评估强化护理护士基本及辅助沟通技巧培训的有效性

《Enfermería Intensiva》：Evaluation of the effectiveness of training in basic and assisted communication techniques for intensive care nurses

　　Marta Prats-Arimon |Montserrat Puig-Llobet | Mar Eseverri-Rovira | Elisabeth Gallart | David Téllez-Velasco | Zaida Agüera | Teresa Lluch-Canut | Miguel Angel Hidalgo Blanco | Ma Carmen Moreno-Arroyo
巴塞罗那大学护理学院基础与医疗外科护理系，Hospitalet de Llobregat，西班牙

**摘要**

**引言**
重症监护护士需要接受专门的沟通技巧培训，以便能够有效地与重症患者交流。

**目的**
评估一项关于基本沟通技能（BCS）和辅助及替代沟通（AAC）培训计划的有效性和满意度。

**方法**
本研究采用了两阶段混合方法设计：第一阶段为横断面描述性研究，第二阶段为准实验研究。第一阶段招募了120名在Vall d’Hebron医院重症监护室工作的护士，其中30名参与了第二阶段的研究。培训内容包括由巴塞罗那大学认可的基础沟通技能和辅助及替代沟通课程，共四个模块，每个模块持续六小时。研究评估了护士对自己沟通技能的认知，以及通过书面测试对所获知识的评估，并通过专门设计的问卷调查了护士对培训计划的满意度。

**结果**
关于基本沟通技能（BCS），71.4%（n=86）的护士接受了培训，78.3%（n=94）表示他们在实际工作中使用了这些技能。在辅助及替代沟通（AAC）方面，88.3%（n=106）的护士表示不熟悉这些技术。接受培训的护士在语言沟通（MD ?0.46；p<0.001）、非语言沟通（MD ?1.20；p<0.001）、AAC知识（MD ?1.96；p<0.001）以及有效沟通的重要性（MD ?0.16；p=0.02）方面的认知有了显著提升。培训后的知识水平平均得分超过3分（满分4分）。83%（n=25）的护士对培训非常满意，18%（n=5）的护士表示满意。

**结论**
基础沟通技能和辅助及替代沟通的培训显著提高了重症监护护士在与沟通困难的重症患者交流方面的知识水平。此外，护士们普遍对培训表示积极评价。

**已知内容**
有效沟通在重症监护护理中至关重要。研究表明，使用辅助及替代沟通干预措施可以增强对重症患者的心理情感支持，这突显了护士接受专门沟通技巧培训的必要性。

**研究贡献**
本研究提供了护士对于基于基本沟通技巧及辅助沟通技巧的有效沟通方式的看法，以及培训后护士在这些技能方面的知识评估。

**研究意义**
全面了解护士对有效沟通的看法对于探索合适的培训方法至关重要。所提出的沟通计划为护士提供了在临床环境中与沟通困难患者交流所需的工具和资源。

**背景**
护士与患者之间的互动对于为重症患者提供护理至关重要。当与医护人员的沟通无效时，患者的脆弱性和抑郁情绪会加剧。重症患者表达自我的困难常常导致孤独感和缺乏沟通，进而影响护理质量。护士在无法有效沟通时也会感到沮丧。许多研究探讨了在重症监护室（ICU）中使用基本沟通技巧（如同理心、主动倾听、眼神交流和确认信息）以及不同技术水平的辅助及替代沟通技巧（如手势、白板和数字设备）。证据表明，这些技巧的培训和应用能够改善护患沟通，并对重症患者的健康状况产生积极影响。然而，实际应用中存在个人、结构和规划方面的障碍，如缺乏正式培训、护士工作负担重和时间不足等问题。

**COVID-19疫情的影响**
2020年3月世界卫生组织宣布的COVID-19大流行改变了医疗系统的结构和组织方式。病毒快速传播和死亡率上升迫使医疗机构在物资、设施和人力资源方面做出调整。重症护理领域受到严重影响，医护人员必须努力适应这一特殊而严峻的局面。新出现的隔离措施和个人防护装备的使用进一步凸显了护士与重症患者有效沟通的重要性。研究表明，适当的专业培训有助于护士的职业发展，从而改善重症患者的护理质量。

