新生儿在子宫内暴露于母亲SARS-CoV-2感染时高频TEOAE振幅比的变化：一项前瞻性队列研究 Rita Malesci, Giovanni Freda, Nicola Serra, Serena Salomè, Carla Laria, Anna Rita Fetoni

《Medicina》：High-Frequency TEOAE Amplitude Ratio Alterations in Newborns Exposed in Utero to Maternal SARS-CoV-2 Infection: A Prospective Cohort Study Rita Malesci, Giovanni Freda, Nicola Serra, Serena Salomè, Carla Laria and Anna Rita Fetoni

　　摘要 背景与目的：妊娠期间严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染引发了人们对胎儿可能受到影响的担忧，包括对听觉系统发育的潜在影响。尽管现有文献表明，在子宫内暴露于SARS-CoV-2的新生儿中，明显的先天性听力损失并不常见，但通过传统的基于阈值的筛查方法可能无法检测到微妙的耳蜗功能变化。本研究旨在调查子宫内暴露于母体COVID-19是否与新生儿的早期耳蜗功能变化有关，这些变化通过频率特异性瞬态诱发耳声发射（TEOAE）幅度比来评估，并确定这些变化是否伴随着点击诱发听觉脑干反应（ABR）阈值的差异。材料与方法：这项前瞻性队列研究于2021年10月至2022年9月进行，共纳入61名孕妇：30名在妊娠期间实验室确诊SARS-CoV-2感染（研究组），31名无感染记录（对照组）。所有新生儿出生后均接受了标准化的听觉评估，包括耳镜检查、TEOAE、点击诱发ABR和鼓室导抗测量。比较了500、1000、1500、2000和4000 Hz频率下的TEOAE幅度比。进行逻辑回归分析以确定新生儿子宫内暴露于SARS-CoV-2的听觉预测因素。结果：两组之间的ABR阈值或TEOAE“通过/参考”结果无显著差异，表明临床上没有明显的听力损失。然而，子宫内暴露于SARS-CoV-2的新生儿在2000 Hz（p = 0.0077）和4000 Hz（p = 0.020）处的TEOAE幅度比显著降低。逻辑回归分析显示4000 Hz幅度比是子宫内暴露的独立阴性预测因子（OR = 0.75；p = 0.0352）。在较低频率下未检测到显著差异。结论：妊娠期间母亲感染COVID-19与新生儿立即出现听力损失无关，但与高频耳蜗功能微调有关。需要纵向听觉随访以明确这些发现的临床意义。

1. 引言
严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2），即2019冠状病毒病（COVID-19）的病原体，是一种能够影响多个器官（不仅仅是呼吸系统）的多系统病原体。除了肺部受累外，还广泛报告了全身性表现，包括内分泌和神经系统的改变，这反映了复杂的病理机制，如炎症、内皮功能障碍和微血管损伤[1,2]。越来越多的证据表明听觉和前庭系统也可能受到影响。在感染急性期和感染后期都描述了听力损失、耳鸣和前庭症状[3,4,5,6]，其中突发性感音神经性听力损失是最常见的听觉表现[7,8]。其他症状包括持续或波动性耳鸣[9,10]以及前庭障碍，如头晕和平衡失调[11]。在妊娠背景下，特别关注了母体SARS-CoV-2感染对胎儿发育的潜在影响。现有文献表明，母体-胎儿-新生儿传播可能通过先天性或分娩期间途径发生，尽管大多数新生儿感染似乎是在出生后获得[12,13]。鉴于病毒感染在先天性听力障碍发病机制中的重要作用，有必要仔细研究子宫内暴露于SARS-CoV-2对听觉发育的可能影响。之前评估子宫内暴露于SARS-CoV-2的新生儿的研究通常未显示明显的先天性听力损失发生率增加。然而，新的证据表明，即使在临床上无法检测到的听力损伤情况下，也可能出现早期耳蜗功能改变[14,15]。这些发现提示传统的新生儿听力筛查可能不足以检测出微妙的耳蜗功能障碍。耳声发射（OAEs）是一种客观且无创的耳蜗外毛细胞（OHC）功能测量方法，广泛用于新生儿听力筛查[16,17]。然而，基于频率特异参数的标准OAE协议通常提供二分制的通过/参考结果，可能无法检测到早期或亚临床改变。相比之下，基于频率特异参数的定量方法（如TEOAE幅度比）可以更详细地评估耳蜗微力学。然而，子宫内暴露于SARS-CoV-2是否会导致常规新生儿筛查无法检测到的微妙频率特异性耳蜗功能改变尚不清楚。这项前瞻性队列研究的目的是调查子宫内暴露于SARS-CoV-2是否与新生儿的早期耳蜗功能改变有关。

