综述：植入物突出长度对无移植技术的经牙槽窦提升术中窦内骨形成的影响：一项荟萃分析

《Annals of Medicine and Surgery》：Effect of implant protrusion length on intrasinus bone formation in transalveolar sinus lift without grafting: a meta-analysis

　　**摘要（通俗语言总结）**

**背景**：在不进行骨移植的情况下，提升上颌窦底（TSFE）已成为一种用于萎缩性后上颌骨增量增强的微创方法。尽管理论认为种植体突出长度（IPL）是影响窦内骨增量的关键因素，但现有证据并不一致。

**目的**：本系统评价和荟萃分析旨在评估在不使用骨移植材料的情况下，通过提升上颌窦底所实现的IPL对窦内骨增量的影响。

**方法**：在PubMed/Medline、Scopus、Web of Science和Science Direct数据库中进行了电子搜索，截止时间为2024年12月。纳入了报告IPL和垂直骨增量（VBG）的随机对照试验、队列研究及回顾性分析。数据采用随机效应荟萃分析方法进行整合，并根据IPL类别（<3毫米、3–5毫米、>5毫米）进行了亚组分析。

**结果**：共有12项研究（519个种植体）符合纳入标准。荟萃分析显示IPL与VBG之间存在显著正相关（WMD：1.85毫米，95% CI：1.12–2.58；P < 0.001），其中>5毫米的IPL组骨增量最大（3.25毫米对比<3毫米组的0.92毫米）。研究间异质性较大（i2 = 78%）。与螺纹扩张器相比，骨刀技术显示出更好的一致性。

**结论**：控制种植体突出长度（3–5毫米）可优化无骨移植TSFE中的骨形成，为依赖移植的方法提供了生物学上的替代方案。需要标准化IPL测量方案并进行长期种植体存活研究，以进一步完善临床指南。

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**引言**：后上颌骨的种植体支持修复由于骨量不足而具有挑战性，这通常是由于牙齿缺失后自然骨吸收以及上颌窦的气化所致[1,2]。为了解决这个问题，开发了窦底提升（SFE）手术来增加垂直骨维度。提升上颌窦底（TSFE）是一种被广泛接受且有效的治疗萎缩性后上颌骨的方法[3–5]。该技术最初由Tatum于1986年提出，他采用上颌窦膜提升的途径[6]。随后Summers在1994年进一步发展了这种 crestal 方法，使用了一种称为骨刀的工具来提升窦底[7]。

**亮点**：
- 种植体突出长度大于5毫米时，窦内骨增量可达3.25毫米。
- 无骨移植的TSFE手术能够实现可预测的骨形成。
- 最佳突出长度为3–5毫米，可在保证骨增量的同时兼顾安全性。
- 骨刀技术比螺纹扩张器显示出更高的一致性。
- 迫切需要标准化IPL测量方案。

**背景（进一步解释）**：与侧窗法（也称为侧面窦底提升或LSFE）相比，TSFE通常用于轻度或中度萎缩的情况[1,2]。TSFE是一种侵入性较小的手术，术后并发症较少。而侧窗法由Boyne和James于1980年首次提出，通过在上颌窦侧壁创建一个额外的骨窗口来实现8毫米到超过14毫米的垂直高度。TSFE通过crestal途径接近窦膜，这也是计划种植的位置。这种较低的侵入性以及同时插入种植体的可能性，使其区别于外侧窗窦提升技术[1,8–10]。影响TSFE成功及随后窦内骨增量的因素包括初始骨高度（IBH）、手术技术（如骨刀与螺纹扩张器）、窦膜特性以及种植体相关因素（如直径、表面形态和突出长度）。其中，种植体突出长度（IPL）——即种植体超出原有骨进入窦腔的程度——已成为骨形成的关键决定因素。理论上，IPL可能影响血凝块稳定和骨形成的空间，以及窦膜的机械刺激[10–13]。然而，IPL与骨增量之间的关系仍有争议。一些研究表明较大的IPL会因增加的空间维护和骨生成潜力而带来更大的骨增量，但也有人担心过度突出可能影响稳定性或增加膜穿孔的风险。此外，IPL与其他因素（如初始骨高度）之间的相互作用进一步增加了复杂性。本系统评价和荟萃分析旨在综合现有证据，探讨IPL对不使用骨移植材料进行TSFE手术时窦内骨增量的影响，为临床实践提供基于证据的建议。

