高位胫骨截骨术后全膝关节置换术与初次关节置换术的临床疗效及术后生存率对比：一项匹配队列研究

《JBJS Open Access》：Comparable Outcomes and Implant Survivorship of Total Knee Arthroplasty After High Tibial Osteotomy and Primary Arthroplasty: A Matched Cohort Study

　　**摘要**
**背景：**全膝关节置换术（TKA）是许多晚期膝关节骨关节炎患者的首选治疗方法。对于主要表现为内侧间隙病变的年轻患者，会采用高位胫骨截骨术（HTO）作为保留关节的治疗方法。然而，由于轴向偏移、截骨部位、二次手术、之前的固定装置和器械等因素，仍存在对TKA术后结果可能产生不良影响的担忧。因此，本研究比较了接受HTO后进行TKA的患者与仅接受TKA的对照组在植入物长期存活率、翻修率和感染率以及患者报告的结果方面的差异。

**方法：**
本研究前瞻性地记录了2000年至2023年间在一家学术中心接受TKA手术的患者的术后并发症和翻修情况。具有同侧HTO病史的患者被纳入研究组，并根据年龄、性别和体质指数（BMI）与未接受过截骨术的仅接受TKA的患者以1:2的比例进行 propensity matching（倾向性匹配）。Knee Society Scores（KSS）数据也进行了前瞻性收集。植入物存活情况通过Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型进行分析。

**结果：**
研究共纳入134例HTO-TKA患者和268例仅接受TKA的对照患者，平均随访时间为TKA术后10.5 ± 6.4年（范围：0-24年）。两组患者的KSS均有显著改善（p < 0.02），临床结果也相似（HTO-TKA组：KSS 79.0 ± 6.0分；仅TKA组：KSS 79.0 ± 11.8分）。HTO-TKA组的翻修率为5.2%，仅TKA组为4.5%（p = 0.69）；平均翻修时间分别为8.1 ± 8.7年和4.4 ± 3.5年（p = 0.30）；感染率分别为2.2%和1.1%（p = 0.74）。

**结论：**HTO-TKA组与仅接受TKA的对照组在翻修率和感染率方面没有统计学上的显著差异。研究结果表明，与仅接受初次TKA的患者相比，之前的HTO手术不会对TKA植入物的寿命或临床结果产生不利影响。

**证据级别：**治疗级别III级。有关证据级别的完整描述，请参阅作者指南。

**通俗语言总结：**
本研究探讨了先前进行的高位胫骨截骨术（HTO）是否会对后续的全膝关节置换术（TKA）结果产生负面影响。研究人员前瞻性地跟踪了134名在同侧HTO后接受TKA的患者，并将他们与268名在同一学术中心在2000至2023年间仅接受TKA的患者进行了比较。平均随访时间为10.5 ± 6.4年，两组患者的KSS均有显著改善。翻修率（5.2% vs 4.5%）、翻修时间及感染率（2.2% vs 1.1%）均无显著差异，表明之前的HTO手术不会影响TKA植入物的存活或临床结果。

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**注释：**
1. 术语解释：
- **全膝关节置换术（TKA）**：用于治疗晚期膝关节骨关节炎的手术。
- **高位胫骨截骨术（HTO）**：一种保留膝关节结构的截骨手术。
- **Knee Society Scores（KSS）**：评估膝关节功能的评分系统。
- **Propensity matching**：根据患者特征（如年龄、性别、BMI）将两组患者进行匹配的方法。
- **Cox比例风险模型**：用于分析生存率和风险的统计模型。

2. 补充说明：
- 本研究数据来源于美国患者，可能不适用于其他人群。
- 文本为机器生成，可能存在部分信息不准确之处。
- 请注意学术研究的严谨性和局限性。

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（以上是根据提供的文本结构进行的中文翻译和补充说明。）在后续随访中，未观察到2年（p = 0.69）、5年（p = 0.32）或10年时的膝关节评分（Knee Scores）以及2年（p = 0.28）、5年（p = 0.75）或10年时的KSS功能评分（KSS Functional Scores）存在显著的组间差异。详见表III。患者报告的疗效反应率从术前の60.4%（HTO-TKA组）和44.8%（仅TKA组）上升至2年时的78.0% vs 71.1%，5年时的68.0% vs 58.2%，以及10年时的50.5% vs 45.6%。共有193名患者（占48.0%）提供了术前关节活动范围（ROM）数据，中位数为110°（四分位数范围20°），且组间无差异。

图2-A：展示了HTO-TKA组和初次TKA组的术前和术后KSS膝关节及功能子评分，时间点0（t = 0）代表术前评估。HTO = 高位胫骨截骨术，KSS = 膝关节学会评分（Knee Society Score），TKA = 全膝关节置换术。

表III - HTO-TKA组与仅TKA组患者在基线、2年、5年和10年随访时的KSS功能评分：
| 时间点 | HTO-TKA组 | 仅TKA组 | p值 |
|-----------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| 基线 | 41.0 (26.0) | 41.0 (20.3) | 0.6* |
| 2年 | 79.0 (19.0) | 79.0 (5.0) | 0.69* |
| 5年 | 79.0 (12.5) | 79.0 (17.0) | 0.32* |
| 10年 | 79.0 (6.0) | 79.0 (11.8) | 0.29* |
| KSS功能评分 | 60.0 (22.5) | 50.0 (20.0) | <0.001* |
| 2年 | 90.0 (20.0) | 90.0 (30.0) | 0.28* |
| 5年 | 90.0 (30.0) | 90.0 (30.0) | 0.75* |
| 10年 | 80.0 (41.3) | 80.0 (50.0) | 0.49* |

