综述：循环肿瘤DNA预测可切除黑色素瘤患者复发与死亡风险的系统评价与荟萃分析

《Cancer Treatment Reviews》：Circulating tumor DNA for predicting recurrence and mortality in patients with resected Melanoma: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：尽管接受辅助治疗，可切除黑色素瘤仍存在显著的复发风险，目前亟需可用于优化风险分层的预后生物标志物。研究人员评估了循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）在可切除黑色素瘤患者中的预后价值与诊断效能。方法：研究人员系统检索了截至2025年7月的PubMed、Embase及Cochrane数据库，纳入评估可切除黑色素瘤患者ctDNA检测并报告目标结局的研究。所有ctDNA数据按三个时间点进行分析：基线（术前）、里程碑（术后≤12周）及纵向监测。采用随机效应模型估算无复发生存期（relapse-free survival, RFS）、无远处转移生存期（distant metastasis-free survival, DMFS）和总生存期（overall survival, OS）的风险比（hazard ratio, HR）及95%置信区间（confidence interval, CI）；诊断效能采用单变量与双变量模型进行评估。结果：共纳入24个队列合计3032例患者，中位随访时间为38.5个月。基线ctDNA阳性与更差的RFS（HR 3.14；95% CI 1.82–5.41）和DMFS（HR 2.25；95% CI 1.50–3.36）相关，但与OS无关。里程碑时间点ctDNA阳性可预测更差的RFS（HR 3.42；95% CI 2.51–4.65）、DMFS（HR 5.38；95% CI 3.09–9.37）及OS（HR 3.55；95% CI 2.63–4.79）。纵向ctDNA检测与RFS的预后关联最强（HR 3.76；95% CI 2.83–4.99）。诊断效能方面，里程碑与纵向时间点的灵敏度较低（31–53%），但特异度高于90%，两时间点的准确性无显著差异。结论：可切除皮肤黑色素瘤中可检测到ctDNA是不良预后标志物，与显著升高的复发、远处转移及死亡风险相关。诊断指标显示血浆ctDNA具有极高的特异度，但灵敏度不足。

引言

黑色素瘤是皮肤癌相关死亡的首要原因，全球新发病例呈上升趋势。早期黑色素瘤患者常可通过手术切除治愈，但根据美国癌症联合委员会第8版分期手册（AJCC8），IIB期至可切除IV期患者仍存在较高的复发风险，是辅助系统治疗的适用人群，旨在清除残留微转移病灶。然而约50%的患者即便接受系统治疗仍会出现复发，且大型辅助治疗试验未观察到显著的总生存期获益，患者还需面临长期治疗相关毒性风险。目前尚无可靠的生物标志物可为临床复杂决策提供依据。现有黑色素瘤治疗指南基于AJCC8的肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期系统进行预后评估，但该系统受限于黑色素瘤的高度异质性，预测与预后能力有限。近年来基于液体活检的循环肿瘤DNA检测成为极具潜力的无创补充手段，ctDNA是血液中可检测到的游离DNA（cell-free DNA, cfDNA）亚群，可用于细化癌症患者的风险分层。根治性手术后检测到ctDNA被定义为微小残留病（minimal residual disease, MRD），已有大量研究证实实体瘤（包括黑色素瘤）中MRD阶段的ctDNA检测与疾病复发及更差的生存结局相关。尽管MRD检测的预后意义明确，但黑色素瘤ctDNA检测的临床应用仍受限于较低的灵敏度、检测方法间的差异以及前瞻性对照试验证据的缺乏。目前高风险黑色素瘤的治疗模式正在快速变化，包括针对宏观III期患者的新辅助免疫检查点阻断（immune checkpoint blockade, ICB）治疗。在总生存期未实现全面改善的背景下，亟需可靠的方法优化此类患者的预后评估。本系统评价与荟萃分析旨在评估ctDNA检测在可切除黑色素瘤患者中的预后价值与诊断效能。

材料与方法

本研究遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses, PRISMA）指南，已在PROSPERO注册（注册号CRD42024573893）。

研究资格：纳入标准为经根治性治疗的可切除黑色素瘤患者，具备血浆ctDNA检测数据，且报告至少一项预后或诊断结局，不限制ctDNA检测方法与分析策略。

检索策略：系统检索PubMed、Embase及Cochrane数据库，同时检索截至2025年7月15日的会议摘要以获取潜在未发表研究，并对纳入研究与相关综述进行引文追踪，补充电子检索遗漏的文献。

