老年人社区获得性细菌感染：国际传染病研究计划（ID-IRI）的研究

《International Journal of Infectious Diseases》：COMMUNITY ACQUIRED BACTEREMIA IN OLDER ADULTS: INTERNATIONAL AND PROSPECTIVE INFECTIOUS DISEASES-INTERNATIONAL RESEARCH INITIATIVE (ID-IRI) STUDY

　　Sevgi Sokulmez-Yildirim | Hakan Erdem | Handan Ankarali | Seniha Senbayrak | Elif Doyuk Kartal | Ozlem Bayrak | Aruna Poojary | Ilad Alavi Darazam | Beyza Sullu | Meltem Tasbakan | Refika Nur Kahraman | Halime Araz | Pinar Yuruk Atasoy | Tatjana Roganovic | Sinan Cetin | Dilek Yekenkurul | Rok Civljak | Zeynep Oktay | Ahmet Dogan | Gulay Okay | Teresa Fasciana
土耳其安卡拉卫生科学大学Gulhane培训与研究医院传染病与临床微生物学系

**摘要**
社区获得性血流感染（CA-BSI）是老年人死亡的主要原因之一，但相关的国际前瞻性数据有限。本研究评估了患有CA-BSI的老年患者的临床特征、微生物学情况以及死亡预测因素。

**方法**
这项前瞻性观察研究于2024年6月1日至9月1日期间在16个国家的72个转诊中心进行。纳入标准为年龄≥65岁且确诊为CA-BSI的患者。收集了人口统计、临床、实验室和治疗数据。主要结局指标为30天全因死亡率。采用单变量和多变量逻辑回归分析确定预测因素。

**结果**
共纳入574名患者（中位年龄74岁；48.1%为女性），30天死亡率为26.3%。最常见的感染源为尿路感染（33.7%），30.5%的感染原因无法确定。革兰氏阴性菌为主要致病菌（58.6%）。独立死亡预测因素包括SOFA评分≥5分、血小板减少（<50,000/μL）、金黄色葡萄球菌菌血症、未知来源的菌血症以及较高的Charlson合并症指数。Katz日常生活活动能力评分较高具有保护作用。

**结论**
老年人CA-BSI与较高的死亡率相关。结局受合并症负担、功能状态、感染严重程度及病原体类型的影响，强调了早期风险分层和个性化管理的必要性。

**引言**
社区获得性感染是指在没有近期医疗接触史的人群中发生的感染，是全球传染病负担的重要组成部分，但往往被忽视[1]。与年轻人群相比，老年人感染发病率更高，尤其是血流感染（BSI），这是一个严重问题[2]。这种增加归因于与年龄相关的免疫衰老、合并症高发以及功能衰退[3]。尽管多项研究表明BSI的发病率随年龄增长而上升，在65岁以上人群中达到峰值[4]，但关于这一人群社区获得性BSI的数据仍然有限，且多为回顾性研究，未能区分社区获得性和医院获得性感染。本研究旨在对社区获得性BSI患者进行前瞻性全面分析，以提供基于证据的改进管理策略。

**研究设计**
本研究采用前瞻性观察设计。纳入标准为：65岁以上因BSI住院且细菌学检查结果明确的老年患者。研究在Infectious Diseases-International Research Initiative (ID-IRI, https://infectdisiri.com)的协调下进行，ID-IRI是一个由临床研究人员组成的全球协作网络，自愿参与多中心传染病研究项目。各参与中心在研究期间提供了符合条件的住院患者数据。

**纳入/排除标准**
- 年龄≥65岁
- BSI分类为社区获得性（入院时已存在或潜伏期）
- 临床表现符合BSI特征

**数据收集**
所有参与研究人员通过基于网络的病例报告系统记录患者数据，包括人口统计信息、临床和实验室结果、基础疾病及30天全因死亡率。

**定义**
- 老年人：年龄65岁及以上的患者
- BSI：指患者出现全身感染症状并接受抗生素治疗时至少有一次阳性血液培养结果
- 社区获得性BSI：指在医院入院时或入院后48小时内发生的BSI

**统计分析**
- 数值变量的正态性通过Shapiro-Wilk检验评估，结果为非正态分布
- 生存者与非生存者比较使用Mann-Whitney U检验
- 单变量分析中P<0.10的变量被纳入多变量逻辑回归模型
- 调整后的效应显著性阈值分别为P<0.05（单变量）和P<0.10（多变量）