2. 材料与方法
这项前瞻性队列研究于2021年10月至2022年9月在那不勒斯费德里科二世大学神经科学、生殖科学与牙科学系的听觉与前庭学单元进行，该单位被指定为永久性听力损失（PHL）早期检测和干预的区域参考中心。共纳入61名孕妇，并根据妊娠期间母体SARS-CoV-2感染状态分为两组：31名实验室确诊COVID-19（研究组）和30名无感染记录（对照组）。所有新生儿出生后不久均接受了标准化的听觉评估，包括耳镜检查、TEOAE、点击诱发ABR和鼓室导抗测量。比较了两组在500、1000、1500、2000和4000 Hz频率下的TEOAE幅度比。通过逻辑回归分析确定了新生儿子宫内暴露于SARS-CoV-2的听觉预测因素。

3. 结果
对照组和研究组之间的ABR阈值或TEOAE“通过/参考”结果无显著差异，表明没有临床明显的听力损失。然而，子宫内暴露于SARS-CoV-2的新生儿在2000 Hz（p = 0.0077）和4000 Hz（p = 0.020）处的TEOAE幅度比显著降低。逻辑回归分析显示4000 Hz幅度比是子宫内暴露的独立阴性预测因子（OR = 0.75；p = 0.0352）。在较低频率下未检测到显著差异。

4. 结论
妊娠期间母亲感染COVID-19与新生儿立即出现听力损失无关，但与高频耳蜗功能微调有关。需要纵向听觉随访以明确这些发现的临床意义。母亲的年龄在新加坡组（SG）中 ranging from 20 岁到 45 岁（平均 ± 标准差：31.3 ± 6.03 岁），在对照组（CG）中则从 22 岁到 35 岁（平均 ± 标准差：29.3 ± 3.95 岁）。在表 1 中，我们报告了对照组和研究组的特征，包括对新生儿的 TEOAE 和 ABR 测试结果。对照组和研究组的基线母亲和新生儿特征大体相似（表 1）。在母亲年龄、出生时的妊娠期、出生体重、性别分布或新生儿听力筛查结果方面没有观察到显著差异。与对照组相比，研究组中剖宫产的比例更高。在研究组中，30 名在怀孕期间感染 SARS-CoV-2 的妇女中有 14 人（46.7%）出现症状。感染主要发生在妊娠第二和第三孕期，其中 14 例（46.7%）在第二孕期被诊断出感染，15 例（50.0%）在第三孕期被诊断出感染，而只有 1 人（3.3%）在第一孕期被感染。最常见的症状是发热，有 10 人（33.3%）出现这一症状，其次是肌肉疼痛（8 例，26.7%），咳嗽和嗅觉丧失各 7 人（23.3%）。咽喉痛和味觉障碍各有 5 人（16.7%）报告。胃肠道症状（包括呕吐和腹泻）有 1 人（3.3%）报告，头痛也有 1 人报告。表 2 显示了在子宫内暴露于母体 SARS-CoV-2 感染的新生儿与非暴露新生儿在 500 Hz、1000 Hz、1500 Hz、2000 Hz 和 4000 Hz 频率下的 TEOAE 振幅比率的比较。频率特定的 TEOAE 振幅比率分析显示，在较低频率下两组之间没有显著差异。相比之下，在子宫内暴露于 SARS-CoV-2 感染的新生儿在 2000 Hz 和 4000 Hz 的 TEOAE 振幅比率显著降低（表 2）。在表 3 中，我们展示了新生儿变量与表 2 中定义的显著变量（如 2000 Hz 和 4000 Hz 的振幅比率）之间的逻辑回归分析。多重逻辑回归分析表明，在新生儿-COVID 变量和表 2 中确定的显著变量中，4000 Hz 的振幅比率是子宫内 SARS-CoV-2 暴露的显著独立负预测因子（OR = 0.75；p = 0.0352）。这表明 4000 Hz 的较低振幅比率与母亲在怀孕期间感染 COVID-19 有关。2000 Hz 的变量也有显著的趋势（OR = 0.84；p = 0.097），但没有达到预定义的统计显著性阈值。最后，我们在图 1 中报告了母亲 COVID-19 检测结果为阴性或阳性的新生儿的 TEOAE 平均得分，分别用蓝色和红色表示不同振幅比率。中位数和四分位数范围也在图中显示（统计显著性见表 2）。

