埃塞俄比亚东北部阿法尔地区牧区高血压患者实现血压控制的时间预测因素

《Global Epidemiology》：Predictors of time to blood pressure control among hypertensive patients in pastoral communities of the Afar region, Northeastern Ethiopia

　　阿比耶·德梅拉什·加谢（Abiyie Demelash Gashe）| 达维特·泽内贝·韦尔德米凯尔（Dawit Zenebe Weldemichael）| 特沃德罗斯·埃谢特（Tewodros Eshete）| 阿曼·叶苏夫·恩德里斯（Aman Yesuf Endries）
埃塞俄比亚现场流行病学培训项目，圣保罗医院千年医学院，流行病学系，亚的斯亚贝巴，埃塞俄比亚

**摘要**
从开始用药到血压（BP）得到控制的时间框架是衡量高血压管理的一个重要但未被充分利用的指标。尽管有许多研究探讨了血压控制率，但关于达到血压控制所需时间的数据仍然有限。本研究旨在估算埃塞俄比亚阿法尔地区达到血压控制所需的时间，并识别其预测因素。

**方法**
在埃塞俄比亚阿法尔地区的五家公立医院进行了一项基于设施的回顾性队列研究。数据通过结构化问卷从队列登记册和患者病历中收集，并使用Stata 14.2版本进行分析。Kaplan-Meier生存分析用于估算达到血压控制的时间。Cox回归分析用于识别达到血压控制的预测因素。

**结果**
参与者的中位年龄为56岁（四分位数范围：47–64岁）。
达到血压控制的中位时间为13个月（95%置信区间：11–15个月）。与更快血压控制相关的因素包括使用联合疗法（调整后风险比AHR = 1.85，95%置信区间：1.28–2.68）和没有合并症（AHR = 1.86，95%置信区间：1.28–2.68）。相反，与延迟血压控制相关的因素包括年龄≥60岁（AHR = 0.38，95%置信区间：0.24–0.61）、严重高血压（AHR = 0.63，95%置信区间：0.47–0.84）、血清肌酐≥1.5 mg/dL（AHR = 0.37，95%置信区间：0.17–0.8）以及空腹血糖（FBS）≥126 mg/dL（AHR = 0.34，95%置信区间：0.15–0.74）。

**结论**
本研究中达到血压控制的中位时间超过了临床试验的提示和先前的估计。联合疗法和没有合并症与更快的血压控制时间相关，而年龄较大、基线血压水平较高以及肌酐和FBS水平升高则与延迟的血压控制相关。这些发现突显了需要加强患者教育和咨询、全面管理合并症、定期进行器官评估以及使用联合疗法以实现及时的血压控制。

