、破坏性和阻塞性过程引起的，并且被认为对胎儿的预后有直接影响[6,10]。此外，多项研究还描述了内脏器官的回声增强以及与宫内CMV感染相关的胎盘异常[30,31]。

3.2.1 颅内发现
先天性CMV感染胎儿的典型颅内超声特征包括脑室扩大、脑室内粘连、大池扩大、颅内钙化、脑室周囊性改变、胼胝体异常以及皮质发育畸形（如平滑脑[6,10]。在这些发现中，脑室周回声增强、囊性改变和颅内钙化在不同研究中被一致地认为是先天性CMV感染的特征性影像学表现[1,32]。参见图2，其中展示了典型的CMV影像。图2. 典型的CMV感染颅内超声特征：(a) 大池；(b) 颅内钙化；(c,d) 脑室扩大、生发基质囊泡、胼胝体缺失和脑室内粘连；(c,f) 脑室周囊性改变；(d) 平滑脑；(e) 脑钙化和脑室周囊肿；(f) 室管膜下囊肿。在这些颅内异常中，脑室扩大是最常被报告的，并且通常是先天性CMV感染胎儿最早出现的超声发现。它常常是促使进行针对性神经超声检查及进一步影像学随访的初始异常。严重的脑室扩大以及随时间进展的情况与更多中枢神经系统异常和较差的预后相关[22,33]。胼胝体异常和后颅窝异常也被报告为CMV胎儿病的一部分影像学表现。有人提出，前体细胞池的破坏和神经元迁移的改变可能是导致胼胝体缺失、发育不良或畸形的根本机制，同时还会引起脑桥小脑或大脑发育不全[29]。Krajden Haratz K等人描述了巨细胞病毒（CMV）胎儿病中胼胝体损伤的发生率和模式，强调了即使在晚期感染时也可能出现胼胝体受累，并且这有助于解释先天性CMV感染观察到的广泛神经系统表现[32]。
其他CMV胎儿感染的CNS表现（如微小眼球症或白内障之外的眼部异常）在产前很少被报告，并且使用胎儿超声波难以检测。像视神经发育不全或萎缩这样的发现大多被认为超出了常规产前超声的诊断能力[29]。

在纳入的研究中，超声检查结果通常根据严重程度进行分类。严重的中枢神经系统异常包括脑室扩大（≥15毫米）、脑室周回声增强、脑积水、小头症以及破坏性脑损伤（如孔洞脑和平滑脑）。轻度异常包括轻度脑室扩大、室管膜下囊肿、颅内钙化和豆纹状体血管病变。表2总结了根据严重程度分类的先天性CMV感染相关的颅内超声发现。

除了检测结构异常外，超声波还用于监测胎儿脑部变化的时间进程。脑室周回声环的存在被认为是白质受累的标志，但不同研究中的临床结局各不相同[34]。局灶性生发基质改变通常与豆纹状体血管病变相关，主要在妊娠晚期被报告[15]。

3.2.2 胎盘和脑外发现
除了中枢神经系统受累外，多项研究还报告了与先天性CMV感染相关的胎盘和脑外超声发现，反映了胎儿受累的系统性[10,24,35]。这些发现虽然单独来看不具有诊断价值，但被用作产前评估疑似胎儿感染时的辅助特征。脑外发现的例子包括肠管回声增强、肝脾肿大、胎儿生长受限、羊水容积异常、腹水和胎盘增大[22,33,36]。这些发现可能单独出现，也可能与胎盘和脑部异常同时出现。一些研究表明，脑外表现通常先于脑部异常出现，随着感染的进展，中枢神经系统受累才会变得明显[22,33,36]。
胎盘受累主要与母体病毒血症和胎盘感染有关。胎盘增大是最常描述的胎盘异常，通常定义为胎盘厚度超过40毫米；不过也有作者报告称，在妊娠16至36周期间胎盘厚度会逐渐增加[10]。部分病例中也观察到了胎盘钙化。
多项研究还报告了胎儿生长受限可能是先天性CMV感染的表现，这可能是由于胎儿受累、胎盘感染或两者共同作用的结果。在某些情况下，胎儿生长受限被描述为独立发现，与异常的胎盘或胎儿多普勒参数无关，这支持将其作为5百分位数以下胎儿进行CMV筛查的潜在指标[33]。
表3总结了各项研究中报告的胎盘和脑外超声发现的频率[24,35]。为了便于比较，该表还包括了同一研究中报告的某些脑部超声异常的频率，如脑室扩大、小头症、颅内钙化、脑积水、脑室周回声增强、室管膜下囊肿以及皮质发育异常（包括异位脑组织和多小脑回）。这些脑部异常在前面的章节中已有详细描述，此处再次列出，以便全面了解先天性CMV感染中超声检测到的异常范围及其相对频率。

