微创胰腺结石治疗后的营养恢复：慢性胰腺炎患者队列中的体重指数变化及影响因素

《Digestive and Liver Disease》：Nutritional recovery after minimally invasive pancreatic stone treatment: Body mass index dynamics and predictors in chronic pancreatitis cohorts

　　刘宇|冯晓月|陈冲|王腾|易金辉|张松霖|韩培东|王丹|王方宇|李昭申|胡亮豪
南京大学医学院附属金陵医院消化内科，中国江苏南京210000

**摘要**
**背景与目的**
本研究评估了接受微创治疗胰腺结石的慢性胰腺炎（CP）患者治疗后的体重指数（BMI）变化及其相关风险因素。

**方法**
这项回顾性-前瞻性队列研究纳入了2011年3月至2018年6月期间因疼痛性胰腺结石（>5毫米）而接受体外冲击波碎石术（P-ESWL）联合内镜逆行胰胆管造影治疗的成人CP患者。患者被前瞻性随访至2024年3月。在治疗前和最终随访时测量BMI。通过逻辑回归分析确定治疗后BMI变化的独立预测因素。

**结果**
在1978名接受P-ESWL的患者中，有1562名（79.0%）完成了至少1年的随访。基线BMI分布显示：65.1%（n = 1017）为正常体重（18.5–24.0 kg/m2），16.9%（n = 264）为超重/肥胖（≥24.0 kg/m2），18.0%（n = 281）为体重过低（<18.5 kg/m2）。不同BMI亚组之间的术后并发症发生率相似。随访期间，66.8%（n = 1044）的BMI保持在正常范围内，33.2%（n = 518）的BMI超出正常范围——其中12.0%转变为体重过低，21.2%变为超重/肥胖。确定了5个影响治疗后BMI超出正常范围的独立预测因素：基线BMI状态、频繁的急性胰腺炎发作（>1次/年）、既往严重的急性胰腺炎、多发性结石以及随访期间的CP相关治疗。

**结论**
微创胰腺结石治疗会导致显著的BMI变化，且这些变化有可识别的预测因素。将代谢风险分层纳入CP管理算法中可以优化长期治疗效果。

**1. 引言**
慢性胰腺炎（CP）以胰腺实质的进行性纤维炎症性破坏为特征，是一个重要的临床挑战，约30–60%的患者会出现营养不良相关并发症[1]。CP导致营养不良的多因素原因包括胰腺外分泌和内分泌功能障碍、腹痛、饮酒减少以及吸烟[2]。这些营养缺陷在临床上表现为骨质疏松、代谢失调、心血管事件、免疫功能障碍、住院时间延长以及重大的社会经济负担[[2], [3], [4], [5]]。腹痛不仅是影响生活质量的主要症状，也是通过自我限制饮食导致营养不良的关键因素[2,6]，因此疼痛管理成为CP治疗的重要组成部分。
当前指南推荐将微创方法（包括体外冲击波碎石术（P-ESWL）配合或不配合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）作为治疗>5毫米阻塞性胰腺结石的一线选择[7,8]。虽然这些程序通过降低导管压力有效缓解疼痛[9]，但其对营养状态的影响尚不明确。体重指数（BMI）是一个重要的营养评估指标，尽管并不完美，但已证实其与多种疾病的发病率和死亡率之间存在关联[10]。BMI超过25 kg/m2时死亡率呈对数线性增长，这一现象具有跨国一致性[10]，并且有证据表明BMI与CP的进展和预后密切相关。临床研究揭示了BMI在CP诊断时机[11]、并发症发生[12]以及血红蛋白、白蛋白和骨密度等生化参数[13]中的预测价值。值得注意的是，25%的CP患者存在营养不良并伴有生活质量下降[14]，当BMI低于18.5 kg/m2时，手术风险增加四倍[15]。尽管这些关联十分明显，但尚无系统研究评估胰腺结石干预后的BMI变化。本研究通过分析接受P-ESWL/ERCP的CP患者的治疗后BMI变化及其决定因素，为营养监测方案和风险分层管理提供了依据。