**结论**
本研究的主要目的是评估一项关于基础沟通和辅助沟通技巧培训计划（CONECTEM）的有效性，具体体现在护士的知识水平和培训满意度上。培训计划

**第1模块：应用于护理的人文学科与沟通理论基础**
- 基本概念
- 沟通的人文学科视角
- 沟通范式
- 言语沟通（语言、副语言学、意图性）
- 非言语沟通（身体语言、触摸、注视、微笑）
- 有效沟通（模型与理论）
- “帮助人际关系的理论”（Carkhuff，1968）
- 初始维度/回应维度
- 与患者的反思过程
- 社交与沟通技巧
- “辅助沟通技术”（Beukelman, Garret, & Yorkston, 2007）

**第2模块：重症患者的心理情感方面**
- 重症患者的描述与特征（孤独感、脆弱性、缺乏沟通）
- 心理情感影响
- 疼痛
- 焦虑
- 创伤后应激症状

**目标**
- 认识到沟通在人类状况中的重要性
- 了解不同的沟通范式及其相互关系
- 将反思性沟通过程融入临床实践
- 掌握各种辅助沟通策略的应用范围

**实践练习**
- 言语与非言语沟通的结合
- 盲人猜谜游戏
- 蜡像制作
- 加密信息传递

**第3模块：CONECTEM沟通干预**
- 在救护车中使用该干预方法的说明
- 根据患者的格拉斯哥评分采用三种沟通策略：
- 策略1（格拉斯哥评分15分）：保持眼神接触、确认信息、使用停顿、提问清晰具体、展现共情与尊重、坚定表达
- 策略2（格拉斯哥评分14-9分）：使用具体明确的语言、简短句子、设置表示“是/否/不理解”的手势、使用白板和情感/需求的图片符号
- 策略3（格拉斯哥评分<9分）：观察面部表情和身体动作、注意生命体征变化、提供安静环境、进行身体接触、播放音乐

**工具与量表**
- 疼痛（VAS、BPS）
- 焦虑（STAI、Ramsay量表）
- 心理压力（IES、Richmon量表）

**目标**
- 理解重症背景及其对患者的影响
- 识别心理情感因素对康复和预后的重要性
- 区分对重症患者最重要的心理情感影响
- 描述这些影响的特点（疼痛、焦虑、创伤后应激）

**实践练习**
- 情感工作坊：处理疼痛、焦虑和创伤后应激问题

**第4模块：CONNECTEM项目会议**
- 培训计划制定
- 内容分配与会议时间表（两次2小时的会议）
- 使用材料
- 会议安排

**CONECTEM项目方法**
- 使用PowerPoint、案例研究、小组讨论、角色扮演、视频教学

**CONECTEM项目评估**
- 理论与实践考试：针对三个案例，每个案例包含四个问题
- 通过标准：每个案例正确答案占70%以上

**注释：**
- AVS：模拟视觉量表；BPS：行为疼痛量表；STAI：状态-特质焦虑量表；IES：影响事件量表
- 信息来源：Prats Arimon, M.等人，2022年。基于BCS和AAC的院外护士培训计划，《Enfermería Global》，第21卷第3期（2022年7月），第109-134页。DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.507341

**研究流程**
- 第一阶段：由两名在项目医院工作的研究团队成员负责分发和收集问卷，并将数据录入数据库。问卷在21天内于工作时间内发放给参与者。
- 第二阶段：30名参与初步研究的护士接受了基于BCS和AAC的沟通培训，由CONECTEM项目负责人根据专家小组制定的指导方针进行培训。理论部分在2.5小时内完成，随后3小时内由另外两名研究团队成员协助进行三个实践工作坊。
- 通过书面测试个人评估知识水平，并重新发放沟通知识前测问卷以测量变化情况，同时发放培训满意度问卷。

