综述：对青霉素过敏的患者应避免使用头孢菌素类药物

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Cephalosporins Should be Avoided in Patients with Penicillin Allergy

　　

Kirsty Challen

兰开夏教学医院急诊医学系，英国普雷斯顿Sharoe Green Lane，PR2 9HT

章节摘录

关键点

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  自从头孢菌素问世以来，人们就担心对青霉素过敏的患者存在同时对头孢菌素过敏的显著风险。
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  监管机构和专业协会为临床医生提供的指导并不一致。
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  对青霉素过敏的患者全面避免使用头孢菌素会导致其他不良后果。
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  对于报告对青霉素过敏但需要使用抗生素的患者，应对方式应更加讲究，包括进行风险分层等。

引言与历史

关于抗生素过敏反应的可能性的担忧在医学文献中几乎与抗生素本身一样悠久；从1943年Florey首次报道青霉素使用案例¹开始，仅三年后就有综述总结了青霉素过敏的实际情况²。随着“新”头孢菌素的广泛使用，类似的担忧也随之出现³，其中包括对青霉素和头孢菌素过敏之间交叉反应的警惕。到1976年，新英格兰地区的一项临床研究

病理生理学

过敏反应的类型归纳在表1中。

最初认为，青霉素过敏患者对头孢菌素的交叉过敏是由于青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和单环内酰胺类药物共有的β-内酰胺环结构引起的¹。

但最近的研究表明，青霉素和头孢菌素的降解过程存在差异⁸，并且R1侧链（特别是头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢克洛和氨苄西林）也有相似之处

体内交叉反应的直接证据

Picard及其同事¹³对21项研究进行了荟萃分析，这些研究共有1269名青霉素过敏患者参与。纳入分析的研究必须至少包含10名通过皮肤点刺试验或直接激发试验确认过敏的患者。他们计算出交叉反应的绝对风险为：第一代头孢菌素0%至14%，第二代1%至13%，第三代0%至1.4%，第三代头孢菌素为0.31%

临床实践中的交叉反应证据

许多需要紧急使用抗生素的患者从未接受过正式的过敏检测，即使在那些接受过检测的患者中，急诊医生也可能无法获得详细的过敏信息。多项研究探讨了在青霉素过敏背景下使用头孢菌素的实际情况。

Terico和Gallagher在2014年的综述指出，交叉反应率在20世纪60年代为40%，70年代降至8.1%，到21世纪约为1%

全面避免使用头孢菌素的影响

虽然对头孢菌素的严重反应在青霉素过敏患者中较为罕见，但临床医生应采取“宁可安全过度也不可出错”的原则，避免使用头孢菌素。然而，头孢菌素是许多疾病的一线治疗药物，临床医生应考虑到这可能对患者个体造成的不良影响，以及过度依赖替代药物对抗微生物治疗的后果。如表4所示，当使用二线抗生素方案时

实际应用

越来越多的证据表明可以在机构层面改变实践模式（表5），主要体现在涉及正式风险分层工具和/或临床医生培训的病例系列或前后对比研究中。Macy及其同事³⁶和Otani及其同事³⁸描述了在某个网络或部门实施政策变化或教育后的情况，结果显示β-内酰胺类药物的使用量增加，但未伴随不良反应的增加。

标签更改

对于报告青霉素过敏的患者重新标记可能是一个重要的机会，因为实际上只有大约10%的这类患者会出现皮肤测试阳性反应⁷。美国过敏与哮喘学会于2022年发布了详细的联合实践指南，提倡尽可能重新标记这些患者⁴¹。澳大利亚开发了PEN-FAST临床决策工具以支持这一做法

法律问题

在医疗法律问题直接影响临床实践的地区，医生可能会不愿意违背已发布的指南或药品说明书开具处方。令人欣慰的是，2018年对主要法律数据库的回顾发现，自1959年以来仅发生了27例涉及已知青霉素过敏患者在使用β-内酰胺类药物后出现不良反应的医疗事故案例。在这27例中，18例患者使用了青霉素，7例使用了头孢菌素，2例使用了其他药物

讨论与总结

急诊医生往往没有足够的信息来做出正确判断；报告青霉素过敏的患者可能包括那些经历过危及生命的过敏性反应的患者，也有那些从未服用过青霉素但仅因家族史而被标记为过敏的患者。

这种误解的由来⁴⁹说明现在可以消除它了；如果β-内酰胺环确实是主要过敏原这一假设成立的话，那么之前的做法确实是合理的

临床注意事项

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  常被引用的青霉素过敏患者中头孢菌素过敏的患病率约为10%，但实际上这一比例要高得多，根据过敏专家的数据，第三代头孢菌素的真实患病率接近1%，头孢哌酮的患病率为0.31%
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  大量数据显示，头孢唑林在有青霉素过敏史的患者中的过敏率为1%
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  替代抗生素可能会增加患者的发病率，并且也存在过敏风险。
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  多种方法显示出希望

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