脐膨出新生儿预后的产前和产后影响因素：一项为期25年的单中心队列研究 迪娜·阿尔·纳马特（Dina Al Namat） 德莉亚·亨甘努（Delia H?nganu） 阿德里安·罗穆卢斯·罗什卡（Adrian Romulus Ro?ca） 卢德米拉·洛兹涅亚努（Ludmila Lozneanu） 埃莱娜·塔尔卡（Elena ?arc?） 纳迪亚·阿尔·纳马特（Nadia Al Namat） 拉赞·阿尔·纳马特（Razan Al Namat） 埃莱娜·亨甘努（Elena Hanganu） 雅娜·贝尔尼克（Jana Bernic） 马留斯·瓦莱里乌·亨甘努（Marius Valeriu H?nganu）

《Journal of Clinical Medicine》：Prenatal and Postnatal Determinants of Outcome in Neonates with Omphalocele: A 25-Year Single-Center Cohort Study Dina Al Namat, Delia H?nganu, Adrian Romulus Ro?ca, Ludmila Lozneanu, Elena ?arc?, Nadia Al Namat, Razan Al Namat, Elena Hanganu, Jana Bernic and Marius Valeriu H?nganu

　　摘要：背景：脐膨出是前腹壁的先天性缺陷，常与其他异常并存，这些异常显著影响新生儿的预后。心血管和肺部异常是影响生存率的最重要的临床因素，但在较小的地区性队列中，它们对预后的相对贡献尚未完全明确。方法：这项回顾性观察研究包括了2000年至2025年间在罗马尼亚东北部一家三级儿科外科中心治疗的50例脐膨出新生儿。分析了其人口统计特征、相关先天性异常、外科处理及临床结果，并比较了孤立性脐膨出与非孤立性脐膨出病例，以及有无心脏和肺部异常的情况。采用单变量逻辑回归分析评估了相关异常与死亡率之间的关联。结果：大多数患者存在相关的先天性异常：68%的患者有心脏畸形，22%有肺部畸形，20%有心脏和肺部联合畸形。总体死亡率较高。非孤立性脐膨出的死亡率高于孤立性脐膨出，但这种差异未达到统计学显著性。单变量分析显示，肺部异常与死亡率显著增加相关（OR = 4.31，95% CI: 1.20–15.50，p = 0.025），而心脏畸形本身与死亡率无显著关联。心脏和肺部联合畸形也与死亡率增加相关，但未达到统计学显著性。结论：在本研究队列中，肺部异常与脐膨出新生儿的死亡率显著增加有关。这些发现表明，详细的产前和产后肺部评估可能有助于改善受影响新生儿的风险分层和多学科管理。结果应结合研究的回顾性设计和有限的样本量进行解读。

1. 引言
脐膨出是一种前腹壁的先天性畸形，表现为腹腔内容物通过脐环外露，同时保持有膜性覆盖。它是新生儿手术中最严重的腹壁异常之一，常伴随多种其他先天性畸形。脐膨出的发病率在每10,000例活产婴儿中为1.5至3例，存在显著的地理和人口统计学差异。与单纯的腹壁缺陷不同，脐膨出通常属于涉及多个器官系统的复杂畸形模式，最常见的是心血管系统和呼吸系统。高达50-70%的受影响新生儿有心脏异常，这些异常被认为是决定生存率的主要因素。肺部异常（包括肺发育不良和与胸腹比例失调相关的呼吸功能不全）也会显著增加发病率和死亡率。研究表明，相关先天性异常显著影响脐膨出新生儿的短期和长期预后。尽管产前诊断、新生儿重症监护和外科技术有所进步，但具有复杂相关异常的新生儿死亡率仍然很高。大多数现有研究主要集中在心脏缺陷上，或将其相关异常作为一个整体类别进行分析，而忽视了肺部病变的具体影响及其与心脏病理的相互作用。因此，脐膨出新生儿中肺部异常的相对预后影响尚未完全明确，特别是在东欧的单中心队列中。本研究的目的是评估心脏和肺部异常单独及共同存在时对临床结果和死亡率的影响。

