心房颤动患者卒中预防的抗凝策略

《Emergency Medicine News》：Anticoagulation Strategies for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

　　**背景、流行病学与病理生理学**
心房颤动（AF）是美国最常见的持续性心律失常，影响了大约22分之一的成年人。1 在急诊科（ED）中，其患病率正在上升；多中心数据显示，约1.1%的急诊就诊患者患有AF，而全国数据表明，2007年至2014年间，与AF相关的急诊就诊次数增加了30%以上。2 鉴于这一增长趋势，许多患者在接受抗凝治疗时存在缺失或不足的情况，使他们立即面临栓塞事件的风险。3 AF使缺血性中风的风险增加约5倍，占美国所有中风的至少15%，以及80岁以上人群中风病例的约36%。4 与AF相关的中风规模更大、致残程度更高，且住院死亡率也高于其他原因引起的中风。4 AF中的血栓栓塞主要发生于左心房附件（LAA），这是左心房的一个囊状延伸部分。研究数据显示，90%以上的非瓣膜性AF患者的栓塞性中风起源于该区域的血栓。5 这一病理生理过程源于心房收缩协调性的丧失，导致LAA内的血液淤积。淤积加上内皮损伤和促凝状态的增强，满足了Virchow三联征，促进了血栓的形成。抗凝治疗在降低AF相关中风风险方面起着关键作用。

**当前指南概述及急诊应用**
**抗凝治疗的指征**
2023年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸科医师学会/心律学会（ACC/AHA/ACCP/HRS）的指南基于预估的年度血栓栓塞风险来决定是否进行抗凝治疗，而非僵化的评分阈值。CHA2DS2-VASc评分仍然是这一评估的主要工具，其评分标准包括：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、既往中风/TIA/系统性栓塞（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）以及女性性别（1分）。6 当预估的年度中风风险达到或超过2%时（男性CHA2DS2-VASc≥2，女性≥3），指南推荐开始口服抗凝治疗（OAC）；对于男性评分1或女性评分2的情况，抗凝治疗被认为是合理的（IIa类推荐）。可以使用HAS-BLED评分来评估出血风险，以识别和纠正可调整的风险因素，如未控制的高血压、同时使用的非甾体抗炎药（NSAID）或抗血小板药物以及过量饮酒。较高的HAS-BLED评分应促使积极采取风险缓解措施，而非拒绝为符合条件的患者提供抗凝治疗。在AF相关中风的预防中，抗血小板单药治疗不能替代OAC，也不应在OAC适用的情况下使用。6

**两种临床情况需完全优先于CHA2DS2-VASc评分**
肥厚型心肌病（HCM）和心脏淀粉样变性患者，指南对所有AF患者均推荐进行抗凝治疗，因为这些情况下的栓塞风险被低估了。6-8

**警惕血栓，而非出血**
认为跌倒风险就会阻止抗凝治疗的观点缺乏证据支持。Man-Son-Hing等人的决策分析模型表明，患者需要每年跌倒295次，跌倒导致的颅内出血带来的危害才会超过抗凝治疗带来的益处。9 前瞻性数据进一步证实，高跌倒风险并不能独立预测抗凝患者的严重出血。2 直接口服抗凝剂（DOAC）与华法林相比，导致颅内出血的风险降低了50%，因此在现代治疗时代这一担忧更加不成立。10 应通过安全干预措施来降低跌倒风险，而非以跌倒风险为由拒绝抗凝治疗的益处。

**抗凝治疗的药物选择**
对于非瓣膜性AF患者，DOAC优于华法林（I类推荐），除非患者有机械心脏瓣膜或中度至重度风湿性二尖瓣狭窄。6 这是因为DOAC具有可预测的药代动力学特性，且无需监测国际标准化比率（INR），同时仍能提供等同或更优的中风预防效果。选择抗凝药物时还需考虑出院前是否能获得处方药物。最终，如果患者离开急诊科时没有负担得起的已配齐的处方，他们的安全将得不到保障。