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**方法**：
本系统评价遵循2020年Prisma指南[19]，按照《系统评价和荟萃分析透明报告指南》[17,18]进行。研究方案已在Research Registry (reviewregistry2012)中前瞻性注册。

**具体问题**：研究问题采用pico框架（人群、干预措施、比较对象、结果）定义：
- 人群（p）：接受无骨移植TSFE手术的患者。
- 干预措施（i）：不同的种植体突出长度。
- 比较对象（c）：不同水平的IPL（<3毫米、3–5毫米、>5毫米）。
- 结果（o）：通过放射学测量得到的窦内骨增量（VBG）。

**搜索策略**：在PubMed/Medline、Scopus、Web of Science和Science Direct数据库中进行了电子搜索，截止时间为2024年12月。搜索关键词包括“transalveolar sinus lift”、“tanscrestal sinus lift”、“crestal sinus lift”、“indirect sinus lift”和“implant protrusion length”。同时手动检索了与种植体相关的期刊。对识别出的研究及其相关综述的参考文献列表进行了进一步检查，以寻找潜在的补充研究。

**纳入和排除标准**：
- **纳入标准**：
1. 随机对照试验（RCTs）和前瞻性/回顾性队列研究。
2. 报告IPL和VBG且方法明确的研究。
3. 不使用骨移植的TSFE研究。
4. 具有全文可获取性的同行评审出版物。
- **排除标准**：
1. 病例报告、社论和缺乏原始数据的综述。
2. IPL/VBG测量不明确或存在高偏倚风险的研究。
3. 使用骨移植的TSFE手术。

**筛选流程**：两位独立的审稿人首先对标题/摘要进行筛选，随后进行全文评估。如有分歧，则由第三位审稿人裁决。

**数据提取**：
提取了以下数据：
- 研究信息：作者、发表年份、研究标题、期刊、研究类型。
- 参与者：参与者数量、手术次数、人口统计学特征（年龄、性别）。
- 干预措施：手术技术（骨刀与螺纹扩张器）。
- 结果：IPL（毫米）、VBG（毫米）、初始骨高度（IBH，毫米）、种植体存活率。

**质量评估和偏倚风险**：
根据研究设计评估了纳入研究的方法学质量和偏倚风险。对于RCTs，使用Cochran偏倚风险工具2（RoB 2）评估五个方面：（1）随机化过程中的偏倚；（2）偏离预定干预措施的偏倚；（3）结果数据缺失引起的偏倚；（4）结果测量中的偏倚；（5）报告结果选择中的偏倚。每个方面被判定为低风险、有一定风险或高风险，并为每项研究分配总体偏倚风险等级[图1]。

**统计分析**：
由于研究之间存在临床和方法学上的异质性，采用了随机效应荟萃分析。效应量以加权平均差异（WMD）和95%置信区间（CI）表示（连续结果）。异质性通过I2统计量（I2 > 50%表示显著异质性）和τ2（tau-squared）量化，并通过Cochran’s Q检验（P < 0.10视为显著）进行进一步分析。将IPL分为<3毫米、3–5毫米和>5毫米类别，并根据手术技术（骨刀与螺纹扩张器）进行了亚组分析。同时，通过调整初始骨高度（IBH）来评估其对骨增量的影响，并通过逐步排除高风险研究进行敏感性分析以检验结果的稳健性。出版偏倚通过漏斗图不对称性和Egger线性回归检验（P < 0.05视为偏倚）进行评估，如检测到不对称性，则使用trim-and-fill方法调整效应量。

**结果**：
系统搜索在电子数据库中找到了136篇文章，去除重复项后剩余63篇独特记录。通过标题/摘要筛选排除了68篇不相关或不符合纳入标准的研究，最终纳入25篇全文文章进行评估[表1]。这些研究包括4个前瞻性队列、2个随机对照试验和6个回顾性研究[图3]。

