医学课程之外的社会医学：拉丁美洲的历史视角

《Global Public Health》：Social medicine beyond the medical curriculum: A Latin American historical perspective

　　摘要
当前社会医学和全球健康领域的辩论强调了医学课程在培养医学生和从业者意识、反思能力和敏感性方面的作用。然而，这种课程重点可能会带来一定的代价，即忽视更广泛的历史、政治和意识形态力量，从而可能导致社会医学范围狭窄。本文主张将当代社会医学置于更长的地缘政治斗争历史背景下进行重新审视，以20世纪中叶以来的拉丁美洲社会医学（LASM）作为关键视角。LASM展示了政治制度、国际机构和社会运动如何影响医学培训、健康计划的可扩展性以及社区参与的积极行动。通过整合历史、意识形态和政治分析，这一视角不仅将LASM视为一个区域案例研究，更将其视为理论生产的场所，为社会医学、全球健康以及培养、基础设施和积极行动的去殖民化方法提供见解。

关键词：拉丁美洲社会医学；历史；全球政治；意识形态；积极行动

引言
当前社会医学和全球健康领域的辩论越来越关注医学课程——从业者和学生如何在本地环境中培养意识、反思能力和敏感性，以及如何更深入地与社区和少数群体互动。从培训计划从文化能力转向结构性能力（Hansen & Metzl, 2019; Hansen et al., 2018），到利用案例研究重新激发临床医学中的概念和社会背景（Holmes et al., 2025; Stonington et al., 2018），再到最近采用生态学方法（Hansen et al., 2023），以及系统记录来自南方的经验并呼吁改进教学（Capella, 2023; Harvey et al., 2022; Montenegro et al., 2020; Ortega & Müller, 2023），再到倡导克服认识论不公（Bhakuni & Abimbola, 2021）和消除殖民遗产（Abimbola & Pai, 2020），这些举措极大地丰富了社会医学领域，展示了其动态性和批判性自我反思的能力（Ortega & Abarca-Brown, 2026）。然而，这种课程重点往往带有代价。它可能忽视了长期以来塑造医学培训、健康实践、专业身份和政治参与以及社会转型愿景的广泛历史、政治和意识形态力量，从而限制了社会医学的范围。在当前的辩论中，社会医学常被定义为主要集中在教学和培训中的“行动领域”，研究者和建议卫生专业人员“重新构想”自己的实践（Adams et al., 2019）。

本文认为，该领域需要一个更广阔的框架来重新审视当前的社会医学努力，超越临床实践。我们提出将历史、全球政治和意识形态重新引入社会医学的讨论中。具体来说，这种方法可以阐明以下问题：（1）医学培训——卫生从业者如何熟悉社会和健康问题；（2）可扩展性——地方性尝试如何扩展或复制；（3）积极行动——卫生政策和实践如何与更广泛的社会转型斗争联系起来。为了发展这一视角，我们转向了20世纪后半叶以来的拉丁美洲经验。尽管拉丁美洲社会医学（LASM）在历史上具有重要地位并在公共卫生方面取得显著进展，但在全球健康和社会医学讨论中却鲜有关注（Breihl, 2021; Carter, 2025; Fonseca, 2025a; Harvey et al., 2023; King et al., 2005; Porter, 2006; Stonington & Holmes, 2006）。LASM首先提供了一个丰富的且被低估的案例研究，用以理解政治和意识形态项目（从马克思主义政府到军政府独裁政权再到新自由主义试验）如何塑造卫生系统的优先事项、实践和成就（Ortega & Abarca-Brown, 2026; Sesia, 2023）；其次，它展示了自20世纪60年代以来社会医学如何融入该地区各种公共和集体健康领域的医学课程中（Fonseca, 2025b）。

我们的目标不是美化拉丁美洲的经验，而是用它作为一个批判性视角来审视政治、意识形态和健康之间的交叉点。通过追踪不同国家项目和政治导向如何突出不平等、结构性暴力、普遍覆盖和健康作为社会权利等问题，我们揭示了专业培训、医学知识、健康计划的可扩展性以及积极行动本身是如何成为更广泛的历史和政治斗争的产物。这样，LASM不仅是一个区域传统，也是我们当前时代的导航工具（Ortega & Abarca-Brown, 2026）——一个受到极右翼运动崛起、卫生和社会服务私有化加剧以及民主和再分配机构受到威胁的时代。将LASM与特朗普政府下的公共卫生和国际人道主义干预措施削弱（Gostin, 2025; Yamey & Titanji, 2025）、全球当代危机和战争对国家卫生服务的影响（Abi-Rached et al., 2025; Dafallah et al., 2023; Nasari et al., 2025），以及气候变化和社会健康相关问题的影响（Romanello et al., 2024）结合起来，突显了其超越拉丁美洲的相关性。该地区提供的批判性教训对于重新思考全球范围内的健康、政治和正义具有重要意义。因此，我们的干预不是要摒弃课程辩论，而是将它们置于更广泛的政治和意识形态历史背景中。