**结果**
- 共纳入574名老年CA-BSI患者，中位年龄74岁（年龄范围65-99岁），其中286人（48.1%）在菌血症发生后30天内死亡
- 30天死亡率26.3%
- 最常见的感染源为尿路感染（33.7%），30.5%的感染原因不明
- 革兰氏阴性菌占多数（58.6%）
- 独立死亡预测因素包括：SOFA评分≥5分、血小板减少（<50,000/μL）、金黄色葡萄球菌菌血症、肺炎、未知来源的菌血症及较高的Charlson合并症指数
- Katz日常生活活动能力评分较高具有保护作用

**结论**
老年人CA-BSI与高死亡率相关，结局受合并症负担、功能状态、感染严重程度及病原体类型影响，提示需要早期风险分层和个性化治疗。多项二元逻辑回归模型发现关于社区获得性菌血症在预测死亡率方面的影响。风险因素风险参考POR90% CIO空缺单元格空缺单元格空缺单元格空缺单元格空缺单元格下限上限性别女性男性0.0821.5240.9482.448肺炎是否0.0312.1331.0734.243原因不明的菌血症是否0.0052.1461.2643.642尿导管是与否0.0601.6410.9782.754金黄色葡萄球菌是与否0.0072.5261.2864.960大肠杆菌否是0.0501.7270.9863.024SOFA评分*≥5<50.0014.2452.5737.005血小板计数（/μL）*<50000≥500000.0053.4141.4597.989MAP*≤65>650.0821.966.9174.213CCI评分*——0.0021.1561.0541.267Katz指数——0.0010.7040.6250.792常数0.0010.033*采集血液培养的日期，Katz指数：日常生活活动独立性评分，CCI：Charlson合并症指数抗生素敏感性：表5显示了患者常用抗生素的敏感性谱型。

表5. 常见病原体对常用抗生素的敏感性谱型。
革兰氏阴性菌
CROTZPMEMCIPGNCOLTGCSXTE. coli (n=196)85/167*50.9%132/16480.0%176/18197.2%65/18634.9%157/18385.8%17/1894.4%69/7493.2%98/18453.3%
K. pneumoniae (n=79)26/6937.7%24/5742.1%41/6365.1%30/7440.5%42/7357.5%17/2085%8/988.9%32/7145.1%
A. baumannii (n=7)0/70%0/70%1/616.7%0/70%3/742.9%1/1100%NA1/714.3%
P. aeruginosa (n=20)NA3/1717.6%14/1782.4%2/1811.1%12/1963.2%1/1100%NAN
革兰氏阳性菌
FOX/OXVANLZDCLIGNTETDAPSXTS. aureus (n=86)54/8365.1%65/65100%51/51100%52/7272.2%34/4379.1%41/4689.1%25/25100%66/7094.3%
CNS (n=50)21/5042.0%43/43100%33/3594.3%18/4341.9%20/2969.0%14/3342.4%18/2378.3%30/4369.8%
E. faecium (n=15)NA13/1586.7%13/13100.0%NA5/1050.0%NANANAE. faecalis (n=37)NA30/30100.0%29/29100.0%NA11/2055.0%NANANAS. pneumoniae (n=12)NA10/10100.0%7/887.5%5/1145.5%1/333.3%1/520.0%NA2/633.3%
链球菌 (n=32)NA20/2195.2%12/12100.0%14/2263.7%4/4100.0%NANANA
CIP: 环丙沙星, CLI: 枯草霉素, CNS: 凝血酶阴性葡萄球菌, COL: 头孢曲松, DAP: 头孢他啶, FOX: 头孢呋辛, GN: 庆大霉素, LZD: 利奈唑醇, MEM: Meropenem, NA: 不适用, OX: 氧苯西林, SXT: 复方磺胺甲噁唑, TET: 四环素, TGC: 奇霉素, TPZ: 哌哌拉星-他唑巴坦, VAN: 万古霉素

