综述：酒精相关性肝病的全球流行病学

《Hepatology》：The global epidemiology of alcohol-associated liver disease

　　**摘要（简明语言总结）**
酒精相关的危害仍然是全球发病率、死亡率和社会成本的主要驱动因素，且很大程度上是可以预防的。酒精相关性肝病（ALD）是长期饮酒的主要后果。根据世界卫生组织的数据，2022年15岁以上人群的平均饮酒量为每人5.0升纯酒精，其中21%的饮酒量未被记录在案，地区间存在显著差异。人均饮酒量从2010年的5.7升下降到2022年的5.0升，但当前模型预测到2030年将再次上升至5.7升。2023年，约有315万人患有酒精相关性肝硬化，新增病例419,429例；尽管总体负担有所增加，但经过年龄标准化的患病率为每10万人34.6例，反映了人口结构的变化。酒精相关性肝硬化导致的年龄标准化死亡率在欧洲地区（每10万人5.8例）和美洲地区（每10万人5.0例）最高，预计从2021年到2050年这一数字将增加76%（354,200至624,150例）。由于饮酒情况经常被低估，使用经过验证的问卷和生物标志物进行评估对于监测和研究至关重要。将酒精使用检测与分阶段纤维化评估和分流路径相结合的可扩展模型可以帮助缩小诊断差距，并支持卫生系统的规划。结合实施高效果的最佳酒精控制政策对于减轻全球酒精相关性肝病的负担至关重要。

**引言**
酒精相关的危害仍然是全球发病率、死亡率和社会成本的主要驱动因素，其影响远超健康结果，还包括伤害、暴力以及生产力损失。在这一更广泛的负担中，酒精相关性肝病（ALD）是长期饮酒最明显的表现之一，也是早死和残疾的主要原因。过去30年来，ALD和酒精相关性原发性肝癌的患病率持续上升，这表明尽管有有效的预防策略，全球肝脏健康负担仍在恶化。酒精使用通常与其他慢性肝病的主要风险因素（如2型糖尿病和肥胖）相互作用。此外，酒精还可能导致乙型和丙型肝炎的新感染，并加速代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD）向晚期纤维化的进展。本文综述了关于ALD的全球流行病学证据，总结了患病率和死亡率的时间趋势及地理差异，并指出了可能影响负担估计的关键方法学限制。由于临床和观察数据中酒精使用情况常被低估，因此需要使用经过验证的问卷和客观生物标志物来准确检测饮酒情况。将酒精使用检测与分阶段纤维化评估和分流路径相结合的可扩展护理模型可以减少诊断差距，并指导卫生系统的规划。同时实施高效果的最佳酒精控制政策对于遏制日益增长的全球ALD负担至关重要。

**全球酒精摄入量及其经济影响**
总体而言，酒精是全球约5%的死亡和残疾原因，使其成为全球可改变的主要风险因素之一。根据世界卫生组织的数据，2022年15岁以上人群的平均饮酒量为每人5.0升纯酒精（低于2010年的5.7升），但模型预测到2030年将回升至5.7升。2023年，有315万人患有酒精相关性肝硬化，新增病例419,429例；年龄标准化的患病率为每10万人34.6例。酒精相关性肝硬化的年龄标准化死亡率在欧洲地区（每10万人5.8例）和美洲地区（每10万人5.0例）最高，预计到2050年这一数字将增加76%（354,200至624,150例）。由于酒精使用情况常被低估，因此需要使用经过验证的问卷和生物标志物来准确检测饮酒情况。将酒精使用检测与分阶段纤维化评估和分流路径相结合的可扩展护理模型可以减少诊断差距，并指导卫生系统的规划。实施高效果的最佳酒精控制政策对于遏制全球ALD负担至关重要。

**酒精相关性肝病（ALD）**
酒精相关性肝病（ALD）是全球范围内疾病、死亡和医疗费用的主要可预防原因。2022年15岁以上人群的平均饮酒量为每人5.0升纯酒精（低于2010年的5.7升），但模型预测到2030年将回升至5.7升。2023年，有315万人患有酒精相关性肝硬化，新增病例419,429例；年龄标准化的患病率为每10万人34.6例。酒精相关性肝硬化的年龄标准化死亡率在欧洲地区（每10万人5.8例）和美洲地区（每10万人5.0例）最高，预计到2050年这一数字将增加76%（354,200至624,150例）。由于酒精使用情况常被低估，因此需要使用经过验证的问卷和生物标志物来准确检测饮酒情况。将酒精使用检测与分阶段纤维化评估和分流路径相结合的可扩展护理模型可以减少诊断差距，并指导卫生系统的规划。实施高效果的最佳酒精控制政策对于遏制全球ALD负担至关重要。

