TRPS1在佩吉特病（Paget Disease）及其形态学类似疾病中的表达情况

《Anti-Cancer Drugs》：TRPS1 Expression Across the Spectrum of Paget Disease and Morphologic Mimics

　　摘要
佩吉特病（PD）在组织学上表现为恶性腺上皮细胞单独或成簇存在于表皮中。PD最常见于乳头，但也可能发生在乳房外部位。免疫组化有助于突出PD及其范围。区分具有重叠免疫表型的PD与其他组织学类似病变可能具有挑战性。TRPS1是一种GATA家族转录因子，已被证明是一种比GATA3更敏感的乳腺起源标志物。在本研究中，我们全面检查了具有不同生物标志物特征的乳腺PD（n=29）中TRPS1的免疫组化表达情况，包括ER-/HER2+（n=12）、ER+/HER2+（n=7）、ER+/HER2-（n=6）和ER-/HER2-（n=4）病例，以及良性及恶性组织学类似病变和乳房外PD（EMPD）。TRPS1在所有ER/HER2亚组中均显示出强烈的核染色。托克细胞/托克细胞增生（n=11）也表现出强烈的TRPS1免疫反应性，而原位黑色素瘤（n=10）和皮肤皮脂癌（n=9）基本呈阴性。原位鳞状细胞癌（n=13）显示TRPS1染色较弱。在2例乳腺癌患者中发现的假定表皮内转移灶中也显示出强烈的TRPS1表达。值得注意的是，与GATA3相比，TRPS1能更清晰地区分PD肿瘤细胞和背景中的角质形成细胞。总之，TRPS1在所有ER/HER2亚组的乳腺PD和托克细胞中均表达，并证实了近期关于TRPS1在起源部位研究中的实用性。

**通俗语言总结：**
本研究评估了免疫组化标志物TRPS1在佩吉特病（PD）中的作用，以确定其是否能帮助区分PD与其他类似皮肤病变并明确肿瘤起源。无论ER/HER2状态如何，TRPS1在29例乳腺PD病例中均显示出强烈的核染色，在托克细胞/托克细胞增生中也如此，但在原位黑色素瘤和皮肤皮脂癌中基本呈阴性，在原位鳞状细胞癌中则大多呈较弱染色。TRPS1还能染色表皮内的乳腺癌转移灶，并比GATA3更清晰地标记PD细胞。在乳房外PD中，外阴周围（n=10）和阴囊周围（n=5）病变呈TRPS1阳性，而肛门周围病变则呈阴性或弱阳性，这支持了其在起源部位研究中的价值。

**常见问题解答：**
- **乳腺佩吉特病（PD）**在组织学上表现为恶性腺上皮细胞（PD肿瘤细胞）单独或成簇存在于乳头表皮中，具有佩吉特样生长模式。大多数病例被认为是通过乳管从潜在的乳腺癌扩散而来，因为超过90%的PD伴有导管原位癌（DCIS）或浸润性癌。PD和潜在癌症具有共同的基因组改变。
- **临床表现**：乳腺PD可以从隐匿性皮疹到明显的乳头溃疡或乳头凹陷不等。
- **组织学类似病变**：包括原位鳞状细胞癌（SCCIS或鲍文病）和原位黑色素瘤（MIS/黑色素瘤）。此外还有良性的托克细胞增生，其特征是乳头内固有的托克细胞数量增加。托克细胞通常具有丰富的苍白或透明胞浆，但缺乏PD的细胞异型性和有丝分裂，尽管在低级别或样本较少的情况下评估异型性可能具有挑战性。
- **辅助诊断**：免疫组化研究常用于确立诊断和确定受累范围。大多数乳腺PD和相关乳腺癌显示ERBB2癌基因扩增（>80%），使用HER2免疫染色非常有帮助；强表达（3+）的HER2是PD的诊断依据。其他标志物如Alcian blue、CK7、CAM5.2、GATA3、SOX10和ER在乳腺中，以及CK20和CDX2在其他部位也可能有助于PD的诊断，尤其是在HER2阴性的情况下。然而，这些标记物并非PD特异性的，因为组织学类似病变具有重叠的免疫表型。
