综述：在PCI术后，阿司匹林是否仍然不可或缺？——重新审视现代实践中的双抗血小板疗法 Kartik Yadav, Sama Ehab Salah Ahmed, Mohamed Abdelgader, Roann Khalid, Murugapathy Veerasamy, Arka Das, Heerajnarain Bulluck

《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Is Aspirin Still Indispensable After PCI—Rethinking Dual Antiplatelet Therapy in Contemporary Practice Kartik Yadav, Sama Ehab Salah Ahmed, Mohamed Abdelgader, Roann Khalid, Murugapathy Veerasamy, Arka Das and Heerajnarain Bulluck

　　**摘要**
阿司匹林作为抗血小板治疗的基石，在经皮冠状动脉介入术（PCI）后已使用了二十多年。多项具有里程碑意义的试验确立了12个月的双重抗血小板治疗（DAPT）作为标准护理方案。然而，三项发展促使人们重新评估这一模式：现代药物洗脱支架的血栓风险显著降低；强效P2Y12抑制剂（替卡格雷、普拉格雷）的效力和一致性更强；以及越来越多的人认识到，大出血会独立加剧PCI后的不良后果。最近的随机试验系统地测试了在不同时间点停用阿司匹林的效果。立即停用阿司匹林的策略（NEO-MINDSET、STOPDAPT-3）在纳入的人群中显示出早期缺血事件增加的迹象，表明在PCI后的最初阶段，阿司匹林仍然很重要。一个月后的策略（T-PASS、ULTIMATE-DAPT、TARGET-FIRST）和三个月后的策略（TWILIGHT、TICO、DUAL-ACS）表明，在初始DAPT期后转为P2Y12单药治疗可以显著减少出血，而不会增加缺血事件。一年后的长期随机试验，包括HOST-EXAM的10年随访（《柳叶刀》2026年）和STOPDAPT-2的5年里程碑分析（《循环：心血管干预》2026年），以及研究级别的荟萃分析（PANTHER）和最近的个别患者数据荟萃分析，均提供了证据表明，对于慢性二级预防，氯吡格雷单药治疗优于阿司匹林，且不会增加出血风险。选择哪种P2Y12药物至关重要：由于CYP2C19的基因多态性，在ACS患者中，氯吡格雷单药治疗在术后的第一年存在额外的血栓风险，而替卡格雷和普拉格雷则提供了更可靠的保护。本综述综合了机制 rationale、所有时间点的试验证据、特殊临床背景（口服抗凝治疗、冠状动脉旁路移植、高出血风险）、指南的演变和方法学考虑，为个体化PCI后的抗血小板治疗提供了实用框架。

**1. 引言**
二十多年来，阿司匹林与P2Y12受体抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）一直是PCI后的标准抗血栓策略[1]。这一模式由PCI-CURE试验确立，该试验显示在阿司匹林的基础上添加氯吡格雷可减少心血管死亡、心肌梗死（MI）和非ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）患者的紧急血运重建[2]；CREDO试验进一步证实，12个月的联合治疗可将死亡、MI或中风的复合发生率降低26.9%[3]。双重抗血小板治疗（DAPT）试验进一步扩展了这一框架：继续治疗超过12个月可减少支架血栓形成和MI，但代价是出血风险增加和非心血管死亡率上升[4,5]。12个月的DAPT成为无可争议的标准[6,7]。此后，三项发展促使人们重新评估这一模式：第二代药物洗脱支架（DES）具有更薄的支架支柱和生物相容性聚合物，显著降低了晚期支架血栓形成，减少了最初设计用来解决的绝对缺血风险[7,8,9]；强效P2Y12抑制剂（替卡格雷和普拉格雷）比氯吡格雷提供更一致和完整的ADP通路阻断，大型ACS试验中的缺血结局更好[10,11]；现在认识到PCI后的大出血是短期和长期死亡的独立预测因素，而不仅仅是麻烦[12]。因此，问题不再是阿司匹林是否有效，而是在高度生物相容性支架和强效P2Y12抑制的时代，阿司匹林是否仍然不可或缺，如果不行，那么在PCI后的哪个时间点可以安全停用？最近的随机试验系统地测试了在不同时间点停用阿司匹林和采用氯吡格雷单药治疗的效果：PCI后立即停用（NEO-MINDSET、STOPDAPT-3）、一个月后（T-PASS、ULTIMATE-DAPT、TARGET-FIRST）、三个月后（TWILIGHT、TICO、DUAL-ACS）以及一年后（HOST-EXAM的10年随访发表于《柳叶刀》2026年，STOPDAPT-2的5年里程碑分析发表于《循环：心血管干预》2026年，以及PANTHER）。结果严重依赖于时间、临床表现和使用的P2Y12药物——这三个变量定义了本综述的框架。指南机构开始结合这些证据，建议根据经过验证的风险分层工具（包括ARC-HBR标准）来个体化DAPT的持续时间，而不是统一规定12个月的默认期限[7,13]。本叙述性综述综合了机制 rationale、所有时间点的试验证据、特殊临床背景和个体化PCI后抗血小板治疗的实际考虑。目的不是认为阿司匹林已过时，而是阐述其时间依赖性作用：在术后即时窗口期内不可或缺，而在此后无事件的患者中逐渐可以替代。急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性冠状动脉综合征（CCS）患者不能互换，当证据对其中一方适用更多时会在文中标明。符合条件的研究通过结构化的PubMed和ClinicalTrials.gov搜索（2010–2026年）确定，使用了“阿司匹林”、“双重抗血小板治疗”、“P2Y12抑制剂”、“经皮冠状动脉介入”和“降级”等术语，并结合了对主要学会会议记录和关键试验及荟萃分析的手动搜索；支持、中立或反对停用阿司匹林策略的试验都包含在内。

**2. 机制 rationale**
PCI后的抗血小板治疗涉及两条血小板激活通路。阿司匹林不可逆地乙酰化环氧化酶-1（COX-1），抑制血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制TXA2介导的血小板聚集和血管收缩[14]。ADP–P2Y12通路并行发挥作用：从激活的血小板和受损内皮释放的ADP通过P2Y12受体信号传导维持和放大聚集，这是氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷的作用靶点[15]。DAPT通过同时抑制这两条通路实现双重通路阻断。这种生物学的临床意义在于PCI后血栓风险和出血风险之间的平衡如何随时间变化。在术后即时阶段，内皮损伤和暴露的支架支柱创造了高度促血栓的环境，此时双重通路阻断是合理的[14,15]。随着支架内皮化在数周和数月内进展，器械相关的血栓形成性降低，尽管累积的阿司匹林暴露增加了胃肠道和黏膜出血的风险。这两条通路并非完全独立：TXA2介导的激活需要ADP的共同刺激才能在动脉剪切力下形成稳定的血栓，而ADP驱动的聚集则受到TXA2的增强。因此，在当代DES和PCI后早期无事件的背景下，双重阻断相对于单药治疗（使用足够强效的P2Y12药物）的增量效益可能小于之前的假设。