总体而言，本文对社会医学和批判性公共卫生学术做出了四个相互关联的贡献。首先，它通过将当前课程辩论置于更长的地缘政治斗争和政治经济历史背景中来重新框架化这些辩论。基于LASM和集体健康，我们展示了历史、地缘政治和意识形态斗争如何塑造社会医学的概念、制度化和实践方式。社会医学并非在政治真空中出现；相反，其认识论和培训模式是在特定的权力和发展配置中形成的。在这个意义上，我们的分析扩展了Jaime Breilh的工作，不仅在疾病产生的层面，还在知识生产、专业培训和卫生系统设计及政治参与层面，都强调了“健康-疾病过程的社会决定性”。其次，我们将可扩展性重新概念化为不仅仅是技术扩散——这是全球健康发展范式中的常见假设——而是基于政策和集体动员的政治和制度成就。通过与全球健康和发展批判性历史的对话（Pieper Mooney, 2020; Packard, 2016），我们展示了冷战地缘政治和国际金融机构如何塑造卫生系统和课程。最后，基于去殖民化和认识论正义的研究（Abimbola, 2024），我们将LASM视为理论生产的场所，而不是简单地将南方经验纳入北方理论。我们反向审视这些关系，通过追踪积极行动、专业网络和制度改革之间的相互作用（Montenegro et al., 2024），认为社会医学不仅仅是一个教学领域，而是一个政治项目，在其中培训、基础设施和实践是密不可分的。

我们首先探讨全球政治和意识形态如何历史上塑造了拉丁美洲的医学课程，特别关注冷战期间及之后的国际机构（如世界卫生组织、世界银行）的作用。我们强调这些机构如何推广标准化的专业培训课程，以及LASM学者对此的批判性回应。其次，我们展示了自20世纪中叶以来，LASM如何优先考虑创建和扩展面向大规模人群的健康计划，并开发旨在与其所在地区社区保持直接和持久联系的具体项目。具体而言，我们介绍了智利的国家卫生服务（Servicio Nacional de Salud - SNS）和巴西的统一卫生系统（Sistema único de Saúde - SUS）的案例。最后，我们强调SNS和SUS等基础设施的建立为社区参与工作及其创始价值观所激发的激进或积极行动创造了条件。虽然我们简要提到了知识分子和卫生专业人员通过跨国团结和革命运动参与国际活动的情况（Almeida, 2021; Fonseca, 2025a），但我们重点关注公共倡议如何在智利和巴西为激进主义和专业承诺创造了道德和政治框架。这样做，我们超越了激进主义与非激进主义的二分法，强调了社会承诺的多种表现形式。因此，我们的视角强调了对当前卫生基础设施与经常在这些系统之外运作的各种形式积极行动之间关系的历史探究的必要性。

全球政治、意识形态和医学课程
拉丁美洲社会医学的历史表明，卫生政策 and 医学实践深深植根于更广泛的政治和意识形态斗争之中。整个地区内，全球地缘政治、国家政治冲突和相互竞争的意识形态项目影响了几代卫生专业人员的培训和社会化过程，影响了公共卫生干预的优先事项、知识和实践。

第一波拉丁美洲社会医学起源于科学卫生运动，并在两次世界大战期间受到重视，强调了一种全面且具有社会意识的健康理解方法（Carter, 2023）。在智利等国家，20世纪50年代初创建的国家卫生服务（SNS）说明了这些思想如何影响制度结构（González, 2024）。然而，正如Carter（2025）所指出的，早期社会医学的制度化反而削弱了其整合性的知识方法。医学院校和公共卫生项目的课程越来越多地反映了福利国家机构的官僚惯例，而不是早期社会医学的批判性和社会敏感哲学。

在20世纪50年代和60年代，由于美国在冷战中的地缘政治优先事项和“医学麦卡锡主义”的传播，社会医学思想受到压制。一种技术官僚主义和理性化的健康规划观点占据了主导地位，虽然纳入了社会科学，但边缘化了激进和进步的提案（Carter, 2025; Fonseca, 2025b）。社会医学主要局限于医学教育，受到强调专业化、实验室研究和疾病特定实践的美国模式的影响。这与世界卫生组织（WHO）远离横向和基于权利的健康方法的立场一致，符合冷战时期的技术官僚主义发展逻辑（Carter, 2025）。包括WHO、泛美卫生组织（PAHO）、联合国教科文组织（UNESCO）以及世界银行和国际货币基金组织（IMF）在内的国际机构推广了与美国主导的发展议程相一致的标准课程和专业培训（Pieper Mooney, 2020; Cueto & Palmer, 2014）。OPS/CENDES等计划培训了数千名拉丁美洲的官僚和医学专业人员，强调管理技能、成本效益高的干预措施和可衡量的结果（Fonseca, 2025b）。整个地区内，医学的专业化越来越重视技术能力、国际认可度和功能主义及实证主义范式的遵守，进一步排除了全面和政治导向的方法（Cueto & Palmer, 2014; Tajer, 2003; Waitzkin and Iriart, 2001）。