**2. 材料与方法**
2.1. 患者与数据库
本研究使用了上海长海医院（Yinma信息技术有限公司，中国上海）的Changhai CP数据库（版本2.1）。该数据库的详细信息已在之前的研究中提供[[16], [17], [18], [19], [20]]。对长海医院收治的CP患者的数据收集始于2005年1月。P-ESWL首次在2011年3月应用于上海长海医院住院患者。因此，纳入研究的是2011年3月至2018年6月期间在消化内科接受P-ESWL治疗的疼痛性胰腺结石患者。
为研究成年患者的BMI变化，排除了18岁以下的患者。同时，排除了随访期间死亡的患者、随访信息不完整的患者以及随访时间少于一年的患者。在风险因素分析中，所有患者按2:1的比例随机分为两组，其中三分之二作为训练组以确定治疗后BMI超出正常范围的预测因素，三分之一作为验证组以验证模型的准确性。
所有参与研究的患者均获得了书面知情同意。本研究于2023年6月18日获得上海长海医院伦理委员会的批准（批准编号：CHEC2023–143）。本研究采用回顾性组成的队列并进行前瞻性随访，患者的治疗时间在2011年至2018年之间，基线数据通过现场医疗记录收集。2023年获得伦理批准后，所有患者均被前瞻性随访至2024年3月以评估治疗后的结果。

2.2. 定义
CP的诊断遵循亚太共识[21]。目前尚无关于P-ESWL术后不良事件的标准化定义。在本研究中，我们采用先前研究提出的分类系统[22]来界定不良事件：需要医疗干预的并发症（如P-ESWL后胰腺炎、出血、感染、胰管穿孔和内脏穿孔）和自限性的短暂不良事件（如皮肤红斑、冲击波接触处的局部皮肤压痛、无症状高淀粉酶血症和急性胃肠道黏膜糜烂）。根据中国国家标准，BMI分为四个等级：体重过低（<18.5 kg/m2）、正常（18.5–24.0 kg/m2）、超重（24.0–28.0 kg/m2）和肥胖（≥28.0 kg/m2）[23]。我们将治疗后的BMI变化分为两类：
- **治疗后BMI超出正常范围**：包括从正常体重转化为任何异常体重类别，或在同一类别内持续或进展（例如，体重过低→体重过低，超重→肥胖）；
- **BMI恢复正常**：定义为从异常体重恢复到正常体重，或持续保持正常BMI。
需要注意的是，这一综合结果——治疗后BMI超出正常范围——包含两种临床不同的状态：持续体重过低（BMI < 18.5 kg/m2）和持续超重/肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）。这两种状态虽然方向相反，但都与健康风险增加相关，并共同表明干预后的BMI状态不健康。后续分析（第2节）专门设计用于区分BMI变化的方向，从而更细致地解释观察到的动态变化。

2.3. 治疗方法
本研究纳入了有症状的慢性胰腺炎（CP）患者，其胰腺头部或体部的胰腺结石经放射学确认直径大于5毫米，并均接受了体外冲击波碎石术（P-ESWL）。手术由三名胃肠病专家操作，使用配备二维荧光镜定位功能的电磁碎石机（Compat Delta II；Dornier Med Tech., Wessling, Germany）。对于合并症，实施了严格的临床方案：
- （1）由于胆总管狭窄引起的胆管炎仅在感染控制完全后（通过炎症指标正常化和胆道减压证实）再进行P-ESWL；
- （2）急性胰腺炎（AP）发作需待临床症状和生化异常完全缓解后才能进行P-ESWL；
- （3）胰腺假性囊肿（PPC）的管理根据严重程度分级：无症状病例直接进行P-ESWL并备有手术方案，而可触及或有症状的PPC则进行术前超声引导引流。P-ESWL和ERCP的技术操作遵循我们机构之前发布的标准化方案[9,24]。

2.4. 统计分析**
系统地进行了统计分析以评估胰腺结石治疗后的结果差异。连续变量根据分布假设使用参数方法（学生t检验）或非参数方法（Mann-Whitney U检验）进行分析，分类变量则根据列联表维度使用卡方检验或Fisher精确检验。为识别治疗后BMI超出正常范围的预测因素，我们采用分层建模方法：首先对所有临床相关变量进行单变量筛选，然后对在初步分析中显示统计学显著性的因素（p < 0.05）进行多变量二元逻辑回归。最终的多变量模型通过逐步剔除不显著项（保留阈值p < 0.05）得出，结果表示为调整后的比值比（aORs）和95%置信区间（CIs）。模型区分能力通过接收者操作特征（ROC）曲线分析进行量化，曲线下面积（AUC）作为预测准确性的主要指标。对于补充分析，我们使用多项式逻辑回归来描述不同的BMI变化模式，采用了相同的变量选择方案。所有模型均经过严格验证，包括通过方差膨胀因子和容忍度值评估多重共线性，以确保系数估计的可靠性。额外的敏感性分析包括使用Logistic回归评估基线BMI类别作为训练组中术后事件的预测因素。为进一步阐明不同基线营养状态下的BMI变化相关因素，我们按基线BMI类别（体重过低[<18.5 kg/m2]、正常体重[18.5–24.0 kg/m2]和超重/肥胖[≥24.0 kg/m2]）进行亚组分析。在体重过低和超重/肥胖亚组中，根据BMI从基线到随访期的变化百分比将患者分为三类：
- **改善**：BMI向正常范围显著变化（≥10%），即体重过低患者减轻或超重/肥胖患者增加；
- **恶化**：BMI向异常范围显著变化（≥10%），即体重过低患者进一步减轻或超重/肥胖患者进一步增加；
- **稳定**：BMI无显著变化（<10%）。
在正常体重亚组中，BMI变化分为：变成体重过低（恶化）、保持不变（稳定）或超重。

