社会不平等对巴西某城市癌症发病率和死亡率的影响：来自基于人群的癌症登记数据

《Cancer Epidemiology》：The impact of social inequalities on cancer incidence and mortality in a Brazilian City: Data from the population-based cancer registry

　　安德烈亚·保拉·布鲁诺·冯·祖本 | 玛丽亚·多·卡莫·费雷拉 | 马里利萨·贝尔蒂·德·阿泽维多·巴罗斯 | 朱莉安娜·纳蒂沃 | M. 埃尔维拉·P. 科雷亚 | 卡米诺·安东尼奥·德·索萨
巴西圣保罗州坎皮纳斯市马里奥·加蒂医院的流行病学家和信息协调员

**摘要**
背景
癌症是全球公共卫生面临的主要挑战之一，其影响不仅受生物因素制约，还受到社会和经济不平等的影响。即使在人类发展指数（HDI）非常高的地区，这种差异仍然存在。本研究评估了巴西圣保罗州坎皮纳斯市癌症发病率、死亡率以及社会不平等现象的动态变化。

**方法**
本研究采用重复横断面研究方法，使用了2010年至2014年和2015年至2019年期间坎皮纳斯市居民中常见肿瘤的发病率和死亡率数据，这些数据来自基于人口的癌症登记系统和死亡率信息系统。根据圣保罗社会脆弱性指数将数据分层，并估算了按年龄标准化的发病率和死亡率。不平等程度通过相对不平等指数（RII）进行衡量。

**结果**
在男性中，前列腺癌（相对风险RR=0.94；95%置信区间：0.89–0.99）和胃癌（相对风险RR=0.82；95%置信区间：0.72–0.93）的发病率下降，而大多数癌症的死亡率保持稳定，唯有结直肠癌死亡率上升（相对风险RR=1.15；95%置信区间：1.00–1.32，p=0.032），胃癌死亡率则下降（相对风险RR=0.83；95%置信区间：0.66–1.04）。社会脆弱群体中，前列腺癌、胃癌和口腔癌的死亡率持续较高。在女性中，乳腺癌发病率上升（相对风险RR=1.14；95%置信区间：0.08–1.20），总体死亡率也上升（相对风险RR=1.06；95%置信区间：0.01–1.12），尤其是肺癌（相对风险RR=1.25；95%置信区间：1.07–1.47）。社会脆弱女性中的宫颈癌发病率（2010–2014年：RII=2.90；95%置信区间：1.90–4.43 vs 2015–2019年：RII=2.36；95%置信区间：1.58–3.53）和死亡率（2010–2014年：RII=2.74；95%置信区间：1.42–5.26 vs 2015–2019年：RII=3.60；95%置信区间：1.89–6.85）也显著升高。尽管坎皮纳斯市的社会经济发展水平较高，但癌症发病率和死亡率方面的社会不平等依然存在，且某些差异有所加剧。这些发现凸显了制定针对社会脆弱群体的、以公平为导向的癌症控制策略的必要性。

**1. 引言**
目前，肿瘤是大多数国家中仅次于心血管疾病的第二大死因。随着一些国家急性心肌梗死和中风的死亡率下降，癌症相关死亡率已超过心血管疾病，成为主要死亡原因。在30至69岁之间的过早死亡中，肿瘤是57个国家的主要死因[1]。
癌症是全球公共卫生的最大挑战之一，其影响不仅源于生物因素，还受到社会和经济因素的影响。不同指标（发病率或死亡率）下的癌症不平等状况会随时间变化[2]。在巴西等国家，社会经济不平等在癌症发病率、死亡率及医疗服务可及性方面起着关键作用，即使在人类发展指数较高的地区，这种差异也依然存在。作为圣保罗州一个HDI高达0.805且城市化率高达98.28%的城镇，坎皮纳斯市的健康指标显示出显著的社会差异，这为研究社会不平等如何影响癌症发病模式提供了重要背景[3]。国际监测显示，某些地区的癌症不平等现象要么保持不变，要么甚至加剧[4][5]。
坎皮纳斯市建立了完善的人口为基础的癌症登记系统（PBCR），该系统连续十年提供高质量数据，有助于分析城市内部不同社会阶层间的发病率和死亡率变化。基于人口的登记系统研究对于支持公共政策和评估健康干预效果至关重要。在大多数高质量癌症登记系统集中在州首府的情况下，坎皮纳斯市的存在显得尤为重要，因为它提供了来自非首府地区的重要实证数据。结合圣保罗社会脆弱性指数（SVI）等指标，可以对癌症发病率和死亡率进行分层和地理定位分析[6]。