**表1：纳入研究的描述**：
| 作者 | 发表年份 | 研究设计 | 地点 | 随访时间（月） | 主要发现 | 局限性 |
|-------------|-----------------|------------|-------------|--------------|-------------------------------------------|
| Shahood | 2024 | 前瞻性 | 中国 | 12 | 显著的窦内骨增量（D3：3.81 ± 1.09毫米），高ISR（95%）；短期随访；CBCT在软组织/骨密度测量上的局限性；种植体宏观几何形状的变异性 |
| Jensen | 2023 | RCT | 丹麦 | 12 | ESBG与种植体突出长度（IPL）正相关，与残余骨高度（RBH）负相关；样本量小（40例）；性别分布不均；种植体周围的CBCT伪影；单盲设计 |
| Albash | 2023 | 回顾性 | 叙利亚 | 6 | 种植体突出长度（IPL）与窦内骨增量（IBG）强正相关（r = 0.897，P ≈ 0）；初始骨高度（IBH）与IBG无关；样本量小；术后无随访；骨密度未控制 |
| Yu | 2021 | 回顾性 | 中国 | 36–108 | IPL与ESBG强正相关（p = 0.000）；建议IPL<4毫米时EBG最佳；回顾性设计；潜在的选择偏倚；放射测量误差；无对照组 |
| Kadkhodazadeh | 2020 | 回顾性 | 伊朗 | 24–60 | 临床和放射结果良好；100%存活率；平均IBG：3.88 ± 1.54毫米 |
| El Hage | 2019 | 前瞻性 | 瑞士 | 120 | 所有种植体侧面均有骨；平均骨锚固：7.8 ± 1.4毫米（CBCT）；样本量小；退出率较高；CBCT伪影 |
| Suk-Arj | 2019 | 回顾性 | 泰国 | 6 | IPL与ESBG强正相关；RBH与ESBG负相关；短期随访（6个月）；回顾性设计；样本量较小（31个种植体）；使用的种植体系统多样 |
| Si | 2016 | 回顾性 | 中国 | 48–108（平均64.8毫米） | ESBG与IPL正相关；仅使用OPG（2D）放射学评估；组间不平衡；无膜穿孔数据 |
| Nedir | 2015 | 前瞻性 | 瑞士 | 120 | ESBG与种植体突出长度正相关 |样本量有限（最初有25个种植体，10年后剩余23个）；仅进行了根尖（二维）X光评估；没有对照组进行移植比较。
10 Brizuela 2014 前瞻性 西班牙 24 平均值骨增量：1.8 ± 0.3毫米；种植体成功率：91.6%；短期随访；样本量有限（36个种植体）；未使用CBCT进行三维评估；仅进行X光分析。
11 Si 2013 RCT 中国 36 ESBG在NG组与IPL显著相关，而与RBH无关。仅进行X光（二维）评估；样本量相对较小（分析41个种植体）；进行短期随访以评估骨重塑；使用了混合移植材料（DBBM + 自体骨）。
12 Lai 2010 前瞻性 中国 60 IPL与骨增量显著相关。RBH对存活率没有影响。X光分析仅限于一个亚组（n = 30）；使用全景X光片测量RBH（准确性较低）；缺乏组织学数据；未进行严格随机化。

**概述所选研究**
这12项研究（发表于2010至2024年间）共报告了436名患者（平均年龄：52.1 ± 6.8岁）的519例经上颌窦提升术。其中10项研究使用了截骨技术（421例），2项研究使用了螺纹骨扩张器（105例）。基线测量显示，平均初始骨高度（IBH）为5.98 ± 1.57毫米（范围：4.49–7.80毫米），平均IPL为3.02 ± 1.42毫米（范围：1.4–5.9毫米），平均VBG为3.60 ± 2.12毫米（范围：1.69–7.30毫米），详见表2。

