模拟程序对提高高级院前护理中急诊护士在处理多发伤患者初步护理时的超声技能的影响

《Enfermería Intensiva》：Impacto de un programa de simulación en la adquisición de competencias en ventanas ecográficas para la atención inicial del paciente politraumatizado en enfermería de cuidados avanzados prehospitalarios

　　**Jose Luis Almenara Abellán | Carolina Lagares Franco | Francisco Bordes Bustamante | Manuel ángel Gracia Romero | Antonio Leopoldo Santisteban Espejo**
**西班牙加的斯省Bahía de Cádiz-La Janda地区初级护理急诊服务**

**摘要**

**引言**
在急救现场，超声检查对于多发性创伤患者的初步评估至关重要。E-FAST协议能够快速检测腹腔内游离液体、心包积液和气胸，尤其在院前急救环境中非常有用。然而，急诊护士的超声培训仍然有限，尤其是在移动式高级护理设备（EMCA）方面。

**目的**
评估短期结构化培训计划对急诊护士掌握E-FAST技能的影响，分析其知识、技术能力、操作流程及自信心方面的提升情况。

**方法**
本研究采用前后对照的准实验设计，对象为具有至少6个月急诊工作经验的护士。培训内容包括基础评估、2小时的理论学习、使用Ultrasound Mentor?软件的的高保真模拟练习以及实物模型操作训练。最终评估结合了理论测试、模拟器实践和真实超声设备操作。

**结果**
共有14名护士参与研究，其中大多数未曾接受过超声培训（85.7％）。培训前她们的自信心较低，但培训后显著提升。在6项评估内容中，有5项的得分显著提高，关键内容的正确率达到92.9％。实际操作中，她们能够按照正确顺序完成检查，且时间控制在合理范围内（高级模拟中平均用时118秒[RIC 24.5]，真实超声设备中平均用时237秒[RIC 33.3]）。

**讨论**
该培训计划使即使是没有超声经验的护士也能掌握基本技能。理论教学、模拟练习与实际操作的结合，有助于快速提升护士技能并标准化操作流程。

**结论**
短期培训计划提升了急诊护士运用E-FAST的能力与自信心，促进了超声技术在院前急救中的有效应用。

**已知内容/贡献**
- **E-FAST协议**在多发性创伤患者评估中不可或缺；
- **高级模拟训练**有助于提升技术水平；
- **短期标准培训**有效提升了护士的E-FAST操作能力与自信心，验证了模拟训练在院前急救中的实用性。

**引言**
超声检查已成为急诊与急救系统中的关键诊断工具：
1. 它提高了时间依赖性疾病的诊断准确性，优化了决策过程，提升了现场处理效率；
2. 对于创伤患者而言，E-FAST协议因快速、可重复性强且能检测腹腔内出血、心包积液及气胸等并发症而至关重要；
3. 尽管传统上超声检查主要应用于医疗领域，但经过专业培训的护理人员同样能高效执行该协议（敏感度84％，特异性97％）；
4. 集成超声设备的急救团队在患者评估中表现更优；
5. 在安达卢西亚地区，移动式高级护理设备成为公共医疗系统的关键资源，能在患者家中提供紧急护理，减轻医院压力；
6. 这类设备尤其擅长对创伤患者的初步评估，早期发现内出血对预后和护理方案至关重要。

**E-FAST协议的作用**
- **快速检测**：E-FAST能迅速发现腹腔、胸腔或心包内的游离液体；
- **基于证据的决策**：有助于依据客观标准制定治疗方案；
- **多场景应用**：在多伤者事件中，超声检查有助于优先转移需紧急剖腹手术的患者。

**培训现状与挑战**
尽管超声培训有益，但护士培训质量参差不齐，传统培训通常实践时间不足、监督不足且缺乏标准化。当前推荐结合理论、模拟与实际操作的培训计划。西班牙内科医学会提供了标准化培训框架。最新培训趋势更注重短时、重点明确、基于临床模拟的培训方法，证明能高效提升技能。

**本地数据**
在加的斯省Bahía de Cádiz-La Janda地区，2023年1月至2024年8月期间，5.49％的院外急救案例涉及严重创伤患者，其中EMCA团队的比例更高。数字化技术的应用提升了数据记录与沟通效率。

**研究方法**
本研究采用准实验设计，通过高级临床模拟和真实超声操作评估E-FAST培训效果，重点评估护士在获取关键超声图像方面的能力提升。

**结论**
短期结构化培训有效提升了急诊护士的E-FAST技能与自信心，有助于超声技术在院前急救中的广泛应用。这些标题涵盖了诸如探头操作、探索系统、获取图像的质量以及执行时间等方面的内容。其内容由急诊超声学和临床模拟领域的专家通过定性评审过程达成共识并进行修订，以确保条目的适当性、清晰度以及与培训目标的一致性。
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**图1.** E-FAST协议中获取超声窗口的结构化学习流程。该图展示了一个渐进式的、非循环的学习过程。在高级临床模拟和人体模型实践期间，医疗监督均来自外部房间，并持续验证所获得的超声窗口，无需返回之前的模块。