3.3 用于胎儿CMV感染的磁共振成像（MRI）
在纳入的研究中，胎儿磁共振成像（MRI）被描述为评估先天性CMV感染时胎儿脑部受累的补充成像方法。当超声波检查结果不明确或提示复杂的中枢神经系统（CNS）异常时，最常选择进行MRI检查[22,37]。不同的研究指出，超声检查结果不明确不仅与胎儿脑部异常的复杂性有关，还受到技术限制的影响，例如母亲肥胖、腹部瘢痕和羊水过少等因素会降低超声图像的质量[38]。虽然有几项研究最初评估了MRI在具有多平面脑部评估的孤立CNS畸形胎儿中的作用[39,40,41,42]，但较少有研究专门探讨其在先天性CMV感染中的价值。这些研究通常样本量较小、成像方案异质性强，并且包括了已有超声异常的病例，这限制了结果的普遍性和跨研究的直接比较[27]。
MRI在先天性CMV感染胎儿中检测到的异常包括脑室扩大、脑室周白质软化、孔洞脑、裂脑症、小头症、异位脑组织以及皮质发育畸形[35]。其中，多项研究指出MRI能够详细评估脑实质、皮质结构、后颅窝结构、白质信号特征以及参与先天性CMV感染的深部脑结构。关于异位脑组织和多小脑回，这些异常主要通过MRI检测到，尤其是在颞叶区域，因此在超声检查中可能难以发现[13,33,35]。图3展示了典型的CMV影像特征：(a,b) 局灶性信号异常——黑色箭头；(a) 额叶多小脑回——白色虚线箭头；(c) 钙化——白色箭头；(d) 额叶和顶枕区的白质高信号——白色虚线箭头；(e) T2加权平面成像-FLAIR低信号——白色/虚线箭头；(f) 放大扩散加权图像中的低扩散系数——白色/虚线箭头。对于那些神经超声检查结果正常的先天性CMV感染胎儿，MRI的附加诊断价值尤为重要。在一个包含95名胎儿的大型多中心队列研究中，仅有10.5%的病例在胎儿MRI中发现了额外的结构性CNS异常。仅通过MRI发现的异常主要包括皮质发育畸形（40%）、白质破坏性脑病（20%）、涉及生发基质或基底节的颅内钙化（10%）以及复杂的CNS异常（30%）。值得注意的是，在这个队列中，没有通过MRI单独检测到脑室、脑室周、中线或后颅窝异常[43]。在同一队列中，羊水中的CMV病毒载量是预测在神经超声结果正常的胎儿中是否通过MRI发现额外CNS异常的唯一独立指标，无论是连续变量还是以>100,000拷贝/mL为临界值。这一发现表明，病毒学标志物可能有助于识别那些神经超声结果正常的胎儿亚群，在这些胎儿中MRI更有可能提供额外的诊断信息。

不同研究中报告的先天性CMV感染MRI异常谱系反映了胎儿脑损伤的时间和程度。早期损伤与生发基质受累、神经元丢失和神经元迁移紊乱相关，而后期损伤则更常与局灶性或较为细微的异常相关[13,33,44]。平滑脑最常出现在妊娠16-18周之前的早期损伤之后，而多小脑回则更常与18-24周之间的损伤相关。妊娠晚期发生的感染通常伴随着脑回模式的保留，偶尔伴有T2加权成像上的弥漫性或异质性白质信号异常[13,30]。不同研究使用了T1加权和T2加权序列来描述这些发现[33]。
有限的几项研究报道了扩散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）测量结果，认为它们能够提供关于胎儿脑成熟度和组织完整性的定量信息[23]。然而，对于孤立的白质信号异常（特别是妊娠晚期的T2加权高信号）的解释在不同研究中存在差异且主观性强，与出生后的结局关联也不一致[13,29,37,39,40,41,42,43,45,46]。
除了更常见的异常外，还有一些研究报道了先天性CMV感染胎儿的罕见MRI发现，包括海马发育不良和小脑发育不全[46]。这些异常主要在妊娠晚期进行检查时被发现，那时脑回发育更成熟，有助于更好地观察皮质和后颅窝结构[46]。
总体而言，胎儿MRI被一致认为是产前超声波的补充技术，尤其在评估皮质发育、白质受累和后颅窝异常方面提供了额外的解剖细节[22,37]。当专门的神经超声检查在先天性CMV感染胎儿中明确发现结构性CNS异常时，MRI主要用于进一步明确病变范围和脑实质受累情况。在这些情况下，MRI通常是对解剖定义的细化，而不是显著改变整体的诊断或预后评估[43]。

