既往的暴力伤害与后续的杀人行为：来自一项关联创伤登记研究的证据

《Injury Prevention》：Prior violent injury and subsequent homicide involvement: evidence from a linked trauma registry study

　　**摘要**

背景：与暴力相关的伤害是城市社区中可预防的发病率和死亡率的主要来源。本研究量化了非致命性攻击相关住院与随后发生的凶杀事件之间的重叠情况，并考察了这两种事件发生的社区社会经济背景。

**方法**：我们将一级创伤登记数据（2013-2022年）和全市范围内的凶杀监测系统数据（2018-2022年）进行关联，以识别那些因暴力伤害而住院后卷入凶杀事件的个体。我们比较了那些有和没有凶杀事件的暴力幸存者的人口统计和伤害特征。我们使用“极端集中指数”（ICE-Income）来评估居住地和伤害发生地的社区社会经济状况，并通过Moran’s I统计量来评估空间聚集性。

**结果**：在因攻击相关伤害而住院的3409名患者中，有67名（2%）随后作为受害者或加害者卷入了凶杀事件。与没有凶杀事件的创伤患者相比，这些个体更年轻，主要是男性，且更有可能遭受与枪支相关的伤害。在调整后的分析中，之前的创伤经历与凶杀事件有很强的关联（调整后的オッズ比（OR）为16.5，p<0.001），同时伤害严重程度得分较高和枪支伤害机制也显示出独立的关联。所有队列中的居住地和伤害发生地都集中在社会经济条件较差的社区中，并且存在明显的空间聚集性。

**结论**：因暴力伤害而住院的个体表明他们在家园结构不利的社会环境中面临更高的凶杀风险。这些发现强调了创伤护理机构作为减少未来致命暴力事件的潜在二次预防点的意义。

**相关领域**：非致命性暴力伤害与再次受伤和未来实施暴力的风险增加有关，而凶杀事件主要集中在社会经济条件较差的社区。然而，将创伤护理数据与凶杀记录联系起来的研究较少，这限制了在医疗环境中识别预防机会的可能性。

**本研究的新发现**：本研究表明，有一部分参与凶杀事件的个体之前曾因暴力伤害住院，尤其是与枪支相关的伤害。此外，伤害发生地和居住地都集中在社会经济条件较差的社区中。

**本研究对研究、实践或政策的影响**：通过关联伤害监测数据，可以识别出面临致命暴力事件最高风险的个体，并为基于医院的干预措施提供时机，以预防未来的死亡事件。

**关于该主题的已知事实**：非致命性暴力伤害与再次受伤和未来实施暴力的风险增加有关，而凶杀事件主要集中在社会经济条件较差的社区。然而，将创伤护理数据与凶杀记录联系起来的研究较少，这限制了在医疗环境中识别预防机会的可能性。

**引言**：凶杀仍然是美国城市中过早死亡的主要原因之一。2020年和2021年，许多城市的枪支暴力和凶杀事件急剧增加。本研究所在的明尼苏达州明尼阿波利斯市就是其中之一；2019年至2024年间，明尼苏达州的暴力犯罪增幅在全国排名第四。这些情况凸显了需要在经常治疗暴力受害者的急诊科和创伤中心寻找预防机会的必要性。尽管越来越多的关注，但非致命性暴力伤害与随后凶杀事件之间的联系机制（通过个体层面和结构层面）仍不甚明了。

**暴力循环框架**：基于生命历程犯罪学和受害者-加害者重叠理论，“暴力循环”框架认为，暴力伤害和早期接触暴力会增加未来成为受害者和加害者的风险。因此，因暴力伤害而住院可能代表了可以在恶性循环变得致命之前进行干预的“可触及时刻”。认识到这一潜力，创伤中心已成为接受暴力伤害个体的关键接触点。基于医院的暴力干预项目（HVIPs）提供了全面的护理，包括心理创伤、可改变的暴力风险因素和社会健康驱动因素。