- **TRPS1的用途**：TRPS1是一种GATA家族转录因子，被用作乳腺起源的标志物，尽管其全部诊断用途仍需进一步研究。近期研究显示其在鳞状上皮和子宫内膜癌中的表达。本研究全面检查了具有不同生物标志物特征的乳腺PD中TRPS1的免疫组化表达，并与其他乳腺标志物GATA3和SOX10进行了比较。此外，还研究了托克细胞/托克细胞增生和乳腺PD的恶性组织学类似病变中的TRPS1表达。

**材料与方法：**
- **研究人群**：所有工作均在作者所在机构的伦理委员会批准下进行。搜索了机构的病理档案，寻找乳腺PD、乳房外PD、托克细胞及其组织学类似病变的病例。根据ER和HER2的免疫组化表达进一步选择了29例乳腺PD病例，以确保涵盖所有4种生物标志物特征组合。
- **免疫组化技术和检测方法**：使用了多种抗体进行免疫组化，包括TRPS1、GATA3、SOX10、CK7等。根据Mann-Whitney U检验比较了半定量染色结果，P值<0.05视为显著。

**结果：**
- **临床病理特征**：29例乳腺PD患者的临床病理数据见表1和补充表S1-S2。
- **组织微阵列（TMA）**：构建了来自乳腺PD患者的DCIS和/或浸润性乳腺癌组织的TMA。
- **随访数据**：23例患者的临床随访数据显示，几乎所有患者在1至112个月的时间间隔内均无疾病证据。唯一因疾病死亡的患者（初次手术后58个月）是一位55岁的男性，他表现为乳晕下肿块和同侧腋窝淋巴结转移。在有可用的临床病理数据和明确基础癌变的病例中，几乎所有病例（25/26，96%）的生物标志物免疫谱与基础最高级别癌变的免疫谱相同。唯一一个不同的病例是ER-/HER2+的PD，同时伴有ER+/HER2-的3级浸润性乳腺癌（无特殊类型）；该IBC通过免疫组化和FISH检测均为HER2-。在另一例中，PD肿瘤细胞的免疫表型与同时存在的浸润性癌变一致（均为ER-），但与原位成分不一致。在不同ER/HER2生物标志物免疫谱的乳腺Paget病中TRPS1表达一致：在所有4个ER/HER2免疫表型亚组中，PD肿瘤细胞的TRPS1核染色强度从强（27/29，3+）到中等（2/29，2+）不等（图1；补充图S1，补充数字内容3，https://links.lww.com/AIMM/A556）。两个表达中等的病例均为ER-/HER2+。此外，TRPS1在PD肿瘤细胞中的表达明显强于周围角质形成细胞的表达，后者在所有病例中均为弱（1+）到缺失（0）（P<0.00001）。PD肿瘤细胞中的TRPS1表达强度与HER2阳性表达相当；染色强度在各个病例中均一致，TRPS1表达在所有PD肿瘤细胞中相似。作为对比，HER2-的PD病例（n=10）和部分HER2+病例（n=8）也用GATA3进行了染色，三阴性病例（n=4）用GATA3、SOX10和AR进行了染色。与TRPS1类似，GATA3在所有4个ER/HER2免疫表型亚组的PD肿瘤细胞中也显示出强（15/18，3+）到中等（3/18，2+）的核免疫反应（表2；补充图S1，补充数字内容3，https://links.lww.com/AIMM/A556）。然而，GATA3也使背景角质形成细胞显示出弱（1+）到中等（2+）的核免疫反应，且这种差异始终比TRPS1在细胞群体间的差异更明显（P<0.00001）。无论HER2+还是HER2-的肿瘤，TRPS1和GATA3的免疫反应均无显著差异。TRPS1和GATA3在基础浸润性和/或原位癌中均为阳性（分别有18/18和14/14个病例进行了检测），这与PD肿瘤细胞的情况类似（补充图S1，补充数字内容3，https://links.lww.com/AIMM/A556）。