4. 讨论
母亲 SARS-CoV-2 感染对新生儿听觉功能的潜在影响仍需进一步仔细研究。现有证据表明，在怀孕期间暴露于 COVID-19 的新生儿中，明显的先天性听力损失并不常见。在最近的一项研究中，Senthil 等人 [19] 报告在 1910 名接受筛查的新生儿中只有 0.52% 出现确诊的感音神经性听力损失，从而得出结论认为母亲感染没有立即产生临床可检测到的影响，并强调了长期随访的重要性。同样，Mostafa 等人 [14] 在对 984 名新生儿进行的多中心研究中观察到初次筛查时“转诊”率较高，但在重新评估后确认的永久性听力损失没有显著增加。他们的研究结果显示，子宫内 SARS-CoV-2 暴露与新生儿听力筛查失败、确诊的先天性听力损失或父母对听觉功能的早期担忧之间没有关联 [20,21]，使用 TEOAE 和 AABR 协议的研究也未发现暴露组中先天性或早期或晚期听力损失的增加 [22,23]。我们的发现与之前的研究结果一致，即母亲 SARS-CoV-2 感染后永久性感音神经性听力损失的发病率并没有增加 [14,19,24]。然而，这些结果也支持需要更敏感的方法来检测可能无法通过传统的基于阈值的评估方法发现的细微耳蜗功能障碍。

本研究将这一视角扩展到胎儿期，这是一个特别脆弱的发育阶段。耳蜗形态发生始于妊娠早期，外毛细胞（OHCs）的成熟，尤其是在基底耳蜗区域，对炎症、缺氧或血管损伤非常敏感 [25]。母亲 SARS-CoV-2 感染与全身炎症和胎盘血管改变有关 [26]，这些机制可能会影响胎儿的耳蜗微循环和 OHC 完整性，但不会在出生时产生明显的听力损失。在这种情况下，TEOAE 是一种敏感且无创的耳蜗功能测量方法，能够检测到二分筛查结果无法捕捉到的细微 OHC 功能障碍。高频 TEOAE 组件反映了基底耳蜗活动，对早期耳蜗损伤特别敏感，已被提出作为亚临床听觉功能障碍的敏感指标 [27,28]。与此理据一致，我们观察到在子宫内暴露于 SARS-CoV-2 的新生儿在 2000 Hz 和 4000 Hz 的 TEOAE 振幅比率显著降低，尽管其点击诱发的 ABR 阈值正常且暴露组和非暴露组之间的 TEOAE 通过/转诊结果相似。这些发现表明脑干水平的神经同步性得以保持，并暗示检测到的改变主要源于耳蜗而非耳蜗后。高频的优先受累在生物学上是合理的，因为基底耳蜗 OHC 对代谢和微血管干扰更为敏感。SARS-CoV-2 的神经侵袭性进一步支持了这一解释。大量全国性调查记录了嗅觉突然丧失作为感染的早期甚至孤立表现 [29]，这加强了病毒影响颅内感觉系统（包括听觉系统）的生物学合理性。双变量和逻辑回归分析显示高频振幅比率（如 2000 Hz 和 4000 Hz）有所降低。特别是逻辑回归分析加强了这种关联，将 4000 Hz 振幅比率确定为子宫内暴露的负预测因子。尽管观察到的效应大小适中，但双变量和多变量分析的契合提高了结果的稳健性和生物学合理性。

我们的观察部分与 Siqueira 等人 [30] 的发现一致，他们在产后 SARS-CoV-2 感染的儿童中观察到广泛的频率范围内的听觉改变，尽管没有明显的临床听力损失。尽管他们的研究涉及年龄较大的儿童，但通过详细听力测试才能检测到的亚临床听觉功能障碍的概念与我们在妊娠期间暴露的新生儿中的发现相似。此外，最近对有子宫内暴露的幼儿沟通能力的研究没有显示与未暴露同龄人在接受性或表达性语言结果上的临床显著差异 [31]，这支持了尽管可能存在细微的生理调节，但在幼儿期没有明显的功能损害。我们队列中 ABR 阈值的缺乏证实了听觉脑干通路的神经传导得以保留，并支持观察到的 TEOAE 改变反映了 OHC 活动的早期功能调节而非结构损伤。目前尚不清楚这些高频振幅的降低代表短暂的适应性反应还是长期听觉易受伤害的早期标志。在本研究中，使用定量的频率特定 TEOAE 分析使我们能够识别出标准筛查结果或 ABR 阈值无法检测到的细微耳蜗功能差异。通过采用定量、频率特定的 TEOAE 分析方法，并结合前瞻性研究设计，本研究能够检测到仅依靠传统筛查或基于阈值的评估可能无法发现的耳蜗功能变化。

