基于淋巴细胞的炎症指标在肌钙蛋白阴性不稳定型心绞痛中的有限实用价值 ?ükriye Uslu, Gülsüm Meral Y?lmaz ?ztekin, Ahmet Gen?, Ekin Can ?elik 和 ?akir Arslan

《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Limited Utility of Lymphocyte-Based Inflammatory Indices in Troponin-Negative Unstable Angina Pectoris ?ükriye Uslu, Gülsüm Meral Y?lmaz ?ztekin, Ahmet Gen?, Ekin Can ?elik and ?akir Arslan

　　摘要 背景：本研究探讨了基于淋巴细胞的炎症指标（LBIIs）在预测接受冠状动脉造影（CAG）治疗不稳定型心绞痛（USAP）患者的严重冠状动脉疾病（CAD）中的作用。方法：回顾性分析了2023年1月至2024年12月期间接受CAG治疗的患者的记录。根据冠状动脉狭窄的严重程度，患者被分为两组：非重度CAD（<70%狭窄）和重度CAD（≥70%狭窄）。记录了人口统计学数据、风险因素和全血细胞计数参数。计算了六个LBIIs：中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）、单核细胞与淋巴细胞比率（MLR）、血小板与淋巴细胞比率（PLR）、系统性免疫-炎症指数（SII）、系统性炎症反应指数（SIRI）和系统性免疫-炎症反应指数（SIIRI）。使用逻辑回归和ROC曲线分析评估了诊断性能。结果：在505名患者中，234名（46.3%）患有重度CAD。在六个LBIIs中，只有SII在单变量分析中两组之间存在显著差异，并在ROC分析中显示出中等程度的鉴别能力（AUC 0.71；95% CI 0.661–0.762；p < 0.001；敏感性76.2%；特异性56.1%）。然而，在多变量分析中，SII并不是一个独立的预测因子。结论：LBIIs（NLR、MLR、PLR、SII、SIRI和SIIRI）对预测接受CAG治疗的USAP患者的重度CAD没有临床意义的独立贡献。尽管SII在单变量分析中表现中等，但在多变量分析中失去了独立性，因此不适合单独作为临床决策的标志物。 1. 引言 冠状动脉疾病（CAD）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因之一。当由于动脉粥样硬化在动脉壁中形成的斑块进展并限制血流时，就会发生冠状动脉疾病。症状通常在斑块发展到晚期时出现[1]。不稳定型心绞痛（USAP）是急性冠状动脉综合征（ACSs）的主要组成部分，定义为没有明显心肌坏死证据的短暂性心肌缺血[2]。入院时常用的心脏检查方法在识别梗阻性CAD风险患者方面的鉴别能力有限[3]。尽管院内事件发生率较低，但1年内的心脏事件发生率很高（26%），尤其是在ACSs患者中[4]。目前仍缺乏针对USAP患者的修订后的诊断和病因算法，这对临床医生来说是一个挑战。最近的研究表明，从全血参数中得出的基于淋巴细胞的炎症指标（LBIIs）可能能够预测病变严重程度、主要不良心血管事件（MACE）的发生率和CAD的死亡率[5,6,7,8,9,10,11]。这些研究同时评估了不同的患者群体（稳定型CAD、USAP、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）），但没有专门针对USAP患者进行分析，因此难以将结果推广到USAP患者。虽然系统性炎症标志物在预测某些血管状况并发症（例如颈动脉介入后的再狭窄）方面显示出了实用性，但新的证据表明，它们的预测价值可能取决于具体情况和潜在的炎症表型[12]。