肝移植是肝细胞癌患者实现≥10年生存率的主要决定因素

《Holistic Nursing Practice》：Liver transplantation is the major determinant of ≥10-year survival in patients with hepatocellular carcinoma

　　**摘要**
**背景：** 肝细胞癌（HCC）由于高复发率和与肝硬化相关的死亡率，即使在潜在的治愈性治疗（如肝移植（LT）、外科切除或消融）之后，其长期预后仍然较差。本研究旨在确定与HCC患者≥10年生存期相关的因素。

**方法：** 我们使用国家癌症数据库（National Cancer Database）对2004年至2022年间诊断出的HCC患者进行了回顾性队列研究。多变量Cox回归用于确定总体生存的预测因素，而逻辑回归用于确定≥10年生存的预测因素。

**结果：** 在249,600名HCC患者中，177,585人（71.2%）在5年内死亡，8,613人（3.5%）在5-10年内死亡，54,988人（22.0%）在随访小于10年后仍然存活，8,219人（3.3%）存活超过10年。分别有6.6%、9.3%和11%的患者接受了肝移植、外科切除和消融治疗。与消融组相比，肝移植（调整后的比值比aOR：11.96，95%置信区间：11.27–13.29）和外科切除（aOR：2.83，95%置信区间：2.57–3.08）提高了≥10年生存的概率，而非治愈性治疗则降低了这一概率（aOR：0.50，95%置信区间：0.47–0.55）。Cox回归的结果与逻辑模型一致，证实了这些关联。决策树分析进一步证实肝移植是长期生存的主要决定因素。黑人患者的≥10年生存概率较低（aOR：0.88，95%置信区间：0.820–0.96），并且他们接受肝移植的可能性也较低（aOR：0.73，95%置信区间：0.55–0.96）。

**结论：** 肝移植为HCC患者提供了最佳的≥10年生存机会。确保公平的医疗资源获取尤为重要，尤其是对于那些移植率较低且预后较差的黑人患者。

**导言：**
肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌，主要影响患有慢性肝病的人群。HCC是全球癌症发病率和死亡率的主要原因之一，预计在未来20年内其发病率将增加55%。预后严重依赖于诊断时所处的阶段和所接受的治疗。早期诊断至关重要，因为治愈性疗法主要适用于早期病例。治愈性HCC治疗方法包括局部消融、外科切除或肝移植（LT）。然而，肿瘤复发率很高，尤其是在接受消融和切除治疗的患者中，5年内的复发率超过50%，这是由于肝内的微小肿瘤以及“背景肝组织”容易发生新的HCC。相比之下，肝移植可以完全切除病变的肝脏并替换为健康的肝脏，显著降低约10%的癌症复发率，并减少因肝功能衰竭导致的死亡风险。然而，肝移植在术后的第一年并发症和死亡风险高于消融和切除治疗，并且需要终生服用免疫抑制剂。此外，可供移植的器官数量远远低于等待名单上的患者数量。多项研究比较了消融、切除和肝移植的效果，结果显示肝移植具有最高的总体生存率。但大多数研究的研究期限仅为5年以内，没有一项研究比较超过10年的长期生存情况。本研究旨在确定与HCC患者≥10年生存期相关的因素，重点关注治疗类型，并评估种族/族裔在长期生存和治疗获取方面的差异。

**方法：**
我们使用国家癌症数据库（NCDB）进行了回顾性队列研究，该数据库涵盖了美国约70%的新诊断癌症病例。NCDB是由美国外科医师学会癌症委员会和美国癌症协会联合资助的最大癌症登记机构之一，自1988年以来一直在进行。研究纳入了2004年至2022年间诊断出的HCC患者数据。我们从NCDB中提取了肿瘤大小、分期、分级和治疗等特定于HCC的变量。治愈性治疗定义为接受局部消融、外科切除或肝移植。NCDB中的治疗数据主要记录了首次治疗情况，其中肝移植、外科切除和消融被优先考虑为更根治性的治疗方式。当初次治疗为非手术治疗后再次进行外科手术时，该手术仍会被记录在内，但后续的其他治疗则不会被详细记录。我们还收集了患者的年龄、性别、种族/族裔、合并症、教育水平、收入、治疗机构类型和所在地等特征数据。种族/族裔被分类为白人、西班牙裔、黑人、亚洲人和其他种族。合并症根据Charlson/Deyo合并症指数进行分级。治疗机构类型分为学术型（每年新诊断出500例以上癌症病例且至少有4个研究生培训项目）和非学术型（包括综合性社区医疗机构、综合网络和社区医疗机构）。研究基于NCDB的去识别化数据，因此无需直接联系患者或获得知情同意或机构审查委员会的批准。