**本研究的方法**：我们进行了一项回顾性队列分析，使用了由美国外科医生学会认证的一级创伤中心的前瞻性维护的创伤登记数据（2013-2022年）。将创伤登记数据与全市范围内的凶杀数据（2018-2022年）进行概率匹配。主要暴露因素是之前的攻击相关创伤住院，按伤害机制（枪支、锐器、钝器）分类，主要结果是2018-2022年期间的后续凶杀事件（作为受害者或加害者）。将创伤登记数据扩展到2013年，可以捕获凶杀事件前的近十年暴力伤害数据。

**数据来源**：
- **创伤登记数据**：包括2013年至2022年明尼阿波利斯市范围内符合美国外科医生学会国家创伤数据标准的所有创伤住院记录，查询了确认或疑似攻击的情况。根据国家创伤数据标准，排除了非故意伤害、法律干预或故意自伤的病例，以及缺乏意图的病例。创伤登记数据仅包括创伤性伤害的住院记录，不包括因创伤后遗症而再次住院的情况。提取了用于分析的人口统计和伤害相关变量，包括年龄、性别、种族/民族、地点、伤害机制和出院结果。
- **暴力预防项目数据**：凶杀数据来自明尼苏达州亨内平县和拉姆齐县的暴力预防项目研究中心（TVP），该中心收集了2018年至2022年间的所有凶杀事件。本研究仅包括明尼阿波利斯市发生的凶杀事件。TVP整合了明尼苏达州刑事司法局的全国事件报告系统记录，并通过媒体来源、警察报告、法庭记录和审判笔录来确保数据的完整性。使用多个平台和凶杀同义词（如“谋杀”、“过失杀人”）进行系统搜索以捕获更多病例。训练有素的研究助理根据标准化协议独立编码每个病例；通过裁决和二次审查解决任何差异。数据集包括受害者和加害者的人口统计信息、武器类型、地点、动机和帮派参与情况，以及事件后的结果（如刑事指控和量刑）。

**数据匹配**：使用基于姓名和出生日期的概率记录链接算法链接数据集。模糊字符串匹配考虑了轻微的拼写或格式变化，但要求精确的出生日期匹配。将个体分为三个互斥的队列：（1）创伤+凶杀队列——同时存在于两个数据集中；（2）创伤登记队列——仅存在于创伤登记数据中；（3）凶杀队列——仅存在于凶杀数据库（TVP）中。所有住院记录，包括当前和之前的创伤住院，都限于研究期间创伤登记数据中记录的攻击相关伤害。对于创伤+凶杀队列中的个体，之前的创伤住院是指发生在凶杀事件之前的那些住院；对于创伤登记队列中的个体，之前的创伤住院是指发生在最近一次创伤事件之前的那些住院。

**社会经济背景评估**：使用“极端集中指数”（ICE-Income）来评估社会经济背景，该指数量化了普查区域内特权与贫困的空间分布。ICE-Income得分基于2018-2022年美国社区调查的5年估计值。特权家庭定义为收入分布前20%的家庭（>125,000美元），贫困家庭定义为收入分布后20%的家庭（<40,000美元）。

**统计分析**：描述性统计总结了三个队列的人口统计、临床和住院特征。分类变量（性别、种族、武器类型、出院结果）使用Pearson χ2检验进行比较。连续变量（年龄、伤害严重程度得分（ISS）、住院时间（LOS）、呼吸机使用天数、重症监护室天数）由于分布不正常，以中位数（IQR）表示，并使用Wilcoxon秩和检验进行比较。多变量逻辑回归用于评估之前的攻击相关创伤与随后凶杀事件之间的直接关联。主要结果是凶杀事件参与（是/否），主要暴露因素是之前的创伤经历，定义为在凶杀事件之前或研究期间最近一次伤害事件之前有≥1次攻击相关创伤住院。模型中选择的协变量基于临床相关性和先前的研究。报告了95%置信区间的单变量和多变量OR值。统计显著性定义为双侧p值<0.05。使用Moran’s I统计量评估家庭和伤害地点的空间聚集性。将普查区域级别的ICE-Income得分与每个地点链接，使用Wilcoxon秩和检验进行两组比较，使用Kruskal-Wallis检验进行三组比较。所有分析均使用R V.4.3.3进行。

**患者和公众参与**：患者和公众没有参与这项研究的设计、实施、报告或传播计划。这项研究是对现有创伤登记和凶杀监测数据的回顾性分析，没有直接接触患者。因此，在研究设计时无法涉及患者或公众。研究结果旨在为未来的伤害预防研究和可能包含患者和社区视角的健康系统干预提供信息。

