2012-2019年间六个州中儿科人群观察状态的 utiliza 趋势上升

《Academic Pediatrics》：Rising Use of Observation Status for Pediatric Populations in Six States, 2012-2019

　　姚天|米歇尔·L·梅西|杰森·M·霍肯贝里|罗纳德·T·阿克曼|安珀·K·萨巴蒂尼|克里斯汀·坎|琳恩·黄|简·L·霍尔|梅胡尔·V·拉瓦尔
西北大学范伯格医学院外科系，伊利诺伊州芝加哥

**摘要**
**目的**：尽管美国各地广泛采用了针对不同病情的医疗保险受益人的观察状态政策，但关于儿童群体中观察状态使用情况的变化知之甚少。本研究旨在探讨整个州范围内儿科患者观察状态使用的趋势。

**方法**：
本研究使用2012年至2019年间六个州的医院出院数据，分析了18岁以下患者因可能需要短期住院（即<3天）的病情而进行的住院和观察住院情况。通过观察住院率来衡量观察状态的总体使用情况，该率定义为每年每10万名儿童中的观察住院次数。利用广义估计方程的线性回归方法来考虑州内的数据聚类现象，并根据患者人口统计学特征、社区社会经济状况、诊断类别、慢性病状态和住院时长进行了亚组分析。

**结果**：
在808,181次住院中，有299,483次（37.1%）为观察住院。2012年至2019年间，六个州的观察住院率均有所上升，年均增长率为17.8%（95%置信区间：10.4-25.3%）。6岁以下儿童、非白人儿童以及公费保险儿童的观察住院率增长尤为显著。红细胞疾病的观察住院率增幅最大，达到25.7%（95%置信区间：18.6%-33.3%）。

**结论**：
尽管本研究属于描述性分析，但使用多州数据发现，特别是在6岁以下儿童、非白人儿童以及之前被归类为住院治疗的疾病中，观察状态的使用情况出现了显著的、且存在差异的增长。

**新发现**：
整个州范围内，儿科患者群体的观察状态使用情况显示出显著且差异化的增长趋势，尤其是6岁以下儿童、非白人儿童以及之前被归类为住院治疗的疾病。

**引言**：
观察护理最初是为急诊科医生设计的，用于在做出治疗决定前对患者进行评估；而观察状态也可作为门诊类别用于计费目的。多项研究表明，观察状态的使用正在增加，其潜在益处和局限性包括资源分配的调整、护理质量的改变以及coverage determinations（此处可能是指保险覆盖范围）的调整，尤其是在“午夜后规则”实施后。尽管观察状态起源于医疗保险，但许多私人保险公司以及医疗补助计划（Medicaid）和儿童健康保险计划（CHIP）也采用了类似规则，并将其扩展到儿童群体。根据这些规则，观察状态的应用范围已扩展到各种病症，从哮喘治疗到术后恢复及急性精神疾病的稳定。

**先前研究**：
以往关于观察状态使用的研究主要集中在成人患者和儿童医院接收的儿科患者上，对于儿童医院及普通急性护理医院中更广泛的儿科患者群体的使用情况了解较少。虽然已有研究显示观察状态使用存在差异，但这些差异尚未在儿科群体中进行探讨。

**研究设计与数据来源**：
本研究使用了2012年至2019年间来自乔治亚州、爱荷华州、马里兰州、内布拉斯加州、佛蒙特州和威斯康星州的医院出院数据（包括住院数据库、门诊手术和服务数据库以及急诊科数据库），这些数据由美国卫生研究与质量局（AHRQ）资助。HCUP州级数据库收录了美国最大的纵向医院护理数据，包含全支付方和就诊级别的信息。

**数据分析方法**：
首先将当前程序术语（CPT）代码通过Optum CPT? to ICD-10-PCS对照表转换为国际疾病分类（ICD）代码；接着使用MS-DRG分类方法为每次门诊出院分配DRG信息。通过患者邮政编码级别的Child Opportunity Index（COI）数据与医院就诊数据链接，以获取社区社会经济特征。州级人口数据来自美国人口普查局的美国社区调查（ACS）。