**统计分析：** 连续变量的基线人口统计和临床特征以中位数和四分位数范围（IQR）表示，分类变量以n（%）表示。我们使用Kruskal–Wallis秩和检验分析连续变量，使用Pearson卡方检验分析分类变量。患者根据生存时间分为四组：死亡≤5年、死亡5-10年、生存<10年和生存≥10年。独立变量包括年龄、性别和种族。多变量逻辑回归用于根据预定义的二分结果（≥10年 vs <5年）识别预测因素，并调整了潜在的混杂因素。在此分析中，排除了5-10年内死亡的患者和随访小于10年的患者。选择这种方法的原因是研究重点关注长期（≥10年）生存情况，而非事件发生时间建模。为解决截尾问题，我们还进行了Cox比例风险分析，包括所有死亡或有任何随访时间的患者。缺失数据通过多重插补（MICE）算法进行填补。我们绘制了Sankey图，并通过决策树分析确定了长期生存的关键决定因素。还对早期HCC患者（AJCC T1分期）和接受治愈性治疗的患者进行了亚组分析。为了确保至少随访10年患者结果的一致性，排除了2011年后诊断为HCC的患者。在决策树和逻辑回归分析中，同样排除了5-10年内死亡或随访小于10年的患者；所有这些患者都被纳入Sankey图和Cox分析中。

**结果：**
表1显示了按生存类别分层的NCDB队列患者的基线特征：在2004年至2022年间诊断出的249,585名HCC患者中，177,765人（71.2%）在5年内死亡，8,613人（3.5%）在5-10年内死亡，54,988人（22.0%）在随访小于10年后仍然存活，8,219人（3.3%）存活超过10年。65,972名（27%）患者接受了治愈性治疗，其中26,517人（11%）接受局部消融，22,967人（9.3%）接受外科切除，16,488人（6.6%）接受肝移植。接受治愈性治疗的患者长期生存概率更高。在随访超过10年的患者中，肝移植是最常见的治疗方法；而大多数在5年内死亡的患者未接受治愈性治疗。表1 - 基线特征