社会医学的复兴发生在智利、阿根廷、巴西和乌拉圭的残酷独裁统治时期（20世纪60年代中期至80年代中期），这迫使许多左翼卫生工作者和社会科学家流亡（Carter, 2025; Castro, 2023; Fonseca, 2025b; Tajer, 2003）。20世纪70年代，受马克思主义理论、古巴革命和1973年萨尔瓦多·阿连德政变影响，“幻灭的技术官僚”（Carter, 2025）重新激发了对社会医学的兴趣。这些人物如胡安·塞萨尔·加西亚（Juan César García, 1932–1984）（PAHO）、马里奥·特斯塔（Mario Testa, 1925–2024）（PAHO/CENDES）和塞尔吉奥·阿劳卡（Sérgio Arouca, 1941–2003）（巴西SUS）建立了基于团结的国际卫生工作者网络，致力于激进的社会变革。与美国的“预防医学可以涵盖社会医学的所有内容而不受社会化医学的束缚”（Greene et al., 2025, p. 157）不同，拉丁美洲改革者批评预防医学计划将健康结构决定因素简化为个人风险因素，推崇个人主义，并优先考虑生物统计学和流行病学而非社会批判（Fonseca, 2025b）。阿劳卡将此称为“预防主义困境”（Arouca, 1975），并倡导一种关注结构决定因素以实现政治变革的社会医学视角（Castro, 2023）。

这第二波社会医学的制度表现形式包括拉丁美洲社会医学协会（ALAMES）和巴西集体卫生协会（ABRASCO）。这些组织在塑造该地区的医学专业人员的研究生课程、研究生教育和继续教育方面发挥了关键作用。巴西的经验特别具有启发性：公共卫生学院和医学院的课程改革纳入了以社区为导向的初级保健、参与式研究方法以及对不平等问题的批判性视角，直接影响了巴西统一卫生系统（SUS）的设计。民主化进程至关重要：健康作为一项社会权利成为反对专制主义的斗争的重要组成部分（Cueto & Palmer, 2014; Vasquez et al., 2019）。巴西的卫生运动与共产党及后来的工人党保持一致，不仅倡导卫生改革，还推动国家的民主化（Cordeiro, 2004; Mahmood & Muntaner, 2019）。1990年建立的SUS被写入1988年宪法，确立了普遍性、全面性和社会参与的原则，各级卫生委员会提供了前所未有的参与式民主机制（Avritzer, 2009; Bispo & Serapioni, 2021）。通过培养具有社会意识的从业者和教育工作者，第二波社会医学浪潮使专业人士能够为将健康视为社会和政治权利的问题而发声。目前，该地区的各种民族志和定性研究表明（Abarca-Brown & Montenegro, 2023; Abarca-Brown, 2024; Han, 2012; Ortega & Müller, 2023），卫生专业人员的学术与职业培训不仅发生在大学和专业组织等机构中，也发生在学习小组和督导等相对自主和自我组织的环境中。在这些环境中，卫生专业人员学习并在实践中体现在一系列矛盾和冲突中，这些矛盾和冲突源于近期政治和意识形态的变化、全球卫生政策的引入以及地方卫生知识和实践的融合。因此，在与当地社区、原住民社区和移民社区的日常互动中，专业人士不得不重新定义他们对“社区”的概念，重新考虑他们在社区工作中的角色，并重新评估阶级、种族和性别等类别在塑造健康和疾病轨迹中的作用（Abarca-Brown & Ortega, 2024）。

巴西的经验在基础设施建设和政策创新方面尤为显著，以确保全民医疗保障。自20世纪20年代以来，秘鲁、哥斯达黎加、墨西哥、智利和巴西等国的社会医学运动与关于改善低收入阶层生活条件的更广泛辩论紧密相关，往往导致强大的国家卫生系统的建立（Carter, 2025; Cueto, 2002; Palmer, 2003）。1952年，智利在国家卫生服务体系（SNS）下巩固了公共卫生体系——该体系后来在1973至1990年的军政府时期被废除——而巴西在经历了1964至1985年的独裁统治后也走上了类似的道路，于1990年创建了SUS，建立了一个普遍化、去中心化且以社区为导向的卫生体系，旨在保障全国范围内的公平和社会参与（Abarca-Brown & Ortega, 2026）。SNS的建立是全球事件（如冷战、国际卫生领域的进展）与国内动态（包括医疗团体的道德和社会承诺——他们认为SNS有机会改进1924年建立的社会安全体系）以及民众要求建立国家卫生体系的运动共同作用的结果（Labra, 2004）。SNS将分散的机构（如工人保险基金、国家雇员医疗服务机构SERMENA和市政卫生服务）整合到一个统一的 national 框架中（González, 2024; Illanes, 1993）。其基础设施迅速扩张，从1965年的530个农村站点和诊所增加到1971-1972年的942个（Livingstone & Raczynski, 1976）。SNS强调预防策略，包括疫苗接种运动、母婴健康、卫生促进和营养计划，特别注重以家庭和社区为中心的护理。到1973年，SNS为70%的人口提供了健康服务，完成了约90%的卫生相关任务，并雇用了17%的公共部门工作人员（González, 2024）。