**3. 结果**
2011年3月至2018年6月期间，共有2071名患有疼痛性CP的患者在长海医院接受了P-ESWL治疗。排除93例儿童病例（<18岁）后，最终分析队列包括1978名成人患者（见补充图1）。根据中国临床标准按BMI分类的基线数据显示：
- 在多个领域存在显著组间差异（p < 0.05）：
- 人口统计特征（包括性别分布、吸烟状况和饮酒习惯）；
- 疾病进展指标（如CP发病年龄和诊断时间、病因分类、是否存在胆管狭窄或胰腺假性囊肿）；
- 疾病活动指标（如频繁的急性胰腺炎发作（>1次/年）和P-ESWL前3个月内近期发生急性胰腺炎）；
- 代谢和解剖参数（如主胰管直径、结石位置、空腹血糖水平、血脂谱和碳水化合物抗原19-9）。这些综合的基线差异强调了在评估胰腺结石干预后的治疗结果时进行BMI分层分析的迫切需求。不同体重指数成年慢性胰腺炎（CP）患者的特征

项目 | 总计（n = 1978） | 正常（n = 1273） | 体重过轻（n = 373） | 超重/肥胖（n = 332） | P值|
-----------------|-----------|-----------|-----------|--------------|--------|
性别 | | | | | | |
男性 | | | | | | |
女性 | | | | | |
发病年龄（岁） | <0.001 | 0–18 | 19–40 | 41–65 | >65 |
| | 98 (9.0) | 916 (46.3) | 819 (41.4) | 65 |
| | 86 (6.76) | 176 (47.18) | 143 (43.07) | |
诊断年龄（岁） | <0.001 | 0–18 | 19–40 | 41–65 | >65 |
| | 53 (2.7) | 711 (35.9) | 1107 (56.0) | |
吸烟史 | | 1073 (54.2) | 716 (56.25) | 170 (45.58) | <0.001 |
饮酒量（克/天） | <0.010 | 0928 (46.9) | 565 (44.38) | 209 (56.03) |
初始症状 | | 1678 (84.8) | 248 (12.5) | 52 (2.6) | 0.060 |
病因 | | 604 (30.5) | 408 (32.05) | 734 (57.66) | 0.032 |
脂肪泻 | | 398 (20.1) | 256 (20.11) | 88 (23.59) | 0.053 |
糖尿病（DM） | | 497 (25.1) | 326 (25.61) | 96 (25.74) | 0.505 |
胆管狭窄 | | 97 (4.9) | 68 (5.34) | 22 (5.90) | 0.032 |
胰腺假性囊肿 | | 278 (14.1) | 159 (12.49) | 79 (21.18) | <0.001 |
胰腺左侧门静脉高压 | | 35 (1.8) | 24 (1.89) | 10 (2.68) | 0.050 |
疼痛类型 | | 692 (35.0) | 439 (34.49) | 115 (30.83) | 0.052 |
复发急性胰腺炎 | | 676 (34.2) | 447 (35.11) | 134 (35.92) | 0.052 |
慢性疼痛 | | 79 (4.0) | 55 (4.32) | 15 (4.02) | 0.853 |
疼痛频率 | | 几次/年 | 几次/月 | 几次/周 | 0.853 |
急性胰腺炎发作史 | | 1258 (63.6) | 796 (62.53) | 232 (62.20) | 0.062 |
频繁发作（>1/年） | | 277 (14.0) | 167 (13.12) | 46 (12.33) | 0.009 |
最后一次发作时间 | | 608 (30.7) | 381 (29.93) | 106 (28.42) | 0.040 |
SAP（严重急性胰腺炎）史 | | 49 (2.5) | 31 (2.44) | 12 (3.22) | 0.479 |
内镜下MPD引流成功 | | 466 (23.6) | 298 (23.41) | 98 (26.27) | 0.263 |
外科MPD引流成功 | | 105 (5.3) | 73 (5.73) | 23 (6.17) | 0.065 |
主胰管直径 | 0.80 (0.60,1.00) | 0.80 (0.60, 1.00) | 0.80 (0.60, 1.10) | 0.012 |
目标结石位置 | | 头部 | 背部/尾部 | 头部及其他部位 | 0.034 |
放射学特征 | | 不透射线 | 透射线 | 混合型 | 0.254 |
MPD形态 | | 仅胰结石 | MPD狭窄及结石 |复杂病理变化 | 0.434 |
一级/二级/三级亲属糖尿病 | | 220 (11.1) | 146 (11.47) | 39 (10.46) | 0.804 |
Charlson合并症指数 | | 无：CCI 0 | 轻度：CCI 1–2 | 中度：CCI 3–4 | 重度：CCI 5+ |
空腹血浆葡萄糖 | 5.50 (4.90, 6.50) | 4.12 (3.50, 4.79) | 1.19 (0.88, 1.61) | 0.001 |
总胆固醇 | 4.12 (3.50, 4.79) | 1.19 (0.88, 1.61) | 1.00 (0.76, 1.36) | 0.001 |
甘油三酯 | 1.19 (0.88, 1.61) | 1.20 (0.88, 1.58) | 1.44 (1.07, 2.13) | 0.001 |
总胆红素 | 10.10 (7.60, 14.0) | 10.00 (7.50, 14.05) | 9.90 (7.45, 13.65) | 0.186 |
直接胆红素 | 3.60 (2.50, 5.20) | 3.50 (2.60, 5.10) | 3.70 (2.60, 5.10) | 0.634 |
癌胚抗原 | 1.95 (1.23, 3.14) | 1.99 (1.25, 3.18) | 1.90 (1.16, 3.29) | 0.208 |
碳水化合物抗原19–9 | 9.43 (4.08, 23.95) | 9.21 (3.94, 23.29) | 11.69 (4.76, 31.97) | 0.005 |