| 特征 | 总体（N=249,585） | 死于≤5岁（N=177,765） | 死于5–10岁（N=8,613） | 生存<10年（女性） | 生存≥10年（男/女） | p |
|----------------------------------|------------|----------------|---------------|--------------|---------|
| 年龄 | 64 (57, 72) | 64 (57, 73) | 63 (57, 71) | 63 (58, 69) | <0.001 |
| 性别（男性） | 189,778 (76) | 136,808 (77) | 6432 (75) | 40,578 (74) | 5960 (73) | <0.001 |
| 种族/民族 | <0.001 | | | | |
| 白人 | 151,467 (63) | 110,164 (64) | 5411 (65) | 31,150 (58) | 4742 (61) |
| 西班牙裔 | 31,404 (13) | 20,979 (12) | 939 (11) | 8418 (16) | 1068 (14) |
| 黑人 | 36,267 (15) | 26,611 (16) | 1159 (14) | 7687 (14) | 810 (10) |
| 亚洲及其他 | 21,564 (9.0) | 13,265 (7.8) | 796 (9.6) | 6290 (12) | 1213 (15) |
| 未知 | 8883 | 6,746 | 308 | 1443 | 386 |
| 肿瘤大小 | 44 (26, 75) | 50 (30, 85) | 31 (21, 50) | 32 (21, 53) | <0.001 |
| AJCC T分期 | <0.001 | | | | |
| T1 | 80,297 (40) | 46,150 (33) | 4290 (62) | 26,234 (56) | 3623 (59) |
| T2 | 50,848 (25) | 34,699 (25) | 1895 (27) | 12,249 (26) | 2005 (33) |
| T3 | 55,315 (28) | 47,901 (34) | 645 (9.4) | 6298 (13) | 471 (7.7) |
| T4 | 13,543 (6.8) | 11,538 (8.2) | 66 (1.0) | 1893 (4.1) | 46 (0.7) |
| AJCC N分期 | <0.001 | | | | |
| N0 | 183,225 (91) | 124,175 (88) | 6809 (98) | 46,150 (96) | 6091 (98) |
| N1 | 19,017 (9.4) | 16,879 (12) | 158 (2.3) | 1859 (3.9) | 121 (1.9) |
| AJCC M分期 | <0.001 | | | | |
| M0 | 196,155 (86) | 133,752 (82) | 7669 (98) | 47,862 (95) | 6872 (99) |
| M1 | 31,791 (14) | 28,843 (18) | 127 (1.6) | 2717 (5.4) | 104 (1.5) |
| 并发症评分 | <0.001 | 119,565 (48) | 85,182 (48) | 4075 (47) | 26,446 |
| 1 | 57,460 (23) | 40,564 (23) | 2306 (27) | 12,409 (23) | 2181 (27) |
| 2 | 25,593 (10) | 18,001 (10) | 941 (11) | 5955 (11) | 696 (8.5) |
| ≥3 | 46,967 (19) | 34,018 (19) | 1291 (15) | 10,178 (19) | 1480 (18) |
| 分级 | <0.001 | 29,036 (33) | 18,628 (31) | 1647 (38) | 7035 (36) |
| 2 | 39,742 (45) | 26,136 (43) | 2081 (48) | 9295 (48) | 2230 (48) |
| 3 | 18,650 (21) | 14,667 (24) | 549 (13) | 2828 (15) | 606 (13) |
| 4 | 1102 (1.2) | 900 (1.5) | 30 (0.7) | 124 (0.6) | 48 (1.0) |
| 未知 | 161,055 (117,434) | 4306 (35,706) | 3609 | |
| 保险 | <0.001 | 154,976 (63) | 114,384 (66) | 5038 (60) | 32,480 |
| Medicaid/Medicare | 154,976 (63) | 114,384 (66) | 5038 (60) | 32,480 |
| 私人保险 | 72,029 (29) | 46,432 (27) | 2954 (35) | 18,043 |
| 无保险 | 12,722 (5.2) | 9933 (5.7) | 251 (3.0) | 2317 (4.3) |
| 其他 | 5002 (2.0) | 3432 (2.0) | 175 (2.1) | 1256 (2.3) |
| 教育水平（无高中毕业证书） | <0.001 | 67,063 (31) | 48,139 (31) | 2080 (28) | 14,814 |
| 9.1–15.2 | 64,067 (29) | 46,768 (30) | 2168 (29) | 13,183 |
| 5.0–9.0 | 54,025 (25) | 38,878 (25) | 1987 (26) | 11,297 |
| <5.0 | 32,881 (15) | 22,772 (15) | 1303 (17) | 7377 |
| 收入 | <0.001 | $46,277 (23) | 37,374 (24) | 1510 (20) |
| $46,277–$57,856 | 49,403 (23) | 36,603 (23) | 1629 (22) |
| $57,857–$74,062 | 51,106 (24) | 36,574 (23) | 1810 (24) |
| $74,063+ | 66,941 (31) | 45,548 (29) | 2566 (34) | 15,844 |
| 设施类型（非学术机构） | 118,622 (48) | 91,153 (51) | 3038 (35) | 22,289 |
| 地点 | <0.001 | 东北部 | 50,256 | 34,654 | 1825 |
| 中西部 | 50,207 | 37,029 | 1877 | 9746 |
| 南部 | 96,820 | 69,734 | 3077 | 21,301 |
| 西部 | 48,862 | 34,519 | 1735 | 10,883 |
| MELD | 12 (8, 20) | 13 (9, 21) | 10 (7, 16) | 10 (7, 17) |
|肝癌晚期模型（MELD） | <0.001 | 171,885 | 122,750 | 5229 |
| 肝硬化 | <0.001 | 9375 (23) | 5,801 | 676 |
| AFP | <0.001 | 39,532 (27) | 25,109 | 2781 |
| AFP阴性 | 39,532 (27) | 25,109 | 2781 |
| 手术治疗 | <0.001 | 26,517 (11) | 14,880 |
| 切除术 | 22,967 (9.3) | 10,366 |
| 移植术 | 16,488 (6.6) | 4026 |
| 非手术治疗 | 182,027 (73) | 147,522 |
| 多变量逻辑回归分析 | <0.001 | 182,027 | 147,522 |