1973年政变后，独裁政权对智利的卫生部门进行了猛烈清洗。医学生和卫生工作者因被怀疑持有左翼立场而被逮捕、杀害或被迫流亡（Carter, 2023）。这种打压破坏了劳工组织，更换了卫生服务的领导层，并制造了恐惧氛围。此外，平民医生和军医参与酷刑事件加剧了医学界内部的冲突（González Vera de Soria, 2016）。随后的几年里，独裁政权推行了去中心化和私有化政策。1979年，SNS被解散，取而代之的是国家卫生服务体系（SNSS），由区域卫生服务、公共保险系统FONASA和其他机构组成（Abarca-Brown & Ortega, 2026; Bastías et al., 2008）。同时，私人卫生保险公司（ISAPREs）得以成立，使富裕人群能够脱离公共体系，进一步加剧了社会经济层面的健康资源分配不平等（Unger et al., 2008）。这一时期的一个关键改革是初级保健的市政化（1981年），将地方卫生中心的管理权移交给了市政府。尽管此举旨在提高效率和地方责任感，但市政化也导致了显著差异：富裕地区能够维持和扩大服务，而贫困地区则面临资金不足和有限的医疗服务（Homedes & Ugalde, 2005）。预防性和基于社区的项目受到削弱，取而代之的是对治疗性和个性化护理的关注。

在后独裁时期，历届政府都试图重建公共卫生体系并恢复其社区导向。初级保健成为重点政策，导致了家庭卫生中心（CESFAM）的设立。CESFAM由医生、护士、助产士、社会工作者和卫生教育工作者组成的跨学科团队提供服务，旨在将治疗、预防和教育服务整合到社区中，强调护理的连续性和以家庭为中心的干预措施（Rotarou & Sakellariou, 2017）。AUGE/GES计划（2005年）通过提供法律和财政保障，确保无论保险类型如何都能获得优先医疗条件，从而加强了公平性（Pardo, 2019）。2007年推出的Chile Crece Contigo（ChCC）计划将社区方法扩展到幼儿期，整合了卫生、教育和社会服务，支持家庭从怀孕到早期发展的全过程。ChCC强调儿童的生物心理社会发展、早期健康和发展风险的检测以及家庭的积极参与，反映了家庭和社区策略在智利卫生体系中的核心地位（Molina Milman et al., 2018）。通过结合CESFAM、GES和ChCC，后独裁时期的政府恢复了SNS的一些原始理念。尽管私有化和地区差异的影响仍然存在，但这些举措表明，智利的公共卫生政策继续将家庭和社区参与、预防性护理和社会公平作为初级保健模式的核心。

在巴西，1970年代中期爆发了卫生改革（reforma sanitária），最终形成了巴西统一卫生系统（SUS），这与军事独裁统治后的民主化斗争密切相关（Almeida, 1996）。这场改革由草根组织、工会、中产阶级和秘密左翼团体组成的广泛运动推动（Escorel, 1998; Luz, 1991）。卫生专业人员和学者领导了卫生运动，产生了将健康不平等与结构性不平等联系起来的知识，并将健康重新定义为政治和社会问题，而不仅仅是生物学问题（Campos, 1988; Cordeiro, 2004）。这场运动对于建立关键制度基础设施起到了重要作用：1976年成立了巴西卫生研究中心（CEBES）、1979年成立了巴西集体卫生协会（ABRASCO），以及1984年成立了拉丁美洲社会医学协会（ALAMES）。这些机构推动了将健康视为公民权利和公共利益的观念（Castro, 2023; Mahmood & Muntaner, 2019; Pego & Almeida, 2002）。学术项目也逐渐扩展，首先是里约热内卢州立大学在1974年开设的第二个社会医学硕士学位项目——该项目源自20世纪70年代初墨西哥自治大学的类似项目——随后在拉丁美洲得到推广（Borde & Hernández, 2019; Camargo, 2025）。与进步的立法者和市政官员的联盟增强了这一运动的力量。到1979年，各市政卫生部长开始定期会晤，并于1980年成立了国家卫生部长委员会（CONASS）（Escorel, 1998）。20世纪80年代的民主化使改革领导者能够担任政府职位，推动了去中心化和综合治理（Elias & Cohn, 2003）。第8次全国卫生会议（1986年）具有里程碑意义，宣布健康是公民的权利，并通过协调、融资和联邦-州-市政三级政府的合作奠定了SUS的基础（Neto, 2003; Paim et al., 2011）。尽管取得了这些进展，但矛盾依然存在，特别是在与私营部门的斗争中。到1975年，68.4%的医院床位为私营所有，社会保障认证的医疗服务提供商主导了医疗服务（Braga & de Paula, 1986; Elias & Cohn, 2003）。

1988年宪法将健康确立为“所有人的权利和国家的责任”，规定了普遍性、全面性、去中心化和社会参与的原则。这些原则通过1990年的《卫生组织法》（第8.080号和第8.142号法律）得以实施，这些法律规范了SUS的运作，设立了卫生委员会，并明确了各级政府的职责（Elias & Cohn, 2003; Lima et al., 2005; Paim et al., 2011）。SUS的扩展表明，在资源有限的情况下如何实现全民健康覆盖。SUS在各级政府层面上建立了政治、法律和组织结构（Ortega & Pele, 2023; Paim et al., 2011）。SUS被广泛认为是巴西集体卫生的最大成就（Camargo, 2025, p. 234），也是拉丁美洲社会医学的典范（Borde & Hernández, 2019）。它采用了一种去中心化的治理模式，联邦政府、州政府和地方政府共同承担责任，并通过卫生委员会和跨部门委员会参与社会参与。尽管这些安排常被视为重要的民主创新，但民族志研究表明，实际操作中的参与潜力可能存在差异，因为在这些机构中的影响力往往取决于对官僚程序和技术语言的熟悉程度（Jerome, 2015）。家庭卫生战略（FHS）是世界上最大的基于社区的初级保健项目，成为该体系的支柱。FHS的覆盖率从2009年的66.8%上升到2023年的84.7%，在贫困地区的覆盖率接近100%。FHS覆盖率与人类发展指数（HDI）的负相关关系证实了其再分配作用（Barbosa et al., 2025）。

