在普通肝病学领域中，综合行为护理措施提升了退伍军人士中对酒精使用障碍的治疗效果

《Hepatology》：Integrated behavioral care in general hepatology increases alcohol use disorder treatment in veterans

　　**摘要（通俗语言总结）**

**背景：** 肝病学门诊为与酒精相关 liver disease 患者提供接受治疗的机会。这项质量改进试点项目将一位行为健康提供者（Behavioral Health Provider，简称 BHP）整合到了一处退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，简称 VHA）的肝病学诊所中，并评估了其对酒精使用障碍（Alcohol Use Disorder，简称 AUD）治疗效果的影响。

**方法与结果：** VHA 各机构的肝病专家制定了一套工作流程，将出现不健康饮酒迹象的患者转介给在肝病学诊所内工作的 BHP。通过病历审查和 VHA 企业数据仓库，收集了 BHP 整合第一年（2022 年 12 月至 2024 年 1 月）的数据。使用 t 检验和 χ2 检验比较了基线特征，并评估了转介状态与患者在转介后 6 个月内是否接受基于证据的 AUD 治疗之间的关联。共有 293 名出现不健康饮酒迹象的患者被识别出来，占试点期间接受治疗的全部肝病学患者的 19.9%。其中，86.4% 的患者之前有心理健康诊断，79.2% 的患者被诊断为 AUD，57.7% 的患者在 AUDIT-C 测试中得分阳性，40.3% 的患者被诊断为酒精相关 liver disease；其中 71 名患者（占不健康饮酒患者的 24%）被转介给 BHP。被转介的患者更有可能接受 AUD 心理治疗和/或药物治疗，其接受药物治疗的天数显著更多（35.2 天 vs 10.3 天，p<0.001），但在接受心理治疗方面的差异不大（5.2 次 vs 3.2 次，p=0.172）。

**结论：** 将患者转介给在肝病学诊所内工作的 BHP 与他们更有可能接受 AUD 治疗且接受的治疗量更多相关，但仍存在转介方面的不足，需要加以解决。将 BHP 整合到常规肝病学诊所中可能有助于提高 AUD 治疗的利用率，从而填补护理方面的空白。

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**引言：** 不健康饮酒是导致新发 liver disease 的主要原因，包括肝硬化的发展、病情恶化甚至死亡。酒精相关 liver disease（ALD）是一种常见疾病，影响了美国 3.5% 的成年人。针对这一人群的有效治疗方法是存在的，但由于患者参与度低，这些治疗方法很少被采用。必须开发和测试新的护理模式以减少这一人群的治疗差距。VHA 是美国最大的综合性医疗系统，也是国内最大的成瘾治疗提供者，将处理物质使用障碍视为优先事项。2004 年，VHA 在初级保健中实施了基于证据的酒精滥用筛查和简短干预措施，使用 3 项内容的酒精使用障碍识别测试（AUDIT-C）。每年有超过 90% 的 VHA 门诊患者接受了这项筛查。在晚期 liver disease 患者中，已经研究了行为和医疗相结合的护理模式，包括在住院环境中引入成瘾治疗团队、肝移植项目以及针对肝硬化和酒精相关肝炎的门诊多学科护理模式。这些综合性的 ALD 和 AUD 护理方法与改善的治疗结果相关，包括减少酒精使用、降低医疗利用率、增加治疗参与度以及降低死亡率。因此，这些模式现在被推荐为临床指南中的标准。

然而，这种综合性的酒精护理在常规肝病学诊所中的应用尚未得到广泛评估，而这些诊所通常负责管理处于早期阶段的 liver disease 患者。值得注意的是，一项针对同时患有 AUD 和肝硬化的退伍军人的研究发现，不到 15% 的患者接受了基于证据的 AUD 治疗，这凸显了这一人群在治疗方面的巨大差距和持续存在的挑战。

**本研究的目的：** （1）将行为健康提供者（BHP）整合到常规肝病学诊所中，以改善患有 liver disease 的退伍军人的酒精相关护理；（2）评估 BHP 在肝病学诊所内的整合对这一患者群体 AUD 治疗结果的影响。最终，这项工作旨在为整个 VHA 内的专业机构提供增强酒精相关护理的策略。