2. 材料与方法
2.1. 研究设计与研究对象
这项回顾性观察研究包括了2000年1月至2025年12月期间在罗马尼亚东北部一家三级儿科外科中心诊断为脐膨出并接受治疗的新生儿。共纳入50例患者。脐膨出的诊断基于产前或产后临床检查和影像学结果。研究包括了孤立性和非孤立性脐膨出病例。
2.2. 数据收集
临床数据从医院病历中回顾性获取。收集的变量包括人口统计特征（性别、孕周、出生体重）、脐膨出的类型（孤立性或伴发畸形）、相关先天性异常的存在及类型（重点关注心脏和肺部畸形）、外科处理方式、住院时间、是否需要重症监护以及生存结果。所有在2000年1月至2025年12月期间在我们中心接受治疗的脐膨出新生儿均符合纳入标准。无论是否孤立性病例，只要医学记录中有记录 Syndromic 或染色体异常，都予以纳入，以反映疾病的临床谱系。如果关键结果数据缺失或相关异常状态及生存情况的记录不完整，则患者被排除。
2.3. 免疫组化分析
组织样本在组织学、免疫组化和超微结构分析前进行了编码。所有评估和评分流程均按照研究人员设定的标准进行，且研究人员对个体临床数据不知情。
2.3.1. 脐膨出手术患者的组织取样方案
从接受脐膨出修复手术的患者中获取样本，这些患者属于纳入组织学和免疫组化分析的队列。所有病例均采用了标准化的取样方案：在前腹壁的脐上和脐下边缘获取全层组织样本（包括筋膜和肌肉成分）。样本立即进行标记并保存在甲醛固定剂中。由于伦理原因无法使用外部健康对照组织，因此采用了患者内部对照模型，即使用同一患者的脐上和脐下区域的配对样本作为内部对照，从而在相同的生物学和临床条件下进行可靠的区域比较。
2.3.2. 外科方法和切口
外科处理遵循当前外科实践中的广泛接受的技术。所有手术均在全身麻醉下进行，采用适应脐膨出囊大小和解剖特征的中线切口。切口跨越脐上和脐下部位，覆盖囊基部和脐残余部分，以便充分暴露疝出的内脏和前腹壁。沿切口线仔细分离皮下组织，特别注意保护血管完整性。随后打开并切除脐膨出囊。明确异常边缘和腹直肌后，获取组织样本进行进一步分析。
2.3.3. 组织取样部位及技术
组织样本从前腹壁筋膜鞘及下面的腹直肌边缘采集，重点关注发育不良与相对正常的壁层之间的界面。每个患者在两个预定义的解剖位置（脐上和脐下边缘）进行取样。
2.3.4. 免疫组化方案
免疫组化方案遵循组织学研究中广泛使用的标准化程序，确保结果的可重复性和可比性。福尔马林固定的组织样本经石蜡包埋后切片，并重新水化。切片后在磷酸盐缓冲盐水（PBS）中孵育，随后进行免疫组化染色。使用3%过氧化氢阻断内源性过氧化物酶活性，再与抗Collagen III Alpha 1抗体（Abcam公司，英国剑桥，ab283694；抗原提取pH 9；稀释比例1:1000；4°C下过夜孵育）孵育。使用基于聚合物的检测系统（Bond Polymer Refine Detection Kit，Leica Biosystems公司，美国伊利诺伊州迪尔帕克）进行检测，并用3,3′-二胺苯啶（DAB）显色。在控制条件下（室温或4°C过夜）与一抗孵育后，使用适当的检测系统进行信号检测。染色后用hematoxylin进行复染。
2.3.5. 免疫组化结果的评估
免疫组化表达由[一名/两名]不知情的观察者使用半定量评分系统独立评估。染色强度分为四个等级：0（阴性）、1（弱）、2（中等）和3（强）。同时记录阳性细胞的百分比。通过结合染色强度和阳性细胞比例计算H-score，最终得分范围为0至300。
2.4. 统计分析
统计分析采用标准生物医学统计方法。分类数据以绝对计数和比例表示，连续变量则用中位数和四分位数范围（IQR）表示（因其非正态分布）。使用卡方检验或Fisher精确检验比较组间差异，连续变量使用Mann–Whitney U检验。通过计算比值比（OR）及其对应的95%置信区间（CI）评估相关先天性异常与死亡率的关系。单变量逻辑回归模型用于估计具有心脏异常、肺部异常和心脏肺部联合畸形的患者的死亡风险，以孤立性脐膨出作为参考组。统计显著性阈值设为p值<0.05。由于观察到的死亡事件较少（n = 21），未考虑多变量逻辑回归，以避免模型过拟合。根据每个预测变量大约需要10例事件的原则，加入多个协变量可能无法提供可靠估计，因此分析限于针对临床相关预测因子的目标单变量模型。免疫组化（IHC）结果用中位数和四分位数范围表示。组间比较使用Mann–Whitney U检验进行。统计显著性阈值设为p < 0.05。
2.5. 结果
主要结果是住院期间的死亡率，定义为在初次住院期间发生的死亡。次要描述参数包括住院时间和是否需要重症监护支持。由于25年研究期间记录的变异性，如机械通气时间和长期随访等详细发病率指标无法一致获取，因此未进行正式分析。
2.6. 伦理考虑
所有操作均符合赫尔辛基宣言，并得到了罗马尼亚雅西“Grigore T. Popa”大学医学院伦理委员会的批准（批准编号373/02.01.2024）。在纳入研究前已从家长或法定监护人处获得使用临床数据的知情同意。