数据提取、终点定义与评估：采用预设表格提取研究设计、ctDNA检测方法、结局定义及患者临床人口学特征。所有终点按三个预设ctDNA评估时间点进行合并分析：基线（根治性手术前采集）、里程碑（术后首次评估，采集时未接受辅助治疗，时间窗≤12周）、纵向（术后超过12周的监测阶段，包含单次或系列检测，任一时间点阳性即判定为阳性）。该时间定义与MRD研究的通用标准一致。诊断终点基于2×2列联表（真阳性、假阳性、假阴性、真阴性）计算灵敏度、特异度及诊断准确性，以疾病复发为参照事件。若可获得个体患者数据（individual patient data, IPD），则手动将ctDNA检测结果归入对应时间点；若仅报告汇总数据，则在信息充足的前提下按研究层面ctDNA状态与复发计数归入特定时间点。基于双变量模型计算似然比、诊断比值比（diagnostic odds ratio, DOR）及受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）。研究设计、ctDNA评估时间点、突变识别平台及结局指标的整体流程如图所示。预后终点包含上述三个时间点的RFS、DMFS及OS，仅纳入提供HR估计值或Kaplan-Meier曲线数据且满足时间点匹配的研究。同时报告各时间点的ctDNA检出率，并对具备IPD的研究开展探索性纵向分析，描述ctDNA动态变化特征。

偏倚风险评估：由两名独立研究者采用预后研究质量（Quality in Prognosis Studies, QUIPS）清单评估纳入研究的偏倚风险，分歧通过共识解决，并使用Risk-of-Bias Visualization Tool（robvis）生成偏倚风险概览。

统计分析：时间-事件结局采用随机效应模型合并HR及95% CI；单变量分析中采用metaprop函数合并比例并计算95% CI；为处理灵敏度与特异度的相关性并评估汇总诊断效能，采用双变量随机效应模型，同时推导汇总似然比与DOR；AUC及其95% CI通过R包dmetatools计算；若研究未报告HR但具备可用数据，采用IPDfromKM方法进行推算。所有分析基于R软件4.5.1版本完成。

结果

研究筛选与特征：初筛共识别3131条记录，去重及全文评估后最终纳入21项研究（24个队列）。研究类型包括6项II–III期干预性试验、11项前瞻性研究及4项回顾性研究，合计3074例患者，其中3032例具备ctDNA分析数据并纳入合并分析。患者中位年龄为60岁（范围18–93岁），男性占58.4%。约97%的患者为高风险黑色素瘤（可切除IIB–IV期），仅少数患者为I期、IIA期或分期未知。中位随访时间为38.5个月（范围0.4–87个月）。治疗方案方面，约65%的患者接受辅助治疗，30%仅接受安慰剂或观察，2.0%接受新辅助治疗，方案涵盖单药或联合免疫治疗及靶向治疗。ctDNA检测以肿瘤知情（tumor-informed）检测与患者特异性panel为主，评估多集中于里程碑与纵向时间点。研究整体基线特征显示，不同队列的ctDNA评估人数、检测方法及报告终点存在差异。24个队列中22个采用肿瘤知情检测，常用平台包括Signatera?、微滴式数字PCR（droplet digital PCR, ddPCR）及RaDaR?，靶变异以BRAF V600与NRAS突变最为常见，部分研究覆盖最多48个患者特异性体细胞变异或16–200个变异的预设panel。ctDNA检出率随时间点变化，基线检出率为38%（95% CI 34–43%），里程碑为15%（95% CI 12–19%），纵向为22%（95% CI 17–28%）。预后终点的异质性（I²）为0–60%，多数诊断终点存在较高异质性（I²为0–86.9%）。

ctDNA的预后价值

16个队列（来自13项研究）报告了ctDNA的预后数据。三个时间点均开展了RFS与DMFS的合并分析，仅基线与里程碑时间点具备OS分析数据。尽管多项研究包含纵向采样，但仅少部分研究报告了符合预设时间定义的生存终点数据。所有终点中，ctDNA检测均与更差预后一致相关。基线ctDNA检测与更差的RFS相关（HR 3.14，95% CI 1.82–5.41），该分析纳入3个队列共98例患者；里程碑时间点ctDNA阳性同样预示更差RFS（HR 3.42，95% CI 2.51–4.65），纳入13个队列共2348例患者；纵向时间点关联更强（HR 3.76，95% CI 2.83–4.99），纳入2项研究共803例患者。DMFS方面，基线ctDNA阳性与更差结局相关（HR 2.25，95% CI 1.50–3.36），纳入5个队列共272例患者；里程碑时间点关联更强（HR 5.38，95% CI 3.09–9.37），纳入7个队列共1575例患者；纵向DMFS分析纳入2项研究共73例患者，未达到统计学显著性（HR 3.96，95% CI 0.74–21.29）。OS方面，基线分析纳入2项研究共77例患者，未达显著性（HR 4.09，95% CI 0.97–17.21）；里程碑分析纳入6个队列共907例患者，ctDNA阳性与更差OS相关（HR 3.55，95% CI 2.63–4.79）。

