丙型肝炎替代治疗方案的卫生经济学评估：一项基于VIETNARMS试验的事后分析

《eClinicalMedicine》：Economic evaluation of alternative hepatitis C treatment options: a post hoc analysis of the VIETNARMS trial

　　

背景：丙型肝炎仍是全球肝病的主要诱因，但在许多地区，直接作用抗病毒药物（DAA）治疗的可及性仍然有限。那些需要更少药片和临床随访的替代治疗策略，有助于改善公平可及性，且新近研究发现，这些新方法在实现持续病毒抑制方面不劣于标准疗法。 方法：研究人员针对VIETNARMS试验（ISRCTN61522291）中评估的、无肝硬化患者的替代治疗方案，进行了一项成本最小化分析。该试验于2020年6月19日至2023年5月10日在越南开展。替代方案包括：（i）"应答指导治疗"（根据第1周病毒载量调整治疗时长）；（ii）"诱导-维持治疗"（在治疗后期降低给药频率）；（iii）"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"（4周DAA联合4周每周一次的聚乙二醇干扰素注射）。主要结局是每治愈一例的成本。研究采用了细分的社会视角，对医疗服务提供方和患者的成本进行了分层。 结果：在基准情景中，三种替代治疗策略的预计每治愈成本均低于标准的12周DAA治疗："应答指导治疗"低202美元（15%），"诱导-维持治疗"低234美元（18%），"聚乙二醇干扰尼+DAA治疗"低163美元（12%）。然而，成本节约的潜力以及哪种策略的每治愈成本最低，取决于所假设的DAA药物成本：当标准疗程的DAA药物成本低于1000美元时，每治愈成本最低的策略通常是"诱导-维持治疗"；但当DAA成本超过1500美元时，则是"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"。在某些情景下，尽管患者成本增加，但通过降低卫生系统支出实现了更低的每治愈成本。 结论：丙型肝炎的替代治疗策略可以降低服务提供方和患者的成本。由于这高度依赖于DAAs的可变成本，策略选择应仔细适应当地具体情况。

论文解读：丙型肝炎替代治疗方案的卫生经济学评估

一、研究背景与目的

丙型肝炎病毒（HCV）感染是全球肝病的主要诱因之一，造成了沉重的疾病负担。世界卫生组织（WHO）曾提出到2030年消除丙型肝炎作为公共卫生威胁的目标。直接作用抗病毒药物（DAAs）的出现革新了丙型肝炎治疗，但其在许多地区的可及性仍然有限。主要障碍之一是DAA药物成本在不同国家间差异显著，即便在中低收入国家内部也存在巨大价差。此外，标准的12周治疗方案也给患者带来了沉重的经济负担和时间成本，包括自付费用、生产力损失（如误工）和多次就诊的麻烦。因此，迫切需要评估能够降低总体成本、减轻患者负担的替代治疗方案。

在此背景下，越南开展了VIETNARMS随机对照试验，评估了三种旨在减少DAA总暴露量的替代策略。该试验证实，与标准的12周每日DAA疗程相比，这三种策略在实现治疗结束后12周持续病毒学应答（SVR₁₂）方面均不劣效。基于此，本研究旨在对越南的这些替代治疗策略进行一项成本最小化分析，探究其相对于标准治疗的经济性，为资源有限环境下的治疗策略选择提供证据。

二、关键技术方法

本研究是一项基于VIETNARMS试验（ISRCTN61522291）数据的事后成本最小化分析。研究人群为来自越南的胡志明市热带病医院的无肝硬化慢性丙肝患者。核心模型基于一个计算每治愈成本的公式：策略成本 = 策略单位成本 × 策略有效率 + 再治疗单位成本 × (1 - 策略有效率)。研究采用了细分的社会视角，将成本分为"直接医疗成本-医疗服务与监测"、"直接医疗成本-药物成本"以及患者就诊的"直接非医疗与生产力成本"，并进一步按支付方（医疗服务提供方 vs. 患者）进行分层。各策略的有效性数据直接来源于VIETNARMS试验的SVR₁₂结果。成本数据基于越南当地价格，包括药物采购价、医疗服务收费标准以及从试验中收集的患者就诊相关成本。研究进行了广泛的敏感性分析和情景分析，以考察关键参数（如DAA价格、聚乙二醇干扰素价格、病毒载量检测成本、患者就诊成本、就诊次数、医疗保险支付比例等）的不确定性对结果的影响。

