孕前BMI（身体质量指数）和孕期体重增加与出生体重具有独立的关联：一项在蒙古进行的前瞻性队列研究 作者：Nomin-Erdene Minjuurdorj、Enkhtsetseg Jamsranjav、Orgil Zorigtbaatar、Nasantsengel Lkhagvasuren、Oyuntugs Byambasukh 和 Altaisaikhan Khasag

《Journal of Clinical Medicine》：Pre-Pregnancy BMI and Gestational Weight Gain Have Independent Associations with Birth Weight: A Prospective Cohort Study in Mongolia Nomin-Erdene Minjuurdorj, Enkhtsetseg Jamsranjav, Orgil Zorigtbaatar, Nasantsengel Lkhagvasuren, Oyuntugs Byambasukh and Altaisaikhan Khasag

　　摘要
背景：新生儿出生体重是决定短期和长期健康状况的关键因素。孕前体重指数（BMI）和妊娠期间体重增加（GWG）是出生体重的重要预测指标；然而，它们之间的独立关联仍不清楚，特别是在缺乏国家性GWG指南的地方。
方法：2022年在蒙古乌兰巴托对340名孕妇进行了前瞻性队列研究。数据通过标准化问卷和人体测量得到。孕前BMI和GWG根据世界卫生组织（WHO）标准和2009年美国医学研究所（IOM）的指南进行分类。多变量线性回归模型被用来研究其与新生儿出生体重的独立关联。
结果：母亲的平均年龄、孕前BMI和GWG分别为30.3 ± 6.0岁、23.5 ± 4.4 kg/m2和14.3 ± 6.2 kg。BMI和GWG都与新生儿出生体重有独立关联（p < 0.001），但没有观察到显著的交互作用（p = 0.147）。BMI每增加1 kg/m2，出生体重增加29.7 g（95% CI：18.6–40.8）；GWG每增加1 kg，出生体重增加31.7 g（95% CI：24.0–39.4）。与正常BMI相比，超重/肥胖与较高的出生体重相关，而过度GWG会增加出生体重，而不足GWG则会降低出生体重（所有p < 0.05）。
结论：孕前BMI和GWG与新生儿出生体重有独立关联，其中GWG的关联略强。这些发现强调了在怀孕前和怀孕期间优化母亲体重的重要性。经历快速营养转型的国家可能会从制定特定于当地情况的GWG指南中受益，蒙古国就是一个相关的例子。

1. 引言
新生儿出生体重是子宫内生长的重要指标，也是新生儿发病率、儿童发展和长期健康结果的重要预测因素[1,2,3,4]。低出生体重（LBW）和巨大儿都与围产期并发症增加有关。LBW定义为小于2.5 kg[5]，是全球重要的公共卫生问题，是新生儿死亡的主要原因，主要由于早产、子宫内生长受限以及神经发育障碍的风险增加，这对生长和发展有持久的影响[1,2,4]。相比之下，巨大儿（出生体重≥4000 g）不仅会导致新生儿分娩相关并发症，如肩难产和出生创伤，还会引发母亲并发症，包括剖宫产和妊娠期高血压疾病。它还可能使个体在未来容易出现长期代谢问题，如肥胖、胰岛素抵抗和心血管疾病[3,6,7,8]。
怀孕前和怀孕期间的母亲营养状况在决定胎儿生长中起着核心作用[9,10]。孕前BMI反映了受孕时的母亲营养和代谢状况，而GWG则代表了整个怀孕期间的生理和营养变化。许多研究表明，较高的孕前BMI和过度GWG与新生儿出生体重增加有关，而不足GWG与胎儿生长受限有关[8,11,12,13,14]。为了解决这些风险，美国医学研究所（IOM）于1990年制定了指南，并在2009年进行了更新，提供了针对BMI的体重增加建议[15]。这些指南在全球临床实践和研究中得到了广泛采用[14,15]。尽管孕前BMI和GWG之间存在内在相关性，但区分它们对新生儿出生体重的各自独立影响仍然是一个持续的挑战。虽然孕前BMI和GWG与妊娠并发症（如妊娠糖尿病、早产和妊娠期高血压疾病）的关系已被广泛研究[7,12,13,14,16,17]，但它们对出生体重的单独影响则不够明确[11,18,19]。这种不一致性使得我们难以理解这些因素是通过不同的生物学途径还是共同机制影响胎儿生长的，尤其是在不同的人群中[20]。
蒙古国是一个内陆国家，拥有350万人口，其中842,427人为生育年龄妇女。在过去的几十年里，该国经历了快速的社会人口结构变化。相当一部分人口从传统的游牧和半游牧生活方式转向了城市化生活，现在几乎一半的人口居住在首都乌兰巴托[21]。这种快速且集中的城市化导致非传染性疾病的代谢风险因素增加；例如，妇女中超重和肥胖的患病率从2005年的38%上升到2019年的50.5%[22,23,24,25]。与此同时，国家出生率从2020年的77,710下降到2024年的59,644[26]。在这种出生率下降和人口结构变化的情况下，保护以出生体重为主要指标的最佳新生儿健康已成为该国的一个关键健康优先事项。
尽管全球范围内都有大量的文献记录了孕前BMI和GWG与新生儿结果之间的关联，但在同一分析框架内研究它们之间的独立关联的研究仍然有限。虽然卫生部已经根据世界卫生组织（WHO）的建议制定了产前护理指南[27]，但尚未定义具体的国家GWG标准。由于缺乏本地标准，本研究采用了全球公认的美国医学研究所（IOM）指南，以便与国际文献直接比较。此外，通过成本效益高的临床干预措施管理这些可改变的风险因素，可以改善新生儿的结果，并朝着减少母婴发病率的战略目标努力。在蒙古国进行这项研究为其他具有类似医疗系统的发展中国家提供了有价值的参考，提供了适用于类似临床环境的实际见解。因此，本研究旨在使用相互调整的多变量回归模型来探讨孕前BMI和妊娠期间体重增加与蒙古人群新生儿出生体重的独立关联。