特别是，在动脉粥样硬化中，炎症越来越被认为是空间异质的，并且通常局限于斑块水平，这可能无法仅通过循环生物标志物充分捕捉。这在肌钙蛋白阴性的USAP中尤为明显，其中斑块侵蚀可能占主导地位，并且以局部而非全身性炎症反应为特征。在评估急性冠状动脉综合征中的动脉粥样硬化斑块的炎症过程时，USAP中更常见的是斑块侵蚀[13,14]。斑块侵蚀表现出较低的炎症特征和局部免疫反应[14,15]。此外，USAP与冠状动脉血流保持正常、梗死体积较小和心肌坏死标志物水平较低相关[13,16,17]。在这项研究中，我们评估了LBIIs可能无法充分反映肌钙蛋白阴性USAP中低级别的局部炎症的假设，特别是在这种人群中斑块侵蚀占主导地位的情况下。因此，我们旨在研究LBIIs（中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）、单核细胞与淋巴细胞比率（MLR）、血小板与淋巴细胞比率（PLR）、系统性免疫-炎症指数（SII）、系统性炎症反应指数（SIRI）和系统性免疫-炎症反应指数（SIIRI）在预测接受冠状动脉造影（CAG）治疗的USAP患者CAD严重程度中的作用。 2. 材料与方法 这项回顾性横断面研究于2023年1月至2024年12月在一家医院进行。在研究期间，共有3529名患者接受了冠状动脉造影。在出现急性冠状动脉综合征的患者中，997例为STEMI（28%），1744例为NSTEMI（49%），594例为USAP（17%），其余194例（6%）因其他原因（如心肌炎、新诊断的心力衰竭病因评估）接受造影。在594名USAP患者中，有505名符合所有纳入和排除标准，被纳入最终分析。纳入标准包括年龄超过18岁、根据2025年ACC/AHA定义被诊断为USAP的患者以及具有完整血细胞计数参数的患者。使用MAGLUMI X3自动免疫分析仪（Snibe Diagnostics，深圳，中国）通过化学发光方法测量血清肌钙蛋白水平。在入院时（0小时）和入院后3小时评估肌钙蛋白水平。如果两次测量结果均低于第99百分位上限（hs-TnT为100 ng/L），则将患者分类为肌钙蛋白阴性。两次测量结果中任一值≥100 ng/L的患者被排除在研究之外。评估基线和随访心电图中的ST段变化、T波倒置和其他与急性缺血一致的动态变化。 重度CAD定义为至少一条主要冠状动脉阻塞超过70%（或左主干冠状动脉阻塞超过50%）。 记录了所有患者的全血细胞计数和生化指标。基于淋巴细胞的炎症指标的计算方法如下：
- 中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）：中性粒细胞计数/淋巴细胞计数
- 单核细胞与淋巴细胞比率（MLR）：单核细胞计数/淋巴细胞计数
- 血小板与淋巴细胞比率（PLR）：血小板计数/淋巴细胞计数
- 系统性免疫-炎症指数（SII）：（中性粒细胞计数 × 血小板计数）/淋巴细胞计数
- 系统性炎症反应指数（SIRI）：（中性粒细胞计数 × 单核细胞计数）/淋巴细胞计数
- 系统性免疫-炎症反应指数（SIIRI）：（中性粒细胞计数 × 单核细胞计数 × 血小板计数）/淋巴细胞计数
