腹腔镜辅助近端胃切除术后拱桥式吻合术的外科安全性与技术优化：一项IDEAL 2a期前瞻性队列研究

《Chinese Medical Journal》：Surgical safety and technical optimization of arch-bridge anastomosis after laparoscopy-assisted proximal gastrectomy: An IDEAL stage 2a prospective cohort study

　　致编辑：胃癌（GC）是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，最近近端胃癌（PGC）和食管胃交界腺癌（AEG）的发病率有所增加。[1] 与全胃切除术（TG）相比，近端胃切除术（PG）能保留更多的胃容积和功能，在临床实践中应用越来越广泛。然而，PG会破坏解剖学上的抗反流屏障，常导致反流性食管炎。为了减少并发症并提高患者的生活质量（QOL），已经提出了多种重建方法，但目前尚未确定最佳重建方案。瓣膜成形食管胃吻合术（vEG）可以提高食管下段的压力，有助于预防反流性食管炎。Shaibu等人[2]证明，vEG相较于双通路重建和空肠间置术能减少并发症。基于vEG技术，我们开发了一种名为“弓形桥吻合”（arch-bridge anastomosis）的改良食管胃重建方法。[3] “创新开发探索评估长期项目”（IDEAL）为外科创新提供了系统的评估途径。[4] 该项目将外科创新分为五个阶段：构思、开发、探索、评估和随访。IDEAL的第2a阶段代表“开发”阶段，即在一个中心招募不超过30名患者来评估手术安全性并完善技术方法。IDEAL框架的详细信息见补充表1：https://links.lww.com/CM9/C695。根据IDEAL框架，我们在2021年11月至2023年7月期间，对北京大学癌症医院消化外科接受弓形桥吻合术的30名患者进行了这项前瞻性队列研究。符合条件的患者经组织学确诊为cT1–3N0–1M0期的PGC或AEG，肿瘤直径≤4 cm，食管侵犯长度≤2 cm，并且通过计算机断层扫描（CT）检查显示未发现4d、5、6和12a淋巴结转移迹象。该研究获得了北京大学癌症医院医学伦理委员会的批准（批准号2023YJZ11），并获得了每位患者的书面知情同意。该研究已注册至ClinicalTrials数据库（注册号NCT05829213）。弓形桥吻合术的具体步骤如下[图1]：[图1]：LAPG和弓形桥吻合术的手术过程。 (A) 缝合两条带倒钩的线。 (B) 在体外进行近端胃切除术。 (C) 制作一个3 × 4 cm的浆肌瓣。 (D) 关闭浆肌瓣的开口，形成弓形桥结构。 (E) 在前壁上打一个孔，并用四针缝线固定孔的周围。 (F) 向下拉两条带倒钩的线，引导食管残端通过弓形桥到达吻合部位。 (G) 吻合后壁。 (H) 吻合前壁。LAPG：腹腔镜辅助近端胃切除术；PG：近端胃切除术。 (1) 按照2018年日本胃癌治疗指南（第5版）[5]进行淋巴结清扫。 (2) 使用线性钉合器切断食管。在食管残端钉合线0.5 cm处缝合两条带倒钩的线[图1A]。 (3) 做一个辅助切口，在体外进行近端胃切除术[图1B]。 (4) 制作“弓形桥”：在残胃前壁距顶部1 cm处制作一个3 × 4 cm的浆肌瓣[图1C]。瓣膜的开口朝向小弯侧。在直视下用4-0可吸收缝线关闭瓣膜开口，形成弓形桥结构[图1D]。在前壁上距瓣膜下方1 cm处打一个直径2 cm的孔，用四针4-0可吸收缝线固定黏膜层和浆肌层[图1E]。 (5) 恢复气腹，将残胃提升至食管裂孔处。向下拉预先缝好的两条带倒钩的线，引导食管残端通过弓形桥到达吻合部位[图1F]。 (6) 用超声剪切器切断食管残端的钉合线。后壁吻合采用一根带倒钩的线在食管残端后壁和孔的近端侧进行连续缝合[图1G]。前壁吻合则用另一根线连接食管残端前壁、孔的远端侧和弓形桥[图1H]。连续变量以均值±标准差（SD）或中位数（四分位数范围[IQR]表示；分类变量以频率（百分比）表示。通过术后访谈录音的定性分析对弓形桥吻合术的技术进行了优化。每次手术后，主刀医生会回答以下问题：(1) 与之前手术相比的技术改进点，(2) 术中情况的分析，(3) 术中技术错误的识别。P值<0.05被认为具有统计学意义。