鉴于不同肿瘤部位所呈现的社会不平等特征及其随时间的变化，需要进一步研究以更深入地了解巴西癌症社会差异的规律。本研究评估了巴西圣保罗州坎皮纳斯市癌症发病率、死亡率及社会不平等的动态变化，旨在探讨如何通过针对最脆弱群体的公共政策来改善其早期诊断、治疗和护理的获取机会。

**2. 材料与方法**
2.1 **研究设计与地点**
本研究评估了2010–2014年和2015–2019年期间坎皮纳斯市男性和女性中常见类型癌症的发病率和死亡率数据。
坎皮纳斯市位于圣保罗州首府约100公里处，根据巴西地理统计局（IBGE）的数据，2024年7月1日该市人口约为1,185,977人，是非州首府城市中人口第二多的。2022年人口普查显示城镇化率为98.28%。2010年，坎皮纳斯市的人类发展指数（MHDI）为0.805，属于非常高水平。
2.2 **数据来源与癌症类型**
癌症病例数据来自人口为基础的癌症登记系统，死亡数据来自死亡率信息系统。这两个系统均由坎皮纳斯市卫生部门管理。研究的癌症类型及相应代码遵循国际疾病及相关健康问题统计分类（ICD-10）：
- 男性：前列腺（C61）、结直肠（C18–C20）、肺癌（C33–C34）、胃癌（C16）、口腔和口咽部（C00–C14）以及除非黑色素瘤皮肤癌外的所有肿瘤（C00–C97）。
- 女性：乳腺癌（C50）、宫颈癌（C53）、结直肠（C18–C20）、肺癌（C33–C34）、胃癌（C16）以及除非黑色素瘤皮肤癌外的所有肿瘤。
对于未明确病变部位的宫颈癌死亡病例，我们根据Loos等人（2004年）提出的标准方法，按年龄组和脆弱性层次调整了数据分布[7]。
2.3 **社会脆弱性分类**
社会脆弱性层次依据巴西地理统计局（IBGE）提供的基础卫生单位（Unidade Básica de Saúde – UBS）覆盖范围和坎皮纳斯市卫生部门的数据进行划分。社会脆弱性层次（SVS）基于圣保罗社会脆弱性指数（IPVS-2010）确定，该指数由SEADE基金会（Funda??o do Sistema Estadual de Análise de Dados）编制，该机构专门从事统计和社会人口数据分析[6]。
2.4 **统计分析**
我们使用直接法对发病率和死亡率进行年龄标准化处理，参考标准为1960年世界标准人口。通过Wald检验评估各时间段发病率和死亡率变化的统计显著性。
癌症发病率和死亡率的社会不平等通过相对不平等指数（RII）[8]进行评估（2010–2014年和2015–2019年）。RII计算时按年龄组、社会脆弱性层次和研究时间段汇总病例和死亡数据，分母为各层次对应的人口数量。为了控制不同层次间的年龄结构差异，采用直接法进行年龄标准化。
社会脆弱性层次按社会经济地位从低到高排序，并根据各层次人口比例计算RII。

**3. 结果**
3.1 **总体时间趋势**
2010–2014年和2015–2019年间，坎皮纳斯市的癌症发病率和死亡率在不同性别间表现出显著差异：
- 男性中，胃癌（相对风险RR=0.82；95%置信区间：0.72–0.93）和其他肿瘤（相对风险RR=0.97；95%置信区间：0.94–1.00）的发病率下降；结直肠癌死亡率上升（相对风险RR=1.15；95%置信区间：1.00–1.32，p=0.032）；其他类型癌症的死亡率保持稳定。
- 女性中，乳腺癌发病率上升（相对风险RR=1.14；95%置信区间：0.08–1.20）；肺癌发病率略有上升但无统计学显著性；其他女性肿瘤的发病率无显著变化。
3.2 **按性别和癌症类型划分的发病率和死亡率**
（具体数据见表2和图1）