在三阴性病例中（补充表S2，补充数字内容2，https://links.lww.com/AIMM/A555），仅有一个病例的PD肿瘤细胞呈AR阳性（1/4），该病例的DCIS和PD显示出顶泌腺形态。 None病例的SOX10呈阳性（0/4）。一个三阴性病例与浸润性微乳头癌相关（无DCIS），另外两个病例与常规浸润性乳腺癌（无特殊类型）一致（一个与DCIS相关，另一个无基础癌变）。最后，在测试的10个PD病例中，9个病例的CK7呈阳性（90%）。在唯一的CK7阴性的乳腺PD病例中，PD肿瘤细胞同时呈ER、GATA3和TRPS1阳性（图2A-C），HER2的表达为不确定（2+）（FISH检测显示浸润性肿瘤无HER2扩增）。图1：不同ER/HER2生物标志物谱的乳腺Paget病（PD）和Toker细胞增生的TRPS1免疫组化。A–C，ER- HER2+乳腺PD（A，H&E；B，HER2；B插图，ER；C，TRPS1；C插图，GATA3）。D–F，ER+ HER2-乳腺PD（D，H&E；E，ER；E插图，HER2；F，TRPS1；F插图，GATA3）。G–I，ER- HER2-乳腺PD（G，H&E；H，CK7；H插图，SOX10；I，TRPS1；I插图，GATA3）。GATA3对背景角质形成细胞的染色强度比TRPS1更强（C）。表2 - 乳腺Paget病（PD）、Toker细胞增生和乳腺外Paget病（EMPD）中TRPS1和GATA3的免疫组化诊断（总病例数）TRPS1核免疫反应GATA3核免疫反应乳腺PD（n=29）3+（n=27）3+（n=15）2+（n=2）2+（n=3）HER2+（n=19）3+（n=17）3+（n=6）2+（n=2）2+（n=2）HER2-（n=10）3+（n=10）3+（n=9）2+（n=1）ER-HER2+（n=12）3+（n=10）3+（n=3）2+（n=2）2+（n=2）ER+HER2+（n=7）3+（n=7）3+（n=3）ER+HER2-（n=6）3+（n=6）3+（n=5）2+（n=1）ER-HER2-（n=4）3+（n=4）3+（n=4）Toker细胞增生（n=11）3+（n=11）3+（n=11）EMPD（n=25）肛周（n=10）2+（n=1）2+（n=3）1+（n=3）1+（n=2）0（n=6）0（n=5）生殖器周围（n=15）3+（n=12）3+（n=14）2+（n=3）2+（n=1）外阴周围（n=10）3+（n=7）3+（n=9）2+（n=3）2+（n=1）阴囊周围（n=5）3+（n=5）图2：Paget病（PD）和Toker细胞增生的TRPS1免疫组化。A–C，CK7阴性的乳腺Paget病（A，H&E；B，CK7；B插图，ER；C，TRPS1；C插图，GATA3）。D–F，Toker细胞增生（D，H&E；E，CK7；F，TRPS1；F插图，GATA3）。G–I，由已知乳腺原发灶引起的继发性乳腺外Paget病（G，H&E；H，TRPS1；I，GATA3）。GATA3对背景角质形成细胞的染色强度比TRPS1更强（C，F，H，I）。在组织学上类似Paget病的病例中TRPS1的表达：确定了11例Toker细胞增生、10例MIS/黑色素瘤和13例SCCIS作为PD的常见类似物。Toker细胞增生病例中的TRPS1和GATA3表达模式与乳腺PD队列非常相似：TRPS1在Toker细胞中显示出强（3+）的免疫反应，背景角质形成细胞染色为弱（1+），而GATA3在Toker细胞中显示出中等（2+）的核免疫反应，背景角质形成细胞的染色主要为中等（2+）（图2D-F；补充图S2，补充数字内容4，https://links.lww.com/AIMM/A557）。