**3. PCI后立即停用阿司匹林**
立即或超早期停用阿司匹林的策略代表了PCI后最激进地节省阿司匹林的方法。其理由很简单：如果强效P2Y12抑制提供了主要的抗血栓效果，理论上可以从一开始就省去阿司匹林，完全消除其出血风险。问题是在ACS术后高血栓风险阶段，当斑块破裂、组织因子暴露和血小板-单核细胞相互作用加剧促血栓环境时，是否可以停用阿司匹林[18,19]。STOPDAPT-3是第一个大规模随机试验，测试是否可以在PCI时立即停用阿司匹林[21]。该试验纳入了5966名ACS患者或高出血风险患者；75%为ACS患者。患者接受日本批准的剂量为3.75毫克的普拉格雷单药治疗或阿司匹林加普拉格雷的DAPT。一个月后，普拉格雷单药治疗在重大出血方面没有优势（BARC 3/5：4.47% vs. 4.71%；HR 0.95, 95% CI 0.75–1.20），但在心血管复合终点方面具有非劣效性（4.12% vs. 3.69%；HR 1.12, 95% CI 0.87–1.45）[21]。然而，这一非劣效结果需要谨慎解读，因为无阿司匹林策略与更多的计划外冠状动脉血运重建（1.05% vs. 0.57%；HR 1.83）和更多早期（30天内）明确或可能的支架血栓形成（0.58% vs. 0.17%；HR 3.40, 95% CI 1.26–9.23）相关[21]。在高出血风险的ACS亚组中，停用阿司匹林仍未能减少重大出血，而MI的发生率更高（1.6% vs. 0.3%；HR 4.57）[22]。这些发现与基础生物学一致：在ACS中，尤其是在PCI后早期，减少抗血小板强度会在任何出血优势显现之前带来明显的血栓风险。NEO-MINDSET在纯ACS人群中测试了相同的概念，使用现代强效P2Y12抑制剂[23]。在3410名成功接受PCI的ACS患者中，单药治疗组在住院后四天内停用了阿司匹林。强效P2Y12单药治疗在12个月时未能在死亡、MI或中风的复合终点上达到非劣效（7.0% vs. 5.5%；绝对风险差异1.47个百分点；95% CI ?0.16–3.10；p = 0.11），尽管出血显著降低（2.0% vs. 4.9%）[23]。支架血栓形成在单药治疗组中数量上更高（12起 vs. 4起）。STMI亚研究进一步明确了风险梯度：在STMI患者中，早期停用阿司匹林增加了缺血事件（8.2% vs. 5.2%；HR 1.60, 95% CI 1.14–2.24），而在NSTE-ACS中，缺血率相似[24]。这强烈表明，ACS的血栓形成性越强，立即停用阿司匹林的安全性越低。综上所述，现有的随机证据不支持在未经选择的ACS患者中常规立即停用阿司匹林。尽管NEO-MINDSET中的无阿司匹林治疗减少了出血，但伴随的冠状动脉事件增加——特别是在STMI中的支架血栓形成和MI——限制了立即停用阿司匹林的临床接受度。PCI后前几周，阿司匹林对于ACS患者仍然是不可或缺的。

**4. 一个月后停用阿司匹林**
立即停用阿司匹林导致的额外血栓事件引发了这样一个问题：是否可以通过短期DAPT（足以覆盖术后高风险期）安全过渡到P2Y12单药治疗。多项试验测试了这种方法，即在PCI后大约两到四周停用阿司匹林。

**4.1. PCI后短期DAPT后的替卡格雷单药治疗**
T-PASS在韩国随机纳入2850名ACS患者，PCI后16天停用阿司匹林，随后进行替卡格雷单药治疗，与标准12个月DAPT相比[25]。早期停用阿司匹林的主要不良临床事件复合终点（NACE）显著降低（2.8% vs. 5.2%；HR 0.54, 95% CI 0.37–0.80），主要是重大出血减少了一半，且没有额外的MI或支架血栓形成。约40%的参与者为STMI。患者风险较低，且全部为东亚人，因此在推广到其他种族群体时需谨慎。ULTIMATE-DAPT纳入了约3400名完成一个月无事件DAPT的ACS患者，将他们随机分为替卡格雷加安慰剂组与替卡格雷加阿司匹林组，持续1-12个月[26]。临床上相关的出血事件显著减少（2.1% 对 4.6%；风险比 0.45），主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）的复合发生率也为 3.6% 对 3.7%，符合非劣效性标准[26]。该试验表明，一旦度过双抗血小板治疗（DAPT）的初始一个月，停用阿司匹林并改用替卡格雷单药治疗的出血益处是显著的，且不会带来可测量的缺血风险。

全球领导者的研究采用了不同的设计，将 15,968 名接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的所有患者（其中包括相当比例的慢性冠状动脉综合征患者）随机分为两组：一组在 PCI 后服用替卡格雷加阿司匹林一个月，然后继续服用替卡格雷单药 23 个月；另一组则按照标准的 DAPT 方案进行，之后再停用阿司匹林[27]。这种设计与上述专注于急性冠状动脉综合征（ACS）的短期研究有重要区别：它纳入了异质性较高的患者群体，并评估了较长的单药治疗期，而不仅仅是简单的停用阿司匹林策略。两年时的全因死亡或新发 Q 波段心肌梗死（MI）的终点未达到统计学显著性（比率比 0.87，95% 置信区间 0.75–1.01；p = 0.073）。虽然未观察到早期出血益处，但 BARC 3–5 级别的出血发生率在实验组中确实较低。全球领导者的研究证明了在广泛的患者群体中提前停用阿司匹林的可行性，尽管未能证明其优越性。

TARGET-FIRST 研究随机选取了 1942 名低风险、已完成完全血运重建的急性 MI 患者，这些患者在 DAPT 一个月后被分为两组：一组继续服用 DAPT 到 12 个月，另一组改为服用 P2Y12 单药[28]。结果显示，这种策略在缺血方面不逊于标准 DAPT 方案（绝对差异为 ?0.09%，P2Y12 单药组的 BARC 2/3/5 级别出血发生率减半，分别为 2.6% 和 5.6%；风险比 0.46，95% 置信区间 0.28–0.76；p = 0.002[28]）。这些数据支持在经过严格筛选的低风险 MI 患者中提前停用阿司匹林的可行性。