2. 材料与方法
2.1 研究设计和参与者
这项前瞻性队列研究于2022年在蒙古乌兰巴托的两个地区卫生中心（Bayanzurkh和Chingeltei）进行。该研究获得了蒙古国立医科大学伦理委员会的批准（批准号2022/3-02，日期为2022年2月18日）。所有参与者在入组前都以蒙古语提供了书面知情同意书。2022年2月21日至3月10日期间，连续招募了接受常规产前护理的孕妇，并从入组一直随访到分娩。所有在招募期间在研究地点接受产前护理的符合条件的孕妇都被邀请参与。最初有468名妊娠时间为6至40周的孕妇被纳入研究。在随访期间，由于搬迁到农村地区或其他地区（n = 16）、终止妊娠（n = 5）、在私立医院分娩（n = 12）以及失访（n = 83）等原因，部分参与者被排除。最终有352名妇女完成了整个研究过程中的随访。排除流产（n = 1）、新生儿死亡（n = 2）和数据不完整（n = 9）的参与者后，340名妇女被纳入最终分析。研究中的参与者流程图如图1所示。纳入标准包括蒙古国籍、年龄≥18岁、单胎妊娠以及无既往慢性疾病。拒绝参与研究或多胎妊娠的妇女被排除在外。

2.2 数据收集
通过面对面访谈收集了关于社会人口特征、产科历史、当前妊娠情况以及一般健康状况（包括饮酒和吸烟习惯）的数据。问卷基于公开可获得的STEPS 2019调查报告，并从蒙古语附录中提取[25]。数据由受过培训的研究人员（包括医生）使用统一的标准化协议收集，以确保数据的一致性和减少潜在偏差。孕前体重是从第一次产前检查的记录中获得的。母亲身高是在第一次产前检查时使用标准测量技术测量的。根据WHO标准，孕前BMI被分类为体重过轻（<18.5 kg/m2）、正常体重（18.5–24.9 kg/m2）、超重（25.0–29.9 kg/m2）和肥胖（≥30.0 kg/m2）。参与者一直被随访到分娩。分娩时的母亲体重来自产科医院的医疗记录，而孕前体重记录在产前健康卡中。总GWG使用以下公式计算：
GWG = 分娩体重 ? 孕前体重
根据2009年美国医学研究所（IOM）的指南，参与者被分为体重不足、适当和过度GWG组[28]（表1）[28]。
表1. 根据孕前BMI的美国医学研究所（IOM）对总GWG的建议。
新生儿出生体重数据来自产科医院的官方医疗记录。新生儿在出生后一小时内使用精度为±10 g的电子秤进行称重。新生儿出生体重被分类为低出生体重（<2500 g）[5]、正常出生体重（2500–3999 g）和巨大儿（≥4000 g）[6]。分娩时的胎龄以末次月经的第一天起计算，分为两组：早产（定义为妊娠37周前分娩<259天）和足月分娩（定义为妊娠37周或以上分娩≥259天）[29]。