**全球酒精摄入量及其对经济的影响**
总体而言，酒精是全球约5%的死亡和残疾原因，使其成为全球主要的可改变风险因素之一。根据世界卫生组织的数据，2022年15岁以上人群的平均饮酒量为每人每年5.0升纯酒精。在同一时期，欧洲地区的人均饮酒量最高（9.1升），其次是美洲地区（8.0升）。相比之下，东地中海、非洲和东南亚地区的人均饮酒量最低（分别为0.2升、3.5升和3.6升）。全球约21%的酒精摄入量未被记录在案，包括自制酒、非法生产和其他来源。过去十年中，全球人均饮酒量有所下降（从2010年的5.7升降至2022年的5.0升），但在缺乏更强干预措施的情况下可能会继续上升。目前，世界卫生组织预测到2030年全球成年人饮酒量可能达到5.7升，但仍低于减少有害饮酒的目标。尽管2019年有56%的成年人表示戒酒，但仍有大量饮酒者存在有害饮酒行为。当前饮酒者的平均饮酒量为每天27克纯酒精，相当于每天两杯标准饮品（美国/加拿大）。这种饮酒模式远远超过健康限度，会导致酒精使用障碍（AUD），严重影响健康和功能，以及相关的伤害和死亡。世界卫生组织估计，2019年全球有4亿人（约占成年人口的7%）患有AUD。根据全球疾病负担（GBD）的估计，AUD的患病率在饮酒量大的地区最高；例如，东欧地区的AUD负担最重，年龄标准化患病率超过每10万人3200例。全球范围内，男性饮酒和患AUD的比例是女性的三倍。这体现在2019年的死亡人数上，男性为200万例，女性为60万例。然而，在一些地区观察到女性饮酒、ALD和AUD的增加趋势，正在缩小历史上的性别差距。

**酒精摄入与健康影响**
大量一次性饮酒（酗酒）定义为在过去一个月内至少有一次摄入60克纯酒精，这种饮酒模式与酒精相关危害的发生密切相关。根据世界卫生组织的数据，约38%的当前饮酒者报告有周期性大量饮酒行为。这种饮酒模式在年轻人和欧洲尤为普遍，近一半的饮酒者有酗酒行为。20至39岁的年轻人承受的酒精相关危害比例特别高，占年轻人所有酒精相关死亡病例的约13%。早期开始饮酒和持续饮酒显著增加了ALD的发病风险，其患病率随年龄增长而急剧上升。先前使用GBD数据的研究报告称，15至19岁人群的ALD患病率增加了19倍，25至29岁人群增加了2.5倍。儿童和青少年特别容易受到商业影响和社会压力的影响，这些因素会促进酒精使用。他们对多巴胺相关奖励途径的高度敏感性可能会进一步强化持续饮酒行为。基于国家住院样本的分析，年轻人因ALD住院和疾病加重的速度比老年人更快。虽然这些发现令人担忧，但总体而言，包括患病率和死亡率在内的ALD负担在老年人中仍然最高，突显了他们持续的脆弱性和酒精对肝脏的累积性危害。此外，患有ALD的老年人表现出多种精神共病的趋势，尤其是重度抑郁症、焦虑症和双相情感障碍的发病率显著增加。

**当前全球和地区ALD负担及2050年预测**
大约26%的有危险饮酒行为的人和55%的AUD患者会发展成某种形式的ALD。一项包含513,278人的系统评价研究表明，普通人群中ALD的患病率为3.5%。此外，ALD的10年发病率为0.6%。在寻求AUD治疗的患者中，一项近期队列研究显示，10年后ALD的累积发病率为7.1%，而在2型糖尿病患者中这一比例上升至13%。约10%至20%的ALD患者会发展成肝硬化。因此，普通人群中酒精相关性肝硬化的患病率估计为0.3%，但在AUD患者中这一比例上升至12.9%。此外，肝硬化患者的肝细胞癌（HCC）风险在1年、5年和10年分别为1%、3%和9%。鉴于高水平的酒精使用、AUD的普遍性以及饮酒情况的低估，总体人群中ALD的患病率可能被严重低估。与MASLD相比，ALD患者中晚期纤维化和肝硬化的比例更高。ALD可能从脂肪变性发展为脂肪性肝炎、纤维化和肝硬化，最终导致失代偿、肝衰竭和死亡。在酒精相关性肝硬化中，HCC的年发生率为0.9%至5.6%，长期大量饮酒会显著增加这一风险。ALD还与感染、心血管疾病和非肝脏癌症的死亡率显著增加相关，以及代谢、神经系统和生殖系统的共病。