**4. 结论**
尽管坎皮纳斯市社会经济发展水平较高，但癌症发病率和死亡率方面的社会不平等依然存在，且某些差异随时间加剧。这些发现强调了制定针对社会脆弱群体的、以公平为中心的癌症控制策略的必要性，以改善其早期诊断、治疗和护理的获取机会。对于结直肠癌，无论在哪个时期（2010–2014年：RII=0.36；95% CI: 0.28–0.46；2015–2019年：RII=0.60；95% CI: 0.48–0.74），社会脆弱性较低的男性发病率都较高，且不平等现象随时间显著减少（p=0.002）。在两个时期中，前列腺癌的发病率在各组之间没有观察到不平等现象。对于支气管和肺癌，2010–2014年期间，社会最脆弱群体的发病率较低（RII=0.74；95% CI: 0.54–0.99），而2015–2019年期间没有观察到不平等现象（RII=1.01；95% CI: 0.76–1.35），尽管时间变化在统计上具有边缘显著性（p=0.130）。在任一时期，胃癌和口腔癌的发病率都没有观察到不平等现象。对于胃癌，2010–2014年的RII为1.32（95% CI: 0.90–1.64），2015–2019年为1.76（95% CI: 1.28–2.43）（p=0.19）。对于口腔癌，2010–2014年的RII为1.21（95% CI: 0.90–1.64），2015–2019年为1.14（95% CI: 0.85–1.52），没有时间变化的迹象（p=0.76）。

在男性中，所有肿瘤和前列腺癌的死亡率在两个时期都最高，且社会最脆弱群体中的死亡率更高。对于所有肿瘤，不平等现象随时间显著增加，RII从2010–2014年的1.17（95% CI: 1.04–1.32）上升到2015–2019年的1.42（95% CI: 1.27–1.59）（p=0.01）。前列腺癌的死亡率也随时间增加，RII从2010–2014年的1.67（95% CI: 1.14–2.44）上升到2015–2019年的3.06（95% CI: 2.15–4.32）（p=0.02）。口腔癌的死亡率在两个时期都持续较高，社会最脆弱群体中的死亡率更高（2010–2014年：RII=2.38；95% CI: 1.40–4.04；2015–2019年：RII=3.30；95% CI: 1.98–5.49），没有时间变化的迹象（p=0.37）。2010–2014年，社会最脆弱群体中的结直肠癌死亡率较低（RII=0.62；95% CI: 0.42–0.91）。在第二时期，没有观察到死亡率不平等现象（RII=0.92；95% CI: 0.66–1.29），也没有不平等现象随时间显著变化的迹象（p=0.125）。对于支气管和肺癌，2010–2014年（RII=1.04；95% CI: 0.75–1.45）和2015–2019年（RII=1.28；95% CI: 0.93–1.75）都没有观察到死亡率不平等现象，随时间没有不平等现象（p=0.381）。对于胃癌，两个时期社会最脆弱阶层中的死亡率始终较高，2010–2014年（RII=2.08；95% CI: 1.42–3.04）和2015–2019年（RII=2.20；95% CI: 1.49–3.26）（表3）。

在女性中，所有肿瘤（不包括非黑色素瘤皮肤癌）的发病率在社会最脆弱群体中显著较低（p=0.001），且不平等现象随时间减少，RII趋近于零值1，2010–2014年为0.56（95% CI: 0.52–0.61），2015–2019年为0.70（95% CI: 0.65–0.76）。乳腺癌的发病率在两个时期都持续较高，社会较低脆弱性的女性中更高（2010–2014年：RII=0.42；95% CI: 0.37–0.49；2015–2019年：RII=0.49；95% CI: 0.43–0.56），没有时间变化的不平等现象（p=0.132）。相比之下，宫颈癌的发病率在两个时期都持续较高，社会最脆弱的女性中更高（2010–2014年：RII=2.90；95% CI: 1.90–4.43；2015–2019年：RII=2.36；95% CI: 1.58–3.53），没有时间变化的显著差异（p=0.48）。对于结直肠癌，2010–2014年社会较低脆弱性的女性发病率较高（RII=0.54；95% CI: 0.43–0.68）。在随后的一段时间内，没有观察到不平等现象（RII=0.98；95% CI: 0.80–1.20），但表明不平等现象随时间显著减少（p=0.002）。对于支气管和肺癌，两个时期都没有观察到发病率不平等现象（2010–2014年：RII=1.16；95% CI: 0.81–1.65；2015–2019年：RII=0.80；95% CI: 0.58–1.11），没有时间变化的迹象（p=0.133）。2010–2014年，胃癌的发病率没有不平等现象（RII=0.86；95% CI: 0.57–1.30）。在第二时期，社会最脆弱阶层中的发病率更高（RII=1.67；95% CI: 1.13–2.46），表明不平等现象随时间显著增加（p=0.02）。