**观察和住院情况的识别方法**：观察住院情况通过SEPDD和SASD中的观察服务收费记录识别；住院情况则从SID数据库中识别。在同一医院内先后进行观察住院和住院治疗的患者的住院记录仅计入SID数据库，并视为一次住院记录。

**研究人群**：研究对象为17岁及以下、因常见短期住院病症接受医院治疗的儿童患者。

**指标与测量方法**：
观察状态使用率定义为每年每10万名儿童中的观察住院次数。通过观察住院率的年度变化来衡量观察状态的使用趋势；同时计算了每年每10万名儿童的住院率及其变化趋势。按患者特征（性别、年龄、种族和支付方式）及社区社会经济状况分析观察和住院状态使用的年度变化。

**统计分析**：
使用卡方检验比较了住院和观察状态患者特征之间的差异；采用线性回归方法分析州级年度变化；利用广义估计方程（GEE）和自回归（AR1）结构处理数据聚类问题。通过多变量线性回归模型评估观察住院的总体增长趋势，并按支付方式分组分析观察状态使用情况。**患者特征按医院类型划分**
*空单元格表示数据缺失*

**观察状态，n=299,483**
**住院状态，n=508,698**

**年龄组**
- **6岁以下**：181,513（60.61%）
- **6-11岁**：224,784（44.19%）
- **12-17岁**：61,002（20.37%）
- **18-17岁**：194,908（38.32%）

**性别**
- **女**：136,128（45.45%）
- **男**：163,355（54.55%）

**种族和族裔**
- **黑人**：47,349（15.81%）
- **西班牙裔**：21,785（7.27%）
- **其他种族和族裔**：13,920（4.65%）
- **白人**：120,186（40.13%）
- **信息不可用/缺失**：96,243（32.14%）
- **140,954**

**支付方式**
- **公共保险**：163,202（54.49%）
- **私人保险**：119,515（39.91%）
- **其他支付方式**：16,766（5.60%）

**患者居住地的儿童机会指数**
- **低或非常低**：155,169（52.18%）
- **中等**：62,138（20.90%）
- **高或非常高**：80,053（26.92%）

**患者居住地的城乡分类**
- **至少有100万居民的大都市区**：107,648（35.95%）
- **人口少于100万的小都市区**：113,810（38.00%）
- **非都市区**：78,013（26.05%）

**住院时长**
- **≤1天**：223,942（74.78%）
- **2天**：62,362（20.82%）
- **≥3天**：11,593（3.87%）
- **数据缺失**：1,586（0.53%）

**儿科复杂慢性疾病**：
- 0：269,333（89.93%）
- 1-2种：420,910（82.74%）
- 3-6种：61,947（12.18%）
- 7种及以上：6,136（2.05%）
- **数据缺失**：25,841（5.08%）

**州**
- **佐治亚州**：138,120（46.12%）
- **爱荷华州**：48,024（16.04%）
- **马里兰州**：40,980（13.68%）
- **内布拉斯加州**：32,353（10.8%）
- **佛蒙特州**：3,754（1.25%）
- **威斯康星州**：36,252（12.1%）

*所有患者特征在观察状态和住院状态之间的分布存在显著差异（p<0.001）。*

**备注：**
- 在本研究中包含的六个州中，佐治亚州和内布拉斯加州在种族和族裔变量中缺失值的占比最高。由于样本量较小，亚洲人、太平洋岛民、美洲原住民以及两种或更多种族的组合被归类为“其他”。
- **自费支付和未保险者**因样本量不足被归类为“其他支付方式”。

**趋势分析：**
- 2012年至2019年间，所有六个州的观察状态使用率均有所上升（年均增长率17.8%，95%置信区间：10.4–25.3%）。同时，住院状态使用率呈下降趋势（年均下降率32.7%，95%置信区间：49.1–16.2%）。

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**图表说明：**
- （A）各州观察状态使用率随时间变化的趋势
- （B）各州住院状态使用率随时间变化的趋势
- （C）各州总体住院率随时间变化的趋势

**表2**总结了按患者特征分层的观察状态和住院状态年变化率。
- 6岁以下儿童的观察状态使用率每年增长约47.3%；6-11岁儿童的增长率较低，为6.2%；12-17岁儿童为4.7%。
- 男孩和女孩的观察状态使用率年增长率分别为18.7%和16.9%。
- 覆盖Medicaid/CHIP的儿童观察状态使用率年均增长率为55.3%。