3.4 产前影像学发现与新生儿结局之间的相关性
在不同的研究中，一致报告产前超声波和胎儿磁共振成像（MRI）发现与先天性CMV感染胎儿的新生儿和出生后结局相关。产前影像学的预后价值主要取决于中枢神经系统（CNS）异常的严重程度、范围和随时间的进展，而不是单次检查中的孤立发现[4,21,33,35,46,47,48,49,50,51]。多项研究强调，影像学异常的模式与胎儿脑损伤的时间密切相关，而这又反映了母亲感染的妊娠周数。
严重的、进行性的CNS异常与不良的新生儿和长期神经发育结局密切相关。妊娠中期的超声发现，如进行性或明显的脑室扩大、广泛的脑室周回声增强、脑积水和小头症，被视为广泛的脑部受累的指标，并经常与较差的神经预后相关，包括运动功能障碍、癫痫和认知延迟[21,33,35,44,47,48,49,50,51]。破坏性的脑部病变，包括孔洞脑症、平滑脑症和广泛的皮质畸形，也与严重的出生后结局密切相关，并且主要在早期母婴感染的情况下被报告。除了病变的严重程度外，影像学发现的时间演变也被描述为一个相关的预后因素。多项研究表明，最初被检测为轻微或局灶性的异常可能会随着时间的推移而进展，随后在妊娠后期出现更多的中枢神经系统（CNS）病变。这种进展模式与不良结局的可能性较高相关，相比之下，稳定或非进展性的发现则与较好的结局相关[33,35,44]。相反，整个妊娠期间保持稳定的孤立异常更常与良好的早期结局相关。孤立或轻微的产前影像学发现通常与较良好的新生儿结局相关。这些发现包括轻度至中度的脑室扩大（<15毫米）、室管膜下囊肿、豆纹状血管病变、孤立的颅内或实质钙化以及有限的白质异常[21,35,52,53]。一些研究指出，具有此类孤立发现的胎儿出生时通常是无症状的，并显示出正常的早期神经发育。然而，即使在这个群体中，也描述了不可忽视的延迟发病后遗症的风险，特别是感觉神经性听力损失，这影响了高达13.5%的无症状新生儿，并且可能与是否存在产前CNS异常无关[35,52,53]。同样，细微或孤立的MRI发现，特别是在妊娠晚期检测到的白质信号异常，在不同研究中的预后意义并不一致，与出生后神经发育结局的相关性也各不相同[13,29,37,39,40,41,42,43,45,46]。在这种背景下，胎儿MRI被认为在某些情况下提供了额外的预后信息，尤其是在产前超声检查结果正常或不确定的情况下。如前所述，在大约10%的先天性CMV感染且神经超声检查正常的胎儿中，仅通过胎儿MRI检测到了额外的CNS异常[43]。这些仅通过MRI检测到的异常主要涉及皮质发育和早期白质损伤，这反映了CMV相关脑损伤的早期阶段。然而，这些孤立MRI发现的预后意义在不同研究中的重要性并不一致，并不总是转化为不良的出生后结局。最后，在确诊为先天性CMV感染的胎儿中也报告了正常的产前影像学发现。在不同研究中，正常的超声和MRI检查结果通常与良好的短期结局相关。尽管如此，多项报告强调，正常的产前影像学检查并不能可靠地排除后期神经或听力障碍的风险，这突显了产前影像学在预测长期结局方面的局限性，尤其是在早期母婴感染之后[21,35,52]。除了影像学发现外，一些研究还强调，当将影像学数据与实验室指标结合解释时，先天性CMV感染的产前评估的预后性能得到了提高。在这方面，羊水中的CMV病毒载量被证明是一个相关的影像学发现修饰因素，与妊娠后期胎儿MRI上检测到的CNS异常独立相关。这些观察结果支持结合病毒学和影像学数据进行产前风险分层的综合方法[43]。