*敏感性/测试

讨论
老年人的院内感染（BSIs）通常与高死亡率相关，特别是如果未能及时诊断和治疗[14,15]。尽管与老年人医院获得性BSIs相比，社区获得性BSIs（CA-BSIs）相对较为良性[14]，但我们的多中心研究发现CA-BSIs的死亡率仍高达26.6%，突显了这些感染的严重临床影响。此外，我们还发现一些患者和感染相关因素与死亡率增加有关。肺炎、原因不明的菌血症和金黄色葡萄球菌BSIs都与较高的死亡风险相关。在临床参数中，SOFA评分≥5以及血小板计数<50,000/μL（反映血小板减少）与死亡率显著相关。此外，较高的CCI评分（反映更高的合并症负担）与死亡率增加相关，而较高的Katz ADL指数评分（表示在日常活动中的更大独立性）则具有保护作用。此外，我们的数据显示出显著的抗菌药物耐药性，其中三分之一的金黄色葡萄球菌分离株和超过一半的凝血酶阴性葡萄球菌对某些抗生素具有耐药性。大肠杆菌的万古霉素耐药率为13.3%。K. pneumoniae、A. baumannii和P. aeruginosa的分离株的耐药率分别为34.9%、83.3%和17.6%，这表明这些感染的管理面临相当大的挑战。

与之前报告男性感染死亡率更高的研究相反[17,18]，我们的发现表明女性死亡率没有显著增加的趋势。因此，在调整其他变量后，年龄并不是死亡率的一个强独立预测因子。相反，较差的功能状态、合并症和严重感染与较高的感染相关死亡率显著相关。根据我们的数据，具有更严重基础疾病的患者（如CCI评分较高）以及病情更严重的患者（表现为SOFA评分5分或以上）死亡风险更高。相反，更好的功能状态（通过Katz ADL指数评分衡量）与较低的死亡率相关。此外，与早期研究一致[19]，血小板计数低于50,000与BSIs的死亡率增加相关。因此，这些发现可能反映了更严重的感染或即将发生的败血症，而不仅仅是年龄本身。因此，我们的发现强调了基线健康状况和急性疾病严重程度对老年人CA-BSIs死亡率结果的关键影响。

文献表明，在老年人群中，革兰氏阴性菌比革兰氏阳性菌更为常见，这与社会上革兰氏阴性病原体的增加趋势一致[20,21]。在我们的研究中，三分之二的致病菌是革兰氏阴性菌，五分之一是革兰氏阳性菌，表明革兰氏阴性菌在老年人社区获得性BSIs中仍然占主导地位。大肠杆菌是最常见的病原体，其次是金黄色葡萄球菌、K. pneumoniae、凝血酶阴性葡萄球菌和P. aeruginosa。先前的报告显示，大肠杆菌菌血症在免疫功能正常[22]和免疫功能低下[23]患者中预后较好。在我们的老年人CA-BSIs研究中也观察到了类似的趋势，尽管没有达到统计学显著性。相比之下，作为第二常见的CA-BSIs致病菌的金黄色葡萄球菌在老年人中的死亡率显著更高，约三分之一的分离株对甲氧西林具有耐药性，需要使用如糖肽类这样的抗革兰氏阳性菌药物。据报道，老年人因MRSA菌血症死亡的风险是年轻人的三倍[24]，其中80岁以上的老年人最为脆弱[25]。早期证据还表明在欧洲发生了社区获得性MRSA暴发[26]。因此，金黄色葡萄球菌特别是MRSA仍然是老年人的常见病原体，这一点强调了谨慎使用抗菌药物的重要性。另一方面，曾经被Sir William Osler称为“死亡之队”的肺炎链球菌[27]在CA-BSI病例中的检出率不到2%。由于肺炎球菌疫苗的广泛接种，肺炎球菌菌血症在老年人中现在似乎很少见[28]。此外，由于研究是在夏季（6月至9月）进行的，可能存在季节性偏差，可能会低估冬季更为常见的呼吸系统病原体（如肺炎球菌）的影响。