**全球和地区ALD的患病率**
2023年，全球约有315万人患有酒精相关性肝硬化。这一年新增酒精相关性肝硬化病例419,429例，比2000年高18.3%。然而，2023年的年龄标准化患病率为每10万人34.6例，比1990年下降了29.0%。2023年，男性（47.0例/10万人）和女性（22.7例/10万人）的年龄标准化患病率存在显著差异。1990年至2023年间，两者分别下降了27%和32%。

**结论**
根据世界卫生组织的数据，2023年欧洲地区的酒精相关性肝硬化患病率最高（每10万人67.5例），其次是美洲地区（每10万人58.4例）。这与欧洲（尤其是东欧）和美洲的高饮酒量一致。相反，东地中海和西太平洋地区的年龄标准化患病率最低（分别为每10万人8.8例和16.9例）。根据社会人口指数（SDI）——一个综合收入、教育和生育率的指标——高SDI国家（每10万人40.4例）的年龄标准化患病率最高，而低至中等SDI国家（分别为每10万人29.4例和29.5例）的患病率最低。近年来，低SDI、较低SDI和中等SDI国家对全球ALD负担的贡献显著增加。2023年，全球因酒精相关性肝硬化导致的总死亡人数为308,801例。同年，酒精相关性肝硬化的年龄标准化死亡率为每10万人3.39例。1990年至2023年间，酒精相关性肝硬化的年龄标准化死亡率下降了33%。2023年，男性（每10万人5.8例）和女性（每10万人1.5例）的年龄标准化死亡率差异更为明显。总体而言，1990年至2023年间，男性和女性的死亡率分别下降了32%和38%。值得注意的是，年龄标准化死亡率在低和中下等社会发展指数（SDI）的国家中最高（分别为每10万人4.5例和4.0例），而在中等和高SDI的国家中最低（分别为每10万人2.9例和3.2例）。这些发现与“酒精危害悖论”相符，即尽管这些国家的酒精使用量和酒精相关疾病（ALD）的患病率较低，但弱势群体的ALD相关死亡率却较高。35 在ALD和其他肝外肿瘤中，2023年估计的全球酒精相关性肝细胞癌（HCC）发病率为每10万人1.2例，相应的全球年龄标准化死亡率为每10万人1.0例。29,30 GLOBOCAN预测数据显示，到2050年，HCC将导致全球约137万人死亡。36 除了慢性 alcoholic liver disease (MASLD) 之外，酒精相关性HCC是近年来发病率持续上升的唯一病因，无论是在总体人群中还是在早发性HCC中。37,38 在世界卫生组织（WHO）的不同地区中，年龄标准化的HCC发病率在非洲和欧洲地区最高（分别为每10万人2.1例和1.7例），而在东地中海和西太平洋地区最低（均为每10万人0.8例）。低和高SDI国家的HCC年龄标准化发病率也较高（分别为每10万人1.4例和1.3例），而中等和高下等SDI国家的发病率较低（均为每10万人0.8例）。酒精相关性HCC的年龄标准化死亡率也表现出类似的模式，在低和高SDI国家中较高（分别为每10万人1.4例和1.2例），而在中等和高下等SDI国家中较低（均为每10万人0.8例）。29,30 酒精对肝外癌症的贡献也很重要。国际癌症研究机构（IARC）已将酒精归类为人类致癌物（第一类）。39 除了肝癌，IARC还确定了其他6种由饮酒引起的实体瘤，包括口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、结直肠癌和乳腺癌。40 2020年，全球约4.4%的新发癌症病例可归因于饮酒，其中大部分是呼吸道和消化道癌症。2,10,41 饮酒与癌症负担密切相关，现有证据表明，不存在一个低于某一水平的饮酒量就不会增加癌症风险的阈值。42,43 使用GBD Foresight可视化数据，我们预测从2021年到2050年，ALD的粗死亡率将增加76%，从354,200例增加到624,150例，存在显著的性别、地区和社会人口统计差异（表1）。就性别差异而言，男性将继续表现出较高的ALD死亡率；然而，预计在2021年至2050年间这一性别差距将会缩小。11,45–47 到2050年，男性年龄标准化死亡率预计为每10万人10.3例（95%置信区间：8.3–12.6例），女性为每10万人3.0例（95%置信区间：2.2–4.1例）。尽管男性承担的绝对负担更大，但从2021年到2050年的年百分比变化（APC）在女性中更高——为1.43%（95%置信区间：1.42–1.44%），而在男性中为1.36%（95%置信区间：1.35–1.36%）（两者均p<0.001），反映了女性增长率的相似性（表1）。预计女性的死亡人数增幅将比男性更为显著（80% vs 75%）（表1）。女性对酒精相关危害的生物学脆弱性更大，这导致她们面临更高的重大不良肝脏后果的风险。48,49 表1 - 2021年至2050年酒精相关性肝硬化的死亡人数、年龄标准化死亡率和年百分比变化，按性别、地区和社会人口统计指数划分