**伦理方面**
- 本研究获得Vall D’Hebron大学医院伦理委员会批准（参考编号PR(AG)120/2019）。研究遵循《赫尔辛基宣言》关于涉及人类参与者的医学研究伦理原则。所有完成培训的护士均签署知情同意书，并保证数据保密。

**数据分析**
- 定性变量采用绝对频率和相对频率（百分比）进行描述性分析；定量变量若符合正态分布则计算均值和标准差，否则计算中位数和四分位数范围。
- 准实验研究中，使用Shapiro-Wilk检验评估定量变量的正态性（p > 0.05表示正态分布）。数据符合正态分布，因此采用学生t检验进行组间比较；类别变量用皮尔逊卡方检验分析。统计显著性阈值为p=0.05。Cohen系数d用于评估效应大小，|d|≥0.5表示中等效应，|d|≥0.8表示显著效应。数据分析使用SPSS v.27统计软件（LEAD Technologies，伊利诺伊州芝加哥）。

**结果**
- 在符合纳入标准的155名护士中，35人拒绝参与，最终有120人参与第一阶段，30人参与第二阶段。见图1。

**样本的社会人口统计特征**
- 参与者平均年龄为38.36±0.95岁，80%（n=96）为女性，62.5%（n=75）上白班。48.3%（n=58）拥有硕士学位，65.8%（n=79）有超过10年的工作经验。关于BCS培训，71.4%（n=86）在本科或硕士期间接受过相关培训。
- 表2显示了ICU护士对有效沟通的认知情况：约57.5%的护士几乎未接受过BCS培训，但78.3%在临床实践中应用了BCS；88.3%不了解AAC，也未在日常工作中使用；仅11.6%的护士使用非数字技术（书写21.7%，手势13.3%）。对于机械通气患者，85%的护士采用言语沟通；72.5%使用非言语沟通，但频率低于言语沟通。87.5%的护士每12小时与患者交流超过5次，但每次交流时长大多在3-5分钟以内。92.5%的护士认为有效沟通对患者健康状况有重要影响。

**CONECTEM培训前后的知识认知比较**
- 培训前，83.3%的护士对BCS和AAC知识了解较少；培训后，大多数相关指标显著改善。培训后护士对重症患者有效沟通重要性的认知提高，对AAC知识有所提升，并表示计划在临床实践中应用所学内容。
- 前测中80%的护士不了解或未使用任何AAC技术，后测中43%表示会使用低技术（手势）和高技术（患者应用程序）进行沟通。仅一个变量（沟通资源需求）在统计上不显著。

**结论**
- 所有完成培训的护士均具备足够的BCS和AAC知识，可应用于临床实践。83.3%的护士对培训效果满意，认为有效沟通对患者健康状况重要。在满意度方面评估的其余项目（即提供的材料和使用的方法、课程的组织结构、接收到的信息、概念的清晰度、教师对学生提问的回应以及鼓励学生参与的程度）也都被评为良好或非常好，其中特别突出的是鼓励学生参与的项目，有83.3%（n = 25）的护士认为这一项目非常好。

**讨论：**
**护士对BCS和AAC知识的认知描述**
在培训之前，参与研究的护士报告称他们对AAC的知识很少或没有，而对BCS的认识程度各不相同。大约一半的护士表示他们对BCS的了解较少，而另一半则表明他们在本科或研究生阶段接受过相关培训。这些结果与先前的研究一致，表明护理人员在沟通技巧方面存在知识缺口，尤其是AAC方面。尽管有许多以课程或书籍形式提供的沟通培训资源，但目前护理专业学位课程中并没有强制性的相关课程或其他正式培训。同样，一些作者也针对ICU护士进行了面对面的或在线的AAC培训课程，旨在将这些技巧应用于临床实践。Momennasab等人（2023年）通过WhatsApp平台进行的一项在线培训课程在初期评估了护士的满意度和知识水平。在第二阶段，通过临床实践观察来评估该课程的有效性。CONECTEM培训的价值在于它获得了大学机构的认证和认可，其具体内容在本研究中有详细描述。

尽管本研究的结果反映了护士对BCS认知的多样性，但仍有约78.3%（n = 94）的护士表示他们在护理工作中融入了这些沟通技巧。这表明护士认识到沟通在患者健康和疾病过程中的重要性。治疗过程中的人际关系对于提供高质量的护理至关重要，需要全面地考虑患者，并将他们置于护理的中心位置。因此，他们的专业素养促使他们尝试或学习基于自身知识和经验的有效沟通方式。