**缩写**
ACE：血管紧张素转换酶
AHR：调整后风险比
ARB：血管紧张素受体阻滞剂
BP：血压
CCB：钙通道阻滞剂
CR：粗风险比
CI：置信区间
CVD：心血管疾病
DBP：舒张压
IR：发病率
SBP：收缩压
WHO：世界卫生组织使用95%置信区间（CIs）的AHRs来描述估计的精确性和范围。伦理考虑本研究获得了St. Paul's Hospital Millennium Medical College机构审查委员会的批准，参考编号为PM23/567。通过去标识化、解链和加密文件存储来积极保护数据保密性。由于本研究基于二手数据，机构审查委员会根据上述保密条款免除了对患者同意过程的要求。结果社会人口统计特征本研究共包括443名在2019年9月7日至2023年1月8日期间接受治疗的高血压患者，其中410名（92.6%）符合纳入标准。在410名参与者中，213名（52%）为女性。中位年龄为56岁（IQR：47-64岁），中位随访时间为10个月（范围：3-38个月）。共有232名（56.6%）患者实现了血压控制（表1）。表1. 埃塞俄比亚东北部Afar地区高血压患者的社会人口统计和临床特征。协变量分类N=410数量百分比性别男性19748%女性21352%年龄18-39岁399.5%40-60岁22254.1%≥60岁14936.3%居住地城市11127.1%农村29972.9%基线血压轻度高血压24559.8%重度高血压16540.2%合并症有15537.8%无25562.2%合并症类型糖尿病7418%哮喘和其他慢性呼吸系统疾病379%HIV266.3%肝病102.5%其他82%高血压并发症有15036.6%无26063.4%高血压并发症类型心脏病7317.8%中风389.3%肾病286.8%眼病112.7%吸烟有7819.0%无33281.0%饮酒有5914.4%无35185.6%肌酐< 1.5 mg/Dl37992.4%≥ 1.5 mg/Dl317.6%空腹血糖< 100 mg/Dl13833.7%100–125 mg/dL23457.1%≥ 126 mg/dL389.3%基于基线血压读数，245名（59.8%）患者被分类为轻度高血压。共有155名（37.8%）患者至少有一种基础合并症。糖尿病是最常见的合并症，影响了74名（18%）患者，其次是哮喘和其他慢性呼吸系统疾病（37名，9%）和HIV（26名，6.3%）。超过三分之一（36.6%）的患者经历了高血压并发症。最常见的并发症是心脏病（73；17.8%）、中风（38；9.3%）和肾病（28；6.8%）。血清肌酐的中位水平为0.99 mg/dL，而空腹血糖（FBS）的中位水平为107.5 mg/dL（表1）。药物治疗及相关因素共有201名（49%）患者接受了单一降压药物治疗。最常开的单药疗法是CCBs，用于99名（24.1%）患者，其次是利尿剂（66名，16.1%）和ACE抑制剂（36名，8.8%）。在接受联合治疗的患者中，最常开的药物组合是CCBs与利尿剂（56名，13.7%）、CCBs与ACE抑制剂（53名，12.9%）和ACE抑制剂与利尿剂（44名，10.7%）。近一半（49.8%）患者的降压治疗得到了加强，四分之一（25.6%）的患者更换了药物（表2）。表2. 埃塞俄比亚东北部Afar地区高血压患者的药物治疗相关特征。指标分类N=410数量百分比药物治疗单药治疗20149%联合治疗20951%单药治疗（类别）CCBs9924.1%利尿剂6616.1%ACE抑制剂368.8%联合治疗（类别）CCBs + 利尿剂5613.7%CCBs + ACE抑制剂5312.9%ACE抑制剂 + 利尿剂4410.7%CCBs + ARBs194.6%利尿剂 + ARBs61.6%其他双联组合102.4%三联组合215.1%治疗加强有20449.8%无20650.2%药物更换有10525.6%无30574.4%处方模式每天一次12530.5%每天两次及以上28569.5%预约安排每月一次22755.4%每两个月一次11327.6%每三个月一次7017.0%同时治疗有15537.8%无25562.2%他汀类治疗有9924.1%无31175.9%生存时间分析通过累计概率定义，在随访结束时未实现血压控制的参与者比例为30.5%（95% CI：0.2419–0.3701）。相反，根据埃塞俄比亚在3个月、6个月、12个月、24个月和36个月的血压结果评估标准，分别在3个月、6个月、12个月、24个月和36个月实现血压控制的累计概率为0.24%、22.15%、48.31%、64.1%和69.5%。