综述：围手术期和重症监护中的同意取得以及患者能力评估

《BJA Education》：Consent and assessing capacity in perioperative and intensive care

　　

N.R. Plummer|T. de Beer

英国诺丁汉大学医院NHS信托机构

章节片段

术前和术中决策

史密斯先生被安排接受择期开放性腹主动脉瘤（AAA）修复手术。他65岁，有缺血性心脏病、2型糖尿病和慢性阻塞性肺病的病史。鉴于他的合并症，这被认为是一个高风险的手术，术后并发症的可能性较大，因此他们将他转介到术前麻醉评估诊所进行风险讨论。

术中决策

史密斯先生的腹主动脉瘤修复手术在全身麻醉下进行。手术过程中，意外发现一个大的肾肿瘤侵犯了他的血管系统。外科团队询问是否需要紧急切除肾脏以挽救他的生命。这一情况在最初的腹主动脉瘤修复手术同意书中并未具体提及。史密斯先生处于麻醉状态，因此无法对这一新的紧急手术表示同意。外科医生询问麻醉师的意见。

重症监护中的决策与患者能力

史密斯先生在腹主动脉瘤修复手术后幸存，但在ICU期间出现了严重的急性呼吸窘迫综合征。他需要机械通气并且被深度镇静，无法参与关于自己治疗的决策。他接受了血管外科团队要求的多次CT扫描。ICU团队现在正在考虑进行气管切开术以帮助他逐渐脱离呼吸机。他的家人表示，史密斯先生已经指定妻子为他的医疗代理人。

史密斯先生进行了气管切开术；然而，他现在出现了严重的重症监护谵妄症。他的意识混乱使得在允许他参与康复与保持其状态可控之间难以找到平衡。在他妻子探视期间，他变得非常激动，并拔掉了气管切开管，尽管他仍然依赖呼吸机。他的妻子表示因此感到非常不安，并打算咨询律师以追究相关责任。

结论

史密斯先生的这个假设案例说明了麻醉和重症监护领域中同意与患者能力问题的复杂性和动态性。临床医生试图在患者最脆弱的时刻维护患者的自主权，并提供高质量、符合伦理的护理。他们面临着日益复杂的伦理和法律环境，这就需要扎实掌握法律原则（特别是《医疗行为法》及相关判例），同时具备出色的沟通能力和全面的评估能力。

选择题

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作者说明

本文撰写于< />案件之前。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

Nick Plummer FFICM FRCA MRCP(UK) 是一位麻醉和重症监护医学顾问，专注于决策、风险预测以及重症后的长期结果研究。