三、研究结果

1. 各治疗方案的预计单位成本

在假设标准12周DAA疗程药物成本为963美元的基准情景下，标准治疗的总平均单位成本为1291美元，其中药物成本占75%。三种替代策略中，接受4周和8周DAA的"应答指导治疗"亚组、"诱导-维持治疗"以及"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"的单位成本均低于标准治疗。这主要得益于DAA药物用量的减少。然而，"应答指导治疗"中需接受12周DAA治疗的亚组，由于药物未节省但增加了监测成本，其单位成本高于标准治疗。此外，"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"方案中，患者自付费用的比例较高，原因是医疗保险对聚乙二醇干扰素的报销比例较低，且该方案需要更多就诊次数。

2. 不同策略的预计每治愈成本

在基准DAA药物成本下，三种替代策略的预计每治愈成本均低于标准12周DAA治疗，其中"诱导-维持治疗"的节约幅度略大。然而，哪种策略的每治愈成本最低，高度依赖于假设的DAA药物成本。当DAA成本较低时（标准疗程费用低于1000美元），"诱导-维持治疗"通常最具成本效益；当DAA成本较高时（超过1500美元），"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"因显著减少DAA使用而带来的节约更为明显，成为成本最低的策略。敏感性分析显示，病毒载量检测成本显著影响"应答指导治疗"策略的节约阈值，聚乙二醇干扰素成本显著影响"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"的节约阈值，而就诊次数假设对"诱导-维持治疗"的节约潜力影响较大。

3. 不同支付方视角下的成本分布

成本节约在医疗服务提供方和患者之间的分配并不均衡。例如，在越南现行的共付比例下，"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"虽然可能降低卫生系统的总成本（每治愈成本），但会增加患者的经济负担，因为它需要更多的门诊就诊，且聚乙二醇干扰素的保险报销比例较低。从患者视角看，"应答指导治疗"往往是成本最低的策略。这凸显了在评估替代策略时，必须考虑成本在卫生系统和患者之间如何分担，以避免加剧健康不公平。

四、讨论与结论

本研究是首个在越南（一个高丙肝负担的中低收入国家）对丙型肝炎替代治疗策略进行的全面卫生经济学评估。研究结果表明，减少DAA暴露量的替代策略有潜力降低卫生部门和患者的丙肝治疗相关成本。在当前的假设成本下，三种策略均预计能实现成本节约。

然而，成本节约的潜力和最优策略的选择高度依赖于当地具体情况，特别是DAA的单位价格，以及其他治疗相关成本。没有一种"一刀切"的解决方案。政策制定者在考虑采纳这些替代策略时，必须审慎权衡以下几点：

• •
  成本分担：需评估策略对卫生系统预算和患者自付费用的不同影响，确保不因成本转嫁而损害治疗可及性和公平性。
• •
  实施障碍：对于需要更多就诊次数的策略（如"聚乙二醇干扰素+DAA治疗"），在治疗服务集中的地区，会给外地患者带来更重的负担，可能影响其可接受性和依从性。
• •
  疗效不确定性：尽管试验显示三种策略均不劣于标准治疗，但其疗效点估计值存在差异，决策时应考虑这种不确定性。
• •
  患者偏好与可接受性：较短的疗程和较低的药片负担可能提高真实世界的治疗完成率。但含有聚乙二醇干扰素的方案因其注射给药方式和更多的副作用，可能面临额外的依从性挑战。

研究结论：丙型肝炎的替代治疗策略可以降低服务提供方和患者的成本。由于这高度依赖于DAAs的可变成本，策略选择应仔细适应当地具体情况。尽管这些替代方案前景广阔，但相关建议应因地制宜，充分考虑当地的成本结构、保险政策和实施环境。本研究为资源有限的国家探索更具可及性和可负担性的丙肝治疗方案提供了重要的经济学依据。论文发表于《eClinicalMedicine》期刊。