Kaplan-Meier生存估计实现血压控制的中位时间为13个月（? (t = 13) = 0.5, 95% CI：11–15）。在随访结束时，每1000人月的观察中有433例实现了血压控制。这一比例表明，如果随访1000名高血压患者一个月，有433名患者的血压得到了控制。基线血压较高的患者实现血压控制的中位时间最长（31个月），而18-39岁之间的年轻患者实现血压控制的中位时间最短（7个月）（表3）。表3. 埃塞俄比亚东北部Afar地区高血压患者实现血压控制的中位时间。分类实现血压控制的中位时间平均 ± 标准差（个月）数量（%）血压控制对数秩检验χ2P值性别男性***8.45 ± 4.2482 (41.6%)21.66< 0.001女性119.49 ± 5.36150 (70.4%)年龄18-39岁78.62 ± 5.9234 (87.2%)55.56< 0.00140-60岁119.20 ± 4.69151 (68.0%)≥60岁***9.23 ± 5.3747 (31.5%)居住地城市138.99 ± 4.88125 (59.2%)1.70.2农村149.27 ± 5.18107 (53.8%)基线血压轻度高血压119.12 ± 4.99161 (65.7%)19.58< 0.001重度高血压319.13 ± 5.0871 (43.0%)合并症存在***9.49 ± 5.1059 (38.1%)31.34< 0.001不存在108.99 ± 4.99173 (67.8%)高血压并发症存在***9.49 ± 5.8270 (46.7%)11.360.008不存在***8.80 ± 4.60162 (62.3%)药物治疗单药治疗***8.59 ± 4.7480 (39.8%)34.15< 0.001联合治疗109.40 ± 5.14152 (72.7%)治疗加强有139.66 ± 5.30121 (59.3%)0.090.8不存在138.53 ± 4.62111 (53.9%)药物更换有119.69 ± 5.4471 (67.6%)6.230.01不存在138.87 ± 4.80161 (52.8%)处方模式每天一次***8.04 ± 3.5456 (44.8%)4.160.04每天两次及以上129.47 ± 5.35176 (61.8%)预约安排每月一次98.66 ± 4.39142 (62.6%)13.130.001每两个月一次149.35 ± 4.5949 (43.4%)每三个月及以上1110.44 ± 7.0041 (58.6%)同时治疗存在1310.50 ± 5.9568 (53.1%)0.340.6不存在138.42 ± 4.22141 (57.6%)他汀类治疗有139.76 ± 5.1450 (51.5%)0.110.7不存在139.01 ± 5.13162 (58.1%)吸烟有118.88 ± 5.3649 (62.8%)1.070.3不存在139.11 ± 4.76152 (55.3%)饮酒有119.16 ± 6.2838 (64.4%)1.170.3不存在138.89 ± 4.55162 (55.7%)肌酐水平< 1.5 mg/Dl129.13 ± 4.99225 (59.4%)12.810.0003≥ 1.5 mg/Dl***8.86 ± 5.907 (22.6%)空腹血糖< 100 mg/Dl119.39 ± 4.8088 (63.8%)16.660.0002100–125 mg/dL138.87 ± 5.00137 (58.5%)≥ 126 mg/dL2710.71 ± 7.677 (18.4%)未实现血压控制的中位时间Kaplan-Meier生存曲线Kaplan-Meier生存曲线显示，无事件观察的概率（高血压患者未实现血压控制的概率）随时间减少。在? (t = 13)时，50%的观察没有实现血压控制。随访结束时，未控制血压的概率为30.5%（图2）。下载：下载高分辨率图像（84KB）下载：下载全尺寸图像图2. 整体Kaplan-Meier生存函数。当我们比较协变量的事件发生时间时，女性比男性实现血压控制的速度更快（图3）。同样，基线血压较高的患者与轻度高血压患者相比，实现血压控制的时间也更晚（图4）。下载：下载高分辨率图像（78KB）下载：下载全尺寸图像图3. 按性别划分的Kaplan-Meier生存函数。下载：下载高分辨率图像（92KB）下载：下载全尺寸图像图4. 按基线血压水平划分的Kaplan-Meier生存函数。