在女性中，所有肿瘤的死亡率在两个时期都最高，社会最脆弱群体中的死亡率没有显著变化（2010–2014年：RII=1.14；95% CI: 1.00–1.29；2015–2019年：RII=1.22；95% CI: 1.08–1.37）。社会最脆弱女性中所有肿瘤的死亡率始终较高，宫颈癌和胃癌的死亡率在两个时期都持续较高。2010–2014年，宫颈癌的死亡率较高（RII=2.74；95% CI: 1.42–5.26），2015–2019年仍然较高（RII=3.60；95% CI: 1.89–6.85）。同样，2010–2014年（RII=1.83；95% CI: 1.06–3.18）和2015–2019年（RII=1.80；95% CI: 1.05–3.09），社会最脆弱群体中的胃癌死亡率也较高。乳腺癌的死亡率在两个时期都较低，社会较低脆弱性的女性中死亡率较低，没有时间变化的不平等现象（2010–2014年：RII=0.73；95% CI: 0.53–1.00；2015–2019年：RII=0.67；95% CI: 0.50–0.90）。2010–2014年，社会最脆弱群体中的结直肠癌死亡率较低（RII=0.86；95% CI: 0.58–1.27）。2015–2019年，这种关联的方向发生了逆转，社会最脆弱群体中的死亡率更高（RII=1.23；95% CI: 0.86–1.73），但这两个估计值都不具有统计学意义，也没有时间变化的不平等现象。对于支气管和肺癌，两个时期社会最脆弱阶层中的死亡率都较高，但差异没有达到统计显著性（2010–2014年：RII=1.33；95% CI: 0.88–2.01；2015–2019年：RII=1.28；95% CI: 0.90–1.83）（表3）。

4. 讨论
4.1. 研究结果的背景
Campinas（2010–2019年）的研究结果揭示了癌症发病率和死亡率的持续社会不平等现象。然而，这些不平等的程度和方向在不同类型的癌症和性别之间存在显著差异。在男性中，所有肿瘤的发病率在社会脆弱性最低的群体中较高，而死亡率在更脆弱的社会群体中较高。这些发现应被解释为反映了不同社会脆弱性水平在筛查、早期诊断、及时治疗和护理质量方面的不平等。所有肿瘤和前列腺癌的死亡率不平等现象随时间增加，而口腔癌和胃癌的死亡率不平等现象保持稳定，支气管和肺癌则没有这种现象。在女性中，所有肿瘤和宫颈癌的死亡率不平等现象始终存在，且没有时间变化。尽管肺癌死亡率在社会较低脆弱性的女性中 tend to be higher，但这种差异不具有统计学意义。这些发现支持了国家和国际研究的结论，即癌症结果存在持续的社会差异 [10]，[11]，同时也强调了不同类型癌症和性别之间的异质性。

自1988年以来，巴西实施了统一的卫生系统（SUS），确保健康是一项宪法权利。所有公民都有权获得癌症的预防、治疗和促进服务。尽管有这些法律保障以及该市较高的人类发展指数和城市化程度，Campinas 在不同社会脆弱性水平的人群中仍存在明显的健康指标差异。这种模式凸显了社会经济不平等在癌症领域的持久性，表明仅靠经济增长不足以确保健康结果的公平 [12]。

4.2. 前列腺癌：发病率下降，死亡差距扩大
前列腺癌的全球趋势因地区而异，受筛查实践、诊断能力和社会不平等的影响。Wang等人（2022年）记录了2015年至2019年间多个国家发病率的增加 [13]，而Campinas的数据表明同一时期发病率有所下降（RR=0.94；95% CI: 0.89–0.99），可能反映了机会性PSA检测和诊断实践的变化。在高收入国家，如英国，也报告了类似的趋势，发病率下降与筛查实践的变化有关 [12]。尽管总体死亡率稳定，但我们的研究发现前列腺癌的死亡率存在明显的社会梯度，社会最脆弱群体中的死亡率更高。RII随时间显著增加，表明不平等差距正在扩大。这表明及时诊断和有效治疗的获取可能分布不均，使得更脆弱的群体处于不利地位。国际上，32个国家的前列腺癌死亡率下降归因于治疗技术的进步 [13]，尽管近年来的下降幅度有所减小。相比之下，韩国证明了旨在实现健康公平的公共政策可以减少前列腺癌结果的地区差异 [14]。Campinas观察到的不平等加剧突显了需要制定针对性策略以改善诊断和治疗服务的公平获取。