总体而言，一个月的 DAPT 结果似乎比立即停用阿司匹林更安全，这支持了在 PCI 后最早阶段使用双重途径抑制作用（双抗血小板治疗）最为关键的观点。TICO 和 T-PASS 的汇总数据证实，在短期 DAPT 后使用替卡格雷单药治疗可以持续减少出血，同时保持良好的缺血结局[29]。然而，几个因素减弱了人们对常规一个月停用阿司匹林的热情：T-PASS、ULTIMATE-DAPT 和 TARGET-FIRST 主要是在东亚或部分欧洲人群中进行的；在这些策略被普遍采用之前，需要更多的种族代表性数据。此外，使用的 P2Y12 药物类型也很重要——这些试验使用的是替卡格雷（或研究者选择的强效药物），而非氯吡格雷，这一点在第 6 节讨论的药物基因组变异背景下尤为重要。最后，大多数试验中的患者筛选标准较为严格，主要针对 PCI 后一个月内无并发症的患者；将其推广到所有 PCI 患者（包括那些需要复杂干预或仍有缺血症状的患者）需要进一步个体化评估。

在特定且无并发症的患者群体中，一个月的 DAPT 后转为强效 P2Y12 单药治疗可以持续减少出血，且不会带来可测量的缺血风险。对于在初始 DAPT 期间表现稳定的低风险 ACS 患者来说，这种策略是合理的，但目前还不能将其推广到所有 PCI 患者或基于氯吡格雷的治疗方案中。

在缩短的 DAPT 方案中，三个月的 DAPT 后转为 P2Y12 抑制剂单药治疗得到了最广泛的随机证据支持，包括针对高风险人群的试验[30]。TWILIGHT 是这一领域的标志性研究，它随机选取了 7119 名已完成三个月 DAPT 的高风险 PCI 患者，分为两组：一组继续服用阿司匹林，另一组改为服用安慰剂，两组均继续使用替卡格雷[30]。替卡格雷单药治疗组? BARC 2–5 级别出血减少 44%（4.0% 对 7.1%；风险比 0.56，95% 置信区间 0.45–0.68；p < 0.001），死亡、MI 或中风的复合发生率无差异（3.9% 对 3.9%；风险比 0.99[30]）。亚组分析证实，在符合 ARC-HBR 标准的患者和贫血患者（出血风险较高的人群）中也能观察到这些益处。然而，三个月的导入期设计确保只有无并发症的患者被纳入研究，这在内部有效性上是一个优势，但在推广到整个 PCI 患者群体时则成为局限。

TICO 研究在韩国招募了约 3000 名 ACS 患者，他们在 PCI 后接受三个月 DAPT 后，被随机分为两组：一组继续服用替卡格雷单药，另一组接受标准的 12 个月 DAPT[31]。结果表明，这种简化方案显著减少了缺血事件（NACE 减少），且主要得益于出血风险的降低[31]。这项研究通过仅在 ACS 患者群体中（尽管主要是东亚患者）验证了类似的效果，进一步支持了这一策略的可行性。

DUAL-ACS 是迄今为止规模最大的关于阿司匹林提前停用的实用性研究，它随机选取了 5000 多名 MI 患者，分为两组：一组进行三个月的 DAPT 后转为 P2Y12 单药治疗，另一组继续接受标准的 12 个月 DAPT[32]。初步结果显示，简化方案导致的全因死亡率（HR 0.78）和主要出血事件（HR 0.78）均有所降低，且心血管死亡或非致命性 MI 未见增加[32]。尽管这些结果未达到传统的统计学显著性水平，但在两个终点上的一致效果方向为在广泛 MI 患者群体中测试三个月 DAPT 的最大规模实用性随机对照试验（RCT）提供了鼓舞人心的信号。需要注意的是，截至撰写本文时，DUAL-ACS 的结果仅以会议报告的形式公布，待同行评审后才能正式发表。

MASTER-DAPT 研究专门探讨了符合 ARC-HBR 标准的患者中缩短 DAPT 时间的问题。大约 4600 名高出血风险患者（n = 4579）被随机分为两组：一组进行一到三个月的 DAPT，另一组接受标准或更长时间的 DAPT[33]。简化方案在缺血结局方面不逊于标准方案，且临床上相关的出血事件显著减少（绝对差异为 ?2.82%，p < 0.001[33]）。MASTER-DAPT 没有指定具体的单药治疗药物，反映了实际情况中的多样性；由于该患者群体中同时使用口服抗凝药物的比例较高且年龄较大，大多数患者接受了氯吡格雷治疗。

SMART-CHOICE 和 STOPDAPT-2 在非急性患者群体中提供了额外支持数据。SMART-CHOICE 研究随机选取了约 3000 名患者（主要为 CCS 患者），他们在三个月 DAPT 后转为 P2Y12 单药治疗（主要是氯吡格雷），结果显示缺血结局无差异[34]。STOPDAPT-2 在 CCS/ACS 混合患者群体中显示，一个月的 DAPT 后转为氯吡格雷单药治疗比 12 个月的 DAPT 更优，主要得益于出血风险的降低[35]。这两项研究均在东亚人群中进行，STOPDAPT-2 的结果随后在第六节中通过 ACS 亚组分析得到了进一步验证。

综合来看，这些研究表明：在一系列 PCI 后患者群体中，三个月的 DAPT 后转为 P2Y12 单药治疗可以显著减少出血，且不会增加缺血事件。支持三个月 DAPT 缩短期的证据主要来自随机对照试验（TWILIGHT、TICO、DUAL-ACS）。这一时间点似乎为广泛 ACS 患者提供了 efficacy（疗效）和安全性之间的最佳平衡。P2Y12 药物的选择和患者群体特征是影响安全性的关键因素。

表 1 总结了评估 PCI 后阿司匹林停用和抗血小板治疗降级策略的随机对照试验的关键设计特征和结果。试验按阿司匹林停用的时间分为：立即停用（0 个月）、短期 DAPT（1 个月）、中期 DAPT（3 个月）、超过一年的长期 DAPT 以及特殊患者群体（如口服抗凝药物使用者、冠状动脉旁路移植术患者）。ACS 代表急性冠状动脉综合征；CABG 代表冠状动脉旁路移植术；CCS 代表慢性冠状动脉综合征；CI 代表置信区间；DAPT 代表双抗血小板治疗；HR 代表风险比；NACE 代表净不良临床事件；PCI 代表经皮冠状动脉介入治疗；RR 代表相对风险。