ctDNA的诊断效能

21个队列（来自19项研究）报告了ctDNA的诊断效能数据，其中9个队列评估基线、21个队列评估里程碑、15个队列评估纵向检测，其中15个队列同时报告了里程碑与纵向数据用于直接比较。基线ctDNA检测的汇总灵敏度为52.9%（95% CI 44.0–61.7%），特异度为68.3%（95% CI 52.1–82.7%）；里程碑时间点（MRD检测）灵敏度为31.0%（95% CI 22.5–41.1%），特异度高达94.3%（95% CI 87.1–99.0%）；纵向分析的灵敏度为45.2%（95% CI 34.3–56.7%），特异度为96.3%（95% CI 92.5–99.0%）。探索性纵向IPD分析显示，患者中位采样次数为4次（范围1–22次），ctDNA阳性率与清除率较低，复发率为22.8%。双变量分析与单变量分析结果相近：基线分析的正似然比（positive likelihood ratio, PLR）为1.69（95% CI 1.07–2.26），负似然比（negative likelihood ratio, NLR）为0.68（95% CI 0.51–0.93），DOR为2.49（95% CI 1.14–5.41），AUC为0.532（95% CI 0.470–0.696）；里程碑分析PLR为3.32（95% CI 2.18–5.11），NLR为0.75（95% CI 0.66–0.83），DOR为4.39（95% CI 2.74–6.93），AUC为0.657（95% CI 0.500–0.755）；纵向分析PLR为5.24（95% CI 2.84–9.57），NLR为0.59（95% CI 0.47–0.72），DOR为8.79（95% CI 4.25–18.69），AUC为0.763（95% CI 0.471–0.875）。尽管纵向时间点的PLR、DOR与AUC数值更高，但15个同时报告两时间点的队列的直接比较显示，里程碑与纵向的诊断准确性无统计学差异（p=0.106）。

发表偏倚与质量评估

纳入研究的大多领域偏倚风险为低至中度，无研究被判定为高偏倚风险。主要问题集中在研究 eligibility 标准不明确、样本量较小、失访率高或未说明、混杂控制不足以及统计方法描述不充分等方面。

讨论

本研究是目前首个且规模最大的针对可切除黑色素瘤ctDNA预后与诊断价值的系统评价与荟萃分析，纳入3032例患者。结果显示，基线及纵向时间点的ctDNA检出率高于里程碑评估；ctDNA检测与所有时间点的RFS下降显著相关，同时与基线及里程碑的DMFS恶化、里程碑的OS缩短相关，且不受辅助治疗影响。诊断指标显示ctDNA具有极高的特异度但灵敏度偏低，意味着ctDNA阳性可识别复发与死亡高风险患者，但阴性结果因高假阴性率无法排除风险。当前可切除IIB–IV期黑色素瘤的辅助治疗已是标准策略，但半数患者仍会复发，且15%的复发为脑转移，预后极差。本研究证实ctDNA检测的临床有效性，支持开展基于ctDNA的临床试验，对ctDNA阳性患者进行治疗强化。既往实体瘤ctDNA荟萃分析显示纵向检测灵敏度更高，但仅纳入3项黑色素瘤研究，本研究在黑色素瘤人群中验证了上述发现。本研究发现ctDNA灵敏度整体偏低，里程碑时间点仅为31.0%，而特异度超过90%。尽管纵向检测的DOR与AUC数值更高，但与里程碑相比无统计学差异，反映出当前检测方法的灵敏度局限与研究设计的异质性。需注意本研究中IIB–C期患者代表性不足，该人群的ctDNA诊断与预后价值仍需进一步明确；同时ctDNA阴性因灵敏度限制不能用于指导治疗降阶或监测。此外，受限于汇总数据层面，无法按分子亚型开展亚组分析。近期方法学进展，如cfDNA甲基化与片段组学分析（cfMeDIP-seq）及可追踪1800个变异的超灵敏全基因组测序技术，有望克服早期黑色素瘤ctDNA释放量少及依赖肿瘤知情检测的局限。本研究的局限性包括：基于试验层面的合并分析，缺乏IPD，无法开展分期与治疗亚组分析及敏感性分析；不同检测平台与阈值导致异质性较高；纵向采样策略差异较大；极少数I–IIA期患者对总体结果的影响有限。

结论

可切除黑色素瘤患者中检测到血浆ctDNA与更高的复发率及更差的生存结局相关。ctDNA具有极高的特异度，可用于高风险黑色素瘤的风险分层，并为治疗强化策略的临床试验设计提供依据，但受限于分析灵敏度，尚不适用于疾病监测或治疗降阶决策。