**结论：**
- 各州和年份中，观察状态使用率普遍上升，尤其是对于6岁以下儿童和白人以外的儿童。
- 种族和族裔数据在某些州的分析中因缺失而未包含。

**表格A.2**列出了每年观察状态使用变化率最高的10个诊断组。
- 最常见的诊断组包括无并发症的支气管炎和哮喘、无并发症/主要并发症的阑尾切除术等。

**图表A.3**显示了各诊断组观察状态使用率的年变化百分比。

**注释：**
- 佐治亚州和内布拉斯加州的数据未包含在分析中。

**讨论：**
- 观察状态使用率的上升可能与多种因素有关，如儿童医院的使用增加、非白人儿童群体的变化以及Medicaid/CHIP政策的影响。
- 这一趋势可能反映了从住院治疗向观察治疗的转变，特别是在非白人儿童群体中更为显著。在过去的十年中，通过成功实施临床实践指南、促进患者早期出院的举措以及改进门诊管理，缩短了患者的住院时间（LOS）。因此，临床护理团队现在可能能够在观察状态下管理某些以前需要住院治疗的疾病。值得注意的是，观察护理的有效性，特别是对于需要超过24小时护理的复杂疾病（例如，复杂的阑尾炎），仍然是一些需要解答的重要问题。此外，鉴于美国大多数儿科医院服务都在综合医院提供，制定、测试和推广适用于儿童医院和综合急性护理医院的临床适当的儿科观察护理方案是值得考虑的。越来越多地使用观察状态来处理需要住院级别护理的疾病可能会产生重要的影响。具体来说，当这些观察住院所需的资源与住院相同，但报销率却低于相似期限的住院治疗时，医院可能会面临不断增加的未补偿护理负担，患者也可能面临更高的自付费用。短期内，医院可能会与保险公司进行申诉，同时处理患者的账单纠纷。从长远来看，具有较大市场力量的医院可能会提高观察住院的费用或协商更高的报销率。其他医院，特别是那些资源较少的医院，可能会选择关闭儿科病床以应对近年来日益严重的管理和财务压力。

这项研究存在一些局限性。由于行政数据的特性，某些患者特征和临床细节无法获得。首先，内布拉斯加州和乔治亚州有限的种族和民族信息限制了我们根据这些患者特征对所有六个州进行全面比较的能力。其次，本研究中的观察住院是通过观察住院服务指标来识别的，这些指标是基于收入代码和CPT代码制定的，可能无法详细说明与观察护理相关的临床细节，包括确切的住院时间（以小时计）、是否存在物理观察单元和/或是否遵循了既定的观察护理方案。尽管如此，本研究用于识别观察住院的方法与医院和支付方用于报销的CPT和收入代码是一致的。此外，利益冲突（COI）最初是在人口普查区级别构建的，而同一邮政编码区域内的两个普查区所反映的社区背景可能并不完全相同。虽然本研究使用的数据来自疫情前时期，但所揭示的模式为观察状态的使用提供了比疫情及其后续时期更有意义的参考。这是一项基于州级汇总数据的描述性分析，结果应谨慎解读。例如，我们没有区分观察住院的数据来源（即SEDD和SASD），因为本研究的主要目标是描述短期住院观察状态使用的人口水平趋势。因此，当前研究中的观察住院涵盖了多种医疗和外科疾病。

我们的研究发现，在人口层面上，儿童使用观察状态的情况显著增加。尽管这些趋势是描述性的，但它们可能对护理质量和结果衡量以及儿科人口的覆盖范围确定产生重要影响。

本项目得到了美国卫生与公众服务部（HHS）下属的医疗保健研究与质量局（AHRQ）的支持，资助编号为R01HS029004。Kan博士的工作得到了国家心肺血液研究所的支持，资助编号为K23HL157615。

资助者在研究的设计和实施、数据收集、管理和解释、手稿的准备、审阅或批准以及决定提交手稿发表方面没有任何作用。

未引用的参考文献：20