尽管存在不平等现象，SUS的成果仍然显著：2000年至2014年间，卫生支出占GDP的比例从7%上升到8.3%（Massuda et al., 2018）；婴儿死亡率下降了三分之二；预期寿命从66.9岁增加到74.3岁。免费药品的供应量在1998年至2008年间几乎翻了一番（Drummond et al., 2022）。疫苗接种率达到近乎普遍的水平（Castro et al., 2019），巴西的艾滋病防治计划因提供抗逆转录病毒药物和创新的基层预防工作而得到国际认可（Parker, 2020）。然而，随着时间的推移，医学职业的社会构成和政治导向发生了变化。虽然1970年代改革运动的许多领导者是支持民主化的医生激进分子（Arouca, 1975），但自2000年代以来，“自由医学”政策群体开始将医学视为一种自由职业，抵制以SUS为导向的劳动力改革，维护对培训和实践的市场监管。医疗组织往往优先考虑企业利益，如职业自主权、收入和自我监管，而不是扩大普及的初级保健服务，反对诸如“Mais Médicos”计划和引进外国医生等措施。这些新自由主义改革和紧缩政策削弱了SUS的成果（Castro et al., 2019; Massuda et al., 2018）。2016年的EC 95法案将公共支出冻结至2036年，估计削减了7430亿雷亚尔的卫生预算（Chioro et al., 2023）。米歇尔·特梅尔（2016-2018）和贾伊尔·博索纳罗（2019-2022）的公共卫生治理基于政治庇护主义和市场私有化利益，加上长期的财政紧缩政策，导致资金不足、私有化和劳动力灵活化的加剧，削弱了初级卫生服务和心理健康、原住民健康及艾滋病防治项目（Massuda et al., 2023; Parker, 2009）。与右翼和否认主义议程结盟的医疗实体影响了SUS，私营部门的影响力和市场逻辑在SUS的融资和初级保健中扩大，包括Previne Brasil等改革，这与SUS的普遍性和公平性原则产生了冲突（Massuda et al., 2023; Pinto & C?rtes, 2023）。关键指标恶化：儿童疫苗接种率从1999年的93.1%下降到2021年的71.5%（Ventura, 2023）；孕产妇死亡率在2019年至2021年间几乎翻了一番（Massuda et al., 2023）；儿童营养不良情况加剧（Massuda et al., 2023）。博索纳罗对COVID-19的管理不善（包括疫苗接种延迟）导致近70万人死亡（Ortega & Orsini, 2020）。

一个重要的例外是家庭和社区医学的巩固，它保留了拉丁美洲社会医学传统的知识和实践基础，继续强调地域参与、初级保健和公平性（Macinko & Harris, 2015）。这次专业重组强调了理解社会医学的重要性，社会医学不应仅仅被视为一种医学意识形态，而应被视为一个更广泛的政治和制度项目（Paim，引用2008）。重建乌拉圭统一卫生系统（SUS）是卢拉总统当前议程的核心。优先事项包括将卫生支出恢复到国内生产总值（GDP）的6-7%、减少区域不平等、加强初级卫生保健（PHC）、重组卫生劳动力政策，以及投资数字卫生和数据系统。监管私营部门和重新激发社会参与对于恢复SUS的公平使命和巴西的全球卫生领导地位也至关重要（Massuda等，引用2023；Ortega & Pele，引用2023；Ventura，引用2023）。重要的是，巴西的这一发展路径并未局限于“社会医学”这一医学子领域。自20世纪70年代末以来，“集体健康”（saúde coletiva）一词逐渐取代了“社会医学”，这标志着概念和制度上的转变（Paim，引用2008）。集体健康领域扩展到了医学专业之外，包括流行病学家、社会科学家、人类学家、哲学家、经济学家、规划师、护士和心理学家（Nunes，引用1994）。这一转变标志着一个整合了研究、教学和实践的多学科领域的确立（Camargo，引用2025）。这种转变不仅仅是术语上的变化，它反映了人们对医学生物中心论的不满，并试图建立一种能够将健康视为一个社会、政治和经济过程的能力，在这个过程中社会科学发挥了核心作用（Arouca，引用1975）。从这个意义上说，虽然像塞尔吉奥·阿鲁卡（Sérgio Arouca）和埃西奥·科尔德罗（Hésio Cordeiro）这样的医生在改革运动中发挥了领导作用，但出现的领域已经超出了医学本身的边界（Cordeiro，引用1980）。