**统计分析**
统计分析包括对定量变量的中心趋势和离散程度的测量，以及对定性变量的频率和百分比的计算。由于定量变量未呈现正态分布，数据以中位数和四分位距（RIC）的形式呈现。鉴于样本量较小且变量分布不呈正态，采用了非参数检验方法。对于成对测量数据，应用Wilcoxon非参数检验来比较干预前后的差异，所有情况下的显著性水平均为5%。效应大小通过Wilcoxon检验的Z统计量计算得出，并根据Cohen的标准进行解读。分析使用了IBM? SPSS? v.26软件。

**样本特征**
本研究共有14名参与者，他们拥有丰富的专业背景，平均专业经验为14.5年（四分位距15.8年），专门从事移动超声技术（UVI）或紧急医学护理（EMCA）工作（表1）。参与者年龄中位数为52岁（四分位距11.3岁）。在定性变量方面，85.7%为女性，所有参与者均具有同质的培训背景：12人（85.7%）未接受过临床超声培训，仅有2人接受过基础或高级培训。

**表1.** 样本的社会人口统计和专业特征

**定量变量**
| 中位数 | 四分位距（RIC） | 年龄（岁） | 年经验（年） | 在UVI/EMCA的时间（年） |
|--------|------------|---------------|-----------|-----------------|
| 52 | 27-61 | 11.3 | 26.5 | 14.5 |
| | | | | |
| | | | | |

**定性变量**
| 性别 | 男 | 女 | 基础培训 | 高级培训 |
|---|-----------|---------------|------------|---------------|
| 男 | 2 | 12 | | 1 |
| 女 | 12 | 85.7 | | 1 |

关于使用超声窗口的自信水平，在培训前，57.1%的参与者位于Likert量表的第1级，28.6%位于第2级，14.3%位于第3级。培训后，这一分布向更高水平移动，28.6%的参与者达到第4级，71.4%达到第5级（图2）。从培训效果来看，这一变化表明参与者的超声获取自信显著提升，这反映了培训不仅增强了技术知识和技能，还显著提升了他们在院前环境中应用E-FAST方案的专业信心。假设检验结果显示，培训前后的自信变化具有统计学显著性（p<0.001），效应量很大（r≈0.9）。

**理论知识变化（培训前后的对比）**
理论测试的对比分析显示，培训对正确回答率产生了显著影响，几乎所有评估项目的正确率都有所提高。其中，识别肝肾窗口的相关项目正确率从85.7%升至100%，而脾肾窗口的识别率从一开始就保持在100%，表明参与者对此已有扎实的掌握。尽管样本量较小，但项目3和项目6的准确率差异具有统计学意义（p=0.038和p=0.004），其余项目的变化不显著。这些结果表明，改进主要体现在与胸部窗口评估相关的内容上。例如，在“沙滩模式”下诊断胸部窗口的正确率从35.7%升至92.9%（提升57.2%）；胸膜滑动识别的正确率从21.4%升至92.9%（提升71.5%）。

**E-FAST协议执行时间**
完成E-FAST检查所需的时间在模拟环境和实际操作之间存在差异。在Ultrasound Mentor?模拟器中，平均时间为118秒（四分位距24.5秒）；而在真实人体模型上进行超声检查时，时间为237秒（四分位距33.3秒）。尽管在两种情境下参与者都能在5分钟内完成协议，但这对于院前环境中多发性创伤患者的紧急评估来说是合适的（图3）。

**讨论**
近年来，急诊和紧急护理领域的临床超声技术取得了显著进展；然而，护士在超声培训方面仍存在明显不足，尤其是在院外环境下。Yago-Rios等人的全国性研究表明，缺乏认证和标准化的培训项目是限制超声能力发展的主要原因之一，导致培训往往依赖于个人努力而非机构支持。我们的研究结果也证实了这一点：尽管EMCA团队具有丰富的经验，但几乎没有人接受过临床超声培训。