**图1：急诊科AF抗凝治疗和心脏复律决策流程**
缩写说明：CCTA（心脏CT血管造影）；LAA（左心房附件）；OAC（口服抗凝剂）；SSE（中风/系统性栓塞）；TEE（经食道超声心动图）；TTE（经胸超声心动图）。

**直接口服抗凝剂的剂量**
肾功能可能会影响非瓣膜性AF患者使用DOAC的剂量。具体剂量见表1。值得注意的是，DOAC剂量不足的情况比剂量过高的情况更为常见。剂量不足的患者中风风险几乎会增加5倍。11 特别需要注意的是阿哌沙班的剂量调整，仅适用于满足至少3项标准中的2项的患者。不幸的是，即使只满足1项标准的患者也经常被不恰当地调整剂量。11

**表1. 非瓣膜性AF患者的DOAC剂量**
| 药物 | 标准剂量 | 减量标准 | 备注 |
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| 阿哌沙班（Eliquis） | 每日5毫克 | 如果满足以下2项标准，则每日2.5毫克： | |
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| | - 年龄≥80岁 | | |
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| | 体重≤60公斤 | | |
| | CrCl ≥1.5 mg/dL | | 减量需谨慎，尤其是CrCl<25 ml/min时 | |
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| 利伐沙班（Xarelto） | 每日20毫克，随餐服用 | 如果CrCl 15-50 mL/min，则每日15毫克 | |
| | | | 若CrCl<15 ml/min则避免使用 | |
| 埃多沙班（Savaysa） | 每日60毫克 | 如果CrCl 15-50 mL/min且体重≤60公斤，则每日30毫克 | |
| | | 若CrCl>95 mL/min或<15 ml/min则避免使用 | |
| 达比加群（Pradaxa） | 每日150毫克 | 如果CrCl 15-30 mL/min，则每日75毫克 | |
| | | 若CrCl<15 ml/m | | |

**DOAC治疗的关键咨询要点**
对于DOAC治疗，患者咨询尤为重要，因为没有常规的INR监测。虽然这简化了护理流程，但也失去了强化患者依从性的机会。药剂师在患者就诊时可以很好地进行咨询，但急诊临床医生在患者出院后确保安全使用DOAC方面发挥着关键作用。患者应明确了解自己的用药方案、依从性的重要性以及错过用药时该怎么办。还应讨论出血的迹象（如轻微瘀伤）、潜在的药物相互作用（如同时使用NSAID）以及何时应寻求紧急医疗帮助（如黑便、呕血、外伤）。赋予患者这些知识可以预防后续并发症并改善长期预后。2

**快速心室反应（RVR）情况下AF的心脏复律**
**无论采用何种方法，抗凝治疗都是必要的**
无论采用电复律还是化学（药物）复律，都会导致心房短暂失去机械收缩能力（持续数天至数周）。在此期间，患者仍面临较高的栓塞风险。如果没有足够的抗凝治疗，围复律期中风的发生率可达5%–7%，其中大多数发生在72小时内。6 因此，所有患者无论采用何种复律方法或心律是否稳定，都需要至少4周的抗凝治疗。6

**48小时规则**
对于确诊发作时间少于48小时的AF患者，应在复律前紧急给予抗凝治疗，随后继续使用OAC至少4周，无论其CHA2DS2-VASc评分如何。传统的48小时规则基于观察数据，认为在此时间段内血栓栓塞风险较低，但实际上风险呈时间依赖性变化：数据表明风险从0.3%（<12小时）升至1.1%（12-48小时），几乎增加了4倍。2 对于CHA2DS2-VASc评分中等或高的患者，如果复律延迟，应在急诊就诊时立即开始抗凝治疗。6

**对于发作时间超过48小时或发作时间不确定的AF患者**，可采用以下两种方法之一：
(1) 在复律前给予3周的抗凝治疗，之后继续使用OAC至少4周；
(2) 在进行复律前进行经食道超声心动图（TEE）或心脏CT血管造影（CCTA），以排除LAA血栓的存在。

**结论**
**现在就是行动时机：急诊科中的AF中风预防**
AF是急诊科最常见且最可干预的诊断之一。急诊临床医生处于一个关键位置，可以启动或优化中风预防措施。关键原则包括应用CHA2DS2-VASc指导的抗凝治疗阈值、根据患者具体情况选择最佳DOAC、确保剂量正确以及无论采用何种复律方法（电复律或化学复律）都遵循一致的抗凝治疗方案。出血风险评估应作为制定缓解策略的依据，而非治疗障碍。图1中概述的急诊科逐步处理流程将这些原则整合成一个实用的临床工作流程，涵盖了风险分层、药物选择和复律计划。