对数秩检验- Kaplan-Meir生存曲线比较统计上，对数秩检验显示，居住地、治疗加强、服药负担、同时治疗、他汀类治疗、吸烟和饮酒等协变量的事件发生时间没有显著差异（附加文件2）。血压控制时间的预测因子根据先前的证据、临床相关性和理论重要性，将性别、年龄、居住地、基线血压、合并症状态、高血压并发症、药物治疗、药物更换、给药频率、预约安排、肌酐和FBS、治疗加强和他汀类治疗等十四个协变量纳入最终的多变量Cox回归分析模型。在控制潜在混杂因素的影响后，六个变量（年龄、基线血压水平、合并症状态、联合治疗、血清肌酐水平和FBS水平）与血压控制时间相关。60岁以上的患者实现血压控制的危险性比18-39岁的患者低62.2%（AHR = 0.38，95% CI：0.24?0.60）。重度高血压患者的血压控制危险性比轻度高血压患者低37.4%（AHR = 0.63，95% CI：0.47–0.84）。没有基础合并症的患者实现血压控制的危险性比有合并症的患者高1.86倍（AHR = 1.86，95% CI 1.28–2.68）（表4）。表4. 埃塞俄比亚东北部Afar地区高血压患者实现血压时间的预测因子。分类二元Cox回归多元Cox回归HR (95% CI)P值AHR (95% CI)P值性别男性11女性1.84(1.40–2.40)< 0.0011.32 (0.98?1.76)0.06年龄18–39岁1140–60岁0.58 (0.4–0.84)0.0040.68 (0.46?1.01)≥ 60岁0.23(0.15–0.36)< 0.0010.38 (0.24 ? 0.61)< 0.001居住地城市11农村0.85(0.65–1.10)0.2040.8 (0.60?1.05)0.1基线血压轻度高血压11重度高血压0.55(0.41–0.73)< 0.0010.63 (0.47?0.84)0.002合并症存在11不存在2.22(1.65–2.98)< 0.0011.85 (1.28 ?2.68)0.001高血压并发症存在11不存在1.59(1.2–2.1)0.0010.94 (0.66?1.35)0.7药物治疗单药治疗11联合治疗2.15 (1.63–2.81)< 0.0011.66 (1.21?2.28)0.002治疗加强有11不存在0.96(0.74–1.25)0.77*1.15 (0.87?1.52)0.3药物更换有11不存在0.71(0.54–0.94)0.0170.87 (0.65 ?1.17)0.4处方模式每天一次11+每天两次1.35(1.00–1.83)0.051.09 (0.79? 1.52)0.6预约安排每月一次11每两个月一次0.57(0.41–0.78)0.0010.74 (0.52?1.04)每三个月一次0.79(0.55–1.11)0.1750.78 (0.54?1.11)0.2他汀类治疗有11不存在1.05(0.78–1.42)0.75*1.15 (0.84?1.59)0.4肌酐（mg/dL）< 1.5 ≥ 1.50.29(0.14–0.61)0.0010.371 (0.17? 0.80)0.01FBS（mg/dL）< 10011100–1250.92(0.70–1.20)0.5460.99 (0.75?1.30)0.9 ≥ 1260.24(0.11–0.52)0.0010.34 (0.15?0.74)0.007PH假设生存曲线的对数-对数图检查了模型中包含的每个协变量的对数-对数图，以评估生存曲线是否呈平行模式。据此，性别的对数-对数图没有交叉，假设符合PH假设（图5）。下载：下载高分辨率图像（87KB）下载：下载全尺寸图像图5. 按性别划分的生存函数的对数-对数图。Kaplan-Meier和预测这可以解释为不同类别的降压药物可以针对高血压的不同病因和病理生理机制，通过协同作用降低血压水平，并抵消彼此引起的副作用。在埃塞俄比亚的背景下，当前的国家高血压管理指南通常强调逐步治疗的方法，首先使用单一药物治疗，如果血压仍然无法控制，则逐渐增加药物种类。虽然这种策略在资源有限的情况下是实用的选择，但它可能导致达到最佳血压控制的时间延迟，正如本研究中观察到的中位数时间延长所反映的那样。根据我们的研究结果和支持全球的证据，埃塞俄比亚的指南可以通过纳入更明确的建议来加强，即对于基线血压明显升高、心血管风险高或随访机会有限的患者，应尽早开始联合治疗。此外，定义更短的治疗强化间隔时间，并提高可负担的固定剂量组合药物的可获得性，可能有助于减少治疗惰性并促进及时的血压控制。