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**研究设计与方法：**
- **研究样本与数据来源：** 本研究采用了初级保健-心理健康整合（Primary Care-Mental Health Integration）的合作护理模式，并将其适应应用于肝病学专科诊所。改编后的培训内容特别涵盖了酒精相关 liver disease 和肝硬化的相关内容。该肝病学诊所的标准护理要求所有肝病医生为符合条件的患者提供酒精相关护理和治疗。建立了一套临床工作流程，用于识别并将患者转介给 BHP；该流程在试点项目启动前已向所有肝病医生进行了传达。在本试点项目中，BHP 是一位具有 8 年临床经验的专业社工，于 2022 年底开始在 VHA 系统工作。该流程规定：如果患者在过去一年内未完成 AUDIT-C 测试，BHP 需在患者就诊前为其发送测试；同时，BHP 与患者在同一天在肝病学诊所内进行评估。转介后，BHP 会与患者会面，进行详细的酒精使用历史记录、AUD 评估，并使用标准激励性访谈技术进行简短干预，讨论饮酒行为及其对肝脏和整体健康的影响。随访时，BHP 会为患者制定行动计划，并将其联系回肝病医生或初级保健医生，并提供建议，包括是否需要转介进行心理治疗或药物治疗。
- **研究方法：** 本试点研究前瞻性地跟踪了 2022 年 12 月 1 日至 2024 年 1 月 11 日期间在某 VHA 诊所接受治疗的患者。在此期间，共有 1475 名患者接受了肝病医生的诊疗。如果患者符合以下条件之一，即 AUDIT-C 测试得分阳性（≥5 分，提示不健康饮酒）、被诊断为 AUD 且 AUDIT-C 得分≥1 分、或被诊断为肝硬化且 AUDIT-C 得分≥1 分，即被视为符合接受酒精相关护理的条件：
- （1）先前有心理健康诊断；
- （2）先前有 AUD 诊断；
- （3）被诊断为肝硬化且 AUDIT-C 得分≥1 分。
在 VHA 的 AUDIT-C 测试中，评估的是患者过去 12 个月的饮酒情况。此外，还有一些患者（n=2）虽然未完全符合上述标准，但由于其他指标（如饮酒冲动）或自我报告的饮酒情况与 AUDIT-C 得分不符，也被转介给了 BHP。
- **数据收集：** 对于 AUDIT-C 测试数据，参考期使用了 BHP 转介日期前一年或首次肝病学就诊前的数据。排除那些根据国际疾病分类（ICD-10）被诊断为肝移植的患者（详见补充表 S1）。
- **伦理考虑：** 本研究遵循了《赫尔辛基宣言》（Declarations of Helsinki）和《伊斯坦布尔宣言》（Declarations of Istanbul）的规定。该试点项目被 VHA 精神健康管理部门和当地 VHA 当局认定为质量改进倡议，因此免除了 VHA 机构审查委员会的监督。所有研究均符合这两个宣言的要求。

**评估指标：**
- **主要变量：** 主要的独立变量是患者是否被转介给 BHP（分为“BHP 被转介”和“未转介”）。所有肝病学医生（n=7，包括 6 名肝病医生和 1 名护士执业者）在 BHP 开始工作的第一天都接受了相关培训，并被告知将符合上述不健康饮酒标准的患者转介给 BHP。
- **协变量：** 对于每个显示酒精使用问题的患者，收集了他们在首次肝病学就诊前一年（未转介患者）或 BHP 转介日期前一年的社会人口学和临床数据。社会人口学变量包括年龄、性别、种族、民族、婚姻状况、与服务相关的残疾状况以及通过 ICD-10-CM 代码确定的无家可归情况。临床变量包括先前的 ALD 诊断代码（使用 ICD-10 中的住院和门诊 ALD 诊断代码）、共病物质使用障碍（如阿片类药物、大麻或兴奋剂使用障碍）、心理健康诊断（如抑郁障碍、创伤后应激障碍、双相情感障碍、精神分裂症、自杀企图等），以及使用 Elixhauser 并发症指数（Elixhauser Comorbidity Index）评估的总体临床严重程度。
- **评估方法：**
- **治疗结果：**
- **是否接受治疗：** 主要评估指标是患者在首次肝病学就诊后 6 个月内是否接受了任何 AUD 心理治疗或药物治疗。VHA 规定了 6 个月作为治疗开始的时限。AUD 治疗包括个体或团体心理治疗（根据 Current Procedural Terminology 代码和 VHA 诊所代码确定），或使用了先前研究中验证的有效 AUD 药物（如纳曲酮、双硫仑、阿坎普罗萨特或托吡酯）。
- **治疗量：** 通过统计 AUD 心理治疗次数和药物治疗天数来评估治疗量。对于心理治疗，计算首次肝病学就诊后六个月内进行的个体和/或团体治疗次数；对于药物治疗，根据处方填充数据确定患者用药天数。如果处方填写日期有重叠，仅计算一次。在识别出有不当酒精使用问题的患者（n=293）后，我们进一步评估了被转介至行为健康提供者（BHP，n=71）的患者与未被转介的患者（n=222）的情况。评估的患者特征包括人口统计学和临床因素，以及入组和治疗后的事宜。为了评估酒精使用障碍（AUD）治疗的开始情况、参与AUD心理治疗会话的情况和/或接受任何AUD药物治疗的情况，我们进行了比较。同时，也比较了AUD心理治疗会话的数量和AUD药物的用药天数。使用χ2检验或Fisher精确检验来比较有不当酒精使用问题的患者与没有问题的患者之间的特征差异，以及被转介和未被转介但有不当酒精使用问题的患者之间的差异。连续变量经过正态性检验后，根据情况使用t检验或Kruskal-Wallis检验进行分析。所有分析均使用SAS软件9.4版本（SAS Institute Inc., 2023）进行。