2.3 统计分析
连续变量以平均值±标准差（SD）表示，分类变量以数字（百分比）表示。使用单因素方差分析（ANOVA）评估不同新生儿出生体重类别（低出生体重、正常出生体重和巨大儿）之间的母亲特征差异，对于小细胞频率（<5），采用Fisher精确检验。使用Pearson相关分析来研究孕前BMI、总GWG和新生儿出生体重之间的关系。添加了孕前BMI和GWG之间的交互项，以评估它们对新生儿出生体重的联合影响。进行线性回归分析，以评估孕前BMI和GWG与新生儿出生体重的关联。在未调整的模型中，BMI类别（体重过轻、正常、超重/肥胖）和GWG类别（不足、适当、过度）作为独立变量。然后构建多变量线性回归模型。第一个调整后的模型包括一般母亲特征（年龄、教育水平、吸烟状况和饮酒情况）。后续模型进一步调整了妊娠特征。报告了β系数（β）和95%置信区间（CIs）。所有统计分析均使用IBM SPSS版本28.0（IBM公司，美国阿蒙克）进行。所有分析的p值<0.05被视为统计学上显著。

3. 结果
3.1 研究人群的一般特征
共有340名孕妇被纳入分析。母亲的平均年龄为30.26 ± 5.97岁。大多数参与者已婚（70.9%），受教育程度较高（58.8%），有就业（69.1%），属于Khalkh族裔（87.4%）。平均产次为1.54 ± 1.25次，平均妊娠次数为3.12 ± 1.69次，其中72.9%为多产妇女。3.2%的妇女报告有吸烟习惯，27.4%报告有饮酒习惯。孕前BMI的平均值为23.48 ± 4.40 kg/m2。根据BMI分类，9.4%（n = 32）为体重过轻，59.4%（n = 202）为正常BMI，22.7%（n = 77）为超重，8.5%（n = 29）为肥胖。关于GWG，28.2%（n = 96）为体重增加不足，32.9%（n = 112）为体重增加适当，38.9%（n = 132）为体重增加过度。平均GWG为14.31 ± 6.16 kg。
新生儿结果显示，2.9%（n = 10）的新生儿出生体重过低（<2500 g），84.7%（n = 288）为正常出生体重（2500–3999 g），12.4%（n = 42）为巨大儿（>4000 g）。分娩时的平均胎龄为274.21 ± 10.60天，在低出生体重组（258.20 ± 20.07天）低于正常出生体重组（274.74 ± 10.07天）和巨大儿组（274.33 ± 8.15天）（p < 0.001）。在分娩时按胎龄分类，低出生体重组的早产比例（<259天）较高，为40.0%（n = 4），而正常出生体重组为7.3%（n = 21），巨大儿组为4.8%（n = 2）。大多数分娩为足月（≥259天），占总数的92.1%（n = 313），其中低出生体重组为60.0%，正常出生体重组为92.7%，巨大儿组为95.2%（表2）。
表2. 按出生体重类别划分的母亲特征。母亲年龄、年龄组分布、婚姻状况、就业状况、种族、孕次以及母亲身高在不同出生体重组之间没有显著差异（所有p > 0.05）。教育水平与出生体重类别有显著关联（p = 0.046）。尽管平均产次没有显著差异（p = 0.138），但产次类别与出生体重有显著关联（p = 0.003），多产妇女更倾向于分娩巨大儿。吸烟状况和酒精消费在不同出生体重组之间也有显著差异（分别为p = 0.007和p = 0.022）。分娩巨大儿的妇女孕前体重、孕前BMI、总妊娠体重以及分娩前的母亲BMI显著更高（所有p < 0.001）。

图2A显示了按孕前BMI类别划分的新生儿出生体重分布。随着BMI的增加，巨大儿的比例逐渐上升，从正常体重组的10.4%增加到肥胖组的41.4%，几乎增加了四倍。虽然正常体重（86.1%）和超重（87.0%）组的新生儿主要为正常体重，但肥胖组的显著增加突显了母亲肥胖是巨大儿的主要临床决定因素。低出生体重在所有BMI类别中都较为少见。

3.4 多变量线性回归分析（连续变量）
在一个包含孕前BMI和妊娠体重作为连续变量，并调整了母亲年龄、教育水平、吸烟、酒精使用和产次的多变量线性回归模型中，这两个变量仍与新生儿出生体重独立相关。孕前BMI每增加1 kg/m2，出生体重增加29.69克（95%可信区间：18.61至40.76；p < 0.001）。同样，妊娠体重每增加1公斤，出生体重增加31.66克（95%可信区间：23.96至39.36；p < 0.001）。这些效应大小表明，孕前BMI和妊娠体重增加对新生儿出生体重都有临床意义且具有独立贡献。在该模型中，没有任何协变量与出生体重有显著关联。