关于与接受机械通气患者的沟通，参与者表示他们主要使用口头沟通而非非口头沟通。事实上，令人惊讶的是，大约27%（n = 33）的参与者表示他们从不或几乎从不使用非口头沟通与插管患者交流。这些数据表明，尽管这可能导致有效的患者-护士沟通率较低且挫败感较高，但他们对口头沟通更为习惯。在与我们文化不同的其他欧洲国家，护士报告称更频繁地通过非口头沟通与危重插管患者交流。东欧的护士（75-80%）也认为与有言语或身体障碍的危重患者进行有效沟通非常困难。此外，32-56%的参与者认为他们的社交和沟通技巧不足，阻碍了护士与患者之间的关系。值得注意的是，本研究中的护士已经接受过基于共情、积极倾听和口头沟通的BCS培训，可能在非口头沟通策略方面的培训相对较少。

在护士与危重患者互动的时间和频率方面，大多数护士每个班次沟通超过五次，但每次互动的最大持续时间不超过3-5分钟。这些数据与Happ（2014年）的研究结果一致，即未接受任何培训的护士平均每个班次沟通5.5次，每次持续3分钟；而接受过BCS或AAC培训的护士互动频率增加至每个班次7.5次。确实，如果沟通有效，5分钟的时间就足以满足患者的需求（例如，如果患者感到寒冷，可以提供毯子）。然而，要建立一种充满信任和治疗关系的氛围，需要更多时间来了解患者的情况。有效的护士-危重患者沟通需要耐心、适当的态度、承诺和实践。

关于护士对与危重患者沟通效果的认知，结果显示78.3%（n = 94）的护士认为他们的沟通是有效的；当沟通无效时，80%（n = 96）的护士感到沮丧。这些发现与SPEAKS 2研究的结果一致，该研究发现72%的护士-危重患者沟通是有效的。护士在沟通无效时感受到的挫败和无助感会成为有效护理的障碍。正如专家指出的那样，无效沟通会导致护理质量下降，给患者带来焦虑和疼痛低估等心理情绪问题。同样，大多数参与者（88%）表示他们对AAC知之甚少或完全不了解。少数使用这些沟通资源的护士是在没有接受任何培训的情况下自行尝试的。关于与危重患者沟通的先驱性研究表明，护士依赖以往经验和试错的方法。我们的研究结果也与此一致，最常用的沟通技巧依次为书写、使用手势和读唇。

系统回顾了AAC在危重患者中的应用情况，发现存在几个障碍，主要包括护士缺乏培训、资源不足、患者的认知和情绪状态以及将沟通视为次要问题。

**CONECTEM培训前后护士的知识情况**
准实验研究的结果证明了培训项目在ICU护理人员沟通技巧方面的有效性，特别是在护士的认知和知识水平方面。除了沟通资源的需求外，几乎所有评估的类别都有所改善。这一结果可能是由于研究区域内重症监护单元缺乏AAC的实际应用。需要注意的是，培训需要定期更新和持续应用，因为获得的知识可能会随着时间推移而淡忘，其长期影响也可能减弱。因此，培训效果的持续时间尚不确定。现有文献强调了加强对护理人员培训和沟通资源实施的迫切需求。在COVID-19疫情期间，这种需求更加明显，因为与接受机械通气危重患者的沟通变得至关重要，从而激发了ICU护士对AAC的兴趣。将沟通视为危重患者护理的关键，提高了护士使用AAC的积极性。

培训后，护士对与插管患者进行口头和非口头沟通的认知显著提高，对低技术和高技术AAC的认识也有所增强，43%（n = 13）的护士表示他们会使用这两种技术，而57.6%（n = 17）的护士仅使用低技术。从某种意义上说，CONECTEM培训促进了ICU护士在临床实践中应用AAC。科学证据表明，这些沟通技巧的培训为其在临床实践中的应用提供了有利条件。AAC的使用有助于根据患者需求选择适当的沟通策略，促进有效沟通和/或理解信息，提高患者和护士的满意度及自尊心。资源和支持的获取，以及专家的建议，也有助于这些技巧的应用。