激进主义：从实践到行动
拉丁美洲社会医学（LASM）和集体健康一直以其强烈的政治参与为特征，将更广泛的社会、政治和意识形态斗争与公共卫生联系起来——这种激进主义在国际和国内都取得了成果，正如本文所强调的那样。该领域的许多人士都与进步的国际辩论、运动和团结活动保持一致（Almeida，引用2021；Fonseca，引用2025a）。这种国际主义取向在20世纪60至80年代尤为明显，当时拉丁美洲的公共卫生知识分子和卫生专业人员参与了不同国家的左翼和革命运动。这些跨国联系不仅限于个人层面的互动，还形成了促进合作、保护和知识跨边界传播的集体和制度网络。一个重要的例子是由拉丁美洲社会医学协会（ALAMES）创建的网络。正如Fonseca（引用2025a）所指出的，ALAMES制定了一种基于历史唯物主义的人道主义和政治策略。实际上，这涉及到保护受到迫害的从业者，在墨西哥和巴西等国建立安全的机构空间，并使批评性文本和思想得以秘密传播。除了这些有组织的网络之外，个人行动者也建立了跨国联系，加强了社会医学运动。例如，胡安·塞萨尔·加西亚（Juan César García）在拉丁美洲各国建立了一个悄悄的网络，通过重振马克思主义批评性社会科学与医学之间的对话来促进社会医学的发展（Galeano等，引用2011）。另一个例子是塞尔吉奥·阿鲁卡（Sergio Arouca），他在1979年桑地诺革命后与尼加拉瓜卫生部合作，展示了拉丁美洲公共卫生知识分子如何经常直接参与超出其本国范围的变革性政治进程（Bornstein & David，引用2011）。

智利的国家卫生服务（Servicio Nacional de Salud，SNS，1952年）和巴西的统一卫生系统（Sistema único de Saúde，SUS，1990年）的建立为激进主义和社会承诺的发展提供了基础设施和政策支持。这种背景促使出现了一系列不必然符合传统激进主义定义的社会表达形式，这些表达反映了通过日常卫生工作形成的社会承诺和意识。因此，我们在下面的段落中希望强调的是，超越激进主义与非激进主义的二分法，主要在20世纪60和70年代发展起来的社会和卫生基础设施及政策为两国的多种政治行动提供了条件。SNS和SUS通过促进与社区的持续直接互动以及这些基础设施的核心价值观为基础的干预措施，使得新的行动形式成为可能。在智利，SNS成立前的四年，来自智利大学卫生与预防医学系的本杰明·维埃尔（Benjamín Viel）和他的团队在圣地亚哥北部的Quinta Normal地区成立了综合医学示范中心（CDMI，1958-1963年）（Pieper Mooney，引用2020）。这一倡议旨在将“课堂知识”付诸实践，开发了一套综合医学项目，使卫生专业人员和学生能够直接与社区合作。据维埃尔所说，CDMI将成为一个“社会实验室”，在那里门诊护理、教学和研究可以结合起来（González，引用2024）。这个跨学科团队由医生、护士、助产士、心理学家和社会工作者组成，专注于母亲和儿童健康、成人护理、精神病学和社会援助等领域，还包括家庭访问服务。社区工作使他们与母亲中心、学校、居民协会和酗酒者康复协会（Agrupación Rehabilitadora de Alcohólicos，ARDA）建立了联系（González，引用2024）。总体而言，CDMI最大的成就之一是通过教育和预防指导将卫生专业人员引入社区，解决了影响健康的物质条件（如贫困、拥挤和卫生问题），从而模糊了培训与政治参与之间的界限。在这个意义上，激进主义和社会承诺并不是外部于新兴的SNS基础设施的；相反，它们是在教学项目和卫生服务中孕育出来的。

1952年SNS的成立不仅为CDMI提供了制度、法律和实际框架，也为城市和农村地区的其他社区倡议的巩固提供了基础，涉及医学、精神病学、心理学和社会工作的卫生专业人员和学生。这一框架使从业者不仅在其卫生工作中，还在政治、社会和文化层面与社区互动。SNS在1955年实施了农村/地区全科医生计划（Programa de Médicos Generales de Zona）。该计划通过为年轻医生提供未来在SNS工作的优惠条件，促进了他们在小城镇的工作。1956年，SNS雇用了8名乡村医生（占当年毕业生的5%），到1972年这一数字增长到了203名（占当年毕业生的58.8%）（González，引用2024）。乡村实习让年轻医生了解到劳动条件和贫困等结构性不平等现象，强化了将健康视为嵌入社会关系中的观点，而不是孤立的临床现象。对于许多人来说，这些经历后来成为他们参与特定社区倡议的基础。一些与全科医生计划相关的社区倡议包括Lo Valledor Norte诊所（Consultorio Lo Valledor Norte，引用2024）、胡安·马尔科尼（Juan Marconi）领导的社区内精神病学项目（1968-1973年，Araya & Leyton，引用2017）、路易斯·韦恩斯坦（Luis Weinstein）领导的圣地亚哥社会医学人类学中心（1968-1973年）以及马丁·科尔德罗（Martín Cordero）在新伊马尔马尔（Nueva Imperial）领导的农场-医院项目（1967-1973年，Torres & Araya，引用2023）等。此外，康塞普西翁的埃尔南·桑·马丁（Hernán San Martín）发展了创新的生态和社区方法，这些方法后来影响了巴西和西班牙的卫生系统发展（Minho Conill，引用2016）。