只有少数研究对有子宫内 SARS-CoV-2 暴露的新生儿进行了类似的定量耳蜗评估。值得注意的是，Celik T. 等人 (2021) [13] 使用耳声发射（OAEs）评估了孕妇感染期间出生的婴儿的耳蜗功能。他们在土耳其进行了一项横断面研究，显示在子宫内暴露于 SARS-CoV-2 感染的新生儿与未暴露的新生儿在 3000 Hz 和 4000 Hz 等高 TEOAE 振幅方面存在显著差异。我们的发现与 Celik 等人的结果部分一致，但也要考虑到他们的研究是在不同的地理和临床环境中进行的（意大利）。在我们的研究中，我们也检测到在子宫内暴露于 SARS-CoV-2 的新生儿中高频 TEOAE 振幅比率降低；然而，与 Celik T. 等人不同的是，我们还发现 2000 Hz 的振幅比率也显著降低。这种差异可能与方法学差异有关，包括 Celik T. 等人采用的回顾性设计，与我们的前瞻性队列设计相比可能具有更高的统计偏差风险。重要的是，我们的结果还得到了功效分析的支持，增强了观察结果的可靠性。

目前，观察到的高频 TEOAE 振幅的定量降低应解释为耳蜗功能的细微差异，其发展轨迹仍有待确定。进一步的纵向随访将有助于澄清这些高频变化是否代表短暂的成熟现象或与后期出现的听觉结果有关。总体而言，我们的发现证实母亲 SARS-CoV-2 感染不会增加永久性听力损失的即时风险，同时表明存在细微的、频率特定的耳蜗功能差异。这些观察结果支持纵向听力随访的潜在价值，特别是关注高频耳蜗测量。多变量分析作为一种补充和探索性工具，有助于解释与子宫内 SARS-CoV-2 暴露相关的频率特定 TEOAE 发现。虽然直接关注听觉结果的替代建模方法可能在更大的队列中提供更多见解，但鉴于研究设计和样本大小，目前的策略被认为是合适的。尽管在 2000 Hz 和 4000 Hz 处观察到 TEOAE 振幅比率的统计学显著差异，但这些发现是基于频率特定分析得出的统计显著结果，可能在规划预防性听力策略时提供早期指示。

尽管在设计上是前瞻性的——这种方法确保了数据收集的标准化、统一的听力测试和最小化了回忆偏差——但样本量有限，可能降低了检测 TEOAE 频率带中小效应大小的能力。本研究的单中心性质也可能是一个限制。母亲 SARS-CoV-2 感染在前瞻性研究中根据症状状态和妊娠期的不同时间进行了表征；然而，这些变量没有包含在多变量模型中，因为它们在双变量分析中没有达到统计显著性。因此，不能完全排除感染严重程度或妊娠期特定易感性的潜在混杂作用。此外，逻辑回归模型受到相对较小样本量的限制，这限制了可以可靠包括的协变量数量，并增加了过拟合的风险。因此，多变量分析有意基于简约的建模策略，专注于主要的频率特定 TEOAE 结果。尽管一些围产期特征（包括分娩方式）在暴露组之间存在差异，但这些变量没有在多变量调整中预先指定，也没有纳入最终模型，以保持模型的稳定性。因此，无法完全排除与围产期因素相关的残余混杂。尽管如此，使用效应大小指标进行所有统计比较增强了发现的可解释性，提供了独立于样本大小的幅度估计，支持了观察到的频率特定关联的生物学合理性。

5. 结论
妊娠期间母亲 SARS-CoV-2 感染似乎不会增加立即发生的永久性听力损失的风险，这从正常的点击诱发 ABR 阈值和暴露组与非暴露组之间相似的 TEOAE 通过/转诊结果中得到证实。然而，定量频率特定分析显示，在子宫内暴露的婴儿中，高频下的 TEOAE 振幅比率降低，表明在缺乏明显阈值损伤的情况下存在轻微的耳蜗功能调节。这些研究结果表明，标准的新生儿听力筛查方案可能无法完全捕捉到外毛细胞功能的早期亚临床变化。尽管这些幅度变化的临床意义仍有待确定，但高频耳蜗指标可能成为反映耳蜗敏感性的敏感早期指标。需要进行纵向随访研究，以明确这些早期功能差异是暂时的适应现象，还是长期听觉易感性的潜在标志。总体而言，详细的频率特异性耳声发射分析可能对妊娠期间暴露于母亲SARS-CoV-2感染的新生儿的听力监测具有附加价值。