综述：急性中耳炎：观察等待并非没有效果（即“观察等待”并非无效的治疗策略）

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Acute Otitis Media—Watch and Wait Is Not a Myth

　　

安德鲁·塔格

墨尔本大学儿科系

节选内容

要点

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  大多数儿童急性中耳炎（AOM）病例可自愈，使用抗生素几乎没有额外的益处。
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  对于低风险儿童，密切观察并跟踪病情（“观察等待”）是一种安全且基于证据的策略。
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  对于6个月以下的婴儿、双侧或化脓性中耳炎，以及免疫系统受损的儿童或偏远地区的原住民儿童等高风险群体，立即使用抗生素是合适的。
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  不必要的抗生素使用会增加不良事件的发生率。

流行病学和疾病负担

急性中耳炎（AOM）是幼儿期最常见的疾病之一，也是导致初级保健咨询和抗生素处方的主要原因（见图1和图2）。到3岁时，大约50%至85%的儿童至少经历过一次中耳炎，其中相当一部分儿童符合“易患中耳炎”的标准（6个月内发生≥3次或12个月内发生≥4次）。

到20世纪90年代中期，美国因中耳炎产生的费用负担估计为300亿至400亿美元。

20世纪中期的历史文献描述了对所有中耳炎病例常规使用抗生素的情况，这反映了当时普遍认为细菌感染是导致中耳炎症的主要原因，并且抗菌治疗是安全且普遍有益的观念。

^{2, 3}初期缺乏严格诊断或微生物学标准的临床研究似乎也证实了这一观点，因此抗生素处方成为了一种既定的实践，并被广泛接受。

准确诊断中耳炎具有挑战性。在临床试验中，其定义是明确且具体的：鼓膜（MEE）明显膨出并伴有急性炎症。然而，美国儿科学会（AAP）使用三个标准来定义中耳炎：

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  鼓膜中度至重度膨出，或新出现的耳漏（非由外耳炎引起）。
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  鼓膜轻微膨出，并伴有近期（≤48小时）的耳痛或明显红斑。
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  如果没有MEE，则排除中耳炎诊断，积液情况需通过气压耳镜检查或鼓室导抗测试确定。

中耳炎的治疗有两个主要目标：缓解症状和预防化脓性或全身性并发症。历史上，这两个目标被合并在一起，抗生素被认为对两者都至关重要。但现在的证据表明，大多数儿童仅通过适当的止痛措施就能快速康复，而抗生素的益处较为有限。

安慰剂对照试验和大规模观察性研究已经揭示了中耳炎的自然病程。大多数儿童无需抗生素治疗即可康复。大约80%的儿童在7天内症状有所改善，这一结果在系统评价和荟萃分析中得到了验证。^{3, 11, 39}这种模式反映了中耳炎症（无论是病毒性、细菌性还是混合性）的自限性。

症状通常会迅速缓解。大约60%的儿童在24小时内疼痛减轻。

在抗生素使用之前，中耳炎与较高的儿童发病率和死亡率相关。历史数据显示，高达15%至20%的病例出现了乳突炎或颅内扩散，²这些情况激发了早期人们对抗菌治疗的热情。如今，严重后果较为罕见（见表1）。

雷蒂格（Rettig）和通克尔（Tunkel）

¹³将并发症分为三类：（1）颅内、颞外型；（2）颞内、颅外型（最常见）；（3）颞外、颅外型。

在英国

大多数患有中耳炎的儿童无需抗生素就能康复，但某些亚组更容易复发、出现并发症或治疗失败。对于这些儿童，建议立即使用抗生素，这可以带来一定的益处。

6个月以下的婴儿由于免疫系统尚未成熟，且细菌感染的风险较高，因此需要及时使用抗生素。

^{16, 17}在较大的幼儿中，2岁以下的双侧中耳炎或耳漏患儿也能从中受益。

中耳炎的抗生素治疗会给患者及其所在的医疗系统带来一定的成本。尽管大多数儿童无需抗生素即可康复，但抗生素处方仍然很常见，增加了经济、临床和公共卫生的负担。

观察等待（observation或watchful waiting）是指不立即使用抗生素，而是在症状持续或恶化时再进行重新评估或延迟开药的管理方法。这种方法基于强有力的证据，表明大多数儿童可以安全康复，同时避免不必要的抗生素暴露。^{37, 39, 41, 42}

随机对照试验显示，立即使用抗生素与观察等待的效果相当，且并未增加化脓性并发症的风险。^8,

尽管有普遍一致的证据和指南建议，各国在中耳炎的治疗上仍存在很大差异。在高收入国家，抗生素处方率仍然很高，这反映了根深蒂固的临床习惯和对风险的不同理解。监测数据显示，在美国和加拿大，超过80%的中耳炎患者接受了抗生素治疗，而在北欧这一比例约为50%至60%，在荷兰约为30%至40%。

总结

对于大多数中耳炎患儿来说，密切观察并跟踪病情是一种合适且基于证据的方法。累计证据表明，大约4/5的病例可以自愈，而抗生素只提供了微小的额外益处。准确的诊断、有效的疼痛管理和明确的安全保障措施仍是治疗的关键。

对于适当选择的儿童，观察等待是一种安全且基于证据的中耳炎管理方法。

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  抗生素平均可使中耳炎的持续时间缩短约12小时。
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  大约80%的儿童在2至3天内无需抗生素即可康复，90%的儿童在1周内康复。
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  大约20%的儿童需要抗生素治疗才能在2至3天内减轻疼痛（NNT ≈ 20）。
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  不良反应较为常见——大约7%的接受治疗的儿童会出现呕吐、腹泻或皮疹（NNH ≈ 14）。
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  严重并发症非常罕见：乳突炎的发生率约为1/5000。

作者没有任何需要声明的利益冲突。