注：数据以中位数（IQR）或n（%）表示。统计检验基于Kruskal–Wallis秩和检验和Pearson卡方检验。比较的组包括在随访5年内死亡的患者、在5至10年内死亡的患者、随访时间<10年的患者以及随访时间≥10年的患者。

表2 - 确定影响肝细胞癌患者≥10年生存期因素的逻辑回归模型

| 特征 | 单变量 | 多变量 | OR (95% CI) | p | OR (95% CI) | p |
|-------------------|------------------|-------------|---------|-----------|-------------|
| 年龄（10岁） | 0.54 (0.53, 0.55) | <0.001 | 0.58 (0.56, 0.59) | <0.001 |
| 性别 | — | — | 1.23 (1.18, 1.29) | <0.001 |
| 种族/民族 | — | 1.11 (1.04, 1.18) | 0.001 | 1.26 (1.19, 1.39) |
| 白人 | — | 1.11 (1.04, 1.18) | 0.001 |
| 西班牙裔 | 1.11 (1.04, 1.18) | 0.001 | 1.26 (1.19, 1.39) |
| 黑人 | 0.70 (0.66, 0.75) | <0.001 | 0.88 (0.82, 0.96) |
| 亚洲及其他 | 1.99 (1.87, 2.11) | <0.001 | 1.91 (1.76, 2.06) |
| 肿瘤大小（厘米） | 0.80 (0.79, 0.81) | <0.001 | 0.93 (0.92, 0.94) |
| AJCC T分期 | — | — | 0.72 (0.66, 0.73) |
| T2 | 0.72 (0.66, 0.73) | <0.001 | 0.71 (0.64, 0.72) |
| T3 | 0.11 (0.10, 0.12) | <0.001 | 0.32 (0.28, 0.34) |
| AJCC N分期 | — | — | 0.13 (0.12, 0.15) |
| M0 | — | — | 0.07 (0.06, 0.08) |
| 并发症评分 | 0 | 1 | 1.21 (1.15, 1.27) | <0.001 |
| 1 | 1.21 (1.15, 1.27) | <0.001 |
| 2 | 0.88 (0.81, 0.94) | <0.001 | 0.86 (0.79, 0.94) |
| ≥3 | 0.95 (0.90, 1.01) | 0.090 | 0.75 (0.71, 0.82) |
| 保险 | Medicaid/Medicare | — | 3.35 (3.22, 3.50) |
| 私人保险 | 3.35在排除2011年后诊断出的患者后进行的敏感性分析中，结果仍然显示肝脏移植（LT，aOR 8.43，95% CI：7.62–9.19，p<0.001）和外科切除术（aOR 2.39，95% CI：2.21–2.70，p<0.001）与消融术相比，具有显著更高的≥10年生存率（补充表S2，https://links.lww.com/HC9/C337）。表3 - 用于确定根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准归类为T1的肝细胞癌患者≥10年生存率的影响因素的逻辑回归模型。