3.5. 提出的管理算法
基于目前的知识，已经开发出一种先天性CMV的诊断算法。该算法如图4所示。

4. 讨论
本系统评价突出了产前影像学在评估和管理先天性巨细胞病毒（CMV）感染中的核心作用，同时也强调了其在个体预后预测方面的局限性。在现有的文献中，产前超声和胎儿磁共振成像（MRI）作为互补工具出现，其临床价值主要取决于胎儿大脑受累的严重程度、范围、时间演变和时机，而不是孤立影像学发现的存在。重要的是，影像学发现必须在动态框架内进行解释，整合妊娠年龄、纵向演变以及额外的临床和实验室信息。先前关于先天性CMV感染的产前影像学的系统评价普遍报告了超声波和胎儿MRI的价值的共识，但在每种方法的强调程度上存在差异。大多数早期研究将超声波作为主要的筛查和随访工具，而胎儿MRI主要被视为对疑似中枢神经系统异常的详细评估的补充技术。与这些报告一致，我们的发现证实了这两种方法的互补作用；然而，我们的回顾提供了更综合的证据整合，直接在同一分析框架内比较了它们的诊断贡献。这种方法有助于更清楚地理解每种影像技术在先天性CMV产前评估中的相对优势和局限性。

一项贯穿所有研究的一致观察结果是，母亲感染的时间对影像学模式和结局有显著影响。早期母婴感染，特别是在围受孕期或第一孕期，更常与严重的和弥漫性的中枢神经系统（CNS）异常相关，包括皮质畸形、破坏性病变和小头畸形，这些情况具有较高的不良神经发育结局风险。相比之下，妊娠后期发生的感染往往导致更局灶性、细微或甚至没有产前影像学异常，出生后的结局变化更大[3]。这种时间依赖的模式部分解释了为什么看似令人安心的产前影像学发现可能与后期发病的后遗症共存，特别是在早期母婴感染之后，这是产前咨询中的一个关键挑战。

产前超声仍然是疑似胎儿CMV感染的首选影像学方法，在胎儿的纵向评估中起着关键作用。其主要优势包括广泛可用性、可重复检查的可行性以及可靠地检测到严重的和进展性的CNS异常，这些异常与不良的新生儿和长期结局一致相关。进展性的脑室扩大、小头畸形、脑积水以及广泛的脑室周围异常是与不良预后最相关的超声发现。此外，胎盘和颅外超声发现，如胎盘过大、胎儿生长受限、肠高回声、腹水或肝脾肿大，反映了CMV感染的系统性质，并可能支持对胎儿受累的怀疑，尽管单独考虑时缺乏诊断特异性。尽管其作用核心，产前超声在检测细微的皮质异常和白质受累方面存在公认的局限性，其诊断性能可能还会受到母亲因素和技术因素（如肥胖、腹部瘢痕和羊水过少）的影响。在这种情况下，胎儿MRI作为一种有价值的补充影像学方法出现。MRI提供了更好的皮质发育、白质信号异常、后颅窝结构和深部脑解剖结构的可视化。它还可能在一小部分先天性CMV感染且神经超声检查正常的胎儿中检测到额外的CNS异常。这些仅通过MRI检测到的发现涵盖了广泛且异质的谱系，其独立的预后影响在不同研究中的确立并不一致。因此，这些发现的临床相关性应谨慎解释，并结合妊娠时间、病变严重程度和纵向影像学演变进行评估。因此，其附加价值并非在所有情况下都是一致的，似乎受到超声上检测到的异常严重程度和复杂性的影响。在临床实践中，对于轻度或中度脑室扩大的病例，胎儿MRI可以提供安慰；而在严重或进展性脑室扩大的情况下，它更常识别出有助于预后评估的相关实质、皮质或血管异常。

产前影像学发现与结局之间的相关性是CMV感染最具有临床意义的方面之一。在不同研究中，超声或MRI上检测到的严重和进展性的CNS异常始终与不良的新生儿和长期神经发育结局相关。相反，孤立或轻微的影像学发现通常与更好的早期结局相关。然而，本回顾的一个重要且具有临床意义的信息是，正常的或接近正常的产前影像学检查并不能排除后期发病后遗症的风险。特别是，患有正常产前超声和MRI检查的婴儿可能会发生感觉神经性听力损失，这突显了产前影像学在预测所有CMV相关结局方面的固有局限性。