注：数据来源于https://vizhub.healthdata.org/gbd-foresight/，趋势变化通过Jointpoint回归程序进行评估。缩写：APC，年百分比变化；ASDR，年龄标准化死亡率；CI，置信区间；SDI，社会人口统计指数；UI，不确定性区间。

预计在不同地区将观察到ALD死亡率的显著差异。西太平洋地区的增长最为显著，年百分比变化为2.78%（95%置信区间：2.76–2.79；p<0.001），该地区的年龄标准化死亡率将从2021年的每10万人2.0例（95%置信区间：1.6–2.4例）上升到2050年的每10万人4.3例（95%置信区间：3.3–5.5例）。同样，东南亚地区的增长率也较高，为2.07%（95%置信区间：2.07–2.08；p<0.001）（表1）。2021年欧洲地区的年龄标准化死亡率最高[每10万人9.0例（95%置信区间：7.8–10.2例]，预计到2050年仍将保持较高水平（9.7；95%置信区间：8.0–11.6），年百分比变化较为温和，为0.26%（95%置信区间：0.25–0.27；p<0.001）。美洲和非洲地区也将面临上升趋势，年百分比变化分别为1.21%和1.28%（两者均p<0.001），而东地中海地区的年百分比变化为1.67%（95%置信区间：1.66–1.68；p<0.001）（表1）。这些差异可能归因于较弱的酒精控制措施，以及在某些情况下政府支持酒精产业的政策——例如降低烈酒税或通过增加酒精销售来促进经济增长的宣传活动——这些因素导致了亚太地区某些国家酒精消费量的增加。50–52 中等SDI国家的ALD死亡率预计将增长最快，年龄标准化死亡率将从2021年的每10万人4.2例（95%置信区间：3.6–5.0例）增加到2050年的每10万人8.4例（95%置信区间：6.7–10.3例），年百分比变化为2.35%（95%置信区间：2.34–2.36；p<0.001）。低SDI国家的年龄标准化死亡率预计将从每10万人2.9例增加到4.1例。相比之下，中等和高SDI国家的年龄标准化死亡率可能会趋于平稳（年百分比变化为0.07%；95%置信区间：0.00–0.13；p=0.056），而高SDI国家将略有增加（年百分比变化为0.88%；95%置信区间：0.86–0.91；p<0.001）（表1）。在低和中下等SDI国家，随着经济的发展，酒精的逐渐普及，ALD死亡率预计将持续上升。53 中等和高SDI国家表现出不同的趋势：中等SDI地区的ALD死亡率预计增长最快，反映了酒精消费量的增加和公共卫生实施的不足。相比之下，高SDI国家似乎正在趋于平稳，这可能是由于更严格的酒精控制政策和日益成熟的卫生系统开始减轻ALD风险。54,55 这些模式共同说明了随着SDI的变化，酒精危害的负担如何变化，以及公共卫生政策在改变ALD死亡率进程中的关键作用。56,57