4.3. 胃癌：复杂的性别特定模式
本研究观察到男性中胃癌发病率的下降与巴西全国趋势一致。Azevedo e Silva等人 [15] 虽然主要关注死亡率，但也记录了全国范围内胃癌死亡率的显著下降，反映了包括风险因素暴露和生活条件变化在内的更广泛的流行病学转变。Campinas 2010–2014年和2015–2019年的数据显示，男性和女性的胃癌发病率和死亡率都有所下降。然而，社会脆弱性较高的男性持续经历更高的发病率和死亡率，表明社会不平等现象持续存在。在女性中，虽然早期没有观察到显著的不平等现象，但后期社会最脆弱群体中的发病率显著增加，表明不平等现象随时间出现。这些发现与国家研究（如Cuiabá大区的研究 [16]）部分一致，该研究报告了男性和女性胃癌发病率的下降。然而，Campinas的结果还强调了新兴的社会不平等现象，尤其是在女性中，而这些在之前的研究中没有得到关注。1999年至2018年在韩国进行的一项基于人群的研究显示，尽管总体发病率较高，但男女胃癌的地区差异有所减少 [15]。这些发现与Campinas观察到的不平等现象形成对比，可能反映了在人群层面和以公平为导向的卫生政策实施方面的差异。

4.4. 乳腺癌：流行病学转变
Campinas的数据表明2010年至2019年间乳腺癌发病率增加。这一趋势与中国和韩国等中等收入国家的趋势一致，这些国家的发病率随着更广泛的社会经济转变而上升 [17]。相反，美国和英国等高收入国家的发病率趋于稳定或下降，反映了生殖模式、筛查实践和风险因素分布的差异 [18]。分层分析显示，社会较低脆弱性女性中的发病率始终较高，这通常在高人类发展指数的背景下观察到。这一发现支持了分层的流行病学转变观念，即不同人群子群体经历不同的疾病风险和发现阶段。类似的现象也在印度等国家得到描述，乳腺癌已成为女性中最主要的癌症 [19]。与发病率不同，死亡率模式则不太明显。尽管死亡率在较低脆弱性女性中 tend to be higher，但差异没有统计学意义，且没有时间变化的不平等现象。发病率和死亡率之间的明显差异突显了乳腺癌动态的复杂性，表明在较有利群体中增加的发现可能与更公平的生存结果并存。这些发现强调了需要差异化的公共卫生策略，包括加强组织化的筛查计划，确保每个人都能获得及时的诊断和有效治疗，并提高癌症信息系统的质量 [20]。

4.5. 肺癌：性别模式的转变
Campinas的支气管和肺癌发病率和死亡率随时间增加，尤其是在女性中更为明显。这一模式反映了肺癌的流行病学变化，女性的负担增加，而男性的负担趋于稳定或下降。在男性中，发病率最初在较低社会脆弱性群体中较高，但不平等现象随时间消失。相比之下，后期死亡率模式显示社会差异的出现，社会更脆弱男性中的死亡率更高。发病率和死亡率之间的这种差异可能表明在及时诊断和治疗方面存在差异。虽然最易受社会影响的群体中死亡率 tend to be higher，但这些差异在统计学上并不显著，并且随着时间的推移没有观察到明显的不平等变化。这些发现与国家和国际上的证据一致，显示出女性患肺癌的负担正在增加，而男性中的情况则在发生变化或趋于下降，这主要反映了吸烟行为和烟草控制政策的历史差异。全球研究（如《肺癌的发病率和死亡率：全球趋势与预测》）强调了吸烟流行病在形成这些性别特定模式中的作用[21]。在巴西，对主要城市的时间分析中也报告了类似的模式。例如，《巴西首都及内陆地区的癌症死亡率：四十年分析》[1–4]记录了东南部和南部男性肺癌死亡率的下降，而女性中的死亡率则呈上升趋势。此外，Vaccarella等人（2023年）证明，肺癌是欧洲癌症死亡率不平等的主要因素之一，占与教育差异相关的死亡人数的很大比例[22]。在巴西，人类发展指数（HDI）较低的地区显示出更高的死亡率增长或更低的死亡率下降，正如《2000-2015年巴西肺癌死亡率的差异》[23]所报告的那样。来自美国的研究也表明，当地的社会脆弱性是癌症死亡率的重要预测因素[24]。尽管这些发现总体上支持社会不平等在影响肺癌死亡率方面的作用，但在坎皮纳斯观察到的模式表明存在更复杂的动态：一些群体中的不平等正在出现，而其他群体中的不平等则不明显。

