将无细胞真皮移植与负压伤口疗法结合用于术后伤口：病例报告

《Advances in Nursing Science》：Combining Acellular Dermal Grafts With Negative-Pressure Wound Therapy in a Postsurgical Wound: A Case Report

　　摘要
慢性伤口对医疗系统来说既昂贵又负担沉重，其中一些急性伤口（如莫氏显微外科手术（MMS）后的伤口）也加剧了这一问题。莫氏显微外科手术的实施率正在上升，如果这些伤口无法愈合，将变得难以治疗并需要适当的护理。无细胞真皮移植和负压伤口疗法都可以用于治疗复杂的伤口，但这两种疗法的组合尚未得到广泛研究。研究作者报告了使用无细胞真皮移植结合负压伤口疗法成功治愈大腿上复杂莫氏显微外科手术伤口的案例。

慢性伤口，包括莫氏显微外科手术后的伤口，不仅治疗成本高，而且管理起来也很困难。随着莫氏显微外科手术次数的增加，伤口无法愈合的风险也在上升，因此需要有效的治疗策略。本研究表明，无细胞真皮移植与负压伤口疗法的结合使用可以有效治愈大腿上的复杂莫氏显微外科手术伤口。尽管这两种疗法都已被证明可以治疗难治性伤口，但它们的联合使用尚未得到广泛探索。研究结果表明，这种组合可能是一种有前景的方法，有助于改善伤口愈合效果并减轻医疗系统的负担。

引言
慢性伤口在患者和医疗系统方面仍然非常普遍且成本高昂，因为它们与发病率和死亡率的增加有关。医疗保险对所有伤口的预计费用可达968亿美元。每年有超过80万例莫氏显微外科手术用于皮肤癌的治疗，且皮肤癌的发病率和手术数量都在上升。在一项涉及5017名患者的前瞻性队列研究中，围手术期并发症的发生率为7.0%。重要的是，围手术期并发症常常会导致术后伤口愈合不良。这些数据强调了妥善管理莫氏显微外科手术并发症（包括无法愈合的伤口）的重要性。细胞和非细胞基质产品（CAMPs）常用于处理无法愈合的伤口。Oasis（Smith+Nephew）是一种源自猪小肠黏膜下的无细胞真皮基质产品。另一种常用的伤口治疗方法是负压伤口疗法（NPWT），适用于急性、慢性、亚急性、创伤性以及裂开的伤口、部分厚度烧伤、溃疡和移植体。其作用机制包括物理拉伸细胞，从而促进细胞活性（细胞增殖和基质生成），同时清除液体和渗出物，保持伤口的保温和湿润。一次性NPWT设备可提供与传统大型系统相同或更好的愈合效果，并且更加便于携带，患者依从性更高。

尽管有一些关于将细胞外基质移植与NPWT结合以改善伤口愈合的报告，但尚未有关于这两种方法在术后伤口中联合使用的报道。研究作者报告了使用一种名为Oasis的无细胞真皮移植结合一次性负压伤口疗法（PICO 7一次性负压伤口疗法系统，Smith+Nephew）成功治愈大腿上复杂莫氏显微外科手术伤口的案例。

病例介绍
一名49岁男性患者在通过莫氏显微外科手术切除大腿上的鳞状细胞癌并使用钥匙形皮瓣闭合术后5周，但皮瓣出现失败。患者患有高脂血症和高血压，正在服用文拉法辛、氨氯地平和罗苏伐他汀。临床检查发现其左大腿前侧有一个全层溃疡，上面覆盖着黑色/棕色的焦痂，伴有大量浆液性渗出物和周围红斑（图1）。皮瓣被保留作为生物敷料。两周后，坏死皮瓣通过清创被移除（图2），然后应用了负压伤口疗法系统。患者每周进行一次无细胞真皮移植，并使用无菌皮肤闭合胶带固定，同时每周进行负压伤口疗法管理，显示出持续的愈合趋势。10周后，伤口完全愈合（图3），未见复发。患者同意公开病例细节和相关图像。

图1：左大腿前侧坏死皮瓣和无法愈合的溃疡，莫氏显微外科手术后的初始状态
图2：去除坏死皮瓣后的伤口状态
图3：术后109天的愈合伤口

表1：治疗期间的伤口护理和愈合细节
| 治愈天数 | 伤口特征 |
|--------|-----------------|
| 0 | |
| 11 | |
| 18 | |
| 25 | |
| 32 | |
| 39 | |
| 46 | |
| 53 | |
| 67 | |
| 74 | |
| 81 | |
| 88 | |
| 102 | |
| 109 | |

解决方案
标准伤口护理包括遵循TIMERS框架：组织清创、感染和炎症控制、水分平衡、上皮化及肉芽组织形成支持、组织再生和修复以及社会因素。细胞外基质移植和负压伤口疗法都可以帮助实现这一框架的目标。细胞外基质移植模拟人体真皮，支持表皮角质形成细胞和成纤维细胞的迁移、黏附和增殖，以及非愈合伤口中的血管生长。它由胶原蛋白、透明质酸、蛋白聚糖、糖胺聚糖和纤维连接蛋白组成。一项回顾性研究显示，在51名接受莫氏显微外科手术和异体鼻重建的患者中，这种移植成功重建了94.2%的病变部位，无复发，并发症发生率为9.62%。这些原则同样适用于难治性急性伤口。Somani报告了3例莫氏显微外科手术后成功使用细胞外基质移植的案例：1例位于前额/头皮，5个月后愈合；1例位于头顶中部，经过O-to-S皮瓣移植后因裂开和坏死而出现并发症，3个月后愈合；1例位于第二指，21个月后愈合。这些报告支持了细胞外基质移植在治疗术后伤口中的有效性。负压伤口疗法已被证明可以改善血液循环、减少水肿并促进肉芽组织形成。系统评价发现，与标准外科敷料相比，负压伤口疗法能降低手术部位感染和并发症发生率，表明其在管理莫氏显微外科手术伤口中的应用价值。

讨论
研究作者报告了在皮瓣闭合失败后，成功使用细胞外基质移植结合负压伤口疗法治疗大腿上莫氏显微外科手术伤口的案例。标准伤口护理包括遵循TIMERS框架。虽然该框架的具体内容未详细说明，但可以推测这两个疗法均有助于实现其目标。研究表明，细胞外基质移植能够模拟真皮功能，促进细胞迁移、黏附和表皮及成纤维细胞的增殖，以及非愈合伤口中的血管生长。负压伤口疗法通过物理拉伸细胞来促进细胞活动（包括细胞增殖和基质生成），同时清除液体和渗出物，保持伤口的保温和湿润。

尽管有一些关于将细胞外基质移植与负压伤口疗法结合以改善伤口愈合的报告，但尚未有关于这两种方法在术后伤口中联合使用的报道。本研究作者报告了使用Oasis（一种无细胞真皮移植）结合一次性负压伤口疗法（PICO 7一次性负压伤口疗法系统，Smith+Nephew）成功治愈大腿上复杂莫氏显微外科手术伤口的案例。

讨论
这项研究为使用无细胞真皮移植与负压伤口疗法联合治疗莫氏显微外科手术后的伤口提供了新的证据，为现有有限的文献增添了内容。这种联合疗法有助于促进难以愈合的莫氏显微外科手术伤口的愈合。需要更多大规模研究来验证这些发现。