700名胃癌患者接受的机器人辅助胃切除术：意大利和韩国专业医疗机构之间的比对分析

《European Journal of Surgical Oncology》：Robotic-assisted gastrectomy for 700 gastric cancer patients: A comparative analysis between specialized centers in Italy and Korea

　　卢多维科·卡博内（Ludovico Carbone）| 余硕哲（Yo-Seok Cho）| 明奎康（Min Kyu Kang）| 京英·朴（Kyoyoung Park）| 劳拉·福图娜（Laura Fortuna）| 朱塞佩·朱利亚尼（Giuseppe Giuliani）| 埃莱奥诺拉·安德烈乌奇（Eleonora Andreucci）| 梁森（Sen Wang）| 忠允·金（Chungyoon Kim）| 彩弘·金（Sa-Hong Kim）| 纪顺·金（Jeesun Kim）| 弗朗切斯科·科拉蒂（Francesco Coratti）| 弗朗切斯科·格拉（Francesco Guerra）| 奥罗拉·维萨尼（Aurora Visani）| 杰珍·夸克（Yoonjin Kwak）| 喜胜·李（Hye Seung Lee）| 昭淑·苏（Yun-Suhk Suh）| 成浩·孔（Seong-Ho Kong）| 志光·杨（Han-Kwang Yang）| 法比奥·奇安基（Fabio Cianchi）| 朴度仲（Do Joong Park）
韩国首尔国立大学医院（SNUH）外科消化系统外科

**摘要：**
引言：机器人手术是治疗胃癌的安全方法。现有大部分证据来自东亚地区，而欧洲中心的数据仍然有限。本研究旨在比较不同国家的手术和肿瘤学结果，重点关注切除的淋巴结数量。

**材料与方法：**
研究纳入了2017年至2024年间在意大利托斯卡纳地区和韩国首尔国立大学医院接受根治性远端或全胃切除术的成人胃癌患者。

**结果：**
共纳入700名患者，其中意大利患者232名，韩国患者468名。西方患者的年龄较大，合并症负担更重，疾病进展更为严重（64.7% vs 28.6%）。西方中心更常进行新辅助化疗和D2淋巴结清扫，而东方中心更倾向于D1+淋巴结清扫（p<0.001）。平均切除的淋巴结数为34个（西方38个，东方33个），超过所有病理阶段的肿瘤学标准（>15个）。淋巴结切除数量随pT分期增加而增加，且与年龄无关；然而，较高的BMI与较低的淋巴结切除数量相关（31个 vs 35个）。西方组的术后并发症发生率较高（13.4% vs 8.1%，p=0.029），特别是吻合口漏的发生率更高（p<0.001）。两组患者的住院时间和围手术期死亡率相当。

**结论：**
无论在意大利还是韩国中心，机器人胃切除术都能确保充分的淋巴结清扫和可接受的围手术期结果。观察到的手术效率、并发症和生存率差异主要反映了患者选择和疾病分期的差异，而非手术质量的差距，这支持了在西方国家推行集中化和早期诊断的必要性。

1. 引言：
机器人胃癌手术二十多年前首次在日本引入。[1] 尽管其在改善人体工程学和技术精度方面具有优势，并可能减少术中并发症，但唯一一致证明的好处是术后恢复情况有所改善。[2] 因此，多年来机器人手术系统在胃癌治疗中的广泛应用仍有限，尤其是在欧洲，[3] 大多数相关文献均来自东亚。[4] 这些研究主要是观察性的，且往往包含更多早期胃癌病例和较低的肥胖率。目前，只有少数随机对照试验评估了机器人手术的有效性。[5] 有趣的是，这些新兴结果与我们之前在完整和部分胃切除术中的经验一致。[6] 然而，其对肿瘤学结果的影响仍有争议。一项来自中国的最新随机试验显示，机器人手术组的3年无病生存率和局部复发率较低（2.1% vs 7.7%），[7] 而西方的一些研究则显示，即使在晚期病例中，机器人手术组的5年总体生存率也更高（55.2% vs 50.8%）。[8] 这些不同的结果强调了需要在更广泛的流行病学背景下分析手术结果。胃癌发病率的地缘差异反映了肿瘤生物学和患者预后的差异：韩国的发病率居全球首位（男性每10万人38.4例，女性每10万人16.9例），[9][10][11] 而中国占全球胃癌相关死亡人数的近一半。[9][10][11] 相比之下，意大利的发病率显著较低（男性每10万人6.8例，女性每10万人5.0例），符合西欧的下降趋势。[12] 这些差异突显了在不同人群中进行比较分析的必要性。[13] 本研究旨在探讨东西方上消化道外科中心在机器人胃切除术方面的差异，重点关注作为肿瘤学充分性指标的淋巴结切除数量。