**补充材料**：[ip-2025-046127supp001.pdf] 显示，创伤+凶杀队列中的患者明显更年轻，中位年龄为27岁，而创伤登记队列为32岁，凶杀队列为34岁（p<0.001）。创伤+凶杀队列中男性比例更高（94.0%），而创伤登记队列为83.3%，凶杀队列为86.3%（p=0.023）。非西班牙裔黑人和非洲裔美国人占所有组中的多数，尤其是在凶杀队列中比例最高（75.9%），其次是创伤+凶杀队列（65.7%）和创伤登记队列（54.6%）（p<0.001）。尽管创伤+凶杀队列包含67名独特个体，创伤登记队列包含3342名，但由于多次住院，总住院次数更多：创伤+凶杀队列中有76次住院，创伤登记队列中有3542次住院（表1）。创伤+凶杀队列的中位ISS显著更高（26 (2, 54)），而创伤队列为5 (2, 12)（p<0.001）；住院时间也显著较短（1 (1, 2)天对比2 (1, 4)天；p<0.001）。创伤+凶杀队列中的住院死亡率显著更高（60.5%对比3.2%，p<0.001），因为在住院期间死亡的患者的住院时间较短。相比之下，创伤登记队列中出院回家或自我护理的情况更为常见（84.0%对比34.2%，p<0.001）。

**表1**详细列出了在凶杀事件之前（创伤+凶杀队列）或主要创伤住院之前（创伤登记队列）有暴力相关创伤住院的个体。根据这一定义，我们在创伤+凶杀队列中确定了21名独特个体，在创伤登记队列中确定了167名至少有一次符合条件的先前创伤住院的独特个体。两组中，之前因创伤住院的中位数次数均为1次。关于随访时间，大多数之前的创伤住院事件发生在索引事件发生后的5年内（创伤加凶杀组为80.9%，创伤队列为83.2%），两组在<5年或≥5年的时间间隔分布上没有显著差异（p=0.620）。在之前的创伤住院事件中，受伤机制的分布在不同组间有显著差异（p=0.001）。在创伤加凶杀队列中，枪伤占大多数之前的创伤住院事件（58.3%），其次是刺伤（25.0%）和钝器伤害（16.4%）。相比之下，创伤登记队列中因钝器伤害住院的比例更高（52.0%），而枪伤（24.4%）和刺伤（24.0%）的比例较低。在调整了年龄、性别、种族/民族、伤评（ISS）和受伤机制的多变量逻辑回归分析中，与后续凶杀事件相关的因素包括之前的创伤接触（调整后的比值比（aOR）为16.5，p<0.001）、更高的伤评（aOR 1.06，p<0.001）以及枪伤相关的受伤机制（aOR 6.84，p<0.001）（表2）。刺伤也与更高的受伤风险相关（aOR 3.93，p=0.03）。未观察到年龄、性别或种族/民族与之相关的关联。

使用ICE-Income评分来评估社会经济状况时，我们发现创伤加凶杀队列和创伤登记队列在家庭所在社区的贫困程度上没有显著差异（平均值分别为-0.19和-0.20，p=0.839；中位数分别为-0.26（IQR：-0.84, 0.32）和-0.21（-0.84, 0.59），p=0.623）（表3，图1）。同样，受伤地点的ICE-Income评分在三个队列之间也没有显著差异（平均值分别为-0.20、-0.17和-0.19，p=0.387；中位数分别为-0.26（IQR：-0.38, -0.03）、-0.21（-0.36, 0.05）和-0.21（-0.36, -0.01），p=0.170）（图1）。尽管统计上不显著，但所有队列中ICE-Income的平均值和中位数一直较低，表明这些个体在居住地和受伤地点都集中在社会经济条件较差的社区。Moran’s I统计量证实了所有组别中家庭和受伤地点的ICE-Income值存在强烈的空间自相关性。在受伤地点，创伤登记队列的空间聚集度最高（Moran’s I=0.914），其次是凶杀队列（0.783）和创伤加凶杀队列（0.679）（p<0.001）。同样，家庭地点的Moran’s I值分别为创伤登记队列的0.909和创伤加凶杀队列的0.72，都表明社会经济条件存在显著聚集（p<0.001）（表3）。在所有分析中，当假设空间随机性时，预期的Moran’s I值接近0，而观察到的值显著更高，表明存在结构性的空间依赖性。在所有三个队列中，暴力伤害都集中在同样经济边缘化的普查区域内，这表明暴力事件的分布受地理位置的影响，而非偶然。