4.6 口腔癌：持续且严重的社会差异
在坎皮纳斯，口腔癌在男性中表现出一致的社会不平等模式，在两个时期中，最易受社会影响的群体中发病率都较高。这表明疾病负担的分布一直不均，且没有随时间变化的迹象。死亡率的差异更为显著，两个时期中最脆弱的男性群体的死亡率明显更高。这表明，除了风险因素暴露的差异外，获得及时诊断和有效治疗的机会不平等可能在结果中起着关键作用。根据全球口腔癌论坛的数据，欧洲的发病率和死亡率与吸烟模式、酒精消费以及医疗服务获取的不平等密切相关[25]。同样，Schuurman等人（2016年）[27]在荷兰的研究表明，即使在总体生存率改善的情况下，更多脆弱子群体的口腔癌发病率和死亡率仍然很高，这说明进步并没有均匀分布[26]。

4.7 宫颈癌：健康不平等的标志
在两个时期和各种发病率及死亡率指标中，坎皮纳斯最脆弱群体中的女性宫颈癌结果最差。这突显了社会经济不平等与女性健康之间的密切关系。研究《全球宫颈癌发病率和死亡率的差异》（2018年）显示，低HDI和中等HDI地区的宫颈癌发病率和死亡率显著高于高HDI地区[27]。全球研究指出，宫颈癌的发生与所有HDI组成部分（包括预期寿命、受教育年限和国民总收入）之间存在显著的负相关关系。这强调了宫颈癌是低HDI国家的主要公共卫生问题。在巴西，宫颈癌死亡率呈现出复杂模式。尽管《巴西首都及内陆地区的癌症死亡率：四十年分析》[15]（1978–2017年）显示全国大部分地区的宫颈癌死亡率普遍下降，但《巴西东南部宫颈癌死亡率的近期变化》（1980–2020年）对圣保罗州提出了特定的担忧[28],[29]。该研究指出，从2014年开始，特别是25-39岁女性的宫颈癌死亡率下降趋势出现了轻微但统计上显著的逆转。作者强调，自2012年以来，统一卫生系统内巴氏涂片筛查覆盖率的一致下降可能是造成这一趋势的原因，提示可能存在筛查失败的问题。坎皮纳斯的一项早期研究显示，1991–1995年与2010–2014年间，宫颈癌发病率下降了57%，死亡率下降了42%，而同一时期原位癌的发病率增加了两倍[30]。这些结果表明早期发现可能有助于减少浸润性癌的发病率和死亡率。韩国的研究[31]发现，针对女性的干预措施可以减轻区域内的宫颈癌差异。坎皮纳斯宫颈癌差异的持续存在强调了加强有组织的筛查计划的重要性，以确保能够有效覆盖最脆弱的妇女群体，并对异常结果进行适当的跟进，从而逆转这一趋势并减少该优先群体的疾病负担。

4.8 结肠直肠癌：一个过渡期
在整个研究期间，结肠直肠癌的发病率和死亡率总体保持稳定；然而，社会不平等方面观察到了重要变化。在男性中，最初较不脆弱的群体的发病率较高，但这种模式随时间发生了变化，不平等的方向发生了逆转，表明负担更多地集中在更脆弱的群体中。死亡率也表现出类似的模式，随着时间的推移出现了显著的变化，表明死亡主要集中在最脆弱的男性群体中。在女性中，早期较不脆弱的群体的发病率也较高，但这种不平等随着时间的推移有所减弱，后期没有观察到明显的梯度。两个时期中死亡率都没有显示出统计学上显著的不平等。这些发现可能表明目前正处于一个过渡期，发病率和死亡率开始集中在最脆弱的群体中。这种情况在过去几十年里在美国和欧洲国家都有记录。在发达国家，目前最高的发病率和死亡率出现在社会经济地位最低的群体中[32]。