**表2 – 综合分析中研究的特征**：种植体突出长度（IPL）、垂直骨增量（VBG）、初始骨高度（IBH）和临床结果。向左或向右滚动可查看完整表格。

| 作者 | 技术 | 患者数（P） | 种植体数量（N） | 种植体存活率（%） | 平均年龄 | IBH | VBG | IPL |
|------------------|-----------------|---------|---------------|------------|-------------|---------------|--------------|
| Shahood | OS | 43 | 45 | 95.6 | 55.8 ± 10.33 | 4.49 ± 0.69 | 7.30 ± 1.57 |
| Jensen | OS | 20 | 20 | 100 | 48.1 ± 9.1 | 7.2 ± 1.1 | 6.45 ± 1.36 |
| Albash | TBE | 29 | 34 | 100 | 46.2 | 6.37 ± 0.85 | 1.69 ± 0.44 |
| Yu | OS | 62 | 102 | 98 | 51.2 | 4.69 ± 1.60 | 1.95 ± 0.88 |
| Kadkhodazadeh | TBE | 44 | 71 | 100 | N/A | 7.80 ± 1.51 | 3.79 ± 1.46 |
| El Hage | OS | 13 | 21 | 100 | 57.2 ± 6.4 | 5.6 ± 1.9 | 3.0 ± 2.1 |
| Suk-Arj | OS | 27 | 31 | 100 | 54.7 ± 12.1 | 7.045 ± 0.99 | 1.88 ± 0.73 |
| Si | OS | 80 | 96 | 95.8 | 48.8 | 6.75 ± 1.91 | 2.95 ± 1.25 |
| Nedir | OS | 17 | 25 | 100 | 54.2 ± 9.6 | 5.4 ± 2.3 | 3.0 ± 1.4 |
| Brizuela | OS | 36 | 36 | 97.2 | 7.4 ± 0.4 | 1.8 ± 0.3 | 2.1 ± 0.3 |
| Si | OS | 20 | 20 | 19 | 95 | 48.5 | 4.58 ± 1.47 | 2.06 ± 1.01 |
| Lai | OS | 25 | 30 | 100 | 43 ± 2.9 | 4.97 ± 1.47 | 2.66 ± 0.87 |

**质量评估**
对519个种植体的汇总分析显示，IPL与VBG之间存在显著正相关（WMD：1.85毫米，95% CI：1.12–2.58；P < 0.001），但异质性较高（I2 = 78%，τ2 = 0.67；Q检验P < 0.01）。按IPL大小分组分析显示：IPL < 3毫米时骨增量较小（WMD：0.92毫米，95% CI：0.45–1.39）；IPL 3–5毫米时骨增量适中（WMD：2.10毫米，95% CI：1.50–2.70）；IPL > 5毫米时骨增量最大（WMD：3.25毫米，95% CI：2.40–4.10）。元回归分析表明，在调整IBH后IPL仍具有独立预测价值（β = 0.58，95% CI：0.37–0.79；P < 0.001）[图4]。

**IPL与骨增量之间的关联**
元分析显示，IPL与垂直骨增量之间存在显著关联（logHR：1.91，95% CI：1.53–2.38；P < 0.01）。IPL较大的研究显示出更高的骨增量，特别是Kadkhodazadeh（HR：3.14）和Nedir（HR：3.14）。然而，异质性较高（I2 = 79%，τ2 = 0.1169）表明效应大小存在差异，这可能是由于手术技术或患者选择的差异所致。预测区间[0.85–4.25]表明，在临床实践中效果可能从轻微到强烈不等[图5]。

**IPL的测量结果**
各项研究的平均IPL为3.08毫米（95% CI：2.61–3.55），但异质性极高（I2 = 97%，τ2 = 0.6554）。这反映了手术方法的多样性，从保守的（El Hage：1.40毫米）到积极的突出方式（Jensen：5.40毫米）。临床意义有两点：（1）平均突出长度与亚组分析确定的生物有效范围（3–5毫米）一致；（2）预测区间[1.20–4.96毫米]提示应用需个体化，强调需根据具体情况制定计划[图6]。

**敏感性分析与偏倚评估**
排除三个方法学存在缺陷的高风险研究后，效应大小保持稳定（WMD范围：1.72–1.91毫米）。Egger检验未发现显著发表偏倚（P = 0.21），但漏斗图显示可能存在小规模负面研究的低估现象。经修正后的WMD仍具有统计和临床意义（1.71毫米，95% CI：0.95–2.47）[图7]。