与PD一样，TRPS1在各个病例的所有Toker细胞中的染色强度均匀。相比之下，在黑色素瘤病例中（10/10），所有病变细胞均对TRPS1呈阴性（图3A，B，I；补充图S2，补充数字内容4，https://links.lww.com/AIMM/A557）。在SCCIS病例中，只有2/13的病例在病变细胞中显示出中等至强（2到3+）的染色，8/13的病例在病变细胞中显示出弱（1+）的染色，背景角质形成细胞的染色为无或弱（0到1+）（图3C，D）。在MIS/黑色素瘤和鳞状细胞癌中观察到的TRPS1表达水平显著低于Toker细胞增生和乳腺PD（P<0.00001）。图3：组织学上类似Paget病的TRPS1免疫组化。A和B，黑色素瘤原位（MIS）（A，H&E；B，TRPS1；B插图，MelanA）。C和D，鳞状细胞癌原位（C，H&E；D，TRPS1）。E和F，皮脂腺癌（E，H&E；F，TRPS1）。G和H，顶泌腺癌（G，H&E；H，TRPS1）。I，在组织学类似物病例中的TRPS1免疫反应。我们进一步扩展了研究范围，包括了皮肤皮脂腺癌和顶泌腺癌病例，所有这些病例均显示表皮的Paget样改变。在9例皮肤皮脂腺癌中，只有1例的TRPS1核阳性（2+，<50%），而其余病例均呈阴性（图3E，F）；这种TRPS1表达水平也显著低于Toker细胞增生和乳腺PD（P<0.00001）。皮肤顶泌腺癌显示TRPS1和AR的强免疫反应（图3G，H）。在乳腺外Paget病（EMPD）中TRPS1的表达差异：在24名患者的25例EMPD中评估了TRPS1的表达，包括10例来自肛周皮肤、5例来自阴囊或阴囊周围皮肤、10例来自外阴或外阴周围皮肤。一名患者的病变涉及外阴周围皮肤，3年后又出现了外阴周围和肛周皮肤病变。生殖器周围皮肤中的TRPS1和GATA3表达模式与乳腺PD病例相似，PD肿瘤细胞中的TRPS1免疫反应主要为强（3+）（13/15，TRPS1；14/15，GATA3），而背景角质形成细胞的TRPS1染色为弱（1+）（15/15）和GATA3染色为弱到中等（1+: 3/15；2+: 12/15）（图4A-D；补充图S3，补充数字内容5，https://links.lww.com/AIMM/A558）。相比之下，肛周EMPD病例中的TRPS1（0: 6/10，1+: 3/10，2+: 1/10）和GATA3（0: 5/10，1+: 2/10，2+: 3/10）在PD肿瘤细胞中的表达几乎不存在或较弱（图4E，F）。肛周EMPD中的TRPS1和GATA3表达水平与阴囊周围和外阴周围病变以及乳腺PD相比有显著差异（P<0.00001）。对于同时患有外阴周围和肛周EMPD的患者，最初的EMPD显示出强（3+）的TRPS1和GATA3免疫反应（图4G），而随后的外阴周围和肛周EMPD中的这两种标记物表达均为阴性或弱（0到1+）（图4H，I）。图4：乳腺外Paget病（EMPD）的TRPS1和GATA3免疫组化。A和B，受EMPD影响的外阴周围皮肤（A，H&E；B，TRPS1；B插图，GATA3）。C和D，受EMPD影响的阴囊周围皮肤（C，H&E；D，TRPS1；D插图，GATA3）。G–I，一名患者最初表现为外阴周围EMPD（G，TRPS1；G插图，H&E），3年后在外阴（H）和肛周（I）皮肤再次出现EMPD（H和I，TRPS1；顶部插图，CK7；下部插图，H&E）。