该研究方案已获得当地研究伦理委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言。 数据分析 结果以平均值±标准差、中位数（第25至第75百分位）或n（%）的形式报告。我们使用SAS版本9.4（SAS Institute Inc.，北卡罗来纳州凯里）评估了缺失数据和偏度，并通过箱线图分析了正态性。 使用卡方检验或t检验（对于正态分布的数据）或其非参数等效方法比较了各组之间的差异。使用皮尔逊相关系数（r）评估炎症变量之间的双变量相关性。使用二元逻辑回归评估与主要研究结果的相关性。每个预测因子都通过单变量和多变量逻辑回归评估其与主要结果（狭窄<70%或狭窄≥70%）的关联。在单变量分析中p值<0.05的预测因子被纳入随后的多变量逻辑回归建模。最终模型仅保留那些统计上显著且对解释主要结果的变化有意义的变量。仅对在单变量分析中显示出统计显著性的变量使用接收者操作特征（ROC）曲线。使用Youden指数确定SII的最佳临界值。采用SAS/STAT? v. 9.4程序（PROC PLM RESTORE）进行500次重采样进行了自助法验证。 3. 结果 表1显示了研究样本的基线特征。样本包括505名接受CAG并符合纳入标准的患者。平均年龄为57.9 ± 11.12岁，377名（74.7%）为男性。55.6%的患者患有高血压（HT），37.3%患有糖尿病（DM）。与对照组相比，重度CAD患者的年龄更大，心血管风险指标更不利，且该组中男性比例更高。两组在葡萄糖、肌酐、LDL胆固醇和EF方面也存在差异。 表1显示了研究样本中LBIIs的分布及其交叉相关性。大多数炎症标志物略微偏正，表明大多数患者的炎症负担较低，只有少数患者表现出显著的炎症负担。此外，图表显示所有炎症生物标志物之间存在中等到强的正相关性，NLR与SII（r = 0.9365，p = 0.0001）、NLR与PLR（r = 0.8068，p = 0.0001）、MLR与SIRI（r = 0.8626，p = 0.0001）、PLR与SII（r = 0.8628，p = 0.0001）以及SIRI与SIIRI（r = 0.9072，p = 0.0001）之间的相关性接近完美。这表明这些标志物在预测重度CAD方面可能存在关联。 表2描述了基线特征与研究结果之间的单变量和多变量关联。从单变量分析的结果可以看出，与狭窄<70%的患者相比，狭窄≥70%的患者年龄更大，更可能是男性，且有更多的心血管风险因素、DM、HT、再血管化、葡萄糖、肌酐和LDL。在六个LBIIs中，只有SII在单变量逻辑回归中显示出与重度狭窄的显著关联（OR 1.00，95% CI 1.00–1.00，p = 0.026）。值得注意的是，SII在两组之间没有显著差异（表1，p = 0.106），但在逻辑回归分析中达到了统计显著性。 多变量逻辑回归分析显示SII不是重度狭窄的独立预测因子（p = 0.229）。在调整了传统风险因素后，女性性别成为防止重度狭窄的独立保护因素（OR 0.3，95% CI 0.2–0.6，p < 0.007），表明与男性相比风险降低了70%。Hosmer–Lemeshow检验表明模型拟合良好（卡方 = 5.004，p = 0.7575），确认多变量模型适合数据。为了检验最终多变量逻辑回归分析中的多重共线性，计算了模型的方差膨胀因子（VIF）。由于所有VIF值都在1左右，并且高度相关的生物标志物（即NLR、MLR、PLR、SIRI和SIIRI）未被纳入模型，因此假设模型中不存在多重共线性。在多变量模型中测试了SII与传统风险因素（年龄、性别、DM、HT、EF、葡萄糖、肌酐和LDL胆固醇）之间的交互项。这些交互项均无统计学意义，因此从最终模型中删除。 SII的ROC分析结果总结在表3中。SII的ROC分析显示AUC为0.7112 [95% CI: 0.661–0.762]（p < 0.001）（图2）。结果还显示SII的临界值为1858.78；其敏感性为76.2%，特异性为56.1%。 模型验证 分析得出c统计量的预期乐观值为0.019，乐观校正后的c统计量分别为0.652（原始值）和0.633（校正后值）。原始AUC值与乐观校正后AUC值之间的最小差异（0.003）表明模型适合数据并且对过拟合具有鲁棒性，显示出组合模型的良好鉴别性能。讨论