3.5 相关性和交互作用分析
相关性分析显示，孕前BMI（r = 0.255，p < 0.001）和妊娠体重（r = 0.388，p < 0.001）都与新生儿出生体重呈正相关。然而，孕前BMI和妊娠体重之间的交互作用项没有统计学意义（β = ?1.43，p = 0.147）。非显著的交互作用项表明，妊娠体重增加与出生体重的关联在孕前BMI的不同水平上没有差异。这一点通过均值图（图4）得到进一步支持，该图显示每个BMI组内妊娠体重类别的出生体重呈平行增加。

表3展示了使用分类BMI和妊娠体重变量的回归分析。在未调整的模型中，超重/肥胖妇女所生婴儿的出生体重显著高于正常BMI妇女（β = 166.14；95%可信区间：48.92至282.84；p = 0.005）。妊娠体重不足与较低的出生体重相关（β = ?176.86；95%可信区间：?303.44至?50.28；p = 0.006），而妊娠体重过多与较高的出生体重相关（β = 297.26；95%可信区间：180.34至414.17；p < 0.001）。调整一般特征后，这些关联仍然相似。

4. 讨论
本研究使用相互调整的回归模型探讨了孕前BMI和妊娠体重对新生儿出生体重的独立影响。关键发现是，母亲BMI和妊娠体重都与新生儿出生体重独立相关。值得注意的是，母亲体重不足和妊娠体重不足与较低的新生儿出生体重相关，而母亲肥胖和妊娠体重过多与较高的新生儿出生体重相关。此外，我们的分析表明，无论孕前BMI如何，妊娠体重都是影响出生体重的关键可改变因素，这从BMI和妊娠体重之间没有显著交互作用中可以得到证明。这表明孕前BMI和妊娠体重增加通过不同的生物学途径影响胎儿生长。孕前BMI反映了母亲的基础代谢状态，包括怀孕前的胰岛素抵抗和脂肪堆积，这些可能影响早期胎盘发育。相比之下，妊娠体重增加反映了怀孕期间的动态代谢适应，特别是在第二和第三孕期，影响营养物质的可用性和胎盘转运。这些不同的时间和生理机制可以解释为什么它们对出生体重的影响是加性的而不是乘性的。这些发现强调了将妊娠体重目标正式纳入产前护理指南的必要性。

在先前的研究中，Hull等人 和 Sewell等人报告称，母亲肥胖和妊娠体重过多与新生儿脂肪量和出生体重增加有关，这与我们的发现一致[30,31,32]。这些关联可以通过涉及激素调节、怀孕期间的代谢适应和胎盘营养转运改变的生物学途径来解释。妊娠体重过多反映了怀孕期间的代谢变化，导致母亲向胎儿转移的营养物质增加。胎盘在支持胎儿生长方面起着核心作用，它将营养物质从母亲转移到胎儿[33]。在第二和第三孕期，胎盘分泌胰岛素拮抗激素，如人胎盘泌乳素（hPL）、雌激素、孕酮、胎盘生长激素（PGH）和皮质醇，从而导致母亲胰岛素抵抗进一步加剧[6,34]。结果，母亲胰岛素抵抗进一步恶化，导致代谢紊乱，如高血糖、血脂异常和脂肪因子谱改变，包括脂联素水平降低和促炎细胞因子增加[35,36,37,38,39,40,41]。这些与怀孕相关的代谢紊乱促进了过度的胎盘营养转运，从而增加了胎儿的生长和脂肪堆积，最终导致较高的出生体重。

