从新冠肺炎疫情中汲取的经验教训：为新出现的威胁做好准备

《The Journal for Healthcare Quality (JHQ)》：Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic: Preparing for Emerging Threats

　　摘要
目的：COVID-19大流行对医疗系统，包括军医院，造成了前所未有的压力。军医院采取了严格的应对措施，这进一步增加了对军事医疗人员的需求。本研究的目的是确定医疗人员的职业倦怠程度、工作满意度、离职意愿、潜在可预防的损失以及医疗质量，并从COVID-19大流行中吸取经验教训，以支持未来的组织准备。

方法：2021年10月至2022年4月期间，在四家军医院的各类军事医疗人员中进行了横断面调查（n = 1814）。分析采用了描述性统计、t检验和广义线性混合模型。

结果：所有医疗人员的职业倦怠程度为中等到高，其中护士从业者的得分最高（39.5分），而病例管理者和护理协调者的得分最低（21.8分）。较高的医疗质量与潜在可预防的损失（p < .0001）、较低的职业倦怠（p < .0001）、较高的工作满意度（p < .0001）、较低的离职意愿（p < .0001）以及更强的疫情应对准备（p < .0001）显著相关。

结论：关注传统的人力资源改进和领导技能，以及组织准备，将有助于增强军事医疗系统在全球医疗危机发生前、期间和之后的高质量医疗服务能力。

引言
2020-2022年的全球COVID-19大流行从根本上改变了医疗体系，暴露了系统的弱点，同时推动了快速创新。疫情引发了床位、物资、设备和健康前线人员的严重短缺，常常使资源紧张到无法提供医疗服务。因此，由于无法控制病毒导致的高死亡率，医疗人员的心理压力剧增。在此期间，医疗人员报告了高水平的职业倦怠、较低的工作满意度和增加的离职意愿——这些因素通过降低生产力和增加人员流动率对医疗质量产生了负面影响。随着危机加剧，全球焦点从短期响应转向缓解对人员的心理影响，并优先考虑长期的疫情准备，特别是针对新出现和重新出现的病原体威胁。2023年4月，世界卫生组织（WHO）启动了基于疫情经验教训的提升准备工作的计划，强调了在地方、国家和国际层面进行健全规划的必要性。军事医疗系统（MHS）是美国最大和最复杂的医疗机构之一，雇用了超过140,000名医疗专业人员，服务于960万现役军人、退休军人和家属。然而，目前尚不清楚疫情带来的长期压力如何具体影响从前线医护人员到行政支持等不同医疗角色的人员保留情况。尽管针对全球事件的强大培训是军事医学的标志，但MHS在“双重使命”下运作，这使其区别于民用体系：它必须同时承担临床医疗服务和军事医疗准备的任务。尽管运营方式不同，军队和民用体系通过相互合作和最佳实践交流获益匪浅。与民用体系不同，军队无法迅速招聘替代人员，因为需要通过安全审查和专门培训。因此，在这种环境下，了解医护人员离职的可预防原因至关重要，因为人员流失会直接降低军事医疗的准备状态。迄今为止，很少有研究考察了感知到的组织准备与医护人员评价的医疗质量之间的直接联系，或者医护人员选择离职的原因。本研究旨在通过考察职业倦怠、工作满意度、离职意愿、潜在可预防的损失（PPL）、疫情准备和医护人员评价的医疗质量之间的关系，揭示COVID-19大流行对MHS内各种医疗角色的影响。此外，本研究还从COVID-19大流行中吸取经验教训，以支持未来的组织准备。

设计与方法
我们采用了一种描述性的横断面设计，通过Qualtrics平台进行了多站点综合电子调查。数据由我们机构的调查研究部门安全存储和管理。该部门是国家质量保证委员会认证的供应商，数据通过符合联邦信息处理标准140-2的加密方案进行保护。调查使用了计算机自适应技术，根据受访者在机构中的角色（例如， nurses, managers, nurse practitioners [NP], 或 physicians）和护理环境（例如，急性或门诊护理）来定制问题。调查在人口统计数据（例如，角色）的逻辑中设置了强制停止选项，要求参与者选择相应的答案才能继续。然而，调查并未在问题选项上设置强制停止选项，允许受访者跳过某些问题。在积极招募期间，通过电子方式（计算机显示屏）和实体传单在设施内的员工留言板上发布了调查邀请。此外，研究团队在2021年10月至2022年4月期间，向四家军医院的所有符合条件的医疗人员发送了调查链接邀请。调查地点包括一家联合军用多服务教学医院（医院1）、一家小型陆军教学医院（医院2）、一家海军社区医院（医院3）和一家空军门诊外科中心（医院4）。参与调查是自愿的且保密的。该研究获得了美国一家军医院机构审查委员会的批准，并获得了豁免许可。调查还获得了信息管理控制办公室和DHA调查豁免办公室的批准，豁免编号为DHA-1030-E。