结果显示，从2022年12月1日至2024年1月11日期间，共有1475名不同患者接受了肝脏诊所的诊疗，由7名肝脏科医生接待，其中293名患者（19.9%）存在不当酒精使用的迹象。有不当酒精使用问题的患者群体（n=293）年龄更年轻，无家可归的比例更高，且更有可能被诊断为酒精性肝病（ALD）和其他行为障碍（如抑郁、焦虑、酒精及其他物质使用障碍、创伤后应激障碍），AUDIT-C筛查结果呈阳性，或者之前曾接受过AUD治疗（见补充表S2，https://links.lww.com/HC9/C333）。在293名有不当酒精使用问题的患者中，169名（57.7%）在研究期间AUDIT-C筛查结果呈阳性（AUDIT-C ≥5），211名（72.0%）被诊断为AUD并伴有AUDIT-C ≥1，91名（31.1%）被诊断为肝硬化并伴有AUDIT-C ≥1，另有17名（5.8%）尽管不符合这些具体标准仍被转介至BHP。在该群体中，94.5%为男性，78.2%为白人，13.7%为黑人，42.0%未婚，36.8%的服务相关残疾评分为>70%（表1）。

在试点期间，共有71名患者（24.2%）被转介至BHP，所有肝脏科医生都至少转介了一名患者。与未被转介的患者相比，被转介的患者在研究前一年内更有可能接受过AUD心理治疗（26.8% vs 17.1%，p=0.001）。这些人口统计学特征在不同转介状态之间没有统计学上的显著差异。

**表1** - 在退伍军人医疗管理局（VHA）站点接受肝脏病治疗的、有不当酒精使用问题的患者的特征和AUD治疗结果，按是否被转介至BHP划分：

| | 全体患者（N=293） | 被BHP转介的患者（N=71） | 未被BHP转介的患者（N=222） |
|------------|----------------------|------------------|-------------------------------|
| 年龄（中位数[四分位数范围] | 59.97 (±13.23, 62 [51–71]) | 58.43 (±12.06, 58 [58–68]) | 60.46 (±13.58, 63 [52–72]) |
| 性别 | 0.500 | 0.500 | 0.500 |
| 女性 | 16 (5.5) | 5 (7.0) | 11 (5.0) |
| 男性 | 277 (94.5) | 66 (93.0) | 211 (95.0) |
| 种族 | 0.691 | 0.691 | 0.691 |
| 白人 | 229 (78.2) | 56 (78.9) | 173 (77.9) |
| 黑人 | 40 (13.7) | 11 (15.5) | 29 (13.1) |
| 亚裔 | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) |
| 夏威夷原住民/太平洋岛民 | 2 (0.7) | 0 (0.0) | 2 (0.9) |
| 美洲原住民/阿拉斯加原住民 | 2 (0.7) | 1 (1.4) | 1 (0.5) |
| 多种种族 | 5 (1.7) | 0 (0.0) | 5 (2.3) |
| 未知 | 15 (5.1) | 3 (4.2) | 12 (5.4) |
| 服务相关残疾评分 | 0.916 | 0.916 | 0.916 |
| 无家可归 | 15 (5.1) | 4 (5.6) | 11 (5.6) |
| 既往ALD诊断 | 0.002 | 0.002 | 0.002 |
| 既往AUDIT-C阳性 | 0.400 | 0.400 | 0.400 |
| 既往AUD诊断 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
| 既往AUDIT-C阳性（评分≥5）| 0.400 | 0.400 | 0.400 |
| 既往心理健康诊断 | 0.678 | 0.678 | 0.678 |
| 婚姻状况 | 0.517 | 0.517 | 0.517 |
| 已婚 | 112 (38.2) | 25 (35.2) | 87 (39.2) |
| 未婚 | 123 (42.0) | 33 (46.5) | 90 (40.5) |
| 从未结婚 | 53 (18.1) | 13 (18.3) | 40 (18.0) |
| 服务相关残疾评分≥70% | 107 (36.5) | 25 (35.2) | 82 (36.9) |
| 既往酒精使用障碍诊断 | 0.002 | 0.002 | 0.002 |
| 既往AUD治疗 | 0.400 | 0.400 | 0.400 |
| 既往心理健康诊断（包括MDD）| 0.236 | 0.236 | 0.236 |
| PTSD | 0.049 | 0.049 | 0.049 |
| 其他物质使用障碍 | 0.002 | 0.002 | 0.002 |
| 其他精神健康诊断 | 0.171 | 0.171 | 0.171 |
| 任何既往心理健康诊断 | 0.006 | 0.006 | 0.006 |
| 既往自杀尝试 | 0.077 | 0.077 | 0.077 |
| Elixhauser评分 | 0.100 | 0.100 | 0.100 |