在这项研究中，最常见的潜在感染来源是尿路感染，其次是肺炎、腹腔内感染和皮肤及软组织感染。先前的研究报告称，在因尿路感染住院的老年人中，是否存在菌血症并不影响住院死亡率或住院时间[29]。因此，我们无法展示尿路感染对死亡率的影响。在我们的研究中，肺炎作为菌血症的可能来源与较高的死亡率独立相关。这一发现与先前的研究一致，即肺炎相关BSIs的存活时间明显短于无肺炎的BSIs[30]。原因不明的菌血症占病例的约29.5%，并在老年人中与高死亡率相关。在常规医疗实践中，原因不明的菌血症并不罕见[31]。潜在原因包括未发现的感染源导致源头控制无效、不典型的临床表现使早期诊断复杂化、疾病进展迅速或早期死亡阻碍了全面的诊断评估[9]。这些发现强调了早期临床怀疑、及时评估和及时经验性治疗的重要性，以及识别和控制感染源的努力[32]。

根据我们的数据，敏感性谱型显示，社区获得的革兰氏阴性菌BSIs，尤其是大肠杆菌和K. pneumoniae，对头孢曲松和环丙沙星具有高度耐药性，这使得这些药物在许多情况下不适用于经验性治疗。Meropenem和庆大霉素仍具有良好的活性，当怀疑BSIs时可能是首选。尽管奇霉素在体外具有良好活性，但在严重感染中不可靠，因为使用奇霉素时临床失败和败血症休克的发生率显著更高[33]。对于革兰氏阳性病原体，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌仍对糖肽类敏感，因此在担心MRSA或MR-CoNS时可以使用这些药物进行经验性覆盖。总体而言，经验性治疗应优先选择对严重革兰氏阴性感染有效的药物（如碳青霉烯类），对于严重革兰氏阳性感染则选择万古霉素或利奈唑醇，直到培养结果允许进行针对性治疗。

尽管单变量分析显示指导性治疗降低了死亡率，但我们无法在最终的多元模型中确定经验性治疗或指导性治疗的疗效。经验性治疗策略（无、单药治疗或联合治疗）和指导性治疗方法（适当的经验性治疗、必要的调整或不必要的升级）在老年人中的疗效差异不显著，这可能是由于多种临床因素共同作用的结果。晚期虚弱、多重合并症和预先存在的器官功能障碍通常会主导结果，无论采用何种抗生素策略；非典型临床表现和认知障碍经常延迟诊断，限制了及时治疗的潜在效果。此外，有效控制感染源的挑战、多重耐药菌（如MRSA）的高流行率、剂量或给药方法的变异性以及因病情严重而接受更强化治疗的患者的混杂因素，可能都掩盖了真正的治疗效果。

这项研究有几个局限性。首先，它不是基于人群的，尽管鼓励各中心招募连续符合条件的患者，但不同中心的病例确认方法可能存在选择偏差。另一个限制是缺乏系统收集的关于使用血管加压药和氧气支持的数据，主要是由于临床实践的差异。因此，分析中使用了SOFA评分、血小板计数和MAP等替代指标来评估疾病严重程度。研究的另一个限制是随访期较短，仅限于30天。此外，详细的病原体特异性耐药谱型（例如碳青霉烯类耐药肠杆菌科、万古霉素耐药肠球菌、MRSA和MR-CoNS）未被纳入模型作为独立变量。相反，治疗 adequacy 根据至少接受一种根据AST结果确认具有体外活性的抗菌药物来评估，这可能无法完全反映特定耐药机制对临床结果的差异影响。然而，这项研究的优势在于其前瞻性和多中心设计以及分析的病例数量较多。此外，统计模型表现良好，正确识别了91.1%的存活者和55.1%的非存活者。

总之，我们的研究发现，老年人CA-BSIs的死亡率受到多种因素的影响，包括临床指标（如SOFA评分升高、血小板减少和较高的合并症负担）、致病菌、潜在感染的类型和识别以及较差的功能状态。这些发现强调了在这一脆弱人群中进行早期风险分层和全面临床评估的重要性。

伦理批准
该研究获得了伊斯坦布尔健康科学大学Haydarpa?a Numune培训和研究医院的伦理委员会的批准（批准编号：67，日期：2024年5月13日）。

数据可用性声明
本研究中的数据可向通讯作者索取。

资金支持
该研究由Regione Siciliana和Palermo的Policlinico “P. Giaccone”大学医院资助。项目编号为“4.9.2 国家卫生计划行动：医院感染委员会（CIO）协调活动，以控制和传播多重耐药微生物（MDR）”。

未引用的参考文献[16]