**6. 氯吡格雷的问题：为什么选择药物很重要**

并非所有 P2Y12 抑制剂在停用阿司匹林后的效果都相同。氯吡格雷的药物基因组变异具有重要的临床意义，特别是在停用阿司匹林后，抗血栓保护完全依赖于 P2Y12 抑制剂的作用。STOPDAPT-2 在混合患者群体中显示，一个月的 DAPT 后转为氯吡格雷单药治疗具有更好的临床效果[35]。当在同一组 ACS 患者中专门测试这一策略时（STOPDAPT-ACS），尽管出血风险降低，但氯吡格雷单药治疗未能在复合 NACE 终点上达到非劣效性（风险比 1.14；非劣效性的 p 值 = 0.06），心血管事件反而略有增加（2.8% 对 1.9%[36]）。因此，在术后第一年内，氯吡格雷作为 DAPT 的替代品在高风险 ACS 患者中的抗血栓保护作用不足。2026 年发布的五年随访分析对长期单药治疗的状况进行了更全面的评估[37]。从第一年到第五年，在 STOPDAPT-2 ACS 组（n = 2986）中，氯吡格雷在主要终点（6.18% 对 8.27%；风险比 0.75，95% 置信区间 0.57–0.997；p = 0.048）和心血管复合终点（4.73% 对 6.77%；风险比 0.70，95% 置信区间 0.51–0.96；p = 0.03）方面均优于阿司匹林。在 STOPDAPT-2 整体患者群体（n = 5991）中，氯吡格雷同样更优（风险比 0.74，95% 置信区间 0.60–0.91；p = 0.004），TIMI 重大或轻微出血事件也无差异。这些数据明确了时间依赖性：在 ACS 发生后第一年内，氯吡格雷单药治疗不足以替代 DAPT，但在此后作为长期治疗则是更合适的选择。

机制上的解释在于 CYP2C19 的药物基因组变异。氯吡格雷是一种前药，需要通过 CYP2C19 的肝脏代谢才产生活性代谢物。CYP2C19*2 和 CYP2C19*3 等失活等位基因在 25–30% 的欧洲人和高达 60% 的东亚人中存在[16]。携带这些等位基因的人在氯吡格雷活性减弱、治疗期间血小板反应性升高以及 PCI 后血栓事件（尤其是支架血栓形成）的风险增加[16,17]。当停用阿司匹林后，患者完全依赖氯吡格雷进行抗血栓保护时，P2Y12 抑制的不足效应变得显著。这种药物基因组依赖性正是替卡格雷和替卡格雷单药治疗在 PCI 后效果差异的原因。替卡格雷是一种直接作用的可逆性 P2Y12 抑制剂，不需要肝脏代谢，因此其药效在不同人群中具有一致性。一项针对 ACS 患者在短期 DAPT 后使用 P2Y12 抑制剂单药治疗的汇总分析证实了这一点：替卡格雷单药治疗在所有 CYP2C19 表型中均能持续减少缺血和出血事件[38]；而氯吡格雷单药治疗在失活等位基因携带者中则效果减弱[16,17]。在实际应用中，如果在缺乏基因型信息的 ACS 患者中考虑停用阿司匹林，替卡格雷是更可靠的选择；只有在确认患者属于正常代谢者或临床表型适合使用较弱效 P2Y12 抑制剂（如 CCS 患者、低缺血风险患者、对替卡格雷或普拉格雷有禁忌症的患者）时，才能选择氯吡格雷单药治疗。

STOPDAPT-3 从另一个角度验证了这一原则：即使在 PCI 后立即停用阿司匹林的情况下，低剂量的普拉格雷（一种效力更强但仍然需要代谢激活的抑制剂）也无法有效预防支架血栓形成[21]。这表明时间和效力都很重要，仅仅使用效力更强的 P2Y12 抑制剂并不能完全弥补停用阿司匹林带来的风险。

POPular Genetics 研究提供了最严谨的基于基因型指导的抗血小板药物选择的证据[39]。在该研究中，STEMI 患者在接受初次 PCI 时，根据 CYP2C19 基因型将患者分为两组：携带失活等位基因的患者接受替卡格雷或普拉格雷，非携带者接受氯吡格雷，两组均接受 12 个月的标准化治疗。结果显示，基因型指导的策略在血栓和出血综合指标上不逊于标准化治疗（5.1% 对 5.9%；绝对差异 ?0.7%，p < 0.001），且出血风险显著降低（9.8% 对 12.5%；风险比 0.78，95% 置信区间 0.61–0.98[39]）。这项研究支持在基因型确定的患者中精确使用氯吡格雷，尽管它是在 DAPT 进行后的 12 个月内进行的基因型选择，而不是在缩短 DAPT 后的单药治疗阶段。

实际应用表明：在 ACS 患者中，替卡格雷（以及在较小程度上的普拉格雷）是更合适的无阿司匹林治疗选择。在基因型确认为正常代谢者的 CCS 患者中，或在有禁忌症的情况下，氯吡格雷单药治疗可能是合适的，但在 ACS 相关 PCI 后早期停用阿司匹林时，不应作为首选。

除了药物转换和阿司匹林停用外，剂量减少和联合用药策略提供了更多的个性化选择，特别是对于同时具有高出血风险和高缺血风险的患者，标准方法可能不够细致。4D-ACS 研究将 1370 名接受 DES 治疗的 ACS 患者随机分为两组：一组进行一个月的普拉格雷为基础的 DAPT，随后转为普拉格雷 5 mg 单药治疗，另一组继续接受标准的 12 个月 DAPT[40]。结果显示，这种简化方案显著减少了缺血事件（NACE 降低 4.9% 对 8.8%），同时满足非劣效性和优越性标准，主要得益于 BARC 2–5 级别出血的显著减少（1.4% 对 6.1%；风险比 0.23，95% 置信区间 0.13–0.42），相当于相对风险降低了 77%；缺血结局也无差异[40]。这项研究的显著之处在于它结合了早期停用阿司匹林和减少P2Y12抑制剂剂量两种方法，同时针对了导致出血的两个关键因素。HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验评估了在PCI术后将普拉沙格列尔剂量从10毫克降至5毫克的方案[41]，结果显示出血风险显著降低（风险比0.48，95%置信区间0.32–0.73），同时缺血保护效果并未降低，这进一步证明了对于适当选择的患者，可以在不牺牲安全性的前提下减少维持期P2Y12抑制剂的剂量。OPT-BIRISK试验针对的是同时具有高出血风险和高缺血风险的患者群体——这类患者通常面临标准治疗方案的矛盾建议[42]；在7758名同时符合高风险标准的ACS患者中，比较了DAPT治疗后继续使用氯吡格雷与延长氯吡格雷单药治疗九个月的效果。结果显示，使用氯吡格雷组出血率更低（2.5% vs. 3.3%；风险比0.75，95%置信区间0.58–0.97；p = 0.03），主要心血管不良事件（MACCE）发生率也更低（2.6% vs. 3.5%；风险比0.74；非劣效性p < 0.001）[42]。这些数据表明，对于双重风险的患者，延长P2Y12抑制剂单药治疗可能有益，这一发现对于日益增多的老年PCI患者、肾功能不全患者或多重合并症患者具有直接意义。