**图1**：整体队列中，被BHP转介和未被转介患者的6个月AUD治疗结果，按不同治疗方式划分：

| | 任何AUD治疗（仅酒精使用障碍心理治疗、仅药物治疗、两种治疗结合）| AUD心理治疗 | AUD药物治疗 |
|------------|----------------------------------|----------------|------------------------|
| 被BHP转介的患者 | 68.6% | 58.5% | 48.3% |
| 未被BHP转介的患者 | 31.4% | 40.6% | 37.9% |

**图2**：被BHP转介和未被转介患者在6个月内接受AUD心理治疗的情况：

| | 被BHP转介的患者 | 未被BHP转介的患者 |
|------------|------------------|------------------|------------------------|
| 接受AUD心理治疗 | 68.6% | 36.5% |
| 接受AUD药物治疗 | 58.5% | 23.9% |
| 总计 | 80.2% | 59.5% |

**讨论**：在这个试点项目中，近五分之一的（19.9%）接受肝脏病治疗的退伍军人表现出不当酒精使用的迹象。将共许可用的临床社工（我们的模型中的BHP）整合到普通肝脏诊所中后，约有四分之一的（24.2%）有酒精使用问题的患者被转介至BHP接受与酒精相关的护理和治疗。被转介至BHP的患者在6个月内更有可能接受AUD治疗（心理治疗和/或药物治疗），这符合物质使用障碍护理和治疗的重要标准。该试点表明，尽管BHP与普通肝脏科位于同一地点，但转介差距仍然存在，需要解决。在肝脏病患者中，酒精使用非常普遍，这一点值得关注，因为它可能影响肝脏病的预后。尽管有需求，但肝脏病患者的酒精相关护理仍被利用不足，这在临床实践中是一个显著的问题。只有不到15%的晚期肝脏病患者（尤其是肝硬化患者）接受了AUD治疗。肝脏科医生和胃肠病医生有潜力提供酒精相关护理，但他们常常提到治疗方面的障碍，包括缺乏教育和对开药的顾虑。本试点的标准是所有肝脏科医生都应提供AUD治疗，虽然未计算个别医生的转介率，但所有医生都将患者转介至整合后的BHP。虽然有些患者可能拒绝转介，但在本试点的实际操作中并未对此进行追踪。鉴于75.8%的患者未被转介，因此需要解决转介方面的问题。先前的研究发现，不同环境中的肝脏科医生在管理共病精神健康问题和成瘾方面培训不足且缺乏信心。本试点计划进行更多的定性研究，以了解实际提供AUD治疗的情况，并寻找改进的机会。在专门从事肝脏病和胃肠病治疗的医生中，AUD培训和教育尚未普及，因此这些医生提供的AUD治疗可能会受到限制。此外，胃肠病医生和肝脏科医生在提供AUD治疗时可能会遇到实施挑战。最近对VHA肝脏科医生的访谈发现，整合酒精相关护理和治疗的主要障碍包括优先级冲突、时间不足和刻板印象。然而，接受访谈的肝脏科医生认为，将BHP整合到普通肝脏诊所是一个重要的促进因素。综合多学科模型将AUD（酒精使用障碍）和ALD（酒精相关疾病）的护理相结合，这是针对晚期肝病患者（如肝硬化或酒精相关性肝炎）的循证护理模式，并得到了美国相关指南的推荐。6,20 在我们的试点研究中，将BHP（行为健康专家）服务更“前置”地整合到普通肝病诊所中，显著提高了转诊患者接受酒精相关护理的比例，这表明这是一种潜在的有前景且新颖的护理改进策略。BHP服务的整合使得转诊患者更倾向于接受AUD心理治疗或药物治疗。