综述：抗病毒药物可改善流感的预后

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Antivirals Improve Outcomes in Influenza

　　

作者：Tonmoy Shanto、Yusuf Zarhiya、Jaclyn Dibello、Abbas Husain

机构：美国纽约州斯塔滕岛大学医院北威尔分院急诊医学科，地址：475 Seaview Avenue, Staten Island, NY 10305

章节片段

要点

• •
  对于健康成年人来说，抗病毒药物可以缩短大约1天的症状持续时间，但由于可能出现的副作用（如恶心和呕吐），需要患者和医生共同决策是否使用。
• •
  对于高危急诊患者，特别是在入院前，应尽早考虑使用抗病毒治疗。重症患者从早期抗病毒治疗中获益最多。
• •
  虽然使用神经氨酸酶抑制剂可能会导致病毒产生耐药性，但其对病毒的抗病毒效果并未因此降低。

病毒与抗病毒药物：核心概念

流感病毒表面有两种主要的糖蛋白：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。血凝素能与呼吸道上皮细胞上的唾液酸残基结合，从而帮助病毒进入细胞；神经氨酸酶则能切割唾液酸，促进新形成的病毒颗粒从受感染细胞中释放出来。⁵这些抗原决定了病毒的亚型（例如H1N1和H3N2）。血凝素频繁发生突变，导致抗原漂变和免疫逃逸，而神经氨酸酶的活性位点相对稳定。

给药途径及实际效果

目前有多种形式的神经氨酸酶抑制剂（口服、吸入和静脉注射）。一项针对流感并发症高风险急诊患者的随机对照试验将标准的5天口服奥司他韦疗程（首剂在急诊科服用，其余剂量在家服用）与单次静脉注射帕拉米韦进行了比较。²³两组患者的病情发展情况相似，包括症状持续时间和康复指标也相当。研究作者得出结论：

误区与误解

流感是一种急性呼吸道病毒感染，典型症状包括突然发热、咳嗽、肌肉疼痛和乏力。大多数健康个体即使不使用抗病毒治疗，也能在几天到两周内自愈。对于这些低风险患者，只需提供支持性治疗——保持水分、使用退烧镇痛药以及自我隔离以防止传播即可。¹

相比之下，对于高风险患者，则推荐及时使用抗病毒药物。

抗病毒药物的用药时机

用药时机很重要。住院的流感患者如果在症状出现后48小时内开始服用奥司他韦，住院时间会缩短，尽管与延迟用药相比，90天死亡率并无统计学差异。³¹当前CDC的建议是：即使患者症状出现超过48小时，也应给住院患者、病情严重或进展中的患者以及高风险患者使用抗病毒药物，以减少并发症。

“人人皆适用抗病毒药物”的误区起源及持续原因

神经氨酸酶抑制剂（尤其是奥司他韦）最初被广泛推荐使用时，人们期望它们能显著改善治疗效果。然而，这种信心主要基于早期的研究和专家意见，而非针对所有患者群体的一致、最新的证据。

最初的支持抗病毒药物的观点来自对健康门诊患者的研究，这些研究表明：如果在症状出现后48小时内开始治疗，整体症状持续时间会有轻微缩短。

副作用

神经氨酸酶抑制剂确实有一定的疗效，但并非无害。每种抗病毒药物都可能带来副作用、药物相互作用以及后续问题，这些影响可能超过其在低风险患者中的轻微症状改善效果。因此，与患者的沟通中应同时说明潜在的好处和潜在的危害。

一项关于奥司他韦和扎那米韦的安全性系统评估收集了相关数据。³³在用奥司他韦治疗的成人中，恶心等副作用的报告有所增加。

药物相互作用

临床常被问到的一个问题是抗病毒药物是否会与患者正在服用的其他药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、抗生素和抗凝血剂）发生相互作用。奥司他韦与常用退烧药、阿莫西林和华法林的相互作用并未引起明显的药代动力学变化。³⁶它与环孢素或他克莫司等钙调神经磷酸酶抑制剂也没有显著相互作用。³⁶总体而言，神经氨酸酶抑制剂的药物相互作用情况相对较好。

抗病毒耐药性

抗病毒药物的广泛使用自然引发了人们对耐药性的担忧。以金刚烷胺（阿曼塔丁和利巴韦林）为例：这两种药物最初通过阻断M2离子通道对流感A病毒非常有效，但由于2000年后耐药性的迅速传播，它们基本上不再被使用。^{10, 11, 12, 13, 14, 37}现在CDC建议不再使用这些药物。¹⁵

神经氨酸酶抑制剂的耐药性更为复杂。在2007年之前的临床试验中，流感A病毒的奥司他韦耐药性很低（<5%），但随着时间的推移……

总结

对于急诊医生来说，关键不在于是否使用抗病毒药物，而在于“谁该使用、 dosage如何以及代价如何”。

对于48小时内出现症状的健康成人且无并发症的流感患者，抗病毒治疗有望将症状持续时间缩短约1天。不过，严重并发症的绝对减少幅度较小，同时使用抗病毒药物还会增加恶心或呕吐的风险。因此，在这类患者中使用抗病毒药物时需要慎重考虑。

临床注意事项

• •
  对于健康成人而言，虽然抗病毒治疗能减少严重并发症，但其副作用也不可忽视，因此应谨慎使用。
• •
  除非有细菌共感染的证据，否则确诊为单纯性流感的病例无需常规使用抗生素。
• •
  对于重症或住院患者，如果流感诊断的先验概率较高，即使在就诊时症状出现时间较长，也应尽早开始抗病毒治疗。

披露声明

作者没有需要披露的利益冲突。