TROPICAL-ACS试验通过多血小板功能检测来识别对氯吡格雷反应良好的患者，并据此指导从普拉沙格列尔切换到氯吡格雷的剂量调整[43]。在12个月的治疗期后，这种基于生物标志物的调整策略在主要缺血事件和出血事件的综合评估上与标准治疗方案相当[43]。尽管该试验主要评估了DAPT的剂量调整而非阿司匹林的停用，但它证明了基于生物学指标的抗血小板治疗个性化是可行且安全的。

这些个性化的方法表明，PCI后的最佳治疗方案不仅取决于是否继续使用阿司匹林，还取决于所选的P2Y12抑制剂及其剂量。像4D-ACS试验中那样结合早期停用阿司匹林和减少剂量，或者像OPT-BIRISK试验中那样在双重风险患者中延长P2Y12抑制剂单药治疗，代表了向真正个性化抗血小板治疗迈出的一步——这不仅仅是一个固定的方案，而是一个灵活的框架。

**8. 指南演变与风险分层**
8.1. 当前指南
2023年欧洲心脏病学会（ESC）关于ACS管理的指南推荐PCI术后使用阿司匹林和强效P2Y12抑制剂（如噻卡格雷或普拉沙格列尔）进行12个月的DAPT[6]。对于出血风险高的患者，建议使用缩短版的DAPT（1至3个月），之后转为P2Y12抑制剂单药治疗。从强效P2Y12抑制剂减量至氯吡格雷被列为IIb级推荐方案。指南强调，DAPT时长的选择应基于个体化的出血和缺血风险评估，而不能依赖统一的标准[6]。2024年ESC关于慢性冠状动脉综合征管理的指南进一步细化了这一框架，建议根据缺血和出血风险的平衡来定制PCI后的DAPT时长，对于符合ARC-HBR标准的患者更倾向于使用较短疗程[44]。
2025年美国心脏病学会（ACC/AHA）的指南也采用了类似的灵活策略[45]。对于大多数出血风险不高的ACS患者，12个月的DAPT仍是标准方案；但对于出血风险高的患者，建议在至少1个月的DAPT后转为噻卡格雷单药治疗。

8.2. 风险分层工具
有效实施个性化DAPT需要经过验证的评估工具来评估出血和缺血风险。PRECISE-DAPT评分通过回顾性分析八项随机试验并在多个大型登记系统中外部验证，使用五个变量（年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数和既往出血史）来预测DAPT期间的出血风险[46]。评分25分或以上表明延长DAPT可能弊大于利，支持使用3至6个月的短期治疗。该评分用于预测将DAPT延长至12个月以上的益处[47]，综合考虑了年龄、吸烟状况、糖尿病、首发心肌梗死（MI）、既往PCI或MI史、使用紫杉醇洗脱支架等因素。ARC-HBR标准为高出血风险提供了基于共识的标准化定义，专门适用于临床试验和临床实践[13]，将出血风险因素分为主要因素（如长期口服抗凝治疗、重度或终末期慢性肾病[CKD]、伴有门脉高压的肝硬化、血红蛋白<11 g/dL等）和次要因素（如年龄≥75岁、中度CKD、长期使用非甾体抗炎药或皮质类固醇）。一个主要因素或两个次要因素即可判定患者属于HBR高风险[13]。该标准被MASTER-DAPT试验采纳，并被ESC和ACC/AHA指南作为实用的决策支持工具。表2列出了这些经过验证的风险分层工具的关键特征、变量及其临床应用。

**9. 特殊临床情况**
9.1. 同时使用口服抗凝剂（心房颤动和PCI）
对于需要长期口服抗凝剂的患者（如心房颤动患者），DAPT与口服抗凝剂（三联疗法）的联合使用会显著增加出血风险，且并不能显著减少血栓栓塞事件[50-53]。四个重要的试验（PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS和ENTERUST-AF PCI）证明，直接口服抗凝剂（DOAC）与P2Y12抑制剂的联合使用，同时在中PCI后停止阿司匹林治疗，可显著降低出血风险，同时保持缺血安全性[50-53]。其中，PIONEER AF-PCI显示利伐沙班加氯吡格雷的组合在减少临床显著出血方面优于华法林三联疗法（风险比0.59，95%置信区间0.47–0.76），两组的主要不良心血管事件发生率相当[50]。RE-DUAL PCI显示达比加群为基础的双联疗法在减少重大或临床相关非重大出血方面优于三联疗法（风险比分别为0.52和0.72）[51]。AUGUSTUS试验比较了阿哌沙班与维生素K拮抗剂及阿司匹林的组合，发现无阿司匹林的方案显著降低出血风险（风险比0.69，95%置信区间0.58–0.81），且不增加缺血事件[52]。ENTERUST-AF PCI的结果与依度沙班为基础的双联疗法一致[53]。
当前指南建议在PCI出院时或术后一周内停止阿司匹林使用，推荐DOAC加氯吡格雷作为长达12个月的联合治疗，之后转为DOAC单药治疗[6,45]。由于出血风险增加，强效P2Y12抑制剂（如噻卡格雷或普拉沙格列尔）与口服抗凝剂的联合使用受到限制[54]。

9.2. 冠状动脉旁路移植
对于大多数CABG患者，阿司匹林单药治疗仍然是标准抗血小板策略[54]。然而，CABG后DAPT的最佳时长尚未明确界定，机制研究和观察数据表明，手术前三个月内saphenous静脉支架狭窄的风险最高。TOP-CABG试验显示，三个月的DAPT（噻卡格雷加阿司匹林）后转为阿司匹林单药治疗可能是可行的[55]，尽管DAPT组的主要心血管不良事件（MACCE）发生率略高（10.79% vs. 11.19%），但出血风险显著降低（8.26% vs. 13.19%；风险比0.62）[55]。TACSI试验在2201名CABG患者中比较了这两种方案，发现两者在MACCE发生率上无明显差异（4.8% vs. 4.6%；风险比1.06，95%置信区间0.72–1.56，p = 0.77），但DAPT组的大出血发生率显著增加（4.9% vs. 2.0%；风险比2.50）[56]。这些数据表明，对于某些患者，短期DAPT可能有助于保护静脉支架，且出血风险可控。总体而言，CABG后阿司匹林的治疗作用具有时间依赖性和风险依赖性，但现有指南尚未完全纳入DUAL-ACS、TARGET-FIRST和NEO-MINDSET的最新试验结果。

**9.3. 高出血风险患者**
老年患者（75岁以上）在长期DAPT期间发生重大出血的风险较高，MASTER-DAPT试验为此类患者提供了最相关证据[33]。在MASTER-DAPT、TWILIGHT HBR亚组分析和STOPDAPT项目的系列数据中，一致支持对HBR患者使用缩短版的DAPT（1至3个月）[33]。STOPDAPT-3研究发现，即使在被判断为高出血风险的患者中，PCI时停止阿司匹林也未能减少重大出血，反而可能导致更多心肌梗死（HR 2.0）[22]。这表明，选择适当时机的阿司匹林停药至关重要，与出血风险类别无关。