FBS（空腹血糖）≥126 mg/dL的患者血压控制的危险度比FBS<100 mg/dL的患者低66.5%。这可能是因为高血糖水平会损害血管和肾脏，增加血管阻力并减少钠和水的重吸收，从而导致血压升高[57]。然而，与这一发现相反，Felege-Hiwot专科医院进行的一项研究报告称，FBS水平每增加一个单位，血压控制的危险度就会增加[30]。

肌酐水平≥1.5 mg/dL的高血压患者血压控制的危险度比肌酐<1.5 mg/dL的患者低62.9%。这可能是因为肾功能受损（表现为水分和盐分排泄减少以及调节血压的激素生成减少）会导致血压控制时间延迟。然而，这一发现与巴哈尔达尔Felege Specialized Hiwot医院进行的研究结果相反，该研究报道肌酐水平≥1.5 mg/dL的高血压患者血压控制的危险度增加了13.2%[30]。

**研究的局限性**
尽管本研究探讨了影响血压控制时间的各种潜在因素，但仍存在以下局限性：首先，使用二手数据限制了对可能影响血压控制的各种社会人口经济因素的探讨；其次，使用简单的插补方法处理缺失数据可能会对研究结果的有效性产生一些质疑，因为插补值可能无法准确反映真实的数据分布；此外，由于缺乏可比较的时间至事件研究，研究结果的解释受到一定限制。

**进一步研究的领域**
未来的研究应采用前瞻性队列设计，并使用原始数据，以便更全面地评估影响血压控制时间的社会人口经济、行为和经济因素。应采用先进的统计方法（如多重插补或贝叶斯方法）来更稳健地处理缺失数据并最小化潜在偏差。此外，需要在埃塞俄比亚和其他资源匮乏地区进行更大的多中心研究，以提高研究结果的普遍性并促进比较分析。最后，未来的研究应包括整合患者依从性、药物可负担性和卫生系统因素的时间至事件分析，以更好地阐明高血压控制的多因素决定因素，并为有针对性的干预策略提供依据。

**结论**
本研究发现，达到血压控制的中位时间比临床试验和以往研究报告的时间要长。虽然没有特定的降压药物类别与血压控制时间呈正相关，但接受联合治疗的患者更有可能更快地控制血压。没有合并症的患者也更快地达到了血压控制。相反，年龄较大、高血压晚期、肾功能受损和血糖水平升高与血压控制延迟有关。这些发现强调了针对老年人和有合并症患者的有针对性干预措施的重要性，包括加强患者教育和咨询计划、定期进行器官终点评估以及改善糖尿病患者的血糖管理。

**伦理考虑和参与同意**
本研究已获得St. Paul's Hospital Millennium Medical College机构审查委员会的批准（参考编号PM23/567）。通过去标识化、数据链接删除和文件存储安全措施，积极保护了数据隐私。由于本研究基于二手数据，根据上述隐私条款，机构审查委员会免除了患者同意的过程要求。

**出版同意/复制其他来源材料的许可**
不适用。

**作者贡献声明**
- Abiyie Demelash Gashe：写作 – 审阅与编辑、写作 – 原始草稿、可视化、验证、监督、软件、资源、方法学、调查、正式分析、数据管理、概念化。
- Dawit Zenebe Weldemichael：写作 – 审阅与编辑、写作 – 原始草稿、监督、方法学、概念化。
- Tewodros Eshete：写作 – 审阅与编辑、写作 – 原始草稿、验证、监督。
- Aman Yesuf Endries：写作 – 审阅与编辑、写作 – 原始草稿、可视化、验证、监督、方法学、数据管理、概念化。

**免责声明**
本文及其内容中表达的所有观点仅代表作者个人意见，不一定代表所属机构的官方观点。

**资助**
所有作者均未获得撰写本文的特定资助。

**未引用的参考文献**
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