《中国县级地区卵巢癌诊断与治疗管理路径及质量控制指南（2025年版）》

《Chinese Medical Journal》：Guideline for the management pathway and quality control of ovarian cancer diagnosis and treatment in county-level regions of China (2025 Edition)

　　**引言**
在中国不同地区，卵巢癌的诊断和治疗存在显著差异。县级医院服务了大部分农村人口，但常常面临医疗设备有限、专业人才短缺以及新型药物获取受限等挑战，导致护理标准化程度低下，患者的治疗效果不佳。为应对这些挑战，并结合国家分层医疗卫生服务的政策背景以及多份国家级临床实践指南[1–5]，国家癌症中心、国家妇科质量控制中心和中国癌症质量控制中心委托卵巢癌质量控制专家委员会制定了本指南。该指南旨在规范县级医疗服务中的临床实践，从而改善患者的预后和生活质量。指南采用实用的分阶段路径方法，涵盖患者治疗的整个过程，为县级临床医生提供清晰简洁的指导。其核心是建立结构化的转诊体系，并为诊断、治疗和随访制定个性化方案，以实现资源优化利用，确保患者获得适当水平的诊疗。指南中使用的建议分类见补充表1（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**中国县级地区卵巢癌的分层诊断和治疗路径**
在中国，大部分卵巢癌病例发生在农村地区[6]，这些地区的患者对标准治疗方案的依从性较低。为解决这一问题，提出了分层诊断和治疗模式，以优化医疗资源、促进双向转诊，并在县级地区推进标准化护理。尽管许多县级医院的整体服务水平有所提升，但在管理卵巢癌等复杂的多学科疾病方面仍存在挑战[7–9]，因此需要明确的患者管理和转诊框架（见补充图1，链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**建议1**
县级医院主要负责卵巢癌的初步诊断和治疗、抗肿瘤药物治疗和维持治疗，以及不良反应管理、复发监测、康复指导、双向转诊和患者随访。当县级医院缺乏相应的诊断和治疗能力及医疗技术条件时，应立即将患者转诊至具备必要条件的三级医院。具备相应条件和能力的县级医院可以对早期卵巢癌患者实施手术治疗；若怀疑患者为中期或晚期卵巢癌，也应立即将其转诊至三级医院。所有后续的诊断和治疗路径均基于这一上下转诊原则（建议强度：2A）。

**县级地区卵巢癌的诊断路径**
ovarian癌的诊断基于全面评估，包括临床评估、影像学检查和病理学检查。对于晚期患者或有严重合并症的患者，强烈建议由多学科团队（MDT）进行术前评估，以优化治疗方案。分子检测在指导现代治疗中起着关键作用。建议所有卵巢癌患者，尤其是高级别浆液性癌患者，接受BRCA1/2突变和同源重组缺陷（HRD）状态的检测。识别BRCA突变或HRD阳性结果至关重要，因为这能预测患者对铂类化疗和聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂（PARPi）的敏感性。然而，HRD检测存在局限性，如最佳临界值的不确定性、检测结果的重复性差异，以及HRD阴性肿瘤可能对靶向治疗仍有反应的可能性。因此，临床医生应结合临床情况、病理学结果和患者具体情况解读HRD检测结果。卵巢癌的诊断路径见补充图2（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**建议2**
当县级医院缺乏必要的影像设备或影像解读能力，或遇到复杂病例时，建议将患者转诊至更高水平的医疗机构或利用远程会诊服务（建议强度：2A）。

**建议3**
为确保准确的病理学结果和必要的分子检测（如BRCA1/2和HRD状态），肿瘤样本应送至上级医院的病理部门或认可的第三方实验室，同时建议进行远程病理会诊（建议强度：2A）。

**建议4**
县级医院应主动建立和实施卵巢癌的跨学科综合诊疗体系，涉及妇科/妇科肿瘤学、外科、内科肿瘤学、放射肿瘤学和放射学分科。建议在开始治疗前，无论是县级医院内部、上级医疗机构还是通过远程会诊，都应进行多学科讨论，以确保诊疗的标准化和个性化（建议强度：2A）。

**新诊断卵巢癌的县级治疗方案**
**手术**
卵巢癌的首选治疗方法是手术，早期手术的主要目标是准确分期，晚期手术的目标是最大限度地切除肿瘤。主要手术策略包括可切除肿瘤的初次减瘤手术（PDS），以及初始不可切除的晚期患者的新辅助化疗（NACT）后进行间隔减瘤手术。虽然通常推荐开放式剖腹手术，但在某些早期病例中也可考虑腹腔镜手术进行诊断或分期。无论采用哪种手术方式，都必须严格遵循肿瘤学原则（如避免术中肿瘤破裂、使用标本袋移除肿瘤）。对于接受NACT的患者，必须在开始化疗前获得明确的病理学诊断结果。详细的手术治疗路径见补充图3（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**建议5**
在任何手术前，县级医院必须确认自身的手术和病理分期能力。如果机构条件允许，可以对部分早期病例（如希望保留生育功能的病例）实施手术，但晚期患者应转诊至上级医院进行手术治疗（建议强度：2A）。