**9.4. 特殊临床情境下的抗血小板治疗**
- **同时使用口服抗凝剂（心房颤动和PCI）**：在需要长期口服抗凝剂的患者（如心房颤动患者）中，DAPT与口服抗凝剂的联合使用（三联疗法）会显著增加出血风险，而不一定能有效减少血栓栓塞事件[50-53]。多项研究表明，直接口服抗凝剂（DOAC）与P2Y12抑制剂的联合使用（同时在中PCI后停止阿司匹林）能显著降低出血风险，同时保持缺血安全性[50-53]。
- **冠状动脉旁路移植**：CABG术后，阿司匹林单药治疗仍是标准方案[54]。然而，CABG后DAPT的最佳时长尚不明确，部分机制研究和观察数据表明，手术前三个月内saphenous静脉支架狭窄的风险较高。TOP-CABG试验提示短期DAPT（噻卡格雷加阿司匹林）后转为阿司匹林单药治疗可能是可行的[55]。尽管如此，仍需注意，目前尚无可靠的临床工具可以前瞻性地识别这类患者。
- **长期P2Y12抑制剂单药治疗**：对于长期使用P2Y12抑制剂的患者，如果需要非心脏手术（无论是择期还是紧急手术），需重新评估抗血小板治疗方案。图2提供了一个综合考虑临床表现和ARC-HBR状态的临床决策框架[2]。ARC-HBR标准作为一种实用的临床工具，用于在PCI（经皮冠状动脉介入治疗）时识别这些患者。它们被纳入ESC（欧洲心脏病学会）和ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）的指南中，反映了越来越多的共识，即HBR状态应该指导双重抗血小板治疗（DAPT）的持续时间，而不是采用固定的默认设置[6,13,45]。

9.4. 慢性肾病和糖尿病
慢性肾病（CKD）和糖尿病都会在PCI后增加血栓形成的风险，并且两者都与抗血小板治疗存在复杂的相互作用[58,59]。在CKD中，尿毒症会导致止血功能的显著改变，表现为血小板功能障碍以及矛盾的血小板激活，从而导致出血和血栓形成的同时发生。对于抗血小板治疗而言，这些患者的风险在于抗血栓强度过高和血小板抑制不足——这种临床悖论是标准风险评分无法完全捕捉到的。糖尿病患者表现出持续的血小板高反应性，并可能由于包括CYP2C19变异在内的多种机制而对氯吡格雷的反应减弱[60]。当停止使用阿司匹林且抗血栓保护完全依赖于P2Y12受体抑制时，这种情况尤为明显：携带CYP2C19功能丧失等位基因的糖尿病患者在接受PCI后立即面临血小板抑制不足的问题，尤其是在急性冠状动脉综合征（ACS）的高风险期。
来自DAPT试验的亚组分析表明，在糖尿病患者中，延长DAPT至12个月以上可能有助于降低缺血事件的发生率（风险比0.72，95%置信区间0.54–0.97）[4]。然而，后续的荟萃分析并未一致显示延长DAPT能改善糖尿病或CKD患者的心血管结局[61]。这些观察结果反映了这些人群面临的基本挑战：现有证据主要来自亚组分析和观察性研究，而非设计合理、样本量足够的前瞻性试验。现有证据并不支持仅基于糖尿病或CKD就常规延长含有阿司匹林的DAPT时间。但确实需要提高警惕性：在这两类人群中，选择合适的P2Y12抑制剂、在相关情况下评估CYP2C19基因型，以及根据时间动态重新评估出血和缺血风险，比固定DAPT持续时间更为重要。针对晚期CKD或糖尿病控制不佳患者的专门试验——这些人群在大多数降级治疗试验中往往被排除或代表性不足——代表了亟待满足的研究需求。