2. 材料与方法：
2.1. 研究设计：
这是一项回顾性多中心研究，涉及意大利托斯卡纳地区的三个中心（锡耶纳大学、佛罗伦萨大学和格罗塞托医院）以及韩国首尔国立大学医院。所有在2017年至2024年间接受选择性机器人（Da Vinci机器人手术系统）远端或全胃切除术的胃癌患者均被纳入研究。
意大利中心的数据来自专用数据库Gastric Network DataBase (GA.N.D.)。锡耶纳大学担任协调中心和伦理委员会（编号AOUS-22846）。首尔国立大学医院则从电子病历和临床数据仓库中前瞻性收集数据，并将其存储在内部批准的数据库中（IRB编号E-2512-011-1697）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，确保所有参与者的隐私和数据保护。纳入标准包括：经组织学确诊的胃癌患者，接受符合国际指南的根治性手术，并有可用的随访数据（存活、死亡或失访）。
2.2. 手术：
机器人辅助胃切除术包括逐步淋巴结清扫和血管分离，从结肠系膜分离开始，沿胃大弯和小弯进行。在意大利中心，系统性地清扫关键淋巴结站（3、4sb/d、5、6、7、8a、9、11p和12）；而在韩国，早期病例的淋巴结清扫范围较有限（全胃切除术中清扫D1+ 8a、9和11p）。[14][15] 西方中心在临床发现主动脉周围淋巴结受累或高风险患者（T3/4a Lauren弥漫型肿瘤）时选择进行D2+/D3淋巴结清扫。[16] 韩国中心的标准配置为：机器人左臂配备双极钳或马里兰双极钳，右臂配备超声能量装置（或高级双极射频能量装置），第四个机器人臂配备Cadiere钳或带孔的抓取器。在意大利中心，高级能量装置仅用于技术难度高的病例或出血风险高的病例，常规手术中使用单极弯曲剪。韩国医院根据近端残端长度和十二指肠受累情况选择Billroth I或II型吻合；所有全胃切除术均采用Cadiere钳进行Roux-en-Y重建。
2.3. 变量与定义：
收集了患者的人口统计学、肿瘤病理学、手术过程和生存数据。
术前：使用年龄调整的Charlson合并症指数（aCCI）通过为合并症赋予权重分数来估计患者的死亡风险。[18] “既往腹部手术”包括患者曾接受的所有腹腔内手术。“新辅助化疗”指肿瘤评估后给予的术前或术中化疗（至少完成2个周期）。
术中：术中并发症包括需要紧急输血的急性大出血、主要血管或器官的严重损伤以及干扰或改变手术计划的意外情况。
术后：术后并发症的定义和分级依据Clavien-Dindo分类系统。[19] 严重并发症定义为CDC等级≥IIIa。住院时间延迟（LOS）使用第75百分位数（75% LOS）确定，即每年低于该值的患者占比；LOS超过75%的患者被视为住院延迟。
患者定期在外科或肿瘤科接受随访。
2.4. 终点：
主要目标是按病理分期比较两组患者切除的淋巴结数量。淋巴结清扫范围和手术时间根据医院规模（研究期间的年平均手术量）和外科医生手术量进行了调整。[20] 术后并发症率和LOS也作为次要终点进行了比较。根据患者状态和肿瘤分期进行了亚组分析。按病理分期详细统计了总生存期（OS）。
2.5. 统计分析：
分类变量以比例表示，并使用卡方检验或双侧Fisher精确检验进行比较。连续变量以中位数和四分位数范围（IQR）报告。连续变量的比较使用Mann–Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验或van Elteren检验（分层Wilcoxon秩和检验）。p值<0.05被认为具有统计学意义。通过回归分析估计因素的比值比（OR）和95%置信区间（CI），包括性别、年龄、BMI、胃癌类型、新辅助化疗和pTN分期等与切除淋巴结数量及并发症发生相关的因素。
绘制了手术量（横轴）与切除淋巴结数量（纵轴）的关系图。使用Kaplan–Meier方法计算估计的中位随访时间，并与对数秩检验进行比较。Cox比例风险回归分析用于评估风险比（HR）。由于本研究的描述性性质，未进行样本量计算，队列规模由选定标准确定。所有统计分析使用SPSS 29.0（SPSS Inc., USA）和GraphPad Prism 9.5.0（GraphPad Software, USA）进行。