将我们的培训干预与其他作者提出的干预措施进行比较，我们可以看到，经过专家认证的培训干预能够提高ICU护士在临床实践中应用AAC的知识和能力，同时增强他们对有效沟通重要性的认识，以及沟通与患者健康关系的理解。护士主动与患者互动，有利于促进有效沟通。正如专家所指出的，加强护士在沟通技巧方面的培训可以提高他们的信心和社会交往能力，从而在全面护理危重患者的框架内发挥更好的作用。跨学科的以患者为中心的护理理念是护理专业发展的质量标准。然而，这种培训必须有正式的结构、专家的评估，并适用于ICU护士的临床实践。为医疗机构提供结构和支持资源是实施此类培训的关键因素。

**CONECTEM培训的满意度评估**
为了使培训对护理人员有价值且实用，它必须具有实用性并易于融入护士的工作中。研讨会和角色扮演作为学习方法获得了最高的评分（83.3%评价非常好，16.7%评价良好）。这些结果与Dithole（2017年）的研究一致，该研究中100%（n = 22）接受沟通技巧培训的护士对研讨会给予了积极评价，认为这些研讨会帮助他们成功为每位患者选择合适的沟通策略。其余关于培训满意度的方面（案例评估、解释的清晰度、教师的专业水平、提供的信息以及课程的整体组织结构）也被参与者评为良好或非常好。接受BCS和AAC培训的护士认为，培训巩固了他们的知识，并提供了学习沟通的机会，从而改善了他们对待危重患者的方式。此外，培训提升了他们的专业价值。

**研究的局限性**
本研究存在一些局限性。首先，这是一个单中心项目，因此在将结果推广到其他医院或其他ICU的护理团队时必须非常谨慎。另一个局限是我们没有评估培训在临床实践中的执行情况或对危重患者护理的影响。下一步需要在其他医院重复这项研究，并进一步分析这种培训的实用性和在临床实践中的遵守情况，以评估其在与危重患者沟通方面的有效性。

**结论**
研究发现，ICU工作的护士对AAC的理解较为有限，大多数护士表示在与危重患者沟通时使用BCS。然而，只有一半的护士表示熟悉这些沟通策略。尽管如此，护士们始终认识到护士-患者沟通在临床实践中的重要性。因此，本研究的结果支持实施正式结构化和认证的培训，例如由大学机构提供的CONECTEM项目，该项目旨在发展护士在BCS和AAC方面的知识、技能和态度。该培训计划对参与者理解和运用沟通资源的能力产生了显著影响，从而提高了他们对于有效沟通与患者良好预后之间关系的认识。此外，参与者对培训内容表现出高度满意，尤其是对所采用的实际教学方法（如工作坊和角色扮演）非常认可。重要的是，研究结果强调了当前在大学课程、医院以及重症监护病房中缺乏沟通培训的问题。加强沟通技能的培训能够促进护士与患者之间更有效的互动，从而为重症患者提供更有力的支持。这些发现进一步强调了将沟通能力纳入重症监护护士持续职业发展中的重要性。

**作者贡献**
MPA、MLLL、CMA、TLLC：概念构建、方法设计、研究实施及资金申请；
ZAII、MPA：数据正式分析；
MER、BGV、DTV：研究实施及数据管理；
MPA、ZAII、CMA：初稿撰写；
MPA、MLLL、MPLL：数据可视化处理；
MPA、MLLL、AHB：稿件审阅与编辑；
MPA、CMA、MER、AHB：培训资源组织。
所有作者均阅读并同意了最终稿件。

**伦理审批**
本研究已获得Vall D’Hebron大学医院伦理委员会的批准（批准编号：PR(AG)120/2019）。所有完成培训的护士均签署了知情同意书，并得到了数据保密的保障。

**知情同意**
本研究不适用知情同意制度。

**资金支持**
本研究由Fundación Enfermería y Sociedad项目（巴塞罗那官方护士协会研究委员会）提供的3850欧元资助（注册编号：PR-384/2019）。

**利益冲突**
作者声明不存在任何利益冲突。

**数据获取**
支持本研究结果的相关数据可向通讯作者提出合理请求后获取。