虽然接受AUD药物治疗的患者比例在BHP转诊组和非转诊组之间没有显著差异，但BHP转诊组患者的药物治疗天数更多。一些潜在的作用机制可以解释为什么BHP转诊患者更有可能接受AUD治疗：BHP服务的整合能够提高对可能需要酒精相关护理的患者的筛查和识别能力；由于接受过BHP培训的专业人员的技能和专业知识，他们有能力处理行为健康问题，从而弥补了肝病和胃肠病学专家的不足。这也可能是BHP转诊患者单独或结合药物治疗的次数更多的原因之一。此外，美国退伍军人事务部（VHA）已为所有患者实施了年度AUDIT-C筛查。在我们的模型中，BHP工作人员会向即将进行肝病检查的患者发送AUDIT-C评估表，要求他们在过去一年内未完成评估的情况下提前完成。AUDIT-C评分反映的是过去12个月内的饮酒情况，而我们的主要研究结果是患者是否在6个月内开始接受AUD治疗。其他自我报告的饮酒数据并未通过病历审查获得。选择AUD治疗作为主要研究结果是因为这是一种循证干预措施，能降低复发率并促进更快康复（相较于自我管理的方法）。40,41 另一个可能解释AUD治疗增加的原因是，当BHP专家在肝病诊所内易得或与诊所合并时，患者更有可能寻求他们的帮助（类似于VA将BHP服务整合到初级保健中的做法）。42–46 在肝病护理的背景下，患者可能对寻求酒精相关护理的污名感较低。47,48 此外，BHP专家还能帮助患者获取肝病诊所无法提供的其他护理服务（如治疗选项），正如试点研究结果所显示的，这可能增加了AUD心理治疗的参与度。49 需要进一步开展定性研究，研究对象包括（1）接受和未接受AUD治疗的患者，以及（2）专业医疗服务提供者，以了解向BHP专家转诊的具体讨论过程，并识别影响转诊的因素，从而更深入地理解这些作用机制；这些应成为未来研究的重点。同时，对未接受AUD治疗患者的病历进行回顾，有助于识别影响患者治疗参与度的系统级因素，这些因素可以在未来的试验中加以改进。在下一阶段的试点研究中，我们将实现患者自动预约BHP专家的服务，而不再依赖医生的转诊，并采用更多基于电子健康记录的方法来提前识别符合条件的患者。该试点的优势在于其在VHA的实施——该机构将物质使用障碍的护理和治疗作为优先事项，同时也着重于为服务不足的退伍军人提供更好的护理。这是首批将BHP服务前置到普通肝病诊所中的研究之一。局限性包括研究仅在一家VHA机构进行，且研究时间较短。虽然在试点研究中超过24%的有问题饮酒行为的患者被转诊给了BHP专家，但仍有改进空间：完善模型以确保所有有问题饮酒行为的患者都能自动被转诊给BHP专家，将有助于提高护理质量并减少转诊过程中的不确定性。肝病医生在讨论酒精治疗时可能采用不同的方法，这一点 current 模型尚未考虑；此外，结合生物标志物和自我报告的饮酒数据可以为AUD治疗期间的饮酒模式提供宝贵见解。因此，改进后的护理模式可能受益于无需再通过转诊机制的策略，例如利用电子健康记录仪表板和数据自动化识别所有患者并安排其与BHP专家的会面。此外，由于这是一项实用的非随机干预研究，其结果应谨慎解读；而且这些结果在非VHA机构的普遍适用性可能有限，因为研究样本主要为伴有较高心理健康共病的男性退伍军人。患者在治疗过程中的每个环节都有机会获得酒精相关问题的支持。目前专门的肝病护理往往与成瘾服务相互隔离，这可能阻碍肝病患者接受酒精治疗。鉴于ALD发病率的上升以及酒精使用对其他肝病的负面影响，重新思考如何在专门的肝病护理中提供酒精相关护理至关重要。本试点研究中，将BHP服务整合到普通肝病和胃肠病学诊所中，提高了AUD治疗的参与度；将这种综合护理扩展到更多领域，有望全面改善AUD管理并最终提升患者的治疗效果。