特征 单变量 多变量 OR（95% CI） p OR（95% CI） p 年龄（10岁） 0.49（0.47，0.51） <0.001 0.55（0.53，0.57） <0.001 性别 男性 — — 女性 1.04（0.97，1.11） 0.308 1.30（1.20，1.42） <0.001 种族/种族 白人 — — 西班牙裔 1.12（1.02，1.24） 0.023 1.27（1.15，1.46） <0.001 黑人 0.85（0.76，0.94） 0.002 0.88（0.77，0.99） 0.041 亚洲及其他 2.44（2.22，2.68） <0.001 2.15（1.89，2.40） <0.001 肿瘤大小（厘米） 0.85（0.84，0.87） <0.001 0.90（0.89，0.91） <0.001 合并症评分 0 — — 1 1.19（1.10，1.28） <0.001 1.08（0.99，1.19） 0.099 2 0.88（0.79，0.98） 0.020 0.88（0.78，1.02） 0.047 ≥3 0.90（0.83，0.99） 0.025 0.72（0.65，0.81） <0.001 保险 医疗补助/医疗保险 — — 私人保险 3.66（3.46，3.94） <0.001 1.81（1.69，1.98） <0.001 未保险 0.85（0.68，1.05） 0.152 0.75（0.59，0.95） 0.019 其他 1.38（1.07，1.72） 0.007 1.29（0.97，1.66） 0.061 教育水平（% 无高中 diploma） 15.3%以上 — — 9.1%–15.2% 1.04（0.94，1.12） 0.410 0.95（0.87，1.07） 0.302 5.0%–9.0% 1.18（1.09，1.29） <0.001 0.95（0.87，1.10） 0.384 <5.0% 1.46（1.31，1.58） <0.001 1.01（0.89，1.19） 0.910 收入 <46,277美元 — — 46,277–57,856美元 1.15（1.01，1.25） 0.008 1.10（0.95，1.21） 0.124 57,857–74,062美元 1.40（1.23，1.50） <0.001 1.21（1.03，1.32） 0.004 74,063美元以上 2.04（1.83，2.19） <0.001 1.57（1.31，1.72） <0.001 机构类型 非学术机构 — — 学术机构 2.38（2.22，2.55） <0.001 1.56（1.44，1.70） <0.001 地点 东北部 — — 中西部 0.73（0.67，0.81） <0.001 0.73（0.65，0.82） <0.001 南部 0.66（0.60，0.72） <0.001 0.70（0.64，0.79） <0.001 西部 0.89（0.82，0.98） 0.013 0.82（0.75，0.93） <0.001 MELD（10单位） 0.85（0.79，0.85） <0.001 0.86（0.79，0.86） <0.001 肝硬化状态 无不肝硬化 — — 有肝硬化 0.70（0.64，0.74） <0.001 0.63（0.54，0.65） <0.001 AFP 阴性 — — 阳性 0.74（0.70，0.79） <0.001 0.81（0.75，0.88） <0.001 整治性治疗 消融术 — — 切除术 3.03（2.72，3.38） <0.001 3.16（2.72，3.50） <0.001 移植 14.37（12.91，16.04） <0.001 11.47（10.35，13.09） <0.001 非根治性治疗 0.41（0.37，0.45） <0.001 0.55（0.50，0.61） <0.001 注：进行了单变量和多变量逻辑回归分析，以评估生存率作为二元结果（≥10年 vs. <5年），数据以95%置信区间（CI）表示的比值比（ORs）呈现。在此分析中，排除了在5至10年间死亡和随访时间少于10年的患者。

注：为了进一步阐明决定长期生存的最关键因素，我们对整个队列、T1肿瘤患者子集以及接受根治性治疗的患者进行了决策树分析。所有患者的决策树显示，治疗类型是生存结果的主要决定因素（图2）。肝脏移植（LT）是最有利的治疗选择，与≥10年生存的概率为52%相关。其他与≥10年生存相关的因素包括较年轻的年龄、较小的肿瘤大小和较低的MELD评分。

图2：基于整个队列的决策树分析，显示肝细胞癌患者≥10年生存的主要决定因素。在这项分析中，排除了在5至10年间死亡和随访时间少于10年的患者。每个节点显示：主要结果（顶部）、≥10年生存的概率（中间；例如，0.52 = 52%），以及该结果占总队列的百分比（底部）。绿色节点表示生存率>50%的亚组，而蓝色节点表示在5年内死亡的概率<50%的亚组。LT作为最有利的治疗选择，≥10年生存的概率为52%（占总队列的4%）。在LT途径中，较年轻的年龄、较小的肿瘤大小和较低的MELD评分与逐渐较高的≥10年生存概率相关，在<62岁且肿瘤大小<6.4厘米、MELD评分<12的患者中达到67%（占队列的1%）。相比之下，大多数非移植治疗途径仍然以早期死亡为主（蓝色节点）。如果两个结果亚组的长期生存概率相同（≥50%或<50%），则子节点将保持与父节点相同的颜色。例如：如果蓝色节点（大多数在5年内死亡），则其子节点的颜色不变。如果其中一个子节点的生存概率超过50%，则变为绿色。

对于T1肿瘤患者（补充图S1A，https://links.lww.com/HC9/C337）和接受根治性治疗的患者（补充图S1B，https://links.lww.com/HC9/C337），分别进行了决策树分析，以确定≥10年生存的主要决定因素，强调LT作为长期生存的主要预测因素。总体而言，这些决策树分析增强了逻辑回归和Cox回归的研究结果，强调了LT在实现HCC患者长期生存中的关键作用，特别是对于早期（T1）肿瘤患者。与接受肝脏移植相关的因素 多个共同因素与较高的LT接受可能性相关（表4）。这些因素包括较年轻的年龄、较高的Charlson/Deyo合并症评分、早期阶段的HCC且肿瘤负担较低、拥有私人保险，以及在学术中心接受治疗。亚洲及其他种族和西班牙裔个体获得LT的机会相似，而黑人的移植可能性较低（aOR：0.73，95% CI：0.55–0.96，p=0.026）。