**注：**
- 数据以“n (%)”的形式呈现。
- “总体”、“正常”、“体重过轻”和“超重/肥胖”列的百分比表示各自BMI类别内的比例。
- 发病年龄和诊断年龄指疾病开始或被识别的年龄。所有患者在接受P-ESWL治疗时均为成年人（≥18岁）。
- 吸烟超过100支香烟的患者被视为有吸烟史。
- 这些指标在首次体外冲击波碎石术前进行了评估。
- 曾经经历过慢性疼痛的患者被归类为慢性疼痛患者，即使他们在病程中可能会经历其他类型的疼痛。
- 本研究获得了939名患者的主胰管直径数据。
- 为了研究BMI是否影响胰管结石治疗的安全性，比较了不同BMI类别患者在接受P-ESWL和ERCP后的不良事件发生率。结果显示并发症发生率无统计学差异（所有比较的p > 0.05，表2），表明BMI状态不影响手术安全性。
- 在纵向随访中，训练队列出现了若干新诊断的情况：胰结石复发（5.7%）、糖尿病（6.1%）、脂肪泻（3.4%）、胰腺假性囊肿（0.5%）、胆管狭窄（0.1%）和胰腺癌（0.3%）。
- 多变量逻辑回归分析显示，基线营养状况（通过BMI分类反映）不能独立预测这些术后后遗症。
- 胰结石治疗后的BMI类别有所变化，特别是超重和肥胖人群的比例发生了显著变化。
- 系统性回归模型确定了多个预测因素，包括性别、基线BMI分类、急性胰腺炎发作史、频繁发作等。胰腺结石治疗后慢性胰腺炎（CP）患者BMI恢复正常失败的预测因素（1041例）