**结果：**
3.1. 患者及基线特征：
共700名患者符合纳入标准（中位年龄65岁；BMI 24.5 kg/m2），其中意大利232名（33.1%），韩国468名（66.9%）。基线特征见表1。除性别分布外，两组在大多数患者特征上存在显著差异，包括年龄、合并症和ASA评分（p<0.001）及BMI（p=0.001）。
表1. 基线特征
**西组（n=232）** | **东组（n=468）**
| 性别（n%） | 0.278 | 0.278 |
| 男 | 448 | 142 | 306 |
| 女 | 252 | 90 |
| 年龄（岁，IQR） | 65 (56-75) | 75 (66-79) | 60 (51-68) |
| BMI（kg/m2） | <25 | 389 (55.7) | 127 (56.7) | 262 (56.5) |
| 25-30 | 250 (37.4) | 70 (31.3) | 180 (38.8) |
| >30 | 49 (6.9) | 27 (12.1) | 22 (4.7) |
| ASA评分（n%） | <0.001 | 1100 (14.3) | 11 (4.7) | 89 (19.0) | 2475 (67.9) | 122 (52.6) | 353 (75.4) | 312 | 99 (42.7) |
| aCCI（中位数，IQR） | 5 (4-6) | 5 (4-7) | 4 (3-5) | <0.001 |
2.2. 临床病理特征和手术管理：
大多数患者肿瘤位于胃的下三分之一，其中西方患者中为121例（52.2%），东方患者中为335例（71.6%）（p<0.001）。治疗数据见表2。外科和病理数据
空单元
全部（n=700）
西方队列（n=232）
东方队列（n=468）
p值

新辅助化疗，n (%)
85 (12.1)
80 (34.5)
5 (1.1)
<0.001

肿瘤位置，n (%)
<0.001
上部
71 (10.1)
34 (14.7)
37 (7.9)
中部
168 (24.0)
75 (32.3)
93 (19.9)
下部
456 (65.1)
121 (52.2)
335 (71.6)
2个或更多部位
5 (0.7)
2 (0.9)
3 (0.6)

Lauren类型，n (%)
0.120
肠型
309 (44.1)
115 (49.6)
194 (41.5)
弥漫/混合型
308 (44.0)
91 (39.2)
217 (46.4)
其他/未确定
83 (11.9)
26 (11.2)
57 (12.2)

胃切除术，n (%)
<0.001
远端
589 (84.1)
170 (73.3)
419 (89.5)
总计
111 (15.9)
62 (26.7)
49 (10.5)

淋巴结清扫，n (%)
<0.001
D1+
298 (42.6)
19 (8.2)
279 (59.6)
D2
374 (53.4)
186 (80.2)
188 (40.2)
扩展清扫
28 (4.0)
27 (11.6)
1 (0.2)

重建技术，n (%)
<0.001
Billroth I
137 (19.6)
0 (0)
137 (29.3)
Billroth II
410 (58.6)
141 (60.8)
269 (57.5)
Roux-en-Y
153 (21.9)
91 (39.2)
62 (13.2)

肿瘤大小（毫米），中位数（IQR）
30 (19-44)
30 (20-45)
28 (17-44)
0.172

阳性切缘状态，n (%)
9 (1.3)
9 (3.9)
0 (0)
<0.001

pT/ypT，n (%)
<0.001
0-1
17 (59.6)
82 (35.4)
335 (71.3)
295 (13.6)
37 (15.9)
59 (12.6)
31
34 (19.1)
81 (34.9)
53 (11.3)
45
4 (7.7)
32 (13.8)
22 (4.7)

pN/ypN，n (%)
<0.001
0-4
87 (69.6)
124 (53.4)
363 (77.6)
173 (10.4)
35 (15.1)
38 (8.2)
269 (9.9)
33 (14.2)
3a
46 (6.6)
25 (10.8)
21 (4.5)
3b
25 (3.5)
15 (6.5)
10 (2.1)

AJCC分期，n (%)
<0.001
0-I
426 (60.9)
105 (45.3)
321 (68.6)
II
138 (19.7)
57 (24.6)
81 (17.3)
III
136 (19.4)
70 (30.2)
66 (14.1)