统计分析使用SPSS 26.0软件（IBM公司，美国阿蒙克）进行；定性分析使用Nvivo 12软件（QSR国际，澳大利亚墨尔本）。共入选25名男性和5名女性患者，平均年龄为63.6 ± 9.8岁，平均体质指数（BMI）为25.1 ± 3.0 kg/m2。平均肿瘤直径为2.6 ± 1.1 cm。其中13名患者（43.3%）的肿瘤位于食管胃交界处，17名患者（56.7%）被诊断为PGC。6名患者（20.0%）接受了术前治疗。患者详细信息见补充表2：https://links.lww.com/CM9/C695。所有30名患者均成功完成了手术，未转为开腹手术。平均总手术时间为189.0 ± 32.1分钟，吻合中位时间为20.0分钟（范围18.0–25.0分钟），弓形桥制作的中位时间为14.5分钟（范围12.0–15.0分钟）。中位淋巴结切除数为29个（范围23–36个）。详细手术结果见补充表3：https://links.lww.com/CM9/C695。术后有5名患者（16.7%，5/30）出现并发症。2名患者（6.7%，2/30）出现吻合口狭窄，通过内镜气囊扩张成功治疗。其余3名患者的并发症采用保守治疗，未发生术后吻合口漏液。详细并发症结果见补充表4：https://links.lww.com/CM9/C695。术后平均住院时间为9天。术后恢复情况见补充表5：https://links.lww.com/CM9/C695。共记录了24次术后访谈。通过定性分析，我们制定了弓形桥吻合术的技术框架，包括三个主要步骤：制作弓形桥、引导食管残端通过弓形桥以及进行食管胃吻合。每个步骤又细分为四个方面：手术操作、分析、决策和错误处理。弓形桥吻合术的技术优化方案见补充表6：https://links.lww.com/CM9/C695。在本研究中，所有患者均成功完成手术，未转为开腹手术。总体并发症率为16.7%，其中6.7%的患者出现吻合口狭窄，均通过气囊扩张成功治疗。与传统的双瓣技术（DFT）[6]相比，吻合口狭窄的发生率略低。这一差异可能归因于在直视下缝合浆肌瓣时更好的可控性，从而提高了缝合质量。术后恢复方面，术后平均住院时间为9天，所有患者术后均能排气、排便并很快开始进食流质饮食，表明恢复情况良好。本研究通过定性分析制定了弓形桥吻合术的技术优化方案，主要包括三个部分：(1) 制作弓形桥，(2) 引导食管残端通过弓形桥，(3) 进行食管胃吻合。制作弓形桥是核心步骤，为所有患者制作了一个3 cm × 4 cm的浆肌瓣。由于食管平均宽度为1.5–2.5 cm，因此3.0 cm的弓形桥宽度足够。此外，先前的研究表明瓣膜长度对反流控制没有显著影响，因此弓形桥的长度设定为4 cm，与DFT相同。在本研究中，无患者出现术后反流症状，表明单瓣具有良好的短期抗反流效果。瓣膜开口在直视下用可吸收缝线关闭，替代了传统的腹腔镜手工缝合方式，减少了技术难度。制作弓形桥的中位时间为14.5分钟，说明该手术既可行又高效。根据术后访谈，引导食管残端通过弓形桥是最复杂的步骤，需要主刀医生和助手之间的密切配合。首先，需特别注意食管的对齐，以防食管旋转。我们曾遇到一例食管旋转180°的情况，导致难以通过弓形桥。其次，在拉动预先缝好的带倒钩的线之前，应先将残胃提升至食管裂孔处。此外，纵向扩大裂孔有助于完成此步骤。对于食管胃吻合，我们采用了无结带倒钩缝线的改良重叠法。预先缝好的带倒钩的线不仅便于手动缝合，还为手术过程中的食管提供了牵引和固定。食管胃吻合的中位时间为20分钟，显著短于传统的DFT方法，凸显了带倒钩缝线的优势。定性分析确定“同时切割和缝合”的方法是最优技术，有助于减少术中出血并提高缝合精度。总之，弓形桥吻合术是一种安全、省时且可行的方法，可降低术后吻合口并发症的发生率。未来需要进一步研究来评估其长期的抗反流效果和术后生活质量。致谢：感谢Liwen Bianji（Edanz，网址：www.liwenbianji.cn）的Angela Morben对手稿初稿的编辑工作。资金支持：本研究得到了首都卫生改善与研究基金（编号2024-1-2152）、北京Nova计划（编号20220484111）、北京医院系统青年员工创新工作室资助（编号202123）、北京大学癌症医院科学基金会（编号PY202335）、北京大学癌症医院杰出青年学者临床研究基金（编号QNJJ2022016）以及北京大学癌症医院临床研究联合基金（编号LHJJ2023003）的支持。利益冲突：无。