在巴西，拉丁美洲社会医学的传统一直试图通过国家机构推动变革。统一卫生系统（SUS）本身就源于20世纪70和80年代卫生改革运动中的卫生专业人员的激进主义活动（Paim，引用2008）。这些改革者试图将健康确立为一种普遍的社会权利，并作为军事独裁后的民主化项目的一部分。尽管许多激进主义者后来被纳入卫生系统，但他们的激进主义逐渐被行政和制度逻辑所吸收，这引发了关于对立或变革能力持续性的质疑（Gerschman，引用2004）。在同一历史时期，精神病学改革运动也成为动员的关键领域。从20世纪70年代末开始，所谓的“反精神病院运动”（luta antimanicomial）兴起，卫生工作者、工会和患者组织了公共宣传活动、会议和示威，批评精神病学与独裁政权的合作，并要求关闭精神病院并建立基于社区的服务（Amarante，引用1995；Delgado，引用1992；Tenório，引用2002）。这种持续的动员最终促成了2001年《精神病改革法》（Federal Law 10.216）的通过，该法律保障了精神障碍患者的权利，并将心理健康服务转向基于社区的模型（Csillag，引用2001）。

类似的基层卫生激进主义形式也在民主过渡期及之后的几十年里影响了国家政策。一个典型的例子是20世纪90年代的艾滋病运动，激进主义者、患者团体和公共卫生专业人员迫使政府保证所有人都能获得抗逆转录病毒治疗。通过法律行动、公共宣传活动和与卫生部改革派的联盟，这些运动将巴西变成了基于权利的HIV/AIDS政策的全球典范，并展示了民间社会动员如何重塑国家卫生战略（Biehl，引用2007；Parker，引用2009）。这些运动所体现的参与和社会动员原则随后通过统一卫生系统（SUS）的建立和巩固得到了制度化。SUS是层级化的，从初级保健到专业中心和医院都有组织，确保无论收入或地理位置如何都能获得卫生服务。其管理结构是分散的，市级政府负责资源分配和服务提供，在国家和联邦监督下运作（Castro等，引用2019）。在社区层面，SUS通过分散的初级保健单位网络（Unidades Básicas de Saúde）、家庭卫生团队和社区卫生代理人提供服务，这些代理人直接在社区提供护理和健康教育，特别是在服务不足的地区。民主参与也被纳入系统的制度架构中。公民参与通过国家级、州级和市级卫生委员会实现，这些委员会由政府和民间社会的代表组成（Avritzer，引用2009；Bispo & Serapioni，引用2021）。国家和地方卫生会议进一步促进了关于卫生政策的民主讨论和集体决策（Guizardi等，引用2004）。在家庭卫生战略（FHS）框架内，地方卫生委员会和社区会议为社区反馈和参与提供了额外空间，而社区卫生代理人则作为家庭和卫生团队之间的中介（Buziquia等，引用2023）。民间社会组织还通过公众听证会、法律行动和论坛参与倡导、监督和问责制（Avritzer，引用2009）。

尽管有这些参与机制，学术研究也指出了这些基于权利的安排中的紧张关系。一些民族志研究表明，有效参与制度空间往往需要应对官僚逻辑和 institutional expertise（Jerome，引用2015）。更广泛地说，对拉丁美洲基于权利的卫生框架的分析指出，对个人健康权利的日益重视有时会削弱支撑公共卫生系统的集体规划形式。例如，Fleury等（引用2013）认为，巴西卫生领域的司法化现象——通过个人法律诉求特定治疗或药物——可能导致资源和决策从SUS的集体规划过程中转移。从20世纪80年代开始，国际金融机构推动的新自由主义改革重塑了拉丁美洲的卫生政策，挑战了像SUS这样的普遍卫生系统，并引发了民间社会和卫生运动的持续抵制。世界银行及其盟友机构推动的新自由主义改革根据华盛顿共识影响了拉丁美洲的卫生政策。结构调整计划通过促进私有化和削弱劳动保护、优先考虑市场效率而非社会权利，减少了国家的保护措施（Cueto & Palmer，引用2014；Vasquez等，引用2019）。在巴西，这些议程直接挑战了SUS：世界银行批评了宪法对全面护理的保障，并主张提供有限的服务包（Rizzotto & Campos，引用2016）。这种被称为“普遍覆盖”的模型通过将健康重新定义为市场商品，削弱了SUS的普遍性原则（Mattos，引用2001）。后续政府进一步鼓励私营部门在卫生系统中的扩张（Bahia，引用2001；Rizzotto & Campos，引用2016）。尽管如此，围绕生殖健康、HIV/AIDS、心理健康和基本药物获取的权利基础运动仍在持续抵抗（Vasquez等，引用2019）。

在过去十年中，卫生领域的激进主义经历了重要转变。曾经在SUS建设中起核心作用的传统卫生运动激进主义逐渐被制度结构所吸收，限制了其变革潜力。在卫生机构内部，早期的行动主义形式主要集中在捍卫 Universal Access（全民医疗保健）、加强初级保健、抵制私有化以及促进社会参与方面。然而，最近出现了一些新的行动主义形式，它们部分地在传统卫生系统框架之外运作，例如 ALAMES 和 ABRASCO 等组织。这些运动越来越强调与种族、性别和性取向相关的基于身份的需求（Abarca-Brown & Ortega, 2024）。基于身份的主张也对特定健康状况（如自闭症）的相关行动产生了影响。家长协会和专业团体倡导针对特定诊断的服务，这有时会挑战公共心理健康服务的普遍主义逻辑。在这一背景下，司法化——即通过法律手段要求特定治疗或服务——也有所扩展。早期的行动主义形式与 SUS（巴西国家卫生系统）的普遍主义原则以及精神病和卫生改革保持一致，主要将健康视为一种集体社会权利。而新的行动主义形式则往往由对 SUS 提供的服务不满意的家庭协会领导，他们试图通过替代的制度和法律途径来保障健康权利。尽管这两种方法都针对精神障碍患者在医疗保健和社会包容方面的持续障碍，但它们的策略有所不同：一种基于集体权利和系统性改革，另一种则侧重于个性化诉求和特定状况的倡导（Ortega & Müller, 2022）。