AJCC：美国癌症联合委员会；
IQR：四分位数间距。

西方队列包括150例（64.7%）晚期胃癌病例（>pT1），而东方队列为134例（p<0.001）。晚期患者的中位年龄为69岁（西方队列75岁，东方队列61岁；p < 0.001）。值得注意的是，东方队列中有3例（0.6%）被归类为pT0（0期），对应于内镜下黏膜切除术后的标本；同时，西方队列中有3例（1.3%）pTis和2例（0.9%）在新辅助化疗后完全消退。

远端切除术是两个队列中的主要手术方式。淋巴结清扫的范围有所不同：东方队列中D2清扫在远端切除术中占37.9%，在总胃切除术中占30%；而在西方队列中，D2清扫在远端切除术中占114%，在总病例中占55%（P < 0.001）。

3.3. 淋巴结回收和分层
回收的中位淋巴结数为34个（26-46个），西方队列为38个（26-51个），东方队列为33个（26-43个；p=0.001）。图1显示了淋巴结回收数量与肿瘤分期之间的相关性。
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图1. 西方与东方队列回收的淋巴结数量（中位数，IQR），按病理肿瘤分期和淋巴结位置分层。* 西耶纳中心数据（未包括后淋巴结）。

总体而言，在较年长的患者（>70岁）中，回收的淋巴结数量与年轻患者相似（中位数分别为34个（25-47个 vs 35个（27-44个），p=0.720）。BMI较高的患者（>30 Kg/m2）回收的淋巴结数量较少（中位数分别为31个（21-42个 vs 35个（27-46个），p=0.023）。两组患者在进行全胃切除术后的淋巴结回收数量相同（p=0.529）。患者的分层情况见表3。

表3. 按年龄、体重指数（BMI）和胃切除术类型回收的淋巴结数量。

3.4. 并发症
西方队列中观察到1例术中并发症（0.4%），而东方队列中未出现并发症。意大利和韩国队列中分别有6例和8例患者因广泛粘连或解剖平面分离的技术困难而需转为开放手术，因此被提前排除在研究之外。

严重的术后外科并发症（CDC ≥IIIa）发生在51例（7.3%）患者中，其中西方队列25例（11.2%），东方队列25例（5.3%；p=0.005）。东方队列的年度术后并发症率在研究期间呈下降趋势，从18.7%降至2020年的平均4.2%，而西方队列则保持稳定（范围8.5–16.7%）。术后早期的详细情况见表4。

表4. 术后病程。

所有患者（n=700）
BMI >30（n=49）
晚期（pT2-4a）（n=284）
西方队列（n=232）
东方队列（n=468）
p值
西方队列（n=27）
东方队列（n=22）
p值
西方队列（n=150）
东方队列（n=134）
p值

手术时间（分钟，IQR）
320（265-380）
240（205-285）
<0.001
330（300-380）
283（230-305）
0.003
330（277-388）
258（221-301）
<0.001

并发症，n（%）：
31（13.4）
38（8.1）
0.029
4（14.8）
3（13.6）
0.907
22（14.7）
17（12.7）
0.628
出血
5（2.2）
4（0.9）
0.166
1（3.7）
1（4.5）
1.000
3（2.0）
2（1.5）
1.000
十二指肠漏
2（0.9）
6（1.3）
1.000
1（3.7）
0（0）
1.000
2（1.3）
3（2.2）
0.669
吻合口漏
15（6.5）
4（0.9）
<0.001
1（3.7）
0（0）
1.000
10（6.7）
1（0.7）
0.012
胰腺瘘
1（0.4）
0（0）
0.331
1（3.7）
0（0）
1.000
1（0.7）
0（0）
1.000
梗阻
12（5.2）
13（2.8）
0.130
1（3.7）
2（9.1）
0.58
19（6.0）
5（3.7）
0.423

higher CDC，n（%）：
<0.001
0.70
10.002
IIIa级
5（2.2）
23（4.9）
1（3.7）
2（9.1）
3（2.0）
11（8.2）
IIIb级
17（7.3）
0（0）
1（3.7）
0（0）
11（7.3）
0（0）
IV级
2（0.9）
1（0.4）
2（7.4）
0（0）
2（1.3）
0（0）

护理级别升级，n（%）
5（2.2）
2（0.4）
0.043
0（0）
-4（2.7）
0（0）
0.125

住院时间（天，IQR）
8（6-10）
7（6-8）
0.112
8（7-11）
7（6.5-9.5）
0.299
8（7-11）
7（7-10）
0.298

延迟出院日期（第75天），n（%）
55（23.7）
107（22.9）
0.803
11（40.7）
8（36.4）
0.777
43（28.7）
43（32.1）
0.53