除了健康影响、社会危害和犯罪外，酒精还给社会带来了巨大的经济成本。一项系统性的社会成本评估估计，酒精消费使各国经济损失了其国内生产总值的1.5%–2.6%。58 其中的大部分成本可归因于生产力损失，包括因酒精相关残疾和过早死亡导致的劳动力缺勤和产出减少。58 此外，平均而言，每位成年人的年均经济成本约为1300国际美元。58 在低收入国家，这些成本在经济上负担更为沉重，因为用于管理酒精相关危害的资源被分散了。59 值得注意的是，按健康负担计算，低收入和中等收入国家每升酒精的成本高于高收入国家。1 这表明，对于相同体积的酒精，贫困人群受到的伤害更大，这可能是由于较薄弱的卫生系统、并发症以及加剧酒精影响的社会决定因素。60 预计酒精相关疾病的经济影响将是巨大的，并且将持续增加。在美国，一项模拟情景分析预测，2022年至2040年间，ALD将产生约8800亿美元的总成本（包括直接医疗支出3550亿美元），其中年度ALD支出从2022年的约310亿美元增加到2040年的660亿美元。61 在更广泛的酒精相关住院支出中也观察到了类似的趋势：最近的一项研究估计，2022年酒精相关的住院费用为326亿美元，即使考虑到通货膨胀，这一成本也在上升。62 ALD给患者护理带来了巨大的负担，并且与不良临床结果相关。在美国，酒精相关住院率一直很高（每年每10万成年人约700例），而由于酒精引起的医疗并发症（包括酒精相关性肝炎和酒精相关性肝硬化）的住院人数从2016年的每10万人约70–83例增加到2022年的约83例。62 在同一时期，酒精相关住院的结果恶化，平均住院时间延长（约5.6–6.2天），住院死亡率从2.4%上升到3.1%。62 与其他住院患者相比，因ALD住院的患者通常需要更多的资源：一项比较分析发现，他们的 median cost 几乎是非ALD住院患者的两倍，住院时间也更长。63 在其他地区也观察到了类似的趋势；在欧洲，ALD占肝病治疗费用的很大比例。在葡萄牙，2000年代，酒精相关性肝硬化占肝病出院病例的38.6%，并且约占肝病住院费用的43%。64

COVID-19大流行似乎进一步加剧了与ALD相关的医疗利用和不良后果。20,65 在大流行期间，高风险饮酒的增加与严重的ALD病例、晚期纤维化和住院人数的增加同时发生。20,24,66 在大流行的第一年（2019–2020年），美国的ALD死亡率增加了20%以上，尤其是在45岁以下的成年人中增幅最大。67 此外，按性别分层的分析显示，在COVID-19大流行期间，女性的ALD住院率增幅大于男性。68–70

**酒精摄入、酒精使用障碍（AUD）和ALD的筛查**
酒精使用的量化以及AUD的筛查是预防ALD的基石，并支持临床和流行病学研究。71 如上所述，酒精摄入是ALD的主要可改变风险因素，与肝纤维化一起，也是ALD相关死亡的主要风险因素。72–74 对于日常临床实践来说，记录当前的酒精摄入量（理想情况下以克或标准饮品/周为单位）、饮酒模式和之前的酒精暴露情况非常重要。鉴于大多数患者的酒精使用情况会随时间动态变化，单一的静态酒精使用评估可能会误诊ALD。13,75 在以下段落中，我们将讨论评估酒精使用和AUD的主要方法及其对流行病学估计的潜在影响。表2总结了常用的问卷和生物标志物、它们的检测窗口和检测特性。**表2 - 用于识别成年人酒精暴露或酒精使用障碍的问卷调查和酒精生物标志物**

| 测试/工具 | 来源/描述 | 检测窗口 | 截断值 | 敏感性 | 特异性 |
|-------------------|---------------------------------|------------------------------|-----------------|-------------------------------------------|
| AUDIT（10项） | 10个问题，涵盖饮酒情况、依赖性和与酒精相关的问题 | 过去一年 | >8（危险饮酒）；>20（依赖饮酒） | 38%–73% | 89%–97% |
| AUDIT-C（3项） | 前3个AUDIT问题，关于饮酒频率、典型饮酒量和重度饮酒 | 过去一年 | ≥4（男性）；≥3（女性） | 82%–100%（男性）；73%–97%（女性） | 28%–91% |
| NIAAA单一酒精筛查问卷（SASQ） | “过去一年内，您有多少次每天饮用5杯或更多（男性）或4杯或更多（女性）？” | 过去一年 | ≥1次 | 73%–88% | 74%–100% |
| 酒精生物标志物 | | | | |
| 乙基葡萄糖苷（EtG） | 尿液 | 1–3天 | 100–200 ng/mL | 89% | 99% |
| 乙基硫酸盐（EtS） | 尿液 | 1–3天 | 75 ng/mL | 82% | 86% |
| 磷脂乙醇（PEth） | 血液 | 2–4周 | 20 ng/mL | 73%–100% | 90%–96% |
| 碳水化合物缺乏转铁蛋白（CDT） | 血液 | 2–3周 | 1.7–2.6% | 21%–50% | 50%–100% |

