电子健康记录在癌症护理中的演变：挑战与机遇

《JCO Oncology Practice》：Evolution of Electronic Health Records in Support of Cancer Care: Challenges and Opportunities

　　在过去三十年中，电子健康记录（EHRs）彻底改变了医疗记录和沟通方式。虽然它们为临床实践带来了巨大益处，但也带来了一些意想不到的后果，这些后果极大地影响了临床医生高效、安全地开展工作的能力。20世纪90年代初，几乎所有的医疗记录都是以纸质形式存在的，无论是医生办公室还是医院。临床医生手工书写或口述病历。医疗服务提供者之间的书面沟通是通过邮寄或传真进行的。实验室和放射科报告在收到后才会被贴在病历上。要查看患者的X光片，必须前往放射科档案室，同时还要担心这些片子是否被借给了其他人。

随着医学的复杂化，对集成且易读的医疗记录的需求变得明显，各个机构开始开发初步的电子健康记录系统——这些系统主要是用于临床组织内部不同部门的记录管理。这些系统的应用范围通常较为有限，主要面向初级保健医生和部分专科医生，而住院病房、手术室、门诊室和急诊科则很少参与其中。与此同时，一些公司和供应商也开始开发针对特定专科的EHR系统，其中一些系统被肿瘤科医生使用。这些系统具备满足专科需求的功能，例如计算机辅助化疗订单模块和治疗流程表等。如今，这些系统仍然存在，例如美国肿瘤网络使用的iKnowMed EHR系统和Flatiron Health集团旗下的OncoEMR系统，它们相对于通用型EHR系统各有优缺点（见表1）。

表1. 特定专科EHR系统与通用型EHR系统的优缺点

| EHR类型 | 优点 | 缺点 |
|-----------------|---------------------------|---------------------------|
| 特定专科EHR系统 | 集中处理肿瘤相关数据 | 定制化展示数据 |
| | 采用肿瘤专用的决策支持工具（如路径管理工具等） | 无法访问其他专科或院内的健康数据 |
| | 易用性好 | 放射科和实验室数据可能不可用 |
| 通用型EHR系统 | 包含所有医疗行为和检测结果 | 支持所有专科和患者类型 |
| | 实验室和放射科数据（包括图像）可共享 | 与调度和计费系统集成 |
| | 不适用于所有专科医生 | 数据部分与患者需求不符 |
| | 数据结构缺乏针对性 | 包含大量非临床管理信息 |

在早期阶段，这类系统缺乏正式的标准和管理。然而从2004年到2014年，一个名为“医疗信息技术认证委员会”（CCHIT）的非政府组织为相关项目提供了自愿认证服务，许多机构都接受了认证。之后政府通过“国家医疗信息技术协调办公室”（ONC）接管了EHR系统的监管和标准制定工作。ONC制定了一系列标准，极大地推动了美国EHR系统的发展方向。

随着时间推移，医院和医疗系统开始面临多种不同系统并存的问题。通用型EHR系统逐渐满足了这一需求，但其开发和维护超出了单个医疗系统的能力范围。因此，Epic、Cerner和Meditech等供应商应运而生，他们的系统价格昂贵，但能够整合记录管理、测试报告、财务和计费功能。这些系统的优势在于将所有相关功能整合在一个平台上，促进了跨科室和场所的信息共享，以及实验室和放射科报告的整合。最近，像Epic的Care Everywhere这样的功能还实现了跨医疗系统的信息共享。目前美国超过95%的医院都使用经过认证的通用型EHR系统。

然而，这些进步也带来了问题。大量临床信息被记录在每个患者的病历中，并可供所有医疗服务提供者访问，导致病历变得杂乱无章。例如，问题列表中往往包含重复或表述不同的信息，导致临床医生很少查看。尽管患者相关信息更容易获取，但具体数据往往难以找到。虽然某些系统开发了针对专科的功能（如化疗订单模块），但其结构和功能仍偏向通用化，而非专科化。此外，繁琐的记录规则和计费流程也增加了病历的复杂性。尽管EHR系统在不断改进，但从临床医生的角度来看，使用起来却变得越来越麻烦。正如Atul Gawande所描述的：“一个本应提升工作效率的系统，反而增加了工作的负担。”

EHR系统常被认为是导致临床医生职业倦怠的重要因素之一。在癌症临床医生短缺且工作压力不断增加的情况下，必须改进EHR系统，以提高工作效率、医疗质量和患者安全性。如何优化EHR系统的优点并减少缺点呢？虽然可以根据专科需求进行定制，但由于专科和医疗场所众多，每个都有独特的要求，这对供应商和医疗机构来说都是挑战。不过，这样做可能会带来显著的投资回报，提升临床医生的工作效率、质量和安全性，并改善其工作环境。优化肿瘤科医生使用EHR体验的方法可能包括以下几个方面：

1. **数据收集和展示**：必须准确无误地收集数据，并以清晰、直观的方式呈现，同时要针对特定专科进行定制。这需要借助AI或大语言模型（LLM）技术来实现。
2. **质量和安全性标准**：应借鉴航空等行业制定的数据展示和工具可用性的标准，目前EHR系统在这方面存在很多不足，需要进一步加强。
3. **用户体验**：必须大力提升EHR系统的易用性。其他行业已经成功优化了人机交互，使其更加简单直观。这些经验可以应用于EHR系统，简化关键数据的展示、增加专科特色功能、减少冗余信息。
4. **减少重复工作**：避免因计费或报告要求而反复输入诊断信息的现象，以及繁琐的填写流程。例如，每次就诊和每次检查都需要重新输入诊断信息，这浪费了大量时间。对于每天看20位患者的临床医生来说，每天额外花费5分钟在EHR上操作相当于增加了1.5小时的工作量。
5. **文档管理**：需要修改文档规定，鼓励医生撰写简洁明了的病历，以实现其原本的目的——清晰传达患者状况、当前问题及做出的决策。目前的计费驱动机制反而导致了病历内容混乱。
6. **EHR工具**：EHR工具应设计为高效收集数据，并通过减少不必要的自由文本等方式减轻医生负担。它们应简洁地概述患者的病情、关键数据和治疗决策。
7. **支持医疗质量和安全的系统**：EHR系统应支持正确的操作流程，并减少错误风险。这需要关键数据以结构化格式保存，以便为决策支持工具提供依据，并提升用户体验。
8. **应对挑战**：随着癌症护理变得越来越复杂，需要更先进的决策支持工具（如路径管理工具）来确保最佳护理效果。

总之，为了提高肿瘤科医生的工作效率和医疗质量，必须改进EHR系统。不仅要考虑供应商和机构的利益，还要关注临床医生的实际需求和满意度。通过多方合作，将特定专科的功能整合到通用型EHR系统中，可以进一步提升EHR系统的实用性和用户体验。政府和支付方（如Medicare & Medicaid Services）也在推动EHR系统的改进方面发挥着关键作用。