拉丁美洲社会医学（LASM）的历史表明，医学培训、公共卫生基础设施和专业行动主义不能脱离更广泛的历史、政治和意识形态背景来理解。从智利 1952 年建立国家卫生服务（SNS）到 1990 年巴西创建单一卫生系统（SUS），该地区社会医学的演变展示了国家、专业网络和社区干预如何共同推动卫生系统的变革。SNS 和 SUS 都体现了社会医学在扩展项目、将公平和普遍原则制度化以及在初级保健中嵌入家庭和社区中心方法方面的潜力（Castro, 2023; González, 2024; Paim et al., 2011）。同时，这些案例也揭示了这些项目在专制和新自由主义政权下的脆弱性。在智利，军政府时期（1973–1990）拆除了 SNS，引入了市政化和私有化，破坏了预防性和以社区为导向的服务，并根据社会经济地位分割了医疗资源（Bastías et al., 2008; Homedes & Ugalde, 2005）。在巴西，连续的新自由主义改革、紧缩措施以及 Temer 和 Bolsonaro 政府的私有化议程同样削弱了 SUS 的普遍性和公平性，影响了初级保健、社会参与和公共卫生结果（Massuda et al., 2018; Ventura, 2023）。然而，在这两个国家，社会医学创建的基础设施和专业网络促进了以社区为中心的卫生项目的复兴，比如智利的 CESFAM 和 Chile Crece Contigo，以及巴西的家庭健康战略。这些经验表明，即使在不利政治条件下，对初级保健和社区参与的歷史投资也可以持续并得到重振（Molina Milman et al., 2018; Rotarou & Sakellariou, 2017）。

除了制度设计之外，LASM 还突显了专业教育、研究与行动主义之间的相互作用。正如 Tajer（2003）所强调的，LASM 的重要性在于它致力于将科学与政治联系起来：它既描述了社会和健康现实，又推动了政治变革。ALAMES、ABRASCO 和 CEBES 等机构促进了批判性知识的传播，将社会和政治分析纳入课程，并培养了具有社会意识的卫生专业人员网络（Castro, 2023; Fonseca, 2025b）。这些网络展示了社会医学如何将日常专业实践转变为实际行动，创造了卫生工作者与社区合作、倡导社会权利并在国家机构内外维持政治参与的空间。此外，拉丁美洲的经验强调了改革主义和转型主义方法在应对健康社会决定因素方面的区别。虽然全球框架（如世界卫生组织的健康社会决定因素委员会）侧重于风险因素和技术解决方案，但 LASM 将健康不平等置于历史、社会和政治结构中进行探讨，明确关注权力不对称、资本主义和集体斗争（Borde & Hernández, 2019）。从这个意义上说，LASM 不仅将健康视为一种技术或管理挑战，更将其视为社会和政治斗争的领域。

LASM 的经验还为实践者提供了具体的行动方向，特别是对于在碎片化或市场导向的卫生系统中工作的从业者和学者而言。基于 LASM 的实践首先认识到卫生专业人员不仅仅是服务提供者，而是塑造健康和疾病的更广泛社会进程中的参与者。这一观点包含几个相互关联的承诺：将历史、政治和社会分析融入医学和公共卫生培训；围绕社区和组织初级保健；鼓励社区参与卫生治理并倡导普遍化卫生系统；以及与大学和社区开展相关研究。在实践中，这些承诺将卫生工作从单纯的技术活动转变为一种集体参与形式。因此，这种实践打破了传统上“激进专业工作者”与“非激进专业工作者”之间的严格二分法，为日常卫生工作中多种形式的社会承诺和批判性意识提供了空间。

总之，LASM 的历史发展表明，社会医学不仅仅是一个课程或教学问题，而是一个具有持久影响力的政治、社会和科学项目，能够塑造卫生系统、指导专业实践并促进社会变革。当前的挑战——从不断加剧的不平等、私有化的压力、环境危机到民主治理的侵蚀——都凸显了 LASM 在课堂之外的持续相关性。通过坚持将科学、政治和社区参与相结合的基本原则，LASM 为理解、实施和捍卫作为公平、正义和集体福祉工具的卫生系统提供了一个模型。

**关于生成式 AI 和 AI 辅助技术在写作过程中的说明：**
在准备本文的过程中，作者使用了 Grammarly 工具来提高手稿的可读性和语言质量。使用该工具后，作者对内容进行了必要的批判性审查和编辑，并对最终发表的文章负全责。

**数据可用性声明：**
由于本研究没有创建或分析任何数据，因此不适用数据共享的相关规定。