**说明：**
由于测试特性因临床环境、参考标准和截止值的不同而异，敏感性和特异性值应被视为大致范围，而非固定数值。所有酒精生物标志物都需要结合自我报告的饮酒情况来解读，并且它们不能替代常规临床实践中的适当访谈来确定饮酒量。

**缩写：**
AUDIT：酒精使用障碍识别测试；
AUDIT-C：酒精使用障碍识别测试——饮酒情况；
CDT：碳水化合物缺乏转铁蛋白；
EtG：乙基葡萄糖苷；
EtS：乙基硫酸盐；
NIAAA：国家酒精滥用与酒精中毒研究所；
PEth：磷脂乙醇；
SASQ：单一酒精筛查问卷。

简短的验证问卷由于其速度、全球适用的可行性、成本以及在初级保健中的良好诊断性能，仍然是主要的筛查方法。例如，酒精使用障碍识别测试（AUDIT）是一个包含10个问题的筛查工具，而其简化版本AUDIT-C仅包含前3个问题，用于识别危险饮酒行为。
国家酒精滥用与酒精中毒研究所（NIAAA）的单一酒精筛查问卷是一个有用的工具，如果对此问题的回答为“是”，则可能需要进一步评估是否存在酒精使用障碍。
其他工具，如时间线回顾和生命历程饮酒史问卷，可以分别提供更全面的当前和过去饮酒情况的量化信息。
关于酒精使用评估的流行病学研究存在很大差异，这主要是由于测量工具、定义、回忆期和饮酒模式分类的不同所致，从而影响了不同队列和地区之间的充分比较。

**直接酒精生物标志物**
直接酒精生物标志物可作为结构化自我报告的补充，特别是在专业护理和移植等情况下。磷脂乙醇（PEth）是一种仅在乙醇存在下产生的血液生物标志物，通常可在2–4周内检测到，适用于识别饮酒量被低估的情况、监测戒酒或减少情况，并支持慢性肝病的长期护理计划。在存在脂肪肝风险的成人队列中，使用PEth可将ALD（酒精性肝病）的诊断率提高三倍。相比之下，乙基葡萄糖苷（EtG）和乙基硫酸盐（EtS）是短期直接代谢物，主要通过尿液检测，适用于检测1–3天内的近期饮酒情况。它们的主要局限性在于解释上的难度：EtG在特定情况下容易出现假阳性或假阴性结果（例如细菌感染），同时偶然的乙醇暴露在很低截止值时也可能产生影响；同时检测EtG和EtS可以提高准确性。

**最佳购买政策以减少酒精摄入和ALD**
与酒精相关的公共卫生政策是预防ALD的核心手段，因为酒精使用是人群层面可归因且可改变的主要驱动因素。2018年，世界卫生组织（WHO）将最强有力的证据整合到了SAFER框架中，该框架包括五个方面：
1. 加強对酒精供应的限制；
2. 推进并执行酒驾对策；
3. 促进筛查、简短干预和治疗的可及性；
4. 实施广告、赞助和推广的禁令或全面限制；
5. 通过消费税和定价政策提高酒精价格。

在SAFER各组成部分中，定价措施具有最显著和可重复的好处，因为它们降低了酒精饮料的可负担性。例如，苏格兰在2018年实施了最低单位定价政策，该政策与酒精相关死亡人数减少了13.4%、住院次数减少4.1%，以及ALD相关死亡和住院次数分别减少了11.7%和9.8%。
类似地，不列颠哥伦比亚省的天然实验表明，提高酒精价格与酒精相关入院人数的迅速和持续减少有关；而芬兰的大幅度减税则带来了相反的结果：酒精可负担性的提高伴随着酒精相关危害的显著增加，支持了“可负担性-危害”之间的关系。
在宏观层面，不同司法管辖区之间的分析进一步证明了这一政策梯度：各国更严格的综合酒精政策环境以及美国各州更有力的政策实施都与更低的酒精相关危害和肝硬化死亡率相关。