10. 一年之后：长期单药治疗
一旦PCI后的前12个月治疗顺利度过，临床问题就从“DAPT使用多长时间？”转变为“使用哪种药物作为单药治疗？”。新兴证据越来越倾向于使用P2Y12抑制剂而非阿司匹林进行慢性二级预防。PANTHER荟萃分析汇集了七项随机试验的数据（n = 24,325；60.6%为ACS患者），比较了P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗在大约两年内的效果[62]。结果显示，P2Y12抑制剂组的总体心血管死亡、心肌梗死（MI）和中风的发生率显著降低（5.5% vs. 6.3%；风险比0.88，95%置信区间0.79–0.97），主要得益于心肌梗死事件的减少。两组之间的 major bleeding（严重出血）发生率相似（1.2% vs. 1.4%），而NACE（非致死性心血管事件）则更倾向于P2Y12抑制剂组（6.4% vs. 7.2%）[62]。
HOST-EXAM Extended试验提供了PCI后最长时间的氯吡格雷与阿司匹林单药治疗的随机对比[63]。在该试验的延长随访中（5438名患者在DES植入后12±6个月内未发生事件），氯吡格雷单药治疗在平均5.8年的随访期间显示出更好的临床结局（风险比0.74，95%置信区间0.63–0.86），包括较低的血栓并发症发生率（风险比0.66，95%置信区间0.55–0.79）和重大出血发生率（BARC≥2：风险比0.74，95%置信区间0.57–0.94）[63]。两年时的里程碑分析证实了氯吡格雷的临床效益在整个延长随访期间仍然存在。这是迄今为止支持氯吡格雷优于阿司匹林作为PCI后慢性二级预防措施的最强长期证据。
Giacoppo及其同事在2025年进行的一项个体患者数据（IPD）荟萃分析汇集了五项随机试验的数据（n = 16,117；中位随访时间5.5年），比较了DAPT完成后P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗的效果[64]。结果显示，P2Y12抑制剂组的心血管复合终点（MACCE）显著减少（风险比0.77，95%置信区间0.67–0.89；需治疗的人数约为45人），心肌梗死和中风的发生率也显著降低。重大出血的风险比在1.12至1.26之间，但所有置信区间均不小于1（p > 0.3），表明两者之间没有显著的出血差异[64]。这些IPD级别的数据提供了迄今为止最全面的证据，证明P2Y12抑制剂单药治疗是PCI后长期的优选抗血小板策略。
另外两项个体患者数据（IPD）荟萃分析进一步完善了这一领域的证据基础。2024年发表在《柳叶刀》上的一项荟萃分析比较了有无ACS患者的Ticagrelor单药治疗与12个月双抗血小板治疗的效果[38]。结果显示，短暂的DAPT期后Ticagrelor单药治疗减少了重大出血，同时心血管死亡、心肌梗死或中风的总发生率也无显著增加，包括在预先指定的ACS和复杂PCI亚组中。由于该分析特定于Ticagrelor，因此不能直接推广到氯吡格雷单药治疗的情况。2025年发表在《柳叶刀》上的另一项IPD荟萃分析比较了氯吡格雷单药治疗与阿司匹林单药治疗在冠状动脉疾病长期二级预防中的效果[65]。综合多年随访数据，氯吡格雷单药治疗减少了心血管死亡、心肌梗死和中风的总发生率，且没有显著增加重大出血。结合PANTHER、HOST-EXAM Extended和BMJ 2025年IPD荟萃分析，这些数据表明：对于已完成初始DAPT期的无事件患者，Ticagrelor单药治疗是在早期更为合理的选择，而在慢性阶段，氯吡格雷单药治疗至少与阿司匹林单药治疗同样安全，并且具有更有利于患者的出血风险特性。
2026年发表在《柳叶刀》上的HOST-EXAM试验10年延长随访结果提供了PCI后最长时间的氯吡格雷与阿司匹林单药治疗的随机对比[66]。在该研究中，5438名患者在PCI后完成了初始DAPT期且无事件发生，中位随访时间为10.5年，完成率为92.8%。所有原因导致的死亡、非致命性心肌梗死、中风、急性冠状动脉综合征再入院以及BARC 3级或更严重出血的发生率在氯吡格雷组为25.4%，而阿司匹林组为28.5%（风险比0.86，95%置信区间0.77–0.96；p = 0.0050）。氯吡格雷组的血栓并发症发生率较低（17.3% vs. 20.0%；p = 0.0024），出血发生率也较低（9.1% vs. 10.8%；p = 0.020），两组的全因死亡率相似。这些10年的随访结果重申并扩展了最初的2年和5年HOST-EXAM研究结果[63]，表明在其他任何试验都无法达到的随访时间内，氯吡格雷的长期益处优于阿司匹林。
一项包含23项试验的网络荟萃分析（n = 45,394）进一步证实了这些发现，比较了多种PCI后的抗血小板策略[67]。结果显示，P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗相比，NACE（非致死性心血管事件）的发生率比为0.78（95%置信区间0.64–0.95），任何类型出血的发生率比也为0.68[67]。短期DAPT后的阿司匹林单药治疗在NACE方面与标准DAPT相当。只有P2Y12抑制剂单药治疗同时减少了NACE和出血——这一发现具有直接的临床意义。
PEGASUS–TIMI 54试验显示，在持续高缺血风险且出血风险较低的患者中，长期使用Ticagrelor（60 mg或90 mg）加阿司匹林的DAPT显著降低了心血管死亡、心肌梗死或中风的总发生率（风险比0.84–0.85[68]）。然而，这种缺血保护的益处伴随着TIMI重大出血的显著增加（2.30–2.60% vs. 1.06%），表明延长DAPT应仅限于那些残余缺血风险足以证明额外出血负担合理的患者。
综合这些数据，表明PCI后长期二级预防策略发生了根本性的转变。对于许多在第一年后仍然无事件的患者来说，考虑到其耐受性和成本效益，P2Y12抑制剂单药治疗似乎是一个合理且可能更优的长期抗血小板策略。鉴于这些证据，继续将阿司匹林作为终身治疗越来越难以合理化。

11. 方法学考虑
解读关于PCI后缩短DAPT时间和提前停用阿司匹林的最新证据时，必须考虑到该领域许多关键试验共有的几个方法学特征。大部分降级治疗试验被设计为非劣效性研究，这种设计选择对解释结果有直接影响。当预期益处与减少出血相关而非提高治疗效果时，选择非劣效性设计是合适的，其目的是排除不良结果的临床不可接受的增加。SMART-CHOICE、STOPDAPT-2、TICO和MASTER-DAPT等试验都采用了这种框架。相比之下，只有少数试验具备足够的样本量并证明了正式的优效性——例如STOPDAPT-2在混合人群中证明了净不良临床事件的优效性，T-PASS在ACS中证明了NACE的优效性，HOST-EXAM Extended则证明了长期P2Y12抑制剂治疗优于阿司匹林。这种区别对于指南的制定很重要：非劣效性仅表明在出血和缺血的综合指标上达到了预定的边缘，并不意味着缩短治疗策略在所有指标上都具有同等治疗效果。解释结果时需要密切关注所选的非劣效性边际；宽松的边际可能会允许血栓事件略有增加，但仍符合统计标准。应同时检查绝对事件发生率、点估计的方向和幅度以及组分效应，以评估临床意义。
随机化之前的导入期也是重要的设计要素，这会影响外部有效性。TWILIGHT试验是一个清楚的例子：在最初的3个月DAPT期间出现重大出血或缺血事件的患者被排除在随机化之外[30]。这种方法通过确保随机化人群在临床上的稳定性和对治疗的耐受性来增强内部有效性。然而，这也系统地排除了早期风险最高的患者——那些出血-缺血权衡最为重要的患者。由于导入期选择的是风险较低的人群，随后的比较可能高估了阿司匹林停用的安全性，并低估了临床实践中实际遇到的绝对事件发生率。同样的注意事项也适用于ULTIMATE-DAPT、TICO和T-PASS等试验，这些试验仅在初始DAPT期后随机化了无事件患者。因此，应将试验汇总的出血减少估计值视为在稳定、完全依从初始DAPT治疗的患者中可实现的最大益处，而不是在医院出院时无差别应用同一方案时预期的益处。
试验人群的人口统计组成需要仔细考虑。包括STOPDAPT-2（仅限于日本患者）、SMART-CHOICE（主要为韩国患者）和HOST-EXAM Extended（仅限于韩国患者）在内的几项关键试验是在东亚人群中进行的[34,35,63]。东亚患者在PCI后的缺血并发症发生率较低，但暴露于抗血小板治疗时出血风险增加。血小板反应性的差异、影响药物代谢的基因组因素以及基线心血管风险的差异都可能导致这些观察结果。在这些人群中，缩短DAPT带来的有利安全性结果可能不直接适用于动脉血栓形成风险较高的其他人群。实际上，这意味着STOPDAPT-2、SMART-CHOICE、TICO、T-PASS和HOST-EXAM Extended报告的绝对出血减少效果不能直接适用于欧洲或北美人群，因为这些人群的基线出血风险较高。例如，在TWILIGHT、MASTER-DAPT、ULTIMATE-DAPT和DUAL-ACS的欧洲队列中进行的种族间验证中，虽然效应的方向相同，但绝对风险差异通常较小。
将缺血和出血结合在单一的净不良临床事件（NACE）指标中的复合终点可能会掩盖重要的组分间权衡。该领域的几项关键试验的主要NACE结果几乎完全是由减少轻微出血（BARC 2级）驱动的，而非所有组分的平衡效应，TWILIGHT、TICO和MASTER-DAPT就是例证。一种能够将出血风险降低一半，但会将一种罕见但后果严重的缺血事件（支架血栓形成、自发性心肌梗死）的风险增加一倍的策略，在综合评估中可能看起来是中性的或有益的，但在个体患者层面却有着实质性的不同影响。同样，在NEO-MINDSET和STOPDAPT-3研究中，支架血栓形成和自发性心肌梗死的风险虽然增加幅度不大，但在临床意义上是显著的，因此需要在组分层面进行仔细分析才能发现这些信号。因此，报告时应明确区分各项指标，根据临床严重程度对事件进行加权，并提供绝对事件发生率，而不仅仅依赖于综合风险比。