预测因素 (%) 单变量分析 多变量分析 OR（95% CI） OR（95% CI）
女性 302 (29.0) 0.048 0.745 (0.557, 0.998)
CP发病年龄 <18岁 102 (9.8) 0.507 0.861 (0.553, 1.341)
基线BMI <0.001 <0.001
正常（18.5≤BMI<24） 673 (64.6) 参考 参考
体重过轻（<18.5） 189 (18.2) <0.001 3.682 (2.612, 5.192)
超重（24≤BMI<27.9） 154 (14.8) <0.001 8.866 (6.008, 13.083)
肥胖（≥28） 25 (2.4) <0.001 30.341 (8.946, 102.902)
P-ESWL前成功进行MPD手术引流 61 (5.9) 0.138 0.636 (0.350, 1.157)
P-ESWL前行内镜引流 266 (25.6) 0.422 1.128 (0.841, 1.511)
腹部手术史 191 (18.3) 0.336 0.847 (0.603, 1.189)

Charlson合并症指数（CCI） 0.862
无：CCI得分（0） 461 (44.3) 参考
轻度：CCI得分（1–2） 511 (49.1) 0.428 0.898 (0.687, 1.173)
中度：CCI得分（3–4） 68 (6.5) 0.896 1.036 (0.608, 1.766)
重度：CCI得分（5+） 1 (0.1) 1.000 0.000 (0.000, -)
糖尿病（DM） 254 (24.4) 0.075 0.755 (0.555, 1.028)
脂肪泻 216 (20.7) 1.000 1.000 (0.728, 1.374)
胰腺左侧门脉高压 16 (1.5) 0.479 0.663 (0.212, 2.070)
胆道狭窄 53 (5.1) 0.113 1.571 (0.898, 2.748)
胰腺假性囊肿 162 (15.6) 0.717 1.067 (0.750, 1.519)

CP发病年龄（岁） 0.307
0–18岁 102 (9.8) 参考
19–40岁 488 (46.9) 0.849 1.046 (0.658, 1.662)
41–65岁 420 (40.3) 0.236 1.326 (0.832, 2.114)
>65岁 31 (3.0) 0.885 0.937 (0.388, 2.265)

初始表现 0.764
腹痛 898 (86.3) 0.789 0.887 (0.368, 2.137)
内分泌/外分泌功能不全 121 (11.6) 0.592 0.771 (0.298, 1.995)
其他 22 (2.1) 参考

CP诊断年龄（岁） 0.954
0–18岁 28 (2.7) 参考
19–40岁 380 (36.5) 0.980 1.010 (0.444, 2.298)
41–65岁 584 (56.1) 0.883 1.091 (0.485, 2.456)
>65岁 49 (4.7) 0.963 0.963 (0.379, 2.762)

结石发现年龄（岁） 0.908
0–18岁 23 (2.2) 参考
19–40岁 379 (36.4) 0.776 0.879 (0.363, 2.130)
41–65岁 588 (56.5) 0.953 0.974 (0.406, 2.336)
>65岁 51 (4.9) 0.903 0.938 (0.332, 2.644)

P-ESWL前的疼痛类型 0.081
复发性急性胰腺炎 357 (34.3) 0.782 0.903 (0.437, 1.864)
复发性疼痛 356 (34.2) 0.216 0.631 (0.304, 1.308)
复发性急性胰腺炎和疼痛 294 (28.2) 0.802 0.911 (0.438, 1.893)
慢性疼痛 34 (3.3) 参考

疼痛频率 0.797
每年严重次数 942 (90.5) 参考
每月严重次数 58 (5.6) 0.617 1.152 (0.663, 2.001)
每周严重次数 41 (3.9) 0.635 1.171 (0.611, 2.242)
VAS评分 0.520
1–3 132 (12.7) 参考
4–6 238 (22.9) 0.995 1.001 (0.632, 1.586)
7–10 671 (64.5) 0.436 1.173 (0.785, 1.752)

胰腺结石治疗前的急性胰腺炎史 665 (63.9) 0.026 1.365 (1.039, 1.795)
频繁急性胰腺炎发作（>1/年） 134 (12.9) <0.001 1.946 (1.348, 2.810)
0.003 1.894 (1.236, 2.900)
最后一次急性胰腺炎发作在ESWL前3个月 307 (29.5) 0.007 1.462 (1.108, 1.930)

慢性胰腺炎病史 25 (2.4) 0.019 2.610 (1.172, 5.812)
0.032 2.673 (1.088, 6.565)
每日酒精摄入量（克） 0.927 047 (45.1) 参考
0–20 83 (8.0) 0.642 1.124 (0.688, 1.836)
20–60（女性）/80（男性） 171 (16.4) 0.813 1.046 (0.721, 1.518)
>60（女性）/80（男性） 317 (30.5) 0.550 1.096 (0.811, 1.483)