**表3 - 世界卫生组织SAFER“最佳购买”酒精政策及其对酒精相关危害和酒精相关肝病结果的影响**
| SAFER组成部分 | 政策干预 | 测试地点 | 对酒精危害和/或肝脏结果的影响 |
|-----------------|-------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------|
| 提高价格 | 最低单位定价（MUP） | 苏格兰 | 实施后评估显示酒精相关死亡人数和酒精相关住院次数减少，同时肝脏相关指标也有所改善 |
| 提高酒精价格 | 加拿大（不列颠哥伦比亚省） | 自然实验分析显示最低价格与酒精相关急性及慢性住院人数的迅速和持续减少相关 |
| 大幅降低消费税 | 芬兰 | 大幅减税提高了酒精的可负担性，但随后酒精相关危害增加，包括肝脏死亡率上升，支持了“可负担性-危害”关系 |
| 政策强度 | 美国（州级） | 更强的州级酒精政策环境与更低的酒精相关危害相关，包括更低的酒精相关肝硬化死亡率 |
| 加强供应 | 美国（生态/政策分析） | 更高的物理供应（包括更高的商店密度）与较糟糕的肝脏结果相关 |
| 提高价格+加强供应+执行营销限制 | 综合改革方案（税收增加+供应减少+营销限制） | 立陶宛（2016–2018年）的全国性改革与人均消费量大幅下降和酒精相关死亡率减少相关 |
| 多元酒精控制措施 | 俄罗斯 | 政策加强与时期性的酒精相关死亡率大幅下降相关 |
| 广告限制/禁令 | 多个国家 | 认证研究表明广告限制与人均消费量适度减少相关，尽管效果因干预措施而异 |
| 最低定价 | 多个国家 | 综合证据表明最低定价在各种环境下都能减少消费和酒精相关危害 |
| 模型研究 | 南非 | 模型研究预测最低定价可长期减少消费并避免酒精相关死亡 |

**结论**
多项研究表明，不同环境和地区中个人常常低估自己的饮酒量。在常规实践中，高达55%的患者和高达10%的临床试验参与者会低估自己的饮酒情况。这种低估影响了ALD和代谢性肝病（MetALD）的准确诊断。此外，酒精消费量会随时间变化，约60%的MetALD和ALD范围内的个体会调整自己的诊断类别。
此外，霍桑效应（人们因知道自己被观察或研究而改变行为）也会影响酒精消费。肝脏纤维化的评估也会随时间影响酒精消费。

综上所述，这些因素突显了识别ALD个体的局限性，通常导致低估酒精摄入对肝脏疾病的真实影响。跨国的计量经济学研究表明，全面的广告限制与人均消费的适度下降有关，尽管效应大小存在差异，且 co-interventions 可能会限制因果关系的确定。证据综合研究进一步支持将最低价格政策作为适用于各种环境的一致性人口干预措施，自然研究观察到消费和酒精相关危害的减少，而模型研究在数据有限的情况下也支持这一观点。最后，由于政策效果的实现往往受到实施环境的限制，而非证据本身，例如爱尔兰推迟酒精警告标签的实施，这突显了需要透明治理、防止利益冲突以及负责的实施机制，以实现酒精相关疾病负担的公平和可持续减少。酒精相关危害和死亡的悲剧在于，虽然有明确的基于证据的政策解决方案，但在大多数地区这些方案的执行却非常不足。酒精政策进展经常受到酒精行业干预的阻碍，包括通过游说推迟或削弱基于证据的法规，爱尔兰在健康警告标签的实施上的经历就是一个例子。總而言之，这些证据支持了一个实际的结论：当各辖区以系统性方式实施 SAFER 政策组合时——通过价格和供应控制手段作为基础，结合市场管控和酒驾执法，并确保政策能够得到有效、负责任地执行——才能实现最大且最公平的酒精相关疾病减少效果。

为了补充全民层面的政策，微观层面的地方创新正在改善不同环境中酒精相关疾病的识别和管理方式（图4）。将便携式弹性成像设备带到市中心和工作场所的社区筛查车能够接触到那些很少寻求医疗服务的群体；英格兰西南部的“Alright My Liver?” 试点项目显示了高接受度和对先前未被发现的晚期肝纤维化的检测能力。除了筛查车之外，纳入便携式弹性成像技术的初级保健项目也证明了其可行性和长期效益，进一步强调了社区病例发现的价值。此类外展服务有助于早期诊断，并促进患者与肝病学和成瘾服务的联系。