样本
目标人群是在上述四家医院中从事急性或门诊护理的全职 permanent （即非合同制）民用和军事医疗人员。包括注册护士、执照持证职业护士/执照持证实用护士、非执照护理支持人员（包括医疗技术员、紧急医疗技术员、急救医疗技术员、独立值班医疗技术员、医务兵、护理助理）、护士经理、NP或其他高级执业护士（包括临床护理专家、护士科学家、认证注册护士麻醉师或护士助产士）、医师（包括外科医生和医师助理）、病例管理者和护理协调者以及管理人员（部门主管、高级执行官、副主任、护理服务主任、首席护理官、首席医疗官、培训主管、运营主管、教育主管、非患者护理领域）。在本研究中，“医疗人员”一词指上述所有角色。

工具与测量
表1列出了职业倦怠、工作满意度、离职意愿、潜在可预防的损失（PPL）、疫情准备和医护人员评价的医疗质量的测量方法。

表1. 调查中包含的测量指标
| 测量指标 | 定义 |
|------------------|--------------------------------------------------------|
| 职业倦怠 | 一种由情绪枯竭、去人格化和个人成就感降低组成的综合症（Maslach, Jackson, & Leiter, 1996） |
| 工作满意度 | 个人对其当前工作的满意度 |
| 离职意愿 | 离开当前职位的愿望 |
| 潜在可预防的损失 | 组织内可通过 leadership 或改变现状来防止的员工流失 |
| 疫情准备 | 医疗人员对自身及所在工作区域内组织和个体准备情况的评估 |
| 医护人员评价的医疗质量 | 医疗人员对其工作区域内提供的医疗质量的评估 |

职业倦怠
我们使用Maslach职业倦怠量表的九项情绪枯竭子量表来测量职业倦怠。情绪枯竭在Maslach职业倦怠量表的三个子量表（情绪枯竭、去人格化和个人成就）中始终产生最大的Cronbach alpha估计值，因此是这三个子量表中最可靠的心理健康指标。受访者被要求表明与每个问题相关感受的频率。例如，对于“我并不真正关心我负责的病人会发生什么”这一陈述，受访者从7点李克特量表中选择：0 = 从不，1 = 一年几次或更少，2 = 一个月一次，3 = 一个月几次，4 = 一周一次，5 = 一周几次，6 = 每天。综合职业倦怠得分是所有九个问题得分的总和，得分范围从0到54分，分数越高表示职业倦怠程度越高。

工作满意度
工作满意度通过一个单项问题进行测量。参与者被问：“总体而言，您对当前的工作满意吗？”并从四个选项中选择：1—非常不满意；2—有些不满意；3—有些满意；4—非常满意。

离职意愿和潜在可预防的损失
离职意愿（ITL）通过一个单项调查问题进行测量。参与者被问：“如果您可以，无论您的军事义务如何（您的或您伴侣的），您会离开当前的工作吗？”并从四个选项中选择：1—不，我会留下因为我想留下；2—是的，我会在3个月内离开；3—是的，我会在6个月内离开；4—是的，我会在1年内离开。在分析中，ITL被二分为0表示“我会留下”，1表示“我会离开”。这个问题之后还有一个问题：“您离开当前职位的主要原因是什么？”参与者从20个选项中选择，这些选项被分类为PPL或非PPL，其中PPL定义为可以通过管理或组织干预来防止的事件。例如，离职的原因可能是对管理层、工作环境或薪酬的不满，这些都是PPL的例子。相反，不可预防的损失可能包括因病退伍或残疾、医院内的调动（例如晋升）或计划内的退休。受访者可以提供自由文本，但这不在本文的讨论范围内。

疫情准备
COVID-19疫情准备与医疗人员在健康危机期间提供高质量医疗服务的能力相关，是个人、单位或组织层面灾难响应的总体衡量标准。我们使用了美国护士协会工作场所调查的9个项目之一来评估医疗人员对COVID-19响应的准备情况。获得了ANA的许可使用这个问题。参与者被问：“目前，您为照顾已知或疑似COVID-19的患者做好了多大程度的准备？”并从四个选项中选择：0 = 不适用（我不直接照顾COVID-19患者），1 = 没有准备，2 = 有些准备，3 = 非常准备。由于这是一个新的测量指标，目前尚无关于疫情准备的可靠性和有效性估计。在本研究中，我们考虑了个体准备的合计情况来反映组织的准备水平。