在这项研究中，我们评估了LBIIs（NLR、MLR、PLR、SII、SIRI和SIIRI）在严重冠状动脉狭窄患者中的预测价值，这些患者均为troponin阴性的USAP（无症状急性冠状动脉综合征）患者。尽管SII的临界值1858.78显示出可接受的敏感性（76.2%）用于识别严重冠状动脉狭窄（≥70%）的患者，但其低特异性（56.1%）限制了其作为独立预测标志物的临床效用。然而，在检查严重狭窄预测的逻辑回归分析中，SII在单变量分析中显示出显著的预测价值，但在多变量分析中并非独立预测因子。这些分析清楚地表明，在USAP患者组中，这六个基于淋巴细胞的指标在CAG（冠状动脉造影）之前预测严重狭窄并没有额外的益处。此外，所有LBIIs之间的中等到强正相关表明它们之间存在潜在的关系。然而，传统的风险因素如年龄、性别、射血分数（EF）和LDL胆固醇被发现是严重CAD（冠状动脉疾病）存在的预测因子。

从单变量分析到多变量分析，性别与严重狭窄之间的关联发生了逆转，这一点特别值得注意。虽然在初始分析中男性性别是一个风险因素，但在调整其他合并症后，女性性别成为了一个独立的保护因素。为了检验Simpson悖论，我们进行了交互作用分析，测试SII与多个变量（年龄、性别、糖尿病、高血压、射血分数、葡萄糖、肌酐和LDL胆固醇）之间的交互项。这些交互项在统计学上并不显著（p > 0.05），证实了性别逆转的悖论不能仅通过差异化的合并症效应来完全解释。然而，鉴于本研究的探索性质，在更大规模的前瞻性队列中进行正式确认将是有价值的。一旦这些变量得到统计控制，女性性别的独立保护作用就变得明显。这强调了在解释性别特异性心血管风险时的多变量调整的关键重要性，并表明性别对CAD严重程度的影响与其他传统风险因素的负担紧密相关。

急性冠状动脉综合征分为STEMI（ST-electromyogenic infarction）和NSTEMI（Non-ST-electromyogenic infarction），而troponin阴性的NSTEMI患者被定义为USAP [2]。在胸痛、心脏生物标志物阴性、血流动力学稳定且ECG（心电图）正常的患者中，总是存在诊断困境，指南建议在一定时间后重复检测 [2]。需要研究和验证能够预测这一患者组中冠状动脉狭窄程度的参数。

冠状动脉疾病是由于冠状动脉中的斑块积聚在动脉粥样硬化过程中发生的 [1]。当最初无症状的过程开始引起症状时，斑块通常会在冠状动脉中生长并阻塞流向心肌的血流 [1]。

文献中关于炎症指标对非同质患者群体（新诊断的CAD、ACS或AMI患者）的MACE（主要不良心血管事件）发生率的影响的研究结果存在矛盾 [5,6,7,8,9,10,11]。这些矛盾结果的主要原因是不同患者群体（USAP、NSTEMI和STEMI）被一起评估，且忽略了病理生理学差异。

Cheng和Wang发表的综述中评估了动脉粥样硬化斑块中的炎症过程 [18]。对导致急性冠状动脉血栓形成的斑块的病理学研究表明了三种类型的结构变化：纤维帽破裂（55-65%的病例）、内皮侵蚀（30-35%的病例）或钙化结节形成（2-7%的病例）[19]。具有薄而破裂的纤维帽的斑块（RFCs）具有大的坏死核心，而坏死核心通常表明存在严重的炎症 [20]。当纤维帽破裂时，坏死核心暴露出来，与循环血液相互作用并触发血栓形成 [20,21]。另一方面，侵蚀发生在具有厚且完整的纤维帽（IFCs）的斑块中或没有坏死核心的斑块中 [20,22]。这些斑块的炎症较少，但内皮层的丧失导致侵蚀部位的血栓形成 [20,21]。血栓事件后，斑块可能通过形成厚纤维帽而愈合，这会进一步狭窄动脉管腔，可能导致再次破裂或侵蚀 [18,20]。

虽然血管内成像研究已经建立了基于OCT（光学相干断层扫描）的斑块侵蚀和破裂分类，但LBIIs（如SII）可能无法捕捉到局部内皮炎症 [14,15]。这一观察结果表明，基于成像或分子混合指标在USAP中的风险分层具有潜在价值。