30天死亡率，n（%）
2（0.9）
0（0）
0.11
0（0）
0（0）
-2（1.3）
0（0）
0.500

90天死亡率，n（%）
2（0.9）
0（0）
0（0）
0（0）
2（1.3）
0（0）
0.500

BMI：体重指数；
CDC：Clavien-Dindo分级；
IQR：四分位数间距；
LOS：住院时间。

出血：需要紧急输血和/或其他介入治疗（血管内、内镜或外科）的管腔内和管腔外出血；
十二指肠漏：十二指肠残端的漏出，无论临床后果如何；
吻合口漏：涉及食管、吻合口、钉合线、胃或空肠残端的全层缺损，或吻合口附近有脓肿；
胰腺瘘：血清淀粉酶水平超过正常值的三倍，但没有十二指肠或吻合口漏；
梗阻：临床和/或放射学上的机械性狭窄或麻痹性肠梗阻，患者无法进行肠内喂养；
护理级别升级：计划外的重症监护（ICU）。

与接受远端胃切除术的患者相比，全胃切除术更多发生在较年长的患者中（中位年龄65岁 vs 57岁），并且更常在新辅助化疗后进行（31.5% vs 8.5%），两组的BMI中位数相似（24 Kg/m2）。全胃切除术后发生吻合口漏的情况在西方队列中为11例（17.7%，p=0.001）；其中7例为晚期疾病（63.6%），5例接受了新辅助治疗。全胃切除术预测了西方队列中吻合口漏的发生（OR 5.90 [95% CI 2.08 – 16.73]，P < 0.001），而在韩国队列中，年龄较大（OR 54.09 [95% CI 1.16 – 14.43]，P=0.029）与吻合口漏相关。全胃切除术后未观察到十二指肠残端漏，西方队列中有2例出血（3.2%，p=0.502）。

所有术后死亡病例在最终病理检查时均被归类为晚期。

回归分析显示，BMI >25是西方队列中淋巴结回收数量减少的唯一独立预测因素（P < 0.001）。在东方队列中，女性性别（P < 0.001）、肿瘤大小 >40 mm（P < 0.001）和pN+（P=0.033）与更多淋巴结回收相关，而年龄较大（P < 0.001）和BMI较高（P=0.025）与较少淋巴结回收相关。全胃切除术和pT2–4分期未在多变量分析中被确认为独立预测因素。

3.5. 医院和手术量
简单的相关性分析显示，淋巴结回收数量与医院规模无关（图2），而手术时间（包括机器人对接时间）与手术量之间存在强相关性（ρ= –1.00）。

3.6. 生存率
2017年至2022年的483名患者数据用于生存率分析。中位随访时间为48个月（范围31-63个月）；3年累积生存率为91.4%，5年生存率为89.5%。总体上，西方队列的3年生存率为80.5%，东方队列为96.6%；5年生存率为75.7% vs 95.7% [HR: 9.39；95% CI 5.11 – 17.28；P < 0.001]（补充图a）。

0-I期患者的5年生存率为西方队列91.1%，东方队列99.0%（HR: 23.1 [95% CI 6.21 – 85.84]，P < 0.001；补充图b）。Cox比例风险分析显示，在西方队列中，早期疾病的老年患者（HR 12.18 [95% CI 1.43 – 103.48]，P=0.022）或肿瘤大小大于20 mm（HR 4.58 [95% CI 1.13 – 18.52]，P=0.033）的生存率较低，而肌层浸润（pT2）和/或淋巴结转移（stage IB 18.1%，P=0.621）和性别（女性）与生存率无关。在东方队列中，这些因素均未影响生存率：年龄较大（23.7%，P=0.109）、肿瘤大小 >20 mm（56.4%，p=0.461）、pT2和/或pN（3.7%，P=0.992）或女性性别（34.9%，P=0.882）也未影响生存率。