5. 结论、全球背景和更广泛的意义
全球文献一致强调社会不平等对癌症负担的影响。Costa、Ramos和Sousa（2024年）[33]对巴西成年人癌症死亡率相关的社会不平等指标进行的综述得出结论，死亡率受社会不平等的影响，但没有一种单一的关联模式适用于所有肿瘤或指标。该研究强调了用于评估收入、教育、人类发展和脆弱性的指标（如HDI和基尼系数）的多样性，并指出了小范围分析中的不足以及多维指标的使用。在全球范围内，社会脆弱性是癌症死亡率的一个重要预测因素。Chen等人（2023年）[34]研究了美国各县的数据，发现当地社会脆弱性的差异会影响癌症死亡率，尤其是在最脆弱的县中死亡率最高。这在使用包含15个社会因素（包括社会经济地位、家庭构成、种族/语言、住房类型和交通）的社会脆弱性指数时尤为明显；该研究提供了一个框架，用于理解多种社会决定因素如何转化为健康不平等。坎皮纳斯观察到的模式（包括某些癌症在更脆弱群体中的更高死亡率）与这一更广泛的证据一致，同时也揭示了不同癌症类型之间的显著差异。加拿大的一项代表性基于人群的队列研究[35]发现，可改变的风险因素（吸烟、过量饮酒、低水果和蔬菜摄入、缺乏运动和肥胖）可以解释45.6%的低社会经济地位与癌症发病率和死亡率之间的关联。在中国，Maomao等人（2022年）估计2022年有480万新发癌症病例和250万癌症死亡病例，2000年至2018年间年龄标准化发病率每年增加1.4%，而年龄标准化死亡率每年下降1.3%[36]。在波兰，最常见的癌症类型是男性的前列腺癌（20.6%）、肺癌（16.1%）和结肠癌（6.8%），以及女性的乳腺癌（22.9%）、肺癌（9.9%）和子宫体癌（7.0%）。死亡率模式也因性别和癌症类型而异，肺癌是男女两性的主要死因[37]。欧洲[38]和亚洲[39],[40]的地域性和性别特异性变化进一步表明需要进行像坎皮纳斯这样的地方性研究，以识别具体模式。

5.1 政策意义和未来方向
我们认识到基于人群的研究存在固有的局限性，例如潜在的漏报、肿瘤特征和风险因素数据不完整、诊断实践的时间变化，以及由于其观察性设计而无法推断因果关系。尽管如此，能够获取十年期整合数据的基于人群的癌症登记系统（PBCR）使得监测癌症发病率和社会不平等成为可能。此类分析对于制定统一卫生系统（SUS）内的肿瘤学政策规划以及评估旨在减少癌症相关不平等的本地举措至关重要，重点关注最脆弱的群体。坎皮纳斯观察到的情况突显了癌症发病率和死亡率中持续存在的社会不平等，特别是在最脆弱的群体中。这一发现强化了迫切需要制定结构良好的公共政策，以确保公平获得及时诊断、有效筛查和适当治疗的必要性。正如Ar?k等人（2021年）[11]指出的，癌症控制策略的有效性取决于卫生系统识别和接触高风险群体的能力，以打破排斥循环并减轻社会不平等对癌症结果的影响。

作者贡献声明
Marilisa Berti de Azevedo Barros：撰写——原始草案、验证、正式分析、数据管理、概念化。
Maria do Carmo Ferreira：撰写——审阅与编辑、撰写——原始草案、验证、方法学、正式分析、数据管理、概念化。
Bruno von Zuben Andrea：撰写——原始草案、验证、方法学、正式分析、数据管理、概念化。
De Souza Carmino：撰写——审阅与编辑、撰写——原始草案、验证、监督、资金获取、正式分析、数据管理、概念化。
P. Correa Maria Elvira：撰写——原始草案、验证。
Nativio Juliana：撰写——原始草案、验证、方法学、数据管理。

资金支持
FAPESP/CEPID 2021/10265–8，Cancer Theranostic Innovating Center - CancerThera