吸烟史 0.927 570 (54.8) 0.086 1.256 (0.968, 1.630)
吸烟饮酒合并行为 492 (47.3) 0.148 1.210 (0.935, 1.566)
胰胆管汇合异常 17 (1.6) 0.491 1.408 (0.531, 3.732)
胰腺分裂 83 (8.0) 0.197 1.354 (0.855, 2.144)

一级/二级/三级亲属中的胰腺疾病（不包括遗传性CP）68 (6.5) 0.929 1.024 (0.609, 1.722)
一级/二级/三级亲属中的糖尿病 129 (12.4) 0.842 1.040 (0.705, 1.535)

病因 0.892
酒精性CP 317 (30.5) 0.797 1.063 (0.667, 1.695)
特发性CP 618 (59.4) 0.972 0.992 (0.640, 1.538)
其他 106 (10.2) 参考

空腹血浆葡萄糖，mmol/L 5.50 (4.90, 6.50) 0.637 1.013 (0.960, 1.068)
总胆固醇，mmol/L 4.10 (3.54, 4.79) 0.180 1.088 (0.962, 1.230)
甘油三酯，mmol/L 1.21 (0.88, 1.63) 0.178 1.072 (0.969, 1.187)
总胆红素，μmol/L 10.0 (7.30, 14.0) 0.592 0.997 (0.984, 1.009)
直接胆红素，μmol/L 3.50 (2.50, 5.20) 0.332 0.990 (0.971, 1.010)
癌胚抗原，ng/mL 1.94 (1.24, 3.07) 0.768 1.006 (0.968, 1.045)
碳水化合物抗原19–9，U/mL 9.40 (3.89, 23.46) 0.364 0.999 (0.997, 1.001)

多次P-ESWL 721 (69.3) 0.029 0.736 (0.559, 0.969)
总P-ESWL并发症 119 (11.4) 0.449 0.852 (0.563, 1.290)
第一次P-ESWL后的并发症 102 (9.8) 0.123 0.696 (0.440, 1.103)
使用胰管进行P-ESWL 102 (9.8) 0.507 1.155 (0.754, 1.768)
使用胆管进行P-ESWL 17 (1.6) 0.863 1.093 (0.401, 2.979)

第一次P-ESWL年龄（岁） 0.455
19–40岁 362 (34.8) 参考
41–65岁 620 (59.6) 0.246 1.178 (0.893, 1.554)
>65岁 59 (5.7) 0.913 0.967 (0.532, 1.758)

从CP发病到P-ESWL的时间（年） 0.795
0–12 2 (19.4) 参考
1–3 165 (15.9) 0.826 1.050 (0.682, 1.614)
3–5 161 (15.5) 0.824 0.952 (0.615, 1.473)
>5 13 (49.3) 0.491 0.886 (0.628, 1.250)

从结石发现到P-ESWL的时间（年） 0.453
0–17 24 (69.5) 参考
1–3 156 (15.0) 0.335 0.832 (0.573)
3–5 63 (6.1) 0.211 0.692 (0.389, 1.233)
>5 8 (9.4) 0.412 0.826 (0.524, 1.304)

第一次ESWL时的冲击次数 0.190 500 0.921 (88.5) 参考
<5 000 82 (7.9) 0.117 1.445 (0.912, 2.289)
>5 000 38 (3.7) 0.398 0.728 (0.349, 1.519)

目标结石的位置 0.402
头部 980 (94.1) 0.364 0.748 (0.400, 1.399)
体部/尾部 18 (1.7) 0.722 1.224 (0.402, 3.723)
头部及其他位置 43 (4.1) 参考

多颗结石 933 (89.6) <0.001 0.404 (0.270, 0.603)
0.001 0.467 (0.293, 0.744)

目标结石的放射学特征 1.000
不透光 1028 (98.8) 0.996 0.997 (0.298, 3.334)
透光 1 (0.1) 1.000 3,230,949,686 (0.000, -
混合 12 (1.2) 参考