文献表明RFC（纤维帽破裂的斑块）在STEMI患者中最常见，而IFC（纤维帽完整的斑块）在NSTEMI患者中更为普遍 [22,23]。基于OCT的研究表明，RFC-ACS（纤维帽破裂的ACS）与较高的全身炎症负担和更差的临床结果相关（两年主要不良心血管事件（MACE）发生率为26.7%，而IFC-ACS为14.3%），这与包括IL-1β到IL-6轴在内的免疫途径的全身激活有关。相比之下，IFC-ACS患者的炎症谱较低，具有更局部的免疫反应 [14,15]。如果我们的troponin阴性USAP队列富含IFC表型，这可以解释全身炎症指标在预测严重CAD方面的有限效用。

Scalise及其同事证明，全身炎症指标能有效预测颈动脉介入后的再狭窄，表明全身炎症在这种情况下起着重要作用 [12]。然而，我们在troponin阴性USAP中的发现表明了不同的模式：如果斑块侵蚀主要由局部炎症而非全身炎症引起，全身生物标志物可能无法充分捕捉到相关的炎症过程。具有斑块侵蚀的患者通常与NSTEMI的临床表现相关，炎症较轻，表现出较低的心肌坏死标志物水平，表明梗死体积较小且冠状动脉血流更稳定 [13,16,17]。我们假设我们troponin阴性USAP队列中的较低全身炎症负担反映了局部而非全身炎症的斑块侵蚀，这可以解释全身炎症指标的有限效用。与破裂相关的全身免疫激活不同，斑块侵蚀可能主要涉及局部内皮反应。这一观察结果与新兴的证据一致，即动脉粥样硬化炎症在空间上是异质性的，经常被循环生物标志物未能充分捕捉。然而，直接确认需要血管内成像（OCT或IVUS），但本研究并未进行。

文献中评估了NLR在预测USAP患者冠状动脉狭窄程度方面的能力，报告的敏感性为69%，特异性为64% [24]。在我们的研究中，SII的AUC值为0.71，敏感性为76%，特异性为56%。然而，在多变量分析中它并未被发现有独立的预测作用。所有LBIIs缺乏显著结果的原因是USAP患者的病理生理机制中提到的炎症反应有限。因此，我们的发现表明，USAP患者的风险分层应基于指南推荐的临床/ECG/动态生物标志物策略 [2]。然而，鉴于我们研究的探索性质，现在就得出LBIIs完全没有临床实用性的结论可能为时过早。未来的前瞻性研究需要评估这些指标在整合到综合风险模型或与新型基于成像的生物标志物结合时是否能够提供额外的预测价值。

5. 限制

我们的研究有几个需要承认的局限性。首先，这是一项单中心、回顾性研究。回顾性数据收集意味着我们在住院期间对详细检查和转诊记录的访问受到限制。由于所有患者的troponin值均低于参考限值，因此没有报告具体的troponin值。我们没有使用OCT或IVUS进行斑块特征分析，从而限制了我们直接测试关于斑块侵蚀与破裂假设的能力。此外，由于程序时间较长、需要技术专长以及成本增加，我们没有使用FFR（分数流量储备）或iFR（瞬时无波比率）；血管造影评估仅基于解剖学标准。我们研究最显著的局限性是缺乏长期随访数据和MACE（主要不良心血管事件）结果，这限制了研究结果的预后有效性。需要多中心、前瞻性研究并在独立队列中进行外部验证，以确认基于淋巴细胞的炎症指标在临床应用前的低炎症表型中的价值。特别是，这样的前瞻性验证对于确认我们队列中观察到的缺乏独立预测价值是否在不同人群中也成立，或者LBIIs是否仍然可以在特定的USAP患者亚群中提供临床效用至关重要。

6. 结论

在troponin阴性的USAP患者中，LBIIs（NLR、MLR、PLR、SII、SIRI和SIIRI）不是严重冠状动脉狭窄的独立和临床充分的预测因子。虽然SII在单变量分析中显示出中等程度的区分能力，但在多变量分析中并未保持独立性。这一发现表明，基于全身炎症的指标可能无法充分捕捉到troponin阴性USAP背后的局部内皮过程。然而，需要前瞻性研究来验证这些发现，并确定LBIIs在与现有临床模型结合时是否仍具有价值。