讨论：在因暴力伤害入住该一级创伤中心的50名患者中，有1名后来出现在凶杀记录中——作为受害者、施害者或两者都有。这些患者年龄较小且主要为男性，并且有之前的枪伤史；他们的居住地和受伤地点都集中在社会经济条件较差的社区。综合这些发现，表明在医院治疗的暴力伤害代表了暴力升级过程中的一个反复出现的节点，而不仅仅是一个孤立的临床事件。与先前的研究一致，有枪伤史的人在再次受到枪伤时的伤害程度和死亡风险会增加，尽管在更广泛的创伤患者群体中，钝器伤害是再受伤的更常见原因。从之前的创伤住院到涉及凶杀事件的中位时间为3.5年，这与文献相符，并且对于高风险暴力受害者（HVIPs）来说，这可能有助于制定超出标准出院时间的随访计划。这些发现补充了关于暴力再受伤的现有文献，文献中报告的再受伤率根据方法和数据来源的不同而有所不同。对高风险、遭受攻击的青少年的前瞻性研究表明，他们在2年内的再受伤率高达37%，其中约60%在同一时期涉及枪械暴力。当医院数据与执法记录合并时，再受伤率几乎增加了四倍，10年内的比例达到16%，在最高风险亚组中甚至高达26%。在犯罪方面，那些后来因凶杀被捕的人中有很多人有之前的犯罪记录：一项伊利诺伊州的病例对照研究发现，72%的凶杀犯有之前的逮捕记录，43%有之前的重罪定罪记录。同样，暴力受伤患者中的枪支和毒品相关犯罪也预示着后续的再次受害。我们研究中观察到的比率与现有文献大体一致，但由于研究设计、数据来源和随访期的不同，直接比较受到限制。童年时期的暴力暴露也是后来暴力行为的已知预测因素。受害者-施害者重叠理论进一步说明了这一点，认为受到暴力伤害的人也更有可能实施暴力行为，这受到共同暴露因素（如枪支获取、边缘化以及与司法系统的先前接触）的影响。在我们的研究中，创伤加凶杀队列的年轻人主要是男性，并且主要由枪伤造成伤害，反映了这种共性。因此，在医院因暴力受伤的遭遇不仅代表了急性受害事件，也是未来风险上升的警示信号，这种风险受到患者生活和受伤地点的社会结构和社区环境的塑造。

讨论：在我们这项研究中，有50名因暴力伤害入住该一级创伤中心的患者后来出现在凶杀记录中——作为受害者、施害者或两者都有。这些患者年轻且男性比例较高，并且有之前的枪伤史；他们的居住地和受伤地点都集中在社会经济条件较差的社区。总的来说，这些发现表明，在医院治疗的暴力伤害是暴力升级过程中的一个反复出现的节点，而不仅仅是一个孤立的临床事件。与先前的研究一致，有枪伤史的人在再次受到枪伤时的伤害程度和死亡风险会增加，尽管在更广泛的创伤患者群体中，钝器伤害是更常见的再受伤原因。从之前的创伤住院到涉及凶杀事件的中位时间为3.5年，这与文献相符，并且可能有助于为高风险暴力受害者制定超出标准出院时间的随访计划。这些发现增加了关于暴力再受伤的文献，其中报告的再受伤率根据方法和数据来源的不同而有所不同。对高风险、遭受攻击的年轻人进行的前瞻性研究表明，他们在2年内的再受伤率高达37%，约60%在同一时期涉及枪械暴力。当医院数据与执法记录结合时，再受伤率几乎增加了四倍，10年内的比例达到16%，在最高风险亚组中甚至高达26%。在犯罪者方面，那些后来因凶杀被捕的人中有很多人有之前的犯罪记录：一项案例对照研究发现，72%的凶杀犯有之前的逮捕记录，43%有之前的重罪定罪记录。同样，暴力受伤患者中的枪支和毒品犯罪也预示着后续的再次受害。我们研究中的比率与现有文献大体一致，但由于研究设计、数据来源和随访期的不同，直接比较受到限制。接触暴力，包括童年时期的暴力，也是后来暴力行为的已知预测因素。受害者-施害者重叠理论进一步说明了这一点，认为受到暴力伤害的人也更有可能实施暴力行为，这受到共同暴露因素（如枪支获取、边缘化和与司法系统的先前接触）的影响。在我们的研究中，创伤加凶杀队列的年轻人主要是男性，并且主要由枪伤造成伤害，反映了这一点。因此，在医院因暴力受伤的遭遇不仅代表了急性受害事件，也是未来风险增加的警示信号，这种风险受到患者生活和受伤地点的结构性和社区环境的影响。