孕前肥胖与基础胰岛素抵抗和慢性代谢紊乱有关，这些情况因怀孕相关的激素变化而加剧，导致母亲葡萄糖和脂质水平升高[41,42,43,44]。这种代谢环境促进了葡萄糖、氨基酸和脂质向胎儿的胎盘转运[6,34,38]。由于母亲胰岛素不能穿过胎盘屏障，多余的葡萄糖通过GLUT1转运，导致胎儿高血糖和随后的胎儿高胰岛素血症，后者是胎儿生长的主要合成驱动因素[34]。同时，过量的氨基酸和脂质供应作为刺激糖异生、脂肪生成和合成的必需底物，直接导致脂肪组织堆积和巨大儿[34]。国际妇幼健康组织（IOM）的指南建议孕前BMI和妊娠体重之间存在负相关关系[28]。然而，在我们的研究人群中，妊娠体重与这些建议不符：53.1%的体重不足妇女妊娠体重不足，而75.9%的肥胖妇女妊娠体重超过推荐值。在韩国和中国也有类似的模式，即BMI较低的妇女往往体重增加不足，而BMI较高的妇女经常超过指南建议[45,46]。与Goldstein等人（2018, 2025）[12,16]报告的全球趋势相比，我们研究中体重不足妇女的妊娠体重不足比例高于2025年的估计值（27%），但与2018年的估计值（43%）相似。相比之下，肥胖妇女的妊娠体重过多比例在这两年中相对稳定，约为60%，与我们的发现一致[12,16]。此外，我们关于体重增加不足的结果与沙特阿拉伯的一个亚组分析结果一致，该分析指出59.9%的体重不足妇女妊娠体重不足[17]。这种差异可能反映了人群特定的生理和种族差异、生活方式因素以及缺乏标准化的妊娠体重咨询。

妊娠体重不仅与新生儿出生体重有关，还是妊娠和分娩期间母亲和胎儿并发症的关键可改变因素[12,13,20,45]。在我们的研究中，妊娠体重与新生儿出生体重的关联最强且最一致。与适当的体重增加相比，不足的体重增加与出生体重减少约153克相关，而过量的体重增加导致出生体重增加约257克。这些发现表明，偏离推荐体重增加对胎儿生长有显著影响。Uchinuma等人[47]、Wang等人[48]和Ludwig与Currie[18]的先前研究也报告了妊娠体重与新生儿出生体重之间的类似关联。此外，BRISA队列的研究结果表明，妊娠体重对出生体重的影响大于孕前BMI[11]。尽管公共卫生关注集中在体重过多及其后果上，但我们的结果强调，妊娠体重不足也是导致新生儿出生体重较低的重要风险因素。从临床角度来看，这突出了监测怀孕期间不仅体重过多而且体重不足的重要性。

孕前BMI也与新生儿出生体重有显著关联。与正常BMI相比，怀孕前的超重和肥胖母亲与较高的新生儿出生体重相关。这一发现与中国Yang等人[49]和日本Enomoto等人[50]的先前研究结果一致，这些研究表明较高的BMI类别与新生儿出生体重增加有关。尽管母亲体重不足显示出生体重呈下降趋势，但由于该组样本量较小，缺乏统计显著性。尽管如此，观察到的趋势强化了孕前营养状况对胎儿生长相关性的重要性。这些结果与Liu等人[14]和Yu等人[19]的先前研究结果一致，这些研究认为孕前BMI是预测新生儿结局的更可靠指标。因此，关注母亲孕前体重可能比仅依靠怀孕期间的体重管理更有效。尽管我们调整了若干关键的社会人口因素，但数据集中缺乏关于婴儿性别的信息（这一因素可能对研究结果产生重要影响），同时我们也未能充分考虑其他生活方式变量，如详细的饮食摄入或体力活动水平，这些变量可能导致残余的混杂效应。尽管存在这些局限，研究结果对于孕前和妊娠期的护理仍具有重要的临床意义。在蒙古社会人口快速变化的背景下，该研究支持国际医学研究所（IOM）的指南在资源有限且医疗体系相似的地区具有适用性，并为制定基于证据的妊娠期体重增加（GWG）建议提供了初步证据。从预防角度出发，孕产妇健康策略应优先考虑提高育龄女性的健康教育水平，以达到理想的孕前体质指数（BMI）。在孕期，应将关于适当妊娠期体重增加、均衡营养和体力活动的个性化建议纳入临床实践。实施标准化的妊娠期体重增加指南有助于实现具有成本效益的临床干预和定期监测，从而预防妊娠期体重过度增加或不足的情况，以及由此导致的不良产科结局（包括新生儿体重异常）。未来的研究应集中于大规模、多中心的研究和长期队列随访，以进一步明确这些因素对母亲及其后代的长期健康影响。

**结论**
在本研究中，孕前BMI和妊娠期体重增加（GWG）均与新生儿出生体重独立相关，其中妊娠期体重增加的影响更为显著。孕前母亲超重或肥胖以及妊娠期体重过度增加与新生儿出生体重较高有关，而妊娠期体重增加不足则与新生儿出生体重较低相关。重要的是，我们的研究结果表明，产前护理必须全面解决体重问题，强调干预措施不仅应侧重于防止体重过度增加，也应避免体重增加不足。这突显了将特定的妊娠期体重增加指标与孕前BMI一起纳入临床指南的重要性，以优化母婴的健康结果。