最初的EMPD表现显示出TRPS1免疫反应阳性，与外阴周围的表现一致，而later的外阴周围和肛周复发病例的TRPS1和GATA3表达均为阴性，这是外阴周围EMPD中观察到的免疫表型。最后，在先前患有乳腺癌的患者中，检查了2例纯表皮内转移（继发性EMPD）的TRPS1和GATA3表达。第一例是一名34岁的女性，2年前患有3级ER-/PR-/HER2-浸润性导管癌，接受过肿块切除术、化疗和放疗，随后同时切除了一个阳性的同侧腋窝淋巴结和一个表皮内腋窝皮肤转移灶。第二例是一名61岁的女性，12年前患有1级ER+/PR+/HER2-浸润性导管癌和淋巴结转移，接受过肿块切除术、前哨淋巴结清扫术、放疗和10年的内分泌治疗，随后出现1.1厘米的头皮病变。Mohs手术切除显示表皮内癌，其形态和免疫表型与她之前的乳腺癌一致。两例病例的病变细胞均显示TRPS1的强（3+）免疫反应（图2G-I）。GATA3在腋窝病例中为弱（1+），在头皮病例中为强（3+）（补充图S2，补充数字内容4，https://links.lww.com/AIMM/A557）。讨论：在此，我们展示了一组具有不同ER/HER2生物标志物谱的乳腺PD患者，以及生殖器周围和肛周EMPD患者。乳腺PD更常见于高级别癌，且据报道是一个独立的预后指标，与无PD的患者相比预后较差。5,19,20 我们在研究中观察到这种与高级别癌的共存现象，但结果可能比通常描述的情况更好，因为95%（24/25）的患者在48个月的随访期内没有疾病迹象（范围：1至112个月）。虽然大多数乳腺PD对CK7和HER2呈阳性，但对这些标记物呈阴性的病例可能会带来诊断挑战。最初的报告将TRPS1描述为乳腺癌的敏感和特异性标志物，包括那些对ER、HER2和GATA3呈阴性的高级别肿瘤；最近的研究强调了它在各种皮肤鳞状瘤和子宫内膜癌中的显著表达。12–14,16,21 在这里，我们提供了数据，证实了TRPS1在评估乳腺PD中的实用性，并将分析扩展到不同的ER和HER2亚型。14 我们的数据确认在所有4种ER/HER2生物标志物谱的乳腺PD中，TRPS1表达从强（27/29例）到中等（2/29例）不等。TRPS1表达在CK7阴性的乳腺PD中的实用性可能特别有帮助（图2A-C）。与之前的研究结果一致，我们还观察到乳腺Paget细胞中TRPS1和GATA3的强到中等染色。然而，此外，我们发现乳头背景角质形成细胞中的TRPS1表达始终为阴性或弱，而GATA3在角质形成细胞中的染色较强，这表明TRPS1可能比GATA3更实用，能够更好地突出肿瘤细胞。22–24 Toker细胞增生与乳腺PD在免疫组化上有显著的重叠。这两种病变通常都表达CK7和EMA，并且对ER的阳性反应程度各不相同。虽然理论上可以通过检测细胞质中的黏蛋白来区分Toker细胞和PD肿瘤细胞，但在实际操作中这仍然非常具有挑战性，从而限制了其实用性。超过80%的乳腺PD过表达HER2，这可能是区分这两种病变与Toker细胞增生最有效的辅助检测方法；然而，在部分HER2阴性的病例中，两者之间的免疫表型重叠仍然是一个问题。我们的数据扩展了PD和Toker细胞增生在免疫组织化学上的重叠范围，还包括TRPS1的检测，因为我们系列中的所有Toker细胞增生病例都表现出强烈的TRPS1和GATA3表达，与PD相似。SCCIS和MIS/黑色素瘤在乳腺PD的组织学类似物中较为少见，但它们可以表现出肿瘤细胞的Paget样表皮扩散特征。通常可以通过包含p63和黑色素细胞分化标志物的免疫组织化学检测来区分SCCIS和MIS/黑色素瘤与PD和Toker细胞。我们的结果进一步表明TRPS1可以作为一个额外的免疫组织化学标志物用于这种区分。