本研究提出的培训方案——简短、结构化且基于高级临床模拟——显著提升了参与者的理论表现和自信心，这与现有文献结果一致。Cover等人的研究表明，当护士的初始自信水平较低时，培训能增加她们使用超声的频率。在我们的案例中，参与者在5分钟内完成所有超声窗口的获取，进一步证明了该培训在现实院外场景中的可行性。国际证据也表明，非医疗专业人员也能通过标准化培训掌握E-FAST协议的技能。GET-eFASTER项目显示，经专科医生培训后的急救人员取得了与专业医务人员相当的成功率。这一点在我们的研究中尤为重要，因为它证明了EMCA护士掌握这些技能是安全、可复制且具有临床实用性的。

此外，多项国际经验证实，远程医疗监督下也能有效获取E-FAST协议所需的超声图像。例如，欧洲航天局开发的机器人远程超声项目显示，未经专业超声培训的宇航员在地球上的远程指导下仍能获取诊断图像。另外，关于院前超声图像传输的研究也证明了其在资源有限环境中的可行性和诊断质量。这些经验共同证明了我们的培训模型具有合理性：即使在没有专业监督的情况下，远程医疗也能帮助护士在操作复杂的环境中获取可靠的超声图像。

值得强调的是，培训所培养的能力仅限于技术层面，重点在于正确获取超声窗口，而非图像的诊断解读（后者属于医学专业人员的职责）。这种区分确保了护理工作的安全性和连贯性，同时突显了EMCA护士生成高质量图像的价值。远程医疗作为辅助工具，能够实时提供专家监督，从而在必要时快速启动高级资源（如移动超声设备或直升机），同时不影响对时间依赖性疾病的紧急处理。

最后，Varndell等人的系统评价强调了标准化护士超声培训的必要性，因为培训的不一致性会限制护理质量及超声技术在紧急护理中的整合。Queiroz de Souza和Borges Ribeiro的综述指出，E-FAST协议在拥有标准化培训的资深护士手中是可行且有效的。此外，多项国际经验支持远程医疗在获取超声图像方面的有效性，例如欧洲航天局开展的远程超声项目证明，即便是未经专业培训的宇航员也能在远程指导下获取诊断图像。这些经验共同验证了我们的培训模型，展示了远程医疗在提升护士技能方面的作用。未来的研究方向应包括扩大样本量、在条件允许的情况下纳入对照组，以及开展纵向评估，以分析技能的持久性及其在院前环境中的实际临床影响。总体而言，研究结果表明，基于高级临床模拟、技能标准化和远程医疗支持的短期培训计划是培养急诊科护士（EMCA）有效提升E-FAST协议超声检查技能的有效策略，该计划有助于优化多发性创伤患者的初步评估并增强医疗转运的安全性。

**结论**
实施一项以E-FAST协议超声检查技能为核心内容的短期、系统化培训计划——该计划涵盖理论教学、高级临床模拟及实际超声操作——显著提升了具有丰富急诊和紧急护理经验但缺乏超声培训背景的护士的知识水平、检查流程规范性和专业信心。研究结果表明，参与者在E-FAST协议关键超声切面的定位、定向及获取能力方面取得了即时且一致的提升，同时实现了检查序列和图像质量标准的统一规范。通过在高保真模拟中的初步练习，随后在人体模型上的实际操作，证实了相关技术技能能够顺利转移到临床护理环境中。培训还使参与者能够以快速、稳定的速度完成检查任务：模拟过程中的平均用时为118秒（RIC 24.5），实际超声检查中为237秒（RIC 33.3），这些时间符合院外医疗环境的操作需求——在院外环境中，快速、可重复地获取超声图像对于优化多发性创伤患者的初步评估至关重要。

这些发现进一步强调了制定标准化培训计划的必要性，既能确保护士掌握超声检查技能，又不模糊其专业职责范围，同时将其工作重点放在基于跨学科合作和远程医疗支持的辅助护理模式中的影像获取技术领域。

**作者团队**
所有作者均对研究设计、数据收集与分析以及手稿的撰写与审稿过程做出了实质性贡献，并对最终版本的内容负责。

**资金情况**
作者声明本研究未接受任何资金支持。

**伦理考量**
本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理原则及现行的人类研究相关法规。所有参与者在参与之前均签署了书面知情同意书。研究过程中未收集任何个人身份信息，所获取的所有信息均严格用于学术研究目的，并予以保密处理。鉴于该培训项目的非风险性质，所有活动均属于教学范畴，未对参与者构成任何风险。

**关于生成式人工智能及辅助人工智能技术的使用声明**
在研究准备工作期间，作者仅使用ChatGPT（OpenAI）工具进行拼写和格式校正。使用该工具后，作者根据需要对内容进行了修订和完善，并对最终发表的文章内容承担全部责任。

**利益冲突声明**
作者声明不存在任何可能影响研究设计、数据分析或结果解释的利益冲突。