不同研究中同时使用质子泵抑制剂（PPI）的情况各不相同，这直接影响了胃肠道出血事件的发生率，但在主要分析中很少被充分考虑。不同组间或不同研究人群中PPI的共同使用情况可能会导致出血比较结果的混淆。此外，许多DAPT（双抗血小板治疗）减量策略试验（包括DUAL-ACS和TWILIGHT）采用了开放标签设计，这种设计容易受到性能和检测偏倚的影响，尤其是在评估较为轻微的缺血终点（如非计划性的血管重建）时[30,32]。而像ULTIMATE-DAPT这样的盲法试验则为评估阿司匹林停用策略提供了更为严谨的方法[26]。

文献中较少提及的一个问题是出版偏倚和选择性报告。目前发表的关于DAPT的研究结果大多呈现中性或正面倾向，且许多研究得到了对缩短DAPT应用时间有商业利益的相关设备或制药公司的部分或全部资助。这种资助可能会影响研究结果的客观性。在一些关于DAPT疗程的荟萃分析中观察到了 funnel plot（漏斗图）的不对称性，这表明较小的、负面的研究可能并未在学术文献中得到充分体现。解读这些证据的临床医生应考虑到这一点，特别是在将选定研究人群的结果推广到一般临床实践时。

未来几年，多项进展可能会进一步优化PCI（经皮冠状动脉介入治疗）后的抗血小板治疗策略。一种名为Selatogrel的皮下注射P2Y12受体拮抗剂正在SOS-AMI试验（NCT04957719）中进行三期评估，该试验旨在评估其在症状出现时由患者自行给药的效果。由于Selatogrel无需通过口服吸收和肝脏激活即可发挥作用，因此可能特别适合用于院前ACS（急性冠状动脉综合征）管理或无法服用口服抗血小板药物患者的自我急救治疗[69]。BMS-986141是一种蛋白酶激活受体4（PAR-4）抑制剂，在稳定性冠状动脉疾病患者中完成了早期阶段的研究，证明了其对PAR-4诱导的血小板聚集具有剂量依赖性抑制作用。将PAR-4拮抗作用与极低剂量的Xa因子抑制结合使用，在临床前模型中显示出抗血栓效果而不增加出血风险，这为开发不依赖阿司匹林或传统P2Y12抑制剂的新型抗血栓组合提供了可能[70]。

2025年发表的关于超短疗程DAPT的荟萃分析（比较一个月或更短时间内DAPT与六个月或更长时间DAPT的效果）表明，NACE（ necrotic acute coronary event）事件减少了约20%，临床相关出血事件减少了约50%[71]。然而，这些分析主要基于东亚人群的数据，在种族多样性更高的患者群体中广泛应用超短疗程DAPT仍为时尚早。基于影像引导的PCI技术（如IVUS或OCT）在OCTOBER和ILUMIEN IV研究中显示出了优化的支架置入效果[72,73]，通过确保支架充分扩张、贴壁和覆盖病变部位，这种技术可能进一步降低早期血栓风险，从而有可能缩短需要双抗血小板治疗的时间窗口。

精准医疗方法结合了药物基因组学分析（如CYP2C19指标）、血小板功能检测和机器学习风险模型，可以实现真正个性化的抗血小板药物选择。尽管这些技术尚未准备好用于常规临床实践，但发展方向已经明确：未来的PCI后抗血小板治疗不太可能采用单一、统一的应用方案，而是一个根据个体患者情况调整药物类型、剂量和疗程的框架。

综上所述，现有证据支持重新评估PCI后阿司匹林的作用，应基于服药时机和临床背景，而非简单地统一处方。在PCI后的初期（最初的两到四周）内，阿司匹林仍然是必不可少的。NEO-MINDSET和STOPDAPT-3研究表明，在ACS患者中过早停用阿司匹林会增加缺血事件的风险，这证实了阿司匹林在术后早期的重要性。一个月后，对于没有发生并发症的患者，转为替卡格雷（或普拉格雷）单药治疗可以在不显著增加缺血风险的情况下减少出血（如T-PASS、ULTIMATE-DAPT、TARGET-FIRST研究）。三个月的DAPT治疗在大量随机对照研究（如TWILIGHT、TICO、DUAL-ACS）中显示出在疗效和安全性方面的最佳平衡。超过12个月后，对于稳定型冠状动脉疾病患者或基因检测显示CYP2C19代谢正常的患者，鉴于其良好的耐受性和成本效益，氯吡格雷是一个合理的选择。对于之前患有ACS但未进行基因检测的患者，考虑到氯吡格雷的基因组学差异，可以考虑使用替卡格雷或普拉格雷单药治疗。2025年的BMJ个体患者数据荟萃分析[64]和HOST-EXAM Extended研究[63]提供了强有力的长期数据支持这一转变。

利用PRECISE-DAPT评分、DAPT评分、ARC-HBR标准及最新的PRECISE-HBR评分[48]进行风险分层，并动态重新评估出血和缺血风险，对于个性化制定DAPT疗程和单药治疗方案至关重要。选择合适的P2Y12受体拮抗剂仍然很重要：在ACS患者中，替卡格雷和普拉格雷是首选；而在基因检测确认CYP2C19代谢正常的患者、稳定性冠状动脉疾病患者或对强效P2Y12抑制剂有禁忌症的患者中，氯吡格雷可能是合适的选择。2025年的HOST-EXAM随访研究[66]和STOPDAPT-2五年里程碑分析[37]提供了一致性的随机对照证据，表明对于PCI后一年以上的长期二级预防，氯吡格雷单药治疗优于阿司匹林单药治疗，且不会增加重大出血风险。因此，PCI后统一使用阿司匹林的时代正在向个性化治疗转变——在术后早期和某些特定长期亚组中阿司匹林仍具有重要作用，而对于已完成初始DAPT治疗且无并发症的患者，逐步减少阿司匹林使用、转为P2Y12单药治疗成为默认方案。