最近的研究还指出，在发育不良的角化上皮中（包括日光性角化病、Bowen病/SCCIS和鳞状细胞癌）也观察到了TRPS1表达的变化。我们在SCCIS病例中观察到了类似的阳性率，主要为弱表达（8/13例），其染色强度与邻近的良性角质形成细胞相当。值得注意的是，Cho等人研究中的SCCIS病例几乎所有病例都表现出强烈的TRPS1阳性反应，且具有典型的Bowen样形态学特征，这与我们系列中的SCCIS病例（角质增厚程度较低）形成对比。不同研究间TRPS1表达的差异可能反映了SCCIS生物学特性的真实差异，也可能与免疫组织化学染色协议和平台的差异有关。此外，我们还检查了乳房以外部位的TRPS1免疫反应性，证实了近期关于TRPS1对EMPD敏感性和特异性的研究结果。我们的结果证实了外阴周围PD与肛门周围PD之间的表达模式存在差异：外生殖器区域的病例均表现出强烈的TRPS1免疫反应性（类似于乳腺PD），而肛门周围区域的病例中除了1例外均表现为阴性或弱阳性（图4）。三例EMPD来自同一患者，最初在外阴周围组织进行活检时诊断为EMPD，3年后在外阴周围和肛门周围再次进行活检时仍检出EMPD。后两例活检中的肿瘤细胞TRPS1表达为阴性，提示其起源于肛门周围；而初次的外阴周围活检显示出强烈的TRPS1表达，提示其起源于外生殖器区域。TRPS1在正常皮肤的汗腺中有表达，但在顶泌腺中不存在，这支持了非肛门周围病变起源于表皮内的汗腺，而肛门周围病变起源于顶泌腺的观点。然而，TRPS1和GATA3（通常与顶泌腺分化相关）同样可用于区分外生殖器区域和肛门周围区域的病变起源。与GATA3不同，TRPS1在少数乳腺癌（12%至21%）中也呈阳性。在我们的研究中，有两例顶泌腺PD病例同时检测出GATA3和TRPS1均为阳性。关于TRPS1在脂腺癌中的阴性表达及其伴随的GATA3阳性反应的意义尚不明确。最近的研究也发现继发性外阴EMPD和原发性肛门EMPD缺乏TRPS1表达。这些例证表明，包括TRPS1在内的免疫表型有助于探讨PD的临床病理起源，无论是否伴有内脏恶性肿瘤。值得注意的是，我们报告了2例腋窝和头皮的表皮内腺癌病例，这些病例均表现出强烈的TRPS1表达。这两例患者均有侵袭性导管癌的病史，这一免疫表型支持了皮肤转移的可能性。据报道，TRPS1在尿路上皮癌和胃肠道癌（包括转移性病例）中呈阴性，这表明TRPS1可用于区分具有表皮向性的多发性癌患者的转移灶来源。观察到乳腺癌表皮内转移灶与内脏腺癌表皮内转移灶之间的表达差异，进一步证实了TRPS1在乳腺癌诊断中的相对敏感性和特异性。本研究显示，在所有ER/HER2免疫表型组的乳腺PD中，TRPS1均表现出一致且强烈的表达，突显了其作为HER2和CK7等其他免疫组化检测辅助工具的潜力。此外，据我们所知，这是首次报道Toker细胞中TRPS1的强烈表达。此外，对EMPD中TRPS1表达的表征也与其他研究结果一致。尽管这是一项回顾性研究，TRPS1并未用于初始诊断，但它展示了TRPS1作为免疫组织化学检测组合的一部分，在ER/HER2免疫表型谱系中诊断乳腺PD以及评估EMPD起源方面的应用价值。总之，TRPS1可能有助于评估乳腺和乳房以外部位的PD。我们的研究进一步证实了TRPS1在外生殖器区域EMPD中的表达，而在肛门周围区域几乎不存在。虽然TRPS1不能直接区分PD肿瘤和Toker细胞，但在乳腺PD的各种ER/HER2免疫表型亚组中，TRPS1的强烈免疫反应性是一致的。因此，TRPS1在HER2阴性和/或CK7阴性病例中具有诊断价值，且相比GATA3，TRPS1能更清晰地区分病变细胞与背景角质形成细胞。