在治疗酒精使用障碍（AUD）方面，数字认知行为疗法（CBT）项目可以扩大医疗服务的可及性。在美国的一项随机试验中，将基于网络的 CBT 项目（CBT4CBT）加入常规护理后，6 个月的戒酒天数显著增加。韩国开发的一款为期 12 周的移动 CBT 应用程序同样比面对面咨询更能提高治疗结束时的戒酒率并减少饮酒渴望。辅助医疗服务的提供模式也扩大了服务覆盖范围：在澳大利亚的社区药店中，经过简短培训的药剂师能够使用 AUDIT 工具进行筛查并提供简短建议，为那些可能不会主动就医的人提供了早期干预的机会。在医院内部，“快速通道”酒精相关疾病诊疗流程在患者入院和出院期间早期就将肝病学和成瘾护理结合起来。在美国，一家多学科诊所将患有酒精相关肝炎或肝硬化的住院患者纳入综合随访计划，6 个月后患者的肝功能有所改善，急诊就诊和再入院次数显著减少。在英国，基于医院的酒精护理团队在更大范围内实施了类似的原则，从而减少了与酒精相关的住院和死亡率。在资源匮乏的环境中，工作重组和床旁诊断技术使这些创新得以应用（图4）。例如在莫桑比克，初级保健护士和精神科技术员使用平板电脑提供的简短激励干预措施取得了良好的效果，展示了分散式护理的可行性。PEth（一种可以从血液样本中直接检测到的酒精生物标志物）为验证戒酒情况和支持决策提供了广泛的检测窗口。早期初级保健经验表明，PEth 的使用可以提高临床医生的信心并促进关于饮酒问题的讨论。总体而言，这些措施——包括移动式肝脏评估、数字疗法、辅助医疗服务、医院快速通道以及针对资源有限环境的调整——提供了实用且可扩展的方法，以加强酒精相关疾病的护理，符合综合的管理框架，并改善治疗结果。

为了改进全球酒精相关疾病流行病学的证据基础和临床影响，需要解决几个关键问题。首先，需要在不同地区和卫生系统层面建立统一的酒精相关疾病登记系统，使用标准化的病例定义、纤维化分期框架和纵向结果追踪方法。登记系统应记录酒精暴露情况，明确指定时间范围（近期 vs. 持续）、使用模式（偶发性大量饮酒 vs. 每日大量饮酒）以及治疗参与情况，同时整合关键的肝脏结局指标（肝功能衰竭、肝细胞癌、肝移植、死亡率）和影响预后的非肝脏结局（心血管疾病、感染、恶性肿瘤）。与电子健康记录的互操作性和与生命统计数据的链接将实现近乎实时的监测，减少对横截面估计的依赖。其次，低收入和中等收入国家的监测工作仍存在重大缺口，因为这些国家的酒精相关疾病负担增长较快。许多国家面临诊断工具（如弹性成像、专利血清检测面板）的获取困难、实验室能力不足以及死亡原因编码不完整的问题，导致对酒精相关疾病负担的系统低估。实用的、适应性强的监测应侧重于可扩展的要素：结构化的酒精使用评估、常规实验室检测 FIB-4 指标的能力、哨点弹性成像技术以及与肝炎和代谢疾病项目的整合。实施这些措施还需配合人员发展（如工作重组、培训）和可持续的诊断及转诊路径融资模式。第三，该领域需要严格评估整合的遗传和代谢组学风险评分，以实现精准预防。多基因风险评分和代谢组学特征可以帮助识别在特定暴露水平下面临更高纤维化风险的个体，但关于跨种族群体适用性、混合人群中的校准方法、伦理使用方式以及风险披露是否会在不加剧污名化的前提下改善结局等问题仍需进一步研究。最后，基于 PEth 的筛查措施需要开展扎实的实施研究，包括确定最佳检测阈值、监测频率、处理自我报告与生物标志物结果的不一致性、以患者为中心的沟通策略，以及比较有效性研究（测试基于 PEth 的干预措施是否能提高戒酒率、减少肝功能衰竭并促进公平性）。最后，最有效且成本最低的减少酒精危害的措施是预防性措施，这符合世界卫生组织提出的 SAFER 政策。预防性措施的实施应成为临床界和组织的关键目标。

酒精相关疾病是全球范围内可预防的肝病发病率和死亡率的主要且不断增长的原因，这一问题因诊断不足和有效治疗及监测服务的获取不平等而加剧。临床医生应采用分层风险的干预策略，结合经过验证的酒精使用筛查和分阶段的纤维化评估，确保患者能迅速获得基于证据的酒精治疗和肝病护理。政策制定者必须实施高效的酒精控制措施，并资助可扩展的检测和综合护理，以减轻全球酒精相关疾病的负担。研究人员应优先建立统一的登记系统、监测平台以及测试生物标志物指导的精准风险策略的临床试验，以衡量有意义的临床成果和促进公平性。