医护人员评价的医疗质量
医护人员评价的医疗质量（QOC）通过一个单项问题进行测量。参与者被问：“您如何评价您所在机构提供的整体医疗质量？”并从四个选项中选择：1—差；2—一般；3—好；4—优秀。尽管评估患者结果超出了本研究的范围，但使用单项测量对医护人员报告的QOC进行验证显示了较高的可靠性（加权kappa = 0.65，p < .001）。

数据分析
描述性统计总结了数据，包括分类变量的频率和比例，以及连续变量的均值和标准差。由于样本是嵌套的（例如，单位内的员工和医院内的单位），因此使用广义线性混合模型来解释关联。广义线性混合模型还评估了医护人员评价的QOC与预测因子（工作满意度、职业倦怠、离职意愿和PPL）之间的关联。类似的模型比较了急性护理人员和门诊护理人员之间的工作满意度和职业倦怠。使用卡方检验或Fisher精确检验评估了急性护理人员和门诊护理人员在离职意愿、PPL和准备程度上的差异。所有分析在SAS 9.4中以0.05的显著性水平进行。

结果
在招募期间，我们调查了四家医院的1,814名参与者。然而，只有1,420名参与者提供了他们的角色信息。样本中，护理和相关支持人员的比例为50.6%，其次是医师、外科医生或医师助理（15.6%）、其他医疗相关角色（13%）、护士经理（5.5%）、仅行政人员（4.3%）、NP（3.6%）、医疗支持助理/单位文员（3.5%）、病例管理和护理协调（2.2%）以及其他高级执业护士（1.7%）。见图1。其他人口统计特征，如年龄、性别、种族或工作年限，并未进行收集。图1：受访者中医疗保健角色的分布情况。根据角色划分的倦怠感、工作满意度、潜在可预防损失（ITL）和潜在可预防因素（PPL）：中等水平（得分17至26分）到高水平（得分27分或以上）的倦怠感在医疗保健人员中普遍存在（p < .0001）。医疗保健管理者（30.2 [26.5, 34.0]）、高级实践护士（APRNs）（30.4 [24.5, 36.2]）、医生（30.9 [28.7, 33.2]）、护士管理者（32.8 [29.5, 36.1]）以及护理和支持人员（32.3 [30.6, 34.0]）的倦怠感都较高，但其中护士实践者（NPs）的倦怠感得分最高（39.5 [35.3, 43.6]），医疗支持助理的倦怠感得分最低（24.3 [20.1, 28.5]）。个案管理者和护理协调员的倦怠感得分低于所有其他调查的医疗保健角色（21.8 [6.5, 27.1]）。护士实践者的工作满意度也较低（77%，n = 39），并且96%的护士实践者（n = 49）计划在未来一年内因与PPL相关的原因离职（98%，n = 47）。相反，只有26%的个案管理者和护理协调员（n = 8）表示对工作不满意，55%（n = 17）计划离职。护理和支持人员以及医生的倦怠感与工作满意度、ITL和PPL之间存在相似的关系（表2）。表2：2022年按角色划分的医疗保健人员结果（n = 1,420）。表2显示了不同角色的结果。

其他人口统计特征，如年龄、性别、种族或工作年限，并未收集。

数据表明，员工对工作环境（42%）和管理层（41%）的不满是医疗保健人员中最大的潜在可预防因素（PPL）。在医生中，最常见的导致ITL的原因也被归类为PPL，例如对工作环境的不满（30%）、对管理层的不满（14%）以及对薪酬的不满（13%）。选择“其他”的回答包括这些选项的各种组合；本文未讨论这些结果。

图1进一步展示了不同医疗保健角色之间的倦怠感、工作满意度、ITL和PPL的分布情况。数据分析显示，员工对工作质量和客户体验（QOC）的评分与倦怠感、工作满意度及ITL之间存在正相关。随机效应双变量分析证实了这些变量与员工对工作质量的评分之间存在强烈相关性（p < .0001）。具体而言，高倦怠感的员工平均工作质量评分为2.68，而倦怠感较低的员工平均工作质量评分为3.31。同样，感到不满和经历ITL的员工的平均工作质量评分低于3.0（表3）。

表3显示了结果与员工对工作质量评分之间的关联。预期离职意愿与工作质量评分之间的关联也显示出显著关系：具备离职意向的员工的工作质量评分平均低0.45（p < .0001）。此外，准备充分的员工的工作质量评分也较高。