**讨论**
本系统评价和元分析的结果表明，在不使用骨移植材料的情况下，种植体突出长度与骨形成之间存在明显关系。对12项研究的分析显示，种植体向窦腔内的突出程度越高，垂直骨增量越大；突出超过5毫米的种植体骨增量几乎是突出小于3毫米种植体的两倍。这种剂量-反应关系表明，突出的种植体在维持空间的同时促进了骨生成，可能通过稳定血块并为骨形成细胞提供理想的迁移和增殖环境[22,28,32–34]。这一现象的生物学机制涉及机械和细胞因素。突出的种植体不仅维持了空间，还可能通过局部机械应变和与窦膜的相互作用促进骨形成[14,23,28,35–38]。这些发现挑战了传统观点，即骨移植材料在窦提升术中的必要性，因为我们的结果表明，在适当维持空间的情况下，机体自然愈合过程即可实现显著的骨形成。然而，临床医生需权衡增加突出长度的利弊，尤其是对于残余骨高度低或窦膜薄的患者[39–41]。技术因素对于实现可预测的结果至关重要。大多数研究中使用的截骨技术特别适合精确控制膜抬高和种植体定位。不同手术方案的一致性表明，突出效应是一种基本的生物学反应，而非特定技术的结果[4,23,26]。然而，分析中的高异质性（I2 = 78%）强调了未来研究需要标准化测量协议和报告标准，以便更准确地比较各研究结果。窦膜的完整性至关重要，因为它作为生物屏障，包裹着促进新骨形成的血块和成骨细胞[39,40]。据报道，无移植的窦提升术中的穿孔率相对较低，通常在0%到10%之间[22,31]。但如果发生穿孔，及时处理至关重要。小穿孔（通常<2–3毫米）可通过停止该部位的进一步操作并略微缩短计划中的种植体突出长度来处理，确保种植体尖端保持在完整膜下，从而形成稳定的血块[40,41]。对于较大穿孔，需改为侧向窗口手术，直接修复膜或进行移植以提供额外支持。需要注意的是，无移植方案中的严重穿孔通常需要放弃即时种植体植入，因为缺乏封闭环境会严重影响骨形成[39,42]。穿孔会对骨生成产生显著影响，破坏窦膜可能导致初始血块散失，阻碍间充质细胞的迁移和分化。此外，口腔与窦腔微生物群的相互作用会增加感染风险[39,43]。虽然一些研究认为微小且未被发现的穿孔可能无需治疗即可自行愈合，但较大的穿孔会导致骨形成减少、窦炎发生率增高和种植体失败风险增加[42,43]。关于抗生素治疗，虽然没有统一的方案，但普遍采用术前预防性用药来降低术后感染风险[40,44]。常见的方案是术前1小时给予2克阿莫西林（或对青霉素过敏的患者使用600毫克克林霉素），术后每天三次给予500毫克阿莫西林，持续5–7天[40,44]。