结石位置 0.中度饮酒的患者（男性每天0–20克，女性每天20–60/80克）与酗酒者相比，在BMI改善方面表现出更佳的效果，这表明戒酒或减少饮酒可能会提高治疗效果[33]。治疗前直接胆红素水平被发现是BMI在正常范围内显著变化和BMI改善的一个重要风险因素。直接胆红素水平升高可能表明存在胆道阻塞或由慢性胰腺炎（CP）引起的肝功能障碍，这意味着病情更复杂的患者在治疗后BMI波动较大[34]。将基线BMI分类为体重过轻和超重确定为临床显著BMI恶化的独立风险因素，强调了治疗前营养状况的重要性。这些发现表明，营养极端的患者可能更容易出现与治疗相关的并发症，或者需要额外的支持性护理以防止进一步恶化[2,35]。我们的研究结果为支持胰腺导管减压对慢性胰腺炎患者具有营养益处的证据库做出了贡献。先前的研究报道了胰腺干预后体重变化的不一结果，有些研究显示了显著改善，而另一些则显示了轻微的好处[[9], [36]]。我们的大规模前瞻性队列提供了强有力的证据，证明在适当选择的患者中，微创治疗有可能实现有意义的BMI改善。确定治疗后BMI超出正常范围的具体风险因素，增加了对治疗结果现有认识的精确性。虽然先前的研究已经认识到疾病严重程度和基线营养状况的重要性，但我们的综合分析提供了可广泛应用于临床实践的量化预测因子[9]。值得注意的是，体重增加本身并不一定会导致治疗失败；其临床意义取决于基线BMI以及相对于正常范围的变化方向，正如我们在第二部分分析中所捕捉到的。开发和验证胰腺导管结石治疗后BMI变化的预测模型具有重要的临床实用性。这些模型使临床医生能够识别出可能从强化营养支持、延长随访或替代治疗方法中受益的高风险患者。根据患者达到BMI正常化的可能性对其进行分层，有助于个性化治疗规划和资源分配。对于被确定为治疗后BMI可能超出正常范围的高风险患者，应考虑辅助干预措施，如优化胰腺酶替代疗法、提供营养咨询以及密切监测糖尿病的发展。干预时机也可能至关重要，对于频繁发生急性胰腺炎发作或营养状况持续恶化的患者，早期治疗可能会带来更好的结果。在解释我们的研究结果时，应承认几个局限性。可能存在选择偏倚。尽管我们招募了符合纳入标准的连续患者，但研究的单中心性质可能限制了结果的普遍性。此外，基线BMI测量和临床参数是从原本并非用于研究目的的医疗记录中提取的。然而，我们的机构维护了包含人体测量字段的标准化电子医疗记录，数据提取由两名独立的研究人员完成，并通过共识解决了任何差异。主要预测因子（基线BMI类别）和结局（治疗后BMI变化）都是客观测量的，从而减少了分类错误的可能性。第三，可能存在混杂因素。尽管我们在逻辑回归模型中进行了多变量调整，但仍无法排除未测量变量（例如饮食习惯、体力活动、随访期间对医疗治疗的依从性）的残余混杂。最后，10%的BMI变化阈值虽然具有临床实用性，但可能无法检测到代谢上显著的体型变化（例如肌肉减少性肥胖）[37]。同样，未测量的混杂因素，包括微量营养素状态、体力活动模式和遗传修饰因子，可能会改进未来的模型。以成人为主的队列（≥18岁）在推广到儿童慢性胰腺炎人群时需要谨慎，因为儿童组的生长速度调整z分数和不同的病因机制需要专门的框架[38,39]。重要的是，我们的回归模型缺乏随访期间戒酒和营养咨询的数据，这两者都可能影响慢性胰腺炎患者的营养结果。虽然我们包括了基线饮酒量和可用的营养参数，但仍无法排除这些未测量变量的残余混杂。未来的前瞻性研究应系统地捕捉这些动态行为因素。