尽管倦怠感和不满情绪普遍存在，但只有4%的人将离职原因归结为COVID-19疫情的影响。相反，证据强烈表明，工作环境和管理层方面的系统性问题是导致员工ITL的主要因素。这种差异将应对危机的方式从被动反应转变为积极的组织发展需求。员工幸福感（包括倦怠感、工作不满和离职意愿）与报告的工作质量之间存在密切关系，这突显了员工心理健康与患者结果之间的直接联系。因此，组织必须致力于营造重视员工幸福感、心理安全和职业成就的健康工作环境。

研究的局限性包括响应偏差和社会期望偏差。例如，高度倦怠的员工可能更倾向于参与调查；参与者可能会提供他们认为在社会上可接受的答案，而不是真实感受。主观报告还可能导致员工高估或低估自己的准备程度。此外，约13%的受访者选择了“其他角色”类别，这限制了对样本中大部分角色的具体分析。

讨论部分指出，本研究考察了COVID-19大流行对墨西哥卫生系统（MHS）内不同医疗保健角色的影响，重点关注了倦怠感、工作满意度、ITL、PPL以及员工对工作质量的评价。结果在医生和护理人员中尤为明显，这提高了结果的普遍性。调查揭示了在大流行期间组织内的两个关键脆弱点和一个显著优势。护士实践者的倦怠感高于其他所有角色，这表明需要针对这一特定群体制定支持措施。为了留住这些人才，MHS领导者应制定针对护士实践者的支持计划，包括导师制、同伴支持小组和跨学科协作机会。此外，MHS应全面审查护士实践者及其他高倦怠率角色的工作负荷期望、行政负担和薪酬情况。个案管理者和护理协调员的较低倦怠率可能为组织提供启示，例如通过研究其运作模式来寻找降低倦怠率的解决方案。针对这些问题的策略可以主动缓解导致护士实践者倦怠和流失的因素，从而增强其在该角色中的服务质量。

此外，急性 care 环境中的医疗保健人员比门诊 care 环境中的员工准备更为充分（p < .0001）。表4显示了不同 care 环境下的医疗保健人员结果。在住院患者（n = 568）和门诊患者（n = 1,151）中，不同角色的倦怠感和工作满意度存在显著差异。尽管该组织成功动员了资源和制定了相关协议，这从高水平的准备状态评分中可以看出，但这种 operational readiness（运营准备状态）并未使工作人员免受工作环境所带来的情感压力。这种差异表明，未来的准备模型必须将员工福祉（其中包括职业倦怠和工作满意度）视为与个人防护装备同样关键的后勤资源。如果没有这种双重重视，一个组织可能在运营上能够为患者提供治疗，但在心理上却无法支撑其员工团队。本研究结果表明，尽管 COVID-19 大流行给医疗系统带来了巨大压力，但员工流动主要由已存在的系统缺陷导致，而非病毒本身。数据显示，只有少数员工离职是直接由于疫情经历造成的，主要驱动因素是恶劣的工作环境和支持不足的领导力。这些发现强调了一个关键事实：如果后勤准备没有与关注员工福祉和职业成就相结合，那么它是不够的。员工福祉与护理质量（QOC）之间的强相关性表明，员工的健康状况是临床卓越的最可靠预测指标。为了确保医疗系统的可持续性，组织必须从被动应对危机转向主动组织发展。这一转变需要强制性的领导力培训、透明的沟通以及能够赋予前线员工权力的共同治理模式。通过将健康的工作环境作为灾害基础设施的基础元素，医疗领导者可以稳定员工队伍，并确保无论面对未来的全球健康危机，都能维持高水平的护理标准。

这些发现对医疗质量具有重要意义，尤其是在长时间危机期间，当护理系统面临持续压力时。数据进一步表明，准备状态对于实现良好的临床结果至关重要，但任何策略的成功在很大程度上取决于组织内部的氛围。在具备高质量领导力的工作环境中，员工的职业倦怠程度较低，离职意愿也较低。这说明健康的工作环境是灾害基础设施的基础组成部分。虽然传统的准备措施侧重于物资储备，但组织健康实际上是使这些资源得到有效利用的社会基石。因此，当医疗领导者实施危机应对策略时，必须优先维护健康的工作环境。保护员工的心理和职业福祉不仅是次要目标，而是实现组织韧性和长期可持续性的基本要求。