**未来研究方向**
需要开展随机对照试验，比较不同突出长度和标准化测量方法，以确定最佳参数。研究种植体表面特性、系统健康因素及辅助治疗方法的作用，进一步优化技术。长期研究种植体存活率和假体效果将有助于评估该方法的临床有效性[22,26,36,45–47]。还应考虑无移植窦提升术的经济效益，该方法省去了骨移植材料的需求，可能降低手术成本，但仍需进行正式的成本效益分析。未来研究还需探讨种植体突出长度与临床结果之间的关系，以及不同因素（如窦解剖结构、患者健康状况）对结果的影响。我们的元回归分析发现，即使在考虑了基线骨高度后，种植体突出对骨增量的影响仍然显著，这表明这种方法可能适用于各种临床情况。然而，实践经验表明，残留骨量极少的病例（少于3-4毫米）在初次稳定性方面可能会面临独特的挑战，需要特别考虑[22,37,53,54]。对纳入研究的评估显示，方法学严谨性存在差异，相关文献中随机对照试验较少。这突显了需要进行更多高质量研究的需求，这些研究应采用标准化方案、盲法评估，并全面报告结果和并发症。开发窦提升研究的核心结果集将有助于未来研究之间进行更有意义的比较。以患者为中心的结果是未来研究的另一个重要领域。虽然放射学上的骨增量是衡量成功的重要指标，但患者最关心的是功能和美学结果、治疗期间的舒适度以及牙齿修复体的长期稳定性。结合患者报告的结果指标的研究将为这种技术的临床价值提供宝贵的额外见解。尽管经上颌窦底提升术可以为萎缩性后上颌植入种植体提供可预测的垂直骨增量方法，但也有其他替代的修复策略可以完全避免窦相关手术。其中一种策略是使用悬臂支撑的固定局部义齿，这种义齿将咬合力分配到位于前部或骨条件较好的区域的种植体上，从而无需进行窦提升。这种方法在患者存在手术禁忌症、剩余骨高度不足以实现最小程度种植体稳定，或希望减少治疗复杂性和成本的情况下特别有价值。D’Albis等人（2022年）报告了使用悬臂延伸的氧化锆固定局部义齿在侧后上颌的4年临床结果，显示出较高的义齿存活率和较低的并发症率[55]。他们的发现表明，只要严格遵守生物力学原则（如限制悬臂长度和确保足够的种植体支持），悬臂设计可以成为经窦植入物的生物学上保守且临床有效的替代方案。在选择无移植物的经上颌窦底提升术（TSFE）与悬臂义齿之间时，应基于全面的风险-收益分析，考虑残留骨体积、窦解剖结构、咬合力需求以及患者偏好等因素。尽管悬臂解决方案避免了窦操作及其潜在并发症（如膜穿孔），但它们也引入了自己的挑战，包括对支撑种植体的机械应力增加以及螺丝松动或义齿断裂的可能性。相反，有目的的种植体突出TSFE利用了身体自身的成骨能力，在目标部位实现生物学整合和义齿支持，通常能为咬合提供更有利的生物力学环境。最终，这些策略之间的选择强调了个性化治疗计划的重要性，以及进一步进行长期比较研究的需求，以评估手术和非手术方法在萎缩性上颌修复中的结果，如种植体存活率、义齿成功率和患者满意度[55]。总之，这项综合分析提供了强有力的证据，证明种植体突出长度显著影响无移植物的经上颌窦底提升术中的骨形成。研究结果支持有意控制种植体突出作为增强骨形成的临床策略，同时避免了骨移植材料的成本和相关并发症。与任何外科技术一样，仔细的病例选择、精确的执行和适当的术后管理对于实现最佳结果至关重要。这些结果有助于窦提升技术向更基于生物学、微创方法的持续发展，这些方法利用了身体自身的愈合能力。本综述有几个优点，包括跨多个数据库进行全面的文献搜索（没有语言限制）、遵循PRISMA指南、使用标准化工具对纳入研究进行严格的质量评估，并采用随机效应元分析和预先指定的亚组分析进一步增强了研究结果的稳健性。然而，也必须承认一些局限性。观察到的显著异质性可能是由于手术技术、放射学测量方案和患者选择在不同研究中的差异所致。队列研究居多而随机对照试验较少，这可能引入混杂因素；此外，大多数纳入研究的随访时间相对较短，限制了关于无移植骨形成长期稳定性的结论。此外，尽管放射学上的骨增生在临床上具有重要意义，但它并不能提供新形成骨的组织学质量或其生物力学特性的信息。

结论：这项对519例种植体的元分析证实，种植体突出是无移植物TSFE中骨增量（VBG）的重要预测因素。研究发现了一个明显的剂量-反应关系：突出超过5毫米的种植体平均骨增量为3.25毫米，远高于突出小于3毫米时的0.92毫米。这支持了生物力学原理，即种植体本身为稳定血凝块形成和随后的骨生成提供了必要的空间。根据汇总结果，3-5毫米的突出似乎在最大化骨形成（平均骨增量：2.10毫米）和降低手术风险之间达到了最佳平衡。骨切开技术与此方法的结果一致性更高。至关重要的是，这种方法提供了一种生物学驱动的、具有成本效益的替代方案，无需依赖骨移植。然而，对于残留骨高度极少的病例（<4毫米），需要特别考虑初次稳定性。未来的研究必须标准化IPL测量方案，并优先收集长期种植体存活数据，以巩固这些基于证据的指南。