**建议6**
早期卵巢癌的腹腔镜分期可由经验丰富的外科医生执行，但必须严格遵循肿瘤学原则，包括使用标本袋保存肿瘤并能根据需要转为开放式剖腹手术（建议强度：2A）。

**建议7**
要求进行预防性双侧输卵管卵巢切除术的患者应转诊至具有相应专业能力的中心，因为该手术涉及全面的术前评估和专门的病理处理（建议强度：2A）。

**化疗**
化疗是卵巢癌治疗的基石，无论是新辅助治疗还是辅助治疗都是如此。标准治疗方案是铂类联合化疗，通常使用紫杉醇和卡铂。在某些情况下，治疗可能还包括抗血管生成药物贝伐单抗，但需在手术前至少6周停止使用该药物；对于部分II–III期肿瘤患者，可采用腹腔内/静脉注射方案。具体治疗方案和治疗周期数取决于疾病分期和病理学类型，疗效通过肿瘤标志物和影像学检查进行监测。详细的化疗路径见补充图4（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**建议8**
为标准化化疗方案，并及时识别和处理化疗引起的过敏反应（紫杉醇的过敏反应发生率较高，而铂类药物可降低这一风险），建议新诊断的卵巢癌患者的首个化疗周期在上级医院或具备相应条件的同级医院进行（建议强度：2A）。

**维持治疗**
一线维持治疗适用于初始化疗后达到完全或部分缓解的II–IV期卵巢癌患者，目的是延缓复发并提高长期生存率。维持治疗方案的选择高度个体化，取决于手术-病理分期和分子生物标志物状态等因素。检测BRCA1/2突变和HRD状态对于选择合适的药物治疗（包括PARP抑制剂和抗血管生成药物贝伐单抗）至关重要。详细的维持治疗路径见补充图5（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**维持治疗的建议**
维持治疗应根据肿瘤分子检测结果选择，以最大化患者获益。还需考虑药物的可及性和国家医疗保险系统的覆盖范围。此外，对于携带种系BRCA突变的患者，必须对其高风险家庭成员进行基因咨询，为后续临床管理提供指导，并可能影响妊娠决策（建议强度：1）。

**复发性卵巢癌的县级治疗方案**
复发性卵巢癌的管理较为复杂，治疗方案根据复发类型有所不同。根据铂类化疗结束后的无铂间隔期（PFI）（从最后一次铂类化疗结束到疾病进展的时间）将复发分为：
- **铂类敏感复发（PSR）**：PFI≥6个月；
- **铂类耐药复发（PRR）**：PFI<6个月；
- **铂类难治性疾病**：对初始治疗无反应，疾病稳定或在治疗完成后4周内复发。
复发性卵巢癌患者的管理路径见补充图6（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。建议晚期卵巢癌患者在初次治疗前以及治疗过程中的多个关键节点（如术前和怀疑复发时）接受MDT评估，多学科协作有助于制定全面、标准化、精确、多模式和个性化的治疗计划。根据患者的铂类敏感性，治疗策略也有所不同：
- 对于PSR患者，主要治疗手段是再次采用铂类联合化疗，可能结合贝伐单抗；
- 对于PRR患者，治疗目标是延长生存期和改善生活质量，首选方案通常是非铂类单药治疗，可能结合贝伐单抗。
PSR和PRR患者的详细治疗方案见补充表2和表3（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。此外，建议PRR患者参与临床试验（补充表4，链接：https://links.lww.com/CM9/C820），该表总结了当前正在进行的相关研究方向，如抗体药物偶联物、靶向小分子和创新的免疫疗法组合。

**建议10**
对于复发性卵巢癌患者，需要进行全面重新评估以确定铂类敏感性并制定治疗计划。建议县级医院与上级医疗机构进行多学科会诊（建议强度：2A）。

**建议11**
对于尚未进行过分子检测的患者，应进行检测以评估靶向治疗的潜在益处，并为高危家庭成员提供基因咨询（建议强度：2A）。

**县级卵巢癌随访路径**
由于复发的风险，所有卵巢癌患者都需要终身随访。随访内容包括定期临床检查、血清肿瘤标志物（如CA-125和HE4）监测以及定期影像学检查。随访频率在治疗后的前2年内最高，随后逐渐减少。在此整个过程中，主动管理治疗相关不良反应对于保障患者安全和生活质量至关重要。详细的随访路径见补充图7（链接：https://links.lww.com/CM9/C820）。

**建议12**
稳定状态患者的常规随访可在县级医院进行，最好由提供初始治疗的同一机构负责。对于病情稳定的卵巢癌患者，县级医院应提供定期监测、康复指导和 scheduled 随访提醒。若怀疑局部复发或远处转移，应将患者转诊至上级医院进行全面评估。为保证连续性，建议在同一医疗机构进行连续的影像学检查（建议强度：2A）。

**建议13**
考虑到县级患者可能面临的交通不便，建议在面对面随访之间采用远程随访方式，如电话咨询和基于互联网的门诊服务。这种混合方法可以密切监测患者的临床状况并及时发现病情变化（建议强度：2A）。

**指导委员会成员**
丁马（华中科技大学同济医院/同济医学院）、高等蕾（华中科技大学同济医院/同济医学院）、尹茹婷（ West China Second University Hospital）、王春燕（辽宁 cancer hospital）、周莹（中国科学技术大学第一附属医院）。**资金支持**
本研究得到了中国国家重点技术研发计划（项目编号：2022YFC2704200和2022YFC2704205）以及中国科学院医学科学创新基金管理委员会（CIFMS）（项目编号：2021-I2M-1-001）的资助。
**利益冲突**
无。