该研究探讨了员工个人报告的准备状态，从整体上看，它可以作为组织准备状态或组织适应变化或危机能力的代理指标。尽管这种员工自我报告的衡量方式具有主观性，并受到个人经历的影响，但员工态度中的模式可以反映组织在协调、适应和应急响应方面的潜在能力。在美国公共卫生服务部（MHS）中，“操作准备状态”一词用于强调物理、心理和职业上的准备状态，确保军队医疗人员能够在任何军事治疗环境（例如舰船、飞机或战场环境）中适应常规或高压力条件。MHS 在准备状态和韧性方面的经验可能导致在疫情期间，无论是急性还是门诊工作人员都高估了自己的准备程度，从而加速了民用部门对采用军事准备模型的兴趣。2023 年，世界卫生组织（WHO）推出了“应对新兴威胁的准备与韧性”（PRET）项目，旨在提高地方和全球的疫情准备水平。PRET 结合了从 COVID-19 和以往卫生事件中获得的经验，将这些知识转化为最新工具和资源，帮助组织更好地应对未来的疫情。PRET 工具包包括在不同环境中测试呼吸道病原体准备状态的模拟练习，以及疫情规划和学习模块，所有这些都是为了支持从地方到全球的各方利益相关者。

从 COVID-19 大流行中吸取的教训包括需要数字通信工具以实现快速信息共享和紧急更新。此后，MHS 及其他民用医疗机构转向了虚拟护理或远程医疗，利用 MS Teams 和 Zoom 等数字平台来减少未来疫情中的中断。确保 MHS 的运营支持工具具有高度灵活性和信息性，并充分利用创新和新兴技术，对未来的准备至关重要。医院层面的策略表明，员工对工作环境和领导力的不满是导致他们离职的主要因素。这强调了良好工作环境和优秀领导力在维持员工稳定性和医疗质量方面的重要性。从这项研究中我们认识到，疫情期间凸显的挑战反映了更深层次的、可解决的系统性问题，而不仅仅是暂时的危机相关问题。领导力的定期检查和公开讨论展示了透明、负责任的领导方式，有助于建立信任和安全。在军队医院中，领导行为对医院文化有重大影响，领导力的检查和公开讨论显示出领导者愿意承认问题并采取反馈行动。优秀的领导者通过结构化的反馈机制促进开放沟通，使员工在各种情景下（包括医疗危机）对自己的角色充满信心。良好的领导者还营造了积极的工作环境和员工韧性，让员工在危机中感到被重视和赋权。在非危机状态下，优先考虑良好的工作环境和领导力是有益的；这些研究结果也表明，在危机状态下也是如此。组织在医疗危机中的韧性不仅依赖于运营准备状态，还取决于工作环境和领导力的强度。确保这些领域的员工满意度可以提升员工的留任率、参与度和在长期压力下的表现，如 COVID-19 大流行或其他新兴威胁期间。

当员工对他们的直接工作环境和领导力感到满意时，他们更有可能在极端条件下有效地履行职责，提供高质量的护理。这些因素造就了一个适应性强且具有韧性的员工队伍，而特定的培训、演练和模拟则增强了员工的准备状态，提高了他们的知识和应对能力，从而降低了压力下的错误率。大流行凸显了持续交叉培训和技能流动的必要性。在 COVID-19 期间，MHS 发挥了闲置技能的作用，重新调配门诊医生参与一线护理以满足急剧增加的需求。定期轮换不同的工作角色有助于技能流动，使员工在需要时能够承担关键护理任务。此外，新员工的培训和再培训或技能提升也不容忽视。虽然所有军队医院都致力于准备状态和韧性，但由于领导方式、运营节奏、服务部门规范和人员配置的不同，地方文化可能存在差异。新员工培训应包括明确的升级路径、压力下的团队沟通以及对角色灵活性的理解，以培养适应性和减少焦虑。新员工培训尤其需要在医院和单位层面提供文化基础，以确保韧性和准备状态。新员工培训的实施和最终成功取决于单位领导者（如指导老师和管理人员）。定期再培训或“重新培训”和“技能提升”可以确保组织在危机前、中、后的韧性能够跟上变化的速度。

总之，医疗组织在危机中持续存在和适应的能力与其工作环境和领导力的质量密切相关。这些经过充分研究的因素对于维持医疗质量和充分利用准备状态至关重要。持续学习、创新和适应性可能是提高准备状态的最基本策略。虽然 MHS 与民用医疗系统有所不同，但相互学习和合作提供了跨系统采用有效领导和工作环境策略的机会。医疗系统在 COVID-19 之后不能松懈。由于 WHO 关注新兴和再出现的威胁，卫生系统必须继续加强自身并支持员工应对未来的危机。