表4 - 用于确定肝细胞癌患者接受肝脏移植相关因素的逻辑回归模型

特征 单变量 多变量 OR（95% CI） p OR（95% CI） p 年龄（10岁） 0.56（0.55，0.58） <0.001 0.73（0.65，0.81） <0.001 性别 男性 — — 女性 0.91（0.87，0.96） <0.001 0.85（0.70，1.04） 0.11 种族/种族 白人 — — 西班牙裔 0.88（0.83，0.94） <0.001 1.00（0.77，1.29） >0.9 黑人 0.56（0.52，0.60） <0.001 0.73（0.55，0.96） 0.026 亚洲及其他 0.88（0.81，0.95） 0.001 1.18（0.87，1.57） 0.3 肿瘤大小（厘米） 0.70（0.70，0.71） <0.001 0.82（0.78，0.87） <0.001 AJCC T分期 T1 — — T2 1.04（0.99，1.09） 0.15 0.97（0.82，1.14） 0.7 T3 0.10（0.09，0.11） <0.001 0.14（0.08，0.22） <0.001 T4 0.05（0.03，0.06） <0.001 0.15（0.01，0.71） 0.063 AJCC N分期 N0 — — N1 0.09（0.07，0.11） <0.001 0.29（0.09，0.71） 0.018 AJCC M分期 M0 — — M1 0.03（0.02，0.04） <0.001 0.17（0.04，0.46） 0.003 合并症评分 0 — — 1 1.46（1.38，1.54） <0.001 1.75（1.41，2.19） <0.001 2 1.27（1.18，1.36） <0.001 1.59（1.19，2.10） 0.001 ≥3 1.91（1.82，2.01） <0.001 2.10（1.70，2.60） <0.001 保险 医疗补助/医疗保险 — — 私人保险 2.96（2.84，3.09） <0.001 2.49（2.09，2.96） <0.001 未保险 0.40（0.33，0.47） <0.001 0.48（0.25，0.83） 0.014 其他 1.29（1.10，1.51） 0.002 0.52（0.22，1.04） 0.094 教育水平（% 无高中 diploma） 15.3%以上 — — 9.1%–15.2% 1.20（1.13，1.27） <0.001 1.06（0.84，1.34） 0.6 5.0%–9.0% 1.33（1.25，1.41） <0.001 1.06（0.81，1.38） 0.7 <5.0% 1.55（1.45，1.66） <0.001 1.12（0.82，1.53） 0.5 收入 <46,277美元 — — 46,277–57,856美元 1.26（1.18，1.35） <0.001 0.94（0.72，1.23） 0.7 57,857–74,062美元 1.34（1.25，1.43） <0.001 0.87（0.65，1.15） 0.3 74,063美元以上 1.61（1.51，1.72） <0.001 1.08（0.80，1.45） 0.6 机构类型 非学术机构 — — 学术机构 4.15（3.95，4.37） <0.001 1.99（1.63，2.44） <0.001 地点 东北部 — — 中西部 1.29（1.21，1.38） <0.001 1.6我们的研究结果表明，与消融术相比，切除术患者的10年生存率更高，这表明当移植不可行且患者肝功能良好时，切除术应成为首选治疗方案。这一发现与先前的研究结果一致，那些研究显示早期肝细胞癌（HCC）患者接受切除术后的5年生存率约为70%-80%。然而，切除术后的复发率较高，相关研究显示1年、3年和5年的复发率分别为19%、54%和70%。切除术与消融术之间的选择通常取决于肿瘤大小、肝功能以及患者的合并症。

对于非常早期的HCC（单个肿瘤直径≤2厘米），国际指南建议将射频消融（RFA）作为一线治疗方法。对于肿瘤直径在2-3厘米之间的患者，切除术和RFA都是可行的选择，具体选择通常取决于患者的肝功能及整体健康状况。不过，RFA的局部复发率高于手术切除术。当RFA被用作早期HCC的一线治疗方法时，相关研究显示5年复发率为50%-70%。目前有几项正在进行的研究正在探索（新）辅助治疗策略，有效的（新）辅助治疗可能有助于提高切除术和消融术后的长期生存率。