II期患者的5年生存率为西方队列81.2%，东方队列97.1%（HR: 7.42 [95% CI 2.23 – 24.74]，P=0.003；补充图c）。此外，我们研究了不同淋巴结回收数量对生存率的影响：回收淋巴结数量中位数<15、16-30、>3在本研究中，西方队列中发现全胃切除术是大并发症的独立预测因素，这表明全胃切除术后的重建仍然是提高手术质量的主要目标。[27] 出血发生率可能存在轻微差异，这可能与更频繁地进行完全大网膜切除术、非常规使用高级能量器械以及西方医疗机构中困难病例较多有关。[28],[29] 在2024年对上消化道国际机器人协会（UGIRA）胃部登记数据的分析中，全胃切除术后整体吻合口漏发生率约为5.5%（而我们西方系列的数据为6.5%），出血率为2.3%（对比西方系列的2.2%）。[30] 其他外科并发症在我们研究中相对较少，因此总体再介入率为7.8%，而UGIRA登记数据中的再介入率为10.7%。同时，两者的住院时间相似且围手术期死亡率非常低，表明两者的术后管理和并发症处理能力均令人满意。第三，生存分析显示东方队列在总体生存率（5年生存率为95.7%，对比西方队的75.7%）以及按分期分层后生存率方面均具有显著优势。这种差异可能反映了东方国家更早的诊断、更高比例的无淋巴结转移病例以及更广泛的筛查项目应用。[31],[32] 西方患者年龄较大，合并症较多，且疾病处于更晚期。包括更多北欧患者的LOGICA/STOMACH试验报告显示，西方队列的1年生存率较低（83.8%），[33],[34] 欧洲癌症登记网络（ENCR）的数据表明，南欧地区的5年胃癌生存率最高，这主要是由于诊断时肿瘤的分期、位置/形态及治疗方法的差异所致。[35] 同样，对于早期患者组观察到的生存率差异（HR 23.1）也应谨慎解读。即便在这个亚组中，西方患者的肿瘤负荷更大，淋巴结受累程度也更严重（IB期患者比例为18.1%，对比东方组为3.7%）。

我们研究的另一个重要启示是需要通过多学科决策和支持来实现手术中心化，并建立标准化的临床流程。[36],[37] 由于病例量和筛查基础设施的不同，韩国为所有年轻人提供每两年一次的内镜检查，这直接影响了疾病的初始分期，进而影响长期预后。然而，特别是在西方国家，实施手术中心化的最佳策略仍存在争议。2024年在意大利登记的4,537例胃切除术中，仅有15.7%的医院每年实施超过15例手术，但这些医院占了所有手术的54.2%。总体30天死亡率为4.9%（95%置信区间4.2–5.6%，低容量中心的死亡率高达7.7%，而高容量中心为4.7%）。[38] 相反，东亚地区较高的胃癌发病率使得机器人手术的学习曲线更快完成，从而显著降低了手术时间和并发症发生率，尽管报道的学习曲线通常比西方地区更长（大约需要65例至25–30例手术）。[39],[40]

本研究存在一些局限性，包括回顾性设计、队列间基线不平衡、围手术期治疗和重建策略的差异，以及仅纳入了专业医疗机构，这些因素可能限制了研究的普遍性，无法完全反映实际临床情况。此外，尽管使用了多变量模型来调整关键混淆因素，但由于未应用对阳性假设敏感的统计技术，仍无法排除残余混淆因素的影响，在解读来自不同流行病学和临床背景的队列之间的比较时需谨慎。

**结论**：
机器人辅助胃切除术可能实现充分的淋巴结清扫和可接受的围手术期结果。不同中心在发病率和生存率上的差异很可能是由于患者选择、疾病分期及肿瘤生物学行为的差异所致，但无法确定确切的因果关系。未来应着力于在西方人群中实现更早的诊断和改进围手术期管理，特别是在全胃切除术方面。

**利益声明**：
无

**作者贡献**：
Ludovico Carbone和Yo-Seok Cho负责概念构思、方法设计、数据分析及初稿撰写；Min Kyu Kang、Kyoyoung Park、Laura Fortuna、Giuseppe Giuliani、Eleonora Andreucci负责数据验证、审查与编辑及可视化；Sen Wang和Aurora Visani负责方法设计、数据验证、审查与编辑及可视化；Chungyoon Kim、Sa-Hong Kim、Jeesun Kim、Francesco Coratti、Francesco Guerra负责数据管理、审查与编辑及可视化；Yoonjin Kwak、Hye Seung Lee、Yun-Suhk Suh负责数据管理、审查与编辑及可视化；Seong-Ho Kong、Han-Kwang Yang、Fabio Cianchi、Andrea Coratti、Franco Roviello、Hyuk-Joon Lee负责审查与编辑、可视化及监督；Daniele Marrelli和Do Joong Park负责概念构思、初稿撰写及项目管理。

**Franco Roviello作为副主编，未参与本文的同行评审过程，也无法访问相关的评审信息。**本文的编辑工作完全由另一位期刊编辑负责。

**资金来源**：
无