我们研究的第一部分确定了治疗后BMI超出正常范围的预测因子。尽管这个综合终点结合了体重过轻和超重/肥胖状态——这两种状态具有相反的临床意义——但它作为一种有用的筛查工具，可以识别出在结石清除后仍保持不健康体重状态的患者，无论体重变化的方向如何。第二部分的分析解决了这种复合指标带来的临床模糊性，明确区分了有益的体重增加（例如，体重过轻的患者向正常体重接近）和有害的体重增加（例如，正常体重的患者变得超重）。在这个框架中，体重增加本身并不一定被视为治疗失败；相反，其解释取决于基线BMI类别以及相对于正常范围的变化方向。例如，在基线体重过轻的患者中，BMI的增加使他们更接近正常值被认为是显著的改善——这可能反映了外分泌功能的恢复——并不被视为治疗失败。相反，对于最初体重正常或超重的患者来说，体重增加导致超重/肥胖则被视为显著的恶化，这突显了潜在的代谢风险。因此，这两项分析共同提供了胰腺内治疗后BMI动态的全面图景，既考虑了偏离正常体重的情况，也考虑了偏离的方向。虽然BMI是评估慢性胰腺炎患者营养状况的一个实用且广泛使用的筛查工具，但它存在一些固有的局限性。首先，BMI无法区分脂肪质量和瘦体重，可能会掩盖肌肉减少症——这是一种越来越被认为是慢性胰腺炎预后重要因素的情况[40,41]。患者可能在同时经历肌肉 wasting 的情况下仍然表现出BMI保持不变甚至有所改善，特别是在持续的全身炎症或外分泌胰腺功能不全（EPI）的情况下[42]。其次，BMI无法捕捉慢性胰腺炎患者常见的特定营养缺乏，如脂溶性维生素（A、D、E、K）的消耗或蛋白质-能量营养不良，这反映在白蛋白和前白蛋白等内脏蛋白质上[43,44]。这些微量营养素和蛋白质的缺乏具有独立的临床后果，即使体重恢复正常也可能持续存在，代表了BMI所忽视的隐性营养不良维度。第三，BMI无法揭示慢性胰腺炎中营养紊乱的潜在原因，特别是外分泌胰腺功能不全（EPI）的贡献——这是一个可以通过胰腺酶替代疗法改善的关键可调节因素[45]。未来的研究应该采用多维度的方法来评估接受结石定向治疗的慢性胰腺炎患者的营养状况。整合使用生物电阻抗分析（BIA）或基于CT的机会主义肌肉减少症评估等验证技术进行身体成分分析，将有助于区分干预后的脂肪和肌肉质量变化[46]。纳入血清生物标志物，如白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白和脂溶性维生素水平，可以捕捉营养恢复的蛋白质-能量和微量营养素方面。此外，通过粪便弹性蛋白酶-1或直接功能测试系统评估胰腺外分泌功能，可以明确干预后的营养改善是否由外分泌功能的恢复所介导，并指导针对性的酶替代治疗[47]。最终，开发一个结合人体测量、生化和功能测量的综合营养终点可能会为评估慢性胰腺炎的治疗反应提供更全面的框架[48]。这种多维度评估不仅能提高有效性，还能识别出可以从个性化营养干预中受益的具体营养不良表型。

这项大型前瞻性队列研究表明，微创胰腺导管结石治疗会导致显著的BMI变化，并具有可识别的预测模式。风险分层模型的开发和验证为临床医生提供了有价值的工具，用于患者选择和治疗计划，最终提高了慢性胰腺炎患者的个性化护理质量。

总结现有的知识：
- **知识空白**：目前对于微创胰腺结石治疗（特别是P-ESWL结合ERCP）对慢性胰腺炎（CP）患者长期营养状况的影响缺乏足够的了解。
- **临床问题**：慢性胰腺炎，特别是伴有疼痛和胰腺结石时，由于外分泌不足和疼痛导致的摄入减少，已知会导致营养不良和体重下降。
- **程序重点**：P-ESWL后进行内镜提取是一种已被证实的微创干预方法，用于管理疼痛性胰腺导管结石，其短期安全性得到了普遍认可。

这项研究的主要和/或新发现包括：
- **多样的BMI轨迹**：研究显示，微创结石治疗后，患者的BMI并不会简单地恢复正常；而是存在三种不同的轨迹：维持正常BMI、转变为体重过轻以及转变为超重/肥胖，其中相当大比例（33.1%）患者的BMI在治疗后超出正常范围。
- **可识别的预测因子**：这是首次大规模研究，确定了这些不良BMI变化的五个独立预测因子：基线BMI状态、频繁的急性胰腺炎发作（>1/年）、严重急性胰腺炎的历史、多枚结石的存在以及随访期间需要持续进行CP相关治疗。
- **新的临床范式**：这些发现强调了在慢性胰腺炎管理中进行代谢风险分层的必要性，建议将长期营养和代谢监测整合到标准随访护理算法中，以优化治疗效果。

作者贡献：
- YL、FYW、ZSL和LHH负责设计研究；LHH对最终内容负有主要责任；所有作者参与了研究实施、数据解释、手稿准备，并阅读和批准了最终手稿。

数据可用性：
一旦收到相应作者的合理请求，数据将提供给其他研究人员。

**资金支持**：
本研究得到了中国国家自然科学基金[批准号82200723（刘Y），82270679（胡LH）]和上海市人民政府项目[编号SHDC12021107（李ZS）]的支持。