3. 结果
3.1. 人口统计特征
研究共纳入50例诊断为脐膨出的新生儿。性别分布均衡，男性和女性各25例。大多数患者来自农村地区（n = 44，88%），少数来自城市地区（n = 6，12%）。出生时孕周中位数为38周（IQR 36–39周），20%的新生儿早产（<37周）。出生体重中位数为2625克（IQR 2250–3087.5克）。2例患者有巨大脐膨出（4%）。这些基本围产期特征总结见表1。
3.2. 相关先天性异常
常见相关先天性异常。心脏异常是最常见的相关畸形（表2）。在10名患者（20%）中观察到了心脏和肺部的联合异常。表2显示了根据是否存在相关异常，脐膨出患者的生存和死亡分布情况。与非孤立性病例相比，孤立性病例的死亡率更高（46.2%対27.3%）；然而，这种差异并未达到统计学显著性（Fisher’s精确检验，p = 0.32）。总体而言，该队列的死亡率为42%（50名患者中的21名）。大多数死亡发生在伴有先天性异常的患者中，占所有死亡病例的86%，而仅有少数死亡发生在孤立性脐膨出患者中。

单变量逻辑回归分析显示，肺部异常与死亡率增加显著相关（OR = 4.31，95% CI: 1.20–15.50，p = 0.025）。心脏和肺部的联合异常也与更高的死亡风险相关；然而，这种关联并未达到统计学显著性（OR = 3.67，95% CI: 0.88–15.34，p = 0.074）。与非孤立性脐膨出相比，孤立性脐膨出本身与死亡率的关联并不显著（OR = 2.29，95% CI: 0.52–10.02，p = 0.32）（表3）。尽管心脏异常频繁出现，但它们单独存在时并未与该队列中的死亡率显示出统计学上的显著关联。如图1所示，死亡最常见于心脏和肺部联合异常的亚组中。

为了说明诊断为脐膨出患者的临床异质性和结果变异性，本文介绍了两个代表性病例。第一个病例是一名被诊断为巨大脐膨出的新生儿，没有伴随其他主要先天性异常（图2）。尽管腹壁缺损较大，但产后评估未发现明显的心脏或肺部畸形。该患者接受了分阶段手术处理，包括逐步复位疝出的内脏并延迟关闭腹壁。术后情况良好，住院期间呼吸逐渐稳定。第二个病例是一名伴有严重先天性心脏异常的脐膨出新生儿（图3）。产前和产后评估显示复杂的心血管问题，这对临床管理产生了显著影响。尽管进行了手术干预和强化支持治疗，但由于心肺功能不稳定，术后情况仍然复杂，最终导致了不良结局。

为了探讨与脐膨出相关的潜在组织水平机制，进行了免疫组化（IHC）分析作为临床研究的补充。在分析的样本中一致观察到Pro-Collagen α1的表达，显示出中等到强烈的细胞质和细胞外基质染色，表明腹壁组织内胶原沉积增加和活跃的纤维化重塑（图4）。相比之下，VEGF的表达在大多数样本中较弱或几乎不存在，细胞质染色最少，没有明显的血管生成信号（图5）。这些发现表明，在检查的组织中，细胞外基质重塑比血管生成活动更为突出。然而，未能在该队列中建立IHC模式与临床结果或心脏和肺部异常之间存在直接关联。