不同种族/族裔群体在移植机会和移植结果方面存在显著差异。我们的研究表明，与其他种族/族裔群体相比，黑人患者的10年生存率显著较低。即使调整了人口统计学、社会经济和临床因素，黑人患者获得移植的机会仍然较少。最近的一项研究显示，黑人HCC患者更有可能从移植名单中被剔除，并且移植后的生存情况最差。2023年在美国进行的一项全国性研究利用国家住院患者样本（NIS）数据库，对112,110名HCC患者进行了分析，其中3,020人在2016年至2020年间接受了移植手术。黑人患者接受移植的机会比白人患者低40%（95%置信区间：54%-22%），并且死亡率和并发症发生率也更高，包括败血症和急性肾损伤。另外，2025年对2016-2021年间该数据库中9,677例移植患者的分析发现，大多数接受移植的患者是白人（66%-68%），其次是西班牙裔（14%-17%）和黑人患者（7%-10%）。不过，不同种族群体的移植率与肝衰竭入院率相比保持一致。研究还发现，住院死亡率在2.37%到3.52%之间，且种族间没有显著差异。研究指出，尽管不同人口统计学和社会经济群体的移植后结果相当，但移植机会仍存在种族差异。

黑人患者获得移植机会和长期生存率的差异可能源于未测量或残留的社会决定因素，以及限制HCC和潜在肝病患者获得移植及其他标准化治疗的文化和语言障碍。其他影响因素可能包括酒精或药物使用（这些因素对黑人患者的影响尤为显著）、合并症和年龄较大，以及尽管符合移植标准但仍未被推荐接受移植的情况。此外，一些患者在被推荐后放弃了移植。这些因素共同导致了HCC患者移植机会的持久种族差异。其他社会经济因素对长期生存率的影响也值得关注，例如拥有私人保险的患者和来自高收入地区的患者10年生存率显著更高。这凸显了制定政策和干预措施以解决HCC治疗机会不平等问题的迫切性。

虽然我们的研究具有样本量大、随访时间长以及使用全国代表性数据库等优点，但也存在基于行政数据库的回顾性研究所固有的局限性。NCDB数据库缺乏关于肝功能、门脉高压和特定肿瘤特征的详细信息，而这些信息可能影响治疗选择和结果。重要的是，我们的研究存在选择偏倚，即治疗选择受到数据库中未完全捕捉到的因素的影响。这种偏倚可能会影响不同治疗方式的结果比较，因为接受移植、切除术、消融术或非根治性治疗的患者在影响长期生存的因素上可能存在系统差异。被选为移植的患者可能在健康状况上优于通过合并症指数或东合作肿瘤学组性能状态评估出的患者，而被选为切除术的患者在肝功能某些细微方面可能存在差异。例如，CTP A级且MELD评分较低的患者并不具有同质性。这些未测量的差异可能会系统性地影响生存结果，尤其是当主要评估指标是生存率而非HCC复发率时。未来的研究还应探讨移植在各种病因中的生存优势是否有所不同。例如，患有代谢性功能障碍相关脂肪变性肝病（MASLD）且仍面临肝病进展风险的患者可能从移植中获益更多，而那些已经实现病毒学持续应答、未来肝功能失代偿风险降低的丙型肝炎病毒感染患者则不然。这些局限性强调了进行前瞻性研究以验证我们的发现并解决混杂因素的必要性。

我们的研究结果对临床实践和政策制定具有重要意义。它们强调了将HCC患者早期转诊至移植中心的必要性，并突出了移植在经过仔细选择的患者中的潜在长期益处。同时，也强调了在移植不可行时，手术切除术和消融术作为有效治疗手段的持续重要性。未来的研究应致力于优化治疗方式的选择标准，扩大供体来源，并探索新的方法以帮助患者获得移植同时保持良好的长期结果。此外，还需要进行包含详细临床和生物学数据的前瞻性研究，以明确影响HCC患者长期生存的因素。

总之，虽然移植是实现HCC长期生存的最佳治疗方法，但综合考虑患者因素、肿瘤特征和可用资源的多学科方法对于管理这一复杂疾病仍然至关重要。HCC患者在获得最佳治疗和长期结果方面仍存在显著的种族、族裔和社会经济差异。迫切需要制定策略来减少这些差异。