在这种框架下，胎儿MRI对于没有检测到异常的严重结构性脑损伤和主要神经功能障碍似乎具有特别高的阴性预测价值，在某些情况下提供了重要的安慰[48]。同时，细微或孤立的MRI异常，尤其是在妊娠晚期检测到的轻微白质信号变化，与更大的预后不确定性相关，并且在不同研究中的与出生后结局的相关性不一致。这些发现强调了谨慎解释轻微MRI异常的必要性，以及在产前咨询中避免过高估计其预后意义的必要性。

在这种背景下，对于确诊为先天性CMV感染且神经超声检查始终正常的病例，胎儿MRI的作用值得特别考虑。鉴于在这些病例中报道了不可忽视的仅通过MRI检测到的CNS异常的比例，以及超声在检测细微皮质和早期白质受累方面的局限性，一些作者主张即使在神经超声仍正常的情况下，也应将胎儿MRI纳入纵向影像学随访[44]。这种方法在具有综合胎儿MRI专业知识和多学科团队的三级转诊中心可能尤为适当，在这些中心，MRI发现可以在全面的临床、病毒学和影像学框架内进行解释。在这种设置中，在确诊的CMV感染期间将胎儿MRI作为常规随访的一部分可能有助于精细化风险评估和咨询，同时承认正常的MRI发现并不能完全排除延迟发病后遗症的风险。

在不同研究中，病毒学指标被认为在结合影像学结果解释时可以进一步细化产前风险分层。特别是，羊水中的CMV病毒载量已被描述为妊娠后期MRI检测到的CNS异常的独立预测因子，支持影像学和实验室数据在产前风险分层中的互补作用。虽然这些发现很有前景，但它们的临床整合需要仔细解释和在前瞻性研究中的进一步验证。

从临床角度来看，先天性CMV感染的产前咨询仍然具有挑战性，必须平衡对明确信息的需要与个体预后的固有不确定性。影像学发现应作为综合和动态评估的一部分进行沟通，考虑到感染的时间、异常的严重程度和演变以及当前诊断工具的局限性。虽然严重的和进展性的CNS异常可以相对自信地识别出高风险胎儿，但轻微或没有影像学发现应被解释为令人安心的，但不是决定性的。在所有情况下，咨询都应强调产后评估和长期随访的重要性，特别是关于听力和神经发育。

最后，应承认现有证据的几个局限性。所回顾的研究在研究设计、成像方案、检查时间和随访持续时间方面存在显著异质性，样本量也相对较小。此外，长期神经发育和听觉结局并没有统一报告。这些局限性突显了需要进行前瞻性、标准化的研究，并结合全面的产后随访以精细化风险分层和改进基于证据的产前咨询[22]。

5. 结论
先天性巨细胞病毒感染仍然是神经发育障碍的主要原因，特别是感觉神经性听力损失，在妊娠期间由于母亲表现的非特异性和常规筛查策略的局限性，经常被漏诊。产前影像学在评估疑似或确诊的CMV感染胎儿中起着核心作用。超声是一线方法，而胎儿磁共振成像（MRI）在某些情况下提供补充信息，并可在确诊感染的情况下被视为纵向随访的一部分，特别是在具有综合胎儿MRI专业的专门中心。产前影像学的预后价值主要由中枢神经系统异常的严重程度、范围和进展以及母亲感染的时间决定，而不是由孤立影像学发现决定。

严重的和进展性的产前影像学异常始终与不良的神经发育结局相关，而轻微或没有发现的病例通常与更良好的预后相关，尽管它们不能排除延迟发病后遗症的风险，特别是听力损失。胎儿MRI在没有检测到异常的情况下可能对严重的神经功能障碍具有高的阴性预测价值，但细微的MRI发现与更大的预后不确定性相关，需要谨慎解释。先天性CMV感染的准确产前咨询应是个性化的，并基于结合影像学发现、妊娠时间和病毒学数据的综合纵向评估，产后随访仍然至关重要。

补充材料
以下支持信息可以在以下链接下载：https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm15103645/s1
补充S1：PRISMA 2020清单；表S1：利用超声和MRI检测胎儿CMV感染的各项研究总结 [6,15,22,27,29,31,32,43,46,49,50,51,54,55,56,57,58]。