鉴于这项分析的探索性质，这些观察结果应被视为假设生成性的，可能需要在更大规模、前瞻性研究中进一步验证。

在当前这50名脐膨出患者队列中，孤立性病例相对较少，而大多数患者伴有结构或综合征异常。这一分布与之前的大型临床系列研究和系统评价一致，这些研究指出在当前实践中孤立性脐膨出占少数[22,23]。尽管非孤立性病例的死亡率 tend to 较高，但这种关联在我们的队列中并未达到统计学显著性。这一发现表明，结局不仅取决于相关异常的存在，还取决于它们的类型和功能影响。Parata等人也有类似的研究，他们表明预后更多地受到相关异常的负担和性质的影响，而不仅仅是缺损的大小[24]。在这方面，我们的结果强调了肺部病变在脐膨出新生儿临床进展中的潜在重要性。虽然心脏异常频繁出现，但它们单独存在时并未显示出与死亡率的统计学显著关联。相反，肺部异常与不良结局的关联最强，这表明肺部受损可能在新生儿早期不稳定中起核心作用。这些发现与临床经验一致，例如肺发育不全、持续性肺动脉高压和胸腹腔比例失调通常是生存的关键决定因素。肺部异常可能直接损害产后适应和围手术期管理，从而显著影响结局，即使手术修复在技术上是可行的。

心脏和肺部异常的共存可能反映了更广泛的发育脆弱性，导致更高的风险表型。先前的研究同样强调了心脏缺陷和肺部疾病对新生儿生存和术后恢复的联合影响[23,24]。产前成像技术的进步提高了识别高风险病例的能力。虽然超声仍然是主要的诊断工具，但胎儿MRI越来越多地用于风险分层。观察到的胎儿肺总体积与预期体积以及肝脏疝出的程度等参数与术后死亡率和分阶段修复的需要有关[25]。这些指标可能有助于改善产前咨询并指导围产期管理策略。

我们的研究揭示了腹壁缺损边缘的结构异质性，支持脐膨出与组织结构的内在异常相关，而不仅仅是正常结构的简单位移。这些观察结果为进一步的组织水平分析提供了依据。免疫组化评估显示Pro-Collagen α1的表达一致，表明活跃的细胞外基质重塑，而VEGF的表达较少。这种模式可能表明在检查的组织中纤维化重塑比血管生成活动更为突出，这与当前关于脐膨出中异常结缔组织发育的观点一致[28,29]。然而，这些发现与临床结果或心脏和肺部异常之间未能建立直接关联。因此，这些组织水平的观察结果应被视为探索性的，需要进一步验证。改变的细胞外基质组成可能影响组织的顺应性，并可能导致修复困难或术后并发症，如腹壁疝的形成[30,31]。

必须承认几个局限性。回顾性单中心设计限制了结果的普遍性，且较长的纳入时间（2000–2025年）引入了与产前诊断、新生儿重症监护和手术管理进步相关的时间异质性。这些不断发展的做法可能独立于相关异常影响了结局。相对较小的样本量和有限的结果事件数量阻止了强有力的多变量分析。因此，无法排除心脏和肺部异常之间的残余混杂因素。由于数据不完整，关键临床变量（如胎龄、出生体重、缺损大小和综合征背景）未能一致地纳入调整模型。此外，关于通气策略（包括吸入一氧化氮、表面活性剂治疗和先进的血流动力学监测）的详细信息并不统一。这些因素可能显著影响结果，是本研究的重要限制。

免疫组化成分是探索性的，范围有限，没有进行广泛的定量分析或在整个研究期间进行统一的遗传学特征分析。最近的证据强调了胎儿MRI在脐膨出风险分层中的重要作用，特别是通过定量评估胎儿肺发育。观察到的胎儿肺体积与预期体积和肝脏疝出的程度等参数已被证明与新生儿发病率和死亡率相关[32,33]。在我们的队列中，单纯的缺损大小似乎无法预测结局，这表明解剖学严重性可能无法完全反映潜在的生理风险。这可能解释了为什么即使在较小缺损的情况下也会发生不良结局，其中相关的心肺异常——特别是肺部功能障碍——而非解剖学大小，是临床结局的主要决定因素。最近的研究强调了胎儿MRI在精细风险分层中的价值，特别是通过定量评估肺发育，如观察到的肺体积与预期体积和肝脏疝出的程度。这些参数提供了更准确的肺功能估计，并已被证明与新生儿发病率和生存相关。总之，这些发现支持了功能性障碍而非单纯缺损大小是脐膨出新生儿预后的关键决定因素的观点。MRI上胎儿肺体积减少与不良新生儿结局之间的密切关联突显了胎儿MRI在预测产后结局方面的价值。测量胎儿肺体积可以帮助临床医生指导围产期咨询并相应地调整管理策略[33,34]。

这些发现与我们研究的结论一致，强调了肺部病变在预后中的重要性。先前的研究已经证明，肺发育不全和肺动脉高压是脐膨出不良结局的主要决定因素[35,36]。需要更大规模的多中心研究和标准化的数据收集及时代调整的统计建模，以进一步明确心脏和肺部异常的预后作用。