除了个体路径之外，我们的研究还强调了维持暴力循环的结构性条件。我们的创伤加凶杀队列集中在社会经济条件较差的地区，这与先前的研究结果一致，这些研究将居住隔离和集中劣势与社区暴力联系起来。尽管ICE值在组间没有显著差异，但持续较低的评分和强烈的空间聚集表明暴力仍然嵌入在结构上边缘化的社区中。先前的研究表明，针对社区条件的基于地点的预防策略可以与枪械暴力和攻击相关伤害的减少相关联。我们的发现再次证实，暴力既是个人的历史也是社区的条件。解决这个问题需要医院和社区共同行动，而不只是依次采取行动。高风险暴力受害者（HVIPs）代表了一种关键的二级预防策略，他们在受伤后仍可接触的时期介入，以打破从暴力受害到凶杀的途径。通过基于创伤的病例管理，HVIPs结合了即时的床边干预和持续的社区支持，以解决社会驱动因素并减少报复行为。将医院遭遇视为一个关键的干预点，而不仅仅是一个离散的护理事件，HVIPs扩展了卫生系统在暴力预防中的作用。先前的研究表明，HVIPs减少了暴力再受伤，降低了刑事司法的介入，并改善了心理健康结果，其益处不仅惠及个别患者，还惠及整个社区的安全。在我们的研究中，后来涉及凶杀的个体中有三分之一——67人中的21人（31%）在可能的HVIP登记期间有过相关的医院住院记录。每一次这样的遭遇都可能是一个未被抓住的机会。然而，我们队列中从之前的创伤住院到涉及凶杀事件的中位时间为3.5年，远远超过了HVIP干预的典型持续时间。对于最高风险的患者，可能需要更长期的随访协议或在定义的时间间隔内进行结构化的重新接触。

限制：这项研究有几个局限性。分析仅限于一个创伤中心，因此可能遗漏了在其他地方接受治疗但后来涉及凶杀的患者。凶杀数据仅涵盖了2018年至2022年，而创伤登记数据覆盖了2013年至2022年；因此，创伤登记较晚年份因暴力受伤住院的个体可能没有足够的随访时间被纳入凶杀数据集，这可能导致两组数据中都低估了相关人员数量。然而，考虑到本研究的主要目标是识别可能发生干预的之前的医院接触点，这是可以预见的。概率记录链接可能会遗漏或错误分类匹配，特别是在姓名或出生日期不完整或记录不一致的情况下。我们无法确认所有个体在随访期间都存活，未观察到的其他原因造成的死亡可能导致凶杀涉及的低估。我们缺乏关于监禁、迁移或可能导致未来风险降低的致残性伤害的数据，这可能会影响估计结果。最后，明尼阿波利斯的研究结果可能不适用于其他具有不同人口统计特征、医院服务区域、社会结构或暴力模式的城市环境。

结论：暴力伤害住院事件并不是孤立的临床事件。暴力伤害幸存者与后来涉及凶杀之间的重叠要求在医院和社区层面进行投资，以打破这一循环。创伤中心不仅可以处理伤口，还需要在干预计划和暴力集中的社区进行持续的投资。未来的工作应该前瞻性地评估基于医院的暴力干预措施以及基于地点的投资，并区分导致后来受害和实施暴力的不同路径。