数值以中位数（IQR）表示。p值表示各时间点的组间比较结果。

*采用Mann-Whitney U检验。

术后髌骨高度：两组间的术后髌骨高度（Postoperative Patellar Height）存在显著差异，仅TKA组的值较高（1.13 ± 0.22），而HTO-TKA组为1.04 ± 0.16（p < 0.001）。然而，髌骨低位（patella baja）的发生率较低，两组间无差异（5.3% vs 4.7%，p = 0.99）。

**讨论**：本研究通过比较之前接受HTO手术的患者与匹配的仅TKA手术患者的翻修率和患者报告的疗效结果，评估了植入物的长期存活情况。我们的结果显示两组疗效相当，翻修率无显著差异。尽管先前的荟萃分析和队列研究得出了不同的结论20–22,26，但大多数匹配对照研究——主要来自欧洲和亚洲，样本量小且随访时间有限——也并未发现显著差异29,35–37。在美国，少数匹配队列研究也报告了相似的翻修率14,38。通过纳入一个更大的美国队列并延长随访时间，我们的研究进一步证明了HTO-TKA组与仅TKA组在翻修率上无显著差异。HTO-TKA组的术后感染率为2.2%，仅TKA组为1.1%，两者间无显著差异。虽然先前的荟萃分析指出截骨术后TKA的感染风险较高20,21，但我们的HTO-TKA组感染率仍在文献中描述的初次TKA范围内39–41。HTO-TKA组和仅TKA组在胫骨聚乙烯衬垫设计以及胫骨和股骨假体组件使用上相似。这种相似性表明HTO-TKA手术更接近初次TKA手术，而非翻修手术或其他复杂干预措施。在两组中，后稳定型衬垫设计在所有年份都是最常用的。不过，在2022年和2023年，十字交叉韧带保留型设计的使用频率几乎与后稳定型设计相当。HTO-TKA组的聚乙烯衬垫厚度显著高于仅TKA组，这可能是由于之前的截骨术导致胫骨切除量增加，强调了术前充分规划的重要性。尽管如此，这种2.5毫米的衬垫厚度差异的临床意义仍不明确。

随着膝关节骨关节炎（KOA）负担的加重42–45，特别是在年轻患者中46，有效且持久的治疗策略变得越来越重要。越来越多的年轻人接受TKA手术47，而这一手术的翻修风险较高11,48，这进一步突显了保留关节治疗方案（如HTO）的价值。先前的研究显示HTO手术后的植入物存活率良好13–16,49，患者报告的疗效有所改善51–53，恢复运动能力的比例也较高54–56。然而，某些患者最终仍需要接受TKA手术13–16,49,50，这引发了人们对截骨术后技术难度和疗效的担忧。我们的研究发现HTO-TKA组与匹配的仅TKA组在翻修率上无显著差异，支持HTO作为适合部分年轻人（包括美国患者）的保留关节的治疗方法。

在解读这些结果时需考虑几个局限性：首先，所有手术均在具有复杂TKA高手术水平的三级转诊中心进行，这可能限制了结果的普遍性；但多位外科医生的参与增强了研究结果的普遍性，同时也可能引入手术技术和经验方面的差异，从而影响疗效。其次，大多数截骨术采用侧向楔形截骨并使用钉子固定，反映了历史上的手术方式。随着内侧开楔形截骨方法和新的固定方法的普及，这些方法在当前临床实践中的应用可能有限。第三，由于研究重点在于TKA的长期存活率而非术前关节严重程度，因此未包括Kellgren-Lawrence分级等放射学参数。未来的研究如果包含放射学和对齐数据，将有助于了解基线关节退变和错位对疗效的影响。第四，本研究中的患者均在2000年至2023年间接受TKA手术，这一时期植入物设计、手术技术和围手术期管理以及感染预防方面取得了显著进步57，但这些因素在分析中未单独评估。第五，并非所有患者在每个随访时间点都有疗效报告数据，且报告率随时间逐渐下降，可能影响长期疗效数据的完整性。第六，翻修和感染例数相对较少，降低了统计效力；尽管仅TKA组的感染率较低，但这种差异并不显著。第七，由于登记系统中很少记录机器人辅助技术和无水泥固定的使用情况，因此未对其进行分析。最后，20年的随访时间限制了非常长期的结果评估，但总体上不会影响总体结论。考虑到TKA植入物的预期使用寿命，非常晚期的翻修（>15-20年）的临床意义仍有待讨论；尽管如此，这些事件仍被计入翻修范围内。

总之，这项匹配队列研究比较了接受HTO术后TKA手术的患者与匹配的仅TKA手术患者的长期疗效。翻修率和感染率相当，无统计学上的显著差异。我们的结果表明，与美国的初次TKA患者相比，之前的HTO手术并未对TKA植入物的长期存活或临床疗效产生不利影响。