症状：胸痛、呼吸困难、背痛、肩痛

《Emergency Medicine News》：Symptoms: Chest Pain, Shortness of Breath, Back Pain, Shoulder Pain

　　图1：AP位胸部X光片显示气管放置正确，存在与肺水肿或感染一致的阴影。一名44岁的女性患者，既往有抗凝血酶III缺乏症、系统性红斑狼疮、双侧肺栓塞、高血压和二尖瓣脱垂的病史，主诉胸痛和呼吸急促。凌晨2点30分左右，她因呼吸困难、干咳和胸闷不适醒来。她还报告右侧肩部有非创伤性疼痛，并指出在之前的肺栓塞发作时也有类似症状。该患者在过去2个月内曾进行过长途飞行。她遵循华法林治疗，并在飞行前接受了预防性使用的磺达肝素（Arixtra）注射。患者入院时处于急性呼吸窘迫状态，呼吸功明显增加。初步生命体征为血压220/106毫米汞柱（无高血压史），心率110次/分钟，室内空气中氧饱和度87%，呼吸频率18次/分钟，体温36.1摄氏度。她通过鼻导管吸氧4升，氧饱和度提高至90%左右。体检显示呼吸功增加，心肺系统基本正常，无外周水肿。心电图显示窦性心动过速伴偶发性室性早搏。床边即时超声检查（POCUS）显示左心室收缩功能下降。为了排除肺栓塞，进行了胸部计算机断层扫描（CTA），结果为阴性。CT检查结束后，患者突然出现更严重的呼吸困难和疲劳，氧饱和度降至80%左右，随即使用无重复呼吸面罩（nonrebreather）吸氧。血压持续升高至200毫米汞柱，伴有心动过速。尽管采取了这些干预措施，患者仍存在低氧血症和呼吸急促，因此决定进行气管插管，因为患者无法耐受双水平正压通气（BiPAP）且无法维持氧合。图1显示了插管后的X光片。诊断结果是什么？诊断：由突发性肺水肿引起的难治性低氧血症。难治性低氧血症是指尽管给予高浓度氧（FiO2）和适当的通气支持，但氧饱和度仍持续低于60毫米汞柱（PaO2 <60 mmHg）或88%-90%（spo2 <88% to 90%）。处理措施首先包括快速评估，排除可逆性原因，如气管插管位置不当、痰液阻塞、呼吸机故障、气胸或肺不张。初步评估应确认脉搏血氧仪的准确性、气道通畅性、呼吸努力程度、胸廓运动情况及意识状态。根据需要调整氧气供应，逐步从鼻导管升级至面罩或无重复呼吸面罩。调整患者体位以改善通气；如果怀疑气道阻塞，可采取头后倾-下颌抬起或下颌推举等方法。必要时可使用口咽或鼻咽通气导管保持气道通畅。如果氧合仍不满意，应开始使用100%氧的袋阀面罩辅助通气。同时，应评估并处理可能导致低氧血症的潜在可逆原因，如气道阻塞、支气管痉挛、吸入性肺炎、肺水肿或肺不张。

图2：AP位胸部X光片显示肺水肿明显改善。如果这些措施无效，对于未插管的患者，对于持续低氧血症的进一步呼吸支持包括升级至非侵入性正压通气，如持续正压通气（CPAP）或双水平正压通气（BiPAP）。非侵入性通气通过面罩向气道提供正压，从而改变呼吸机制和气体交换。NIV通过增加肺泡招募、改善肺顺应性和增加功能残气量来增强氧弥散。吸气压力支持可减轻呼吸肌负担并增加潮气量，而呼气正压可防止气道提前关闭并抵消内源性呼气正压。如果这些干预措施仍无法解决问题，应考虑通过气管插管和有创机械通气进行确定性气道管理。通过提高FiO2和应用较高水平的呼气正压（PEEP）来优化通气设置，以重新开放塌陷的肺泡并改善氧合。建议采用低潮气量（4-6毫升/千克预期体重）和保护性通气模式（平台压低于30厘米汞柱）以减少机械通气引起的肺损伤。如果这些措施无效，可采取俯卧位等额外策略来改善通气-灌注匹配和氧合。在急性肺水肿的情况下，保守的液体管理和利尿剂（如呋塞米）也可能有助于改善肺气体交换。在严重病例中，如果这些措施无效，可能需要使用体外膜氧合（ECMO）等高级支持来治疗呼吸衰竭的根本原因。ECMO分为静脉-静脉（VV）ECMO（仅提供呼吸支持）和静脉-动脉（VA）ECMO（同时提供循环和呼吸支持）两种类型。

表1：难治性低氧血症的阶梯式处理方法：
| 步骤 | 干预措施 | 临床措施 | 目的 |
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| 1 | 确认真正的低氧血症 | 核实脉搏血氧仪准确性，检测动脉血气，评估灌注情况 | 排除测量误差 |
| 2 | 评估气道和设备 | 确认气管插管位置，吸出分泌物，检查呼吸机回路，排除气胸 | 确定机械性或气道原因 |
| 3 | 最大化氧气供应 | 增加FiO2并确保充足的氧气来源 | 改善氧气供应 |
| 4 | 优化呼吸机设置 | 使用保护性通气模式（潮气量4-6毫升/千克预期体重），调整PEEP | 改善肺泡招募，同时防止机械通气引起的肺损伤 |
| 5 | 通气策略 | 增加PEEP或进行适当的气泡招募操作 | 重新开放塌陷的肺泡，改善气体交换 |
| 6 | 俯卧位 | 将患者置于俯卧位一段时间（例如约16小时） | 改善通气-灌注匹配 |
| 7 | 提高呼吸机同步性 | 使用适当的镇静剂并考虑短期神经肌肉阻滞 | 减少氧气消耗，改善通气 |
| 8 | 优化血流动力学 | 控制低血压，优化心输出量，采用保守的液体管理策略 | 提高全身氧气供应 |
| 9 | 应急治疗 | 考虑使用吸入性肺血管扩张剂（如一氧化氮或依前列醇） | 改善通气-灌注匹配 |
| 10 | 高级支持 | 在难治性病例中考虑ECMO | 在传统通气失败时提供体外氧合 |
| 11 | 治疗根本原因 | 处理病因（如肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺栓塞） | 解决低氧血症的原因 |

在出现并发症的迹象后，患者尝试使用无重复呼吸面罩吸氧，但低氧血症和呼吸疲劳未见改善，随后进行气管插管。尽管使用了机械通气、镇静剂和利尿剂（呋塞米），患者仍缺氧。经与心脏病科团队讨论后，患者被送入手术室进行静脉-静脉ECMO（VV ECMO）插管。床边POCUS显示左心室收缩功能下降，低剂量强心剂治疗有所改善，因此不建议升级为静脉-动脉ECMO（VA ECMO）。患者住院7天后，第2天停止ECMO，改为通过鼻导管吸氧4升。住院期间，患者出现左侧持续胸腔积液，需放置猪尾式胸管，持续3天。第7天出院时，患者无需额外吸氧，心脏功能有所恢复（图2）。