俄克拉荷马州原住民中的慢性健康状况以及RADx-UP联盟范围内他们对COVID-19检测和疫苗接种的接纳情况

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Chronic Health Conditions and Uptake of COVID-19 Testing and Vaccination Among Native Americans in Oklahoma in the RADx-UP Consortium

　　摘要
引言
美国原住民/阿拉斯加原住民（AI/AN）在新冠肺炎大流行中受到了不成比例的影响。我们旨在评估慢性健康状况（CHC）的存在是否对俄克拉荷马州AI/AN人群的新冠肺炎检测和疫苗接种产生了影响。

方法
我们汇总了包括2022年美国社区调查中的成年AI/AN参与者的调查数据，并根据这些数据进行了加权处理。我们使用修正后的泊松回归模型来估计患病比例比（PPR）和95%置信区间（CI），同时考虑了加权、多重插补和混杂因素，以确定不同程度的CHC状况是否会影响COVID-19检测的获取和疫苗接种的接受情况。

结果
在1,139名参与者中，62.6%的人报告被诊断出患有慢性健康状况。大多数人表示他们接受了新冠肺炎检测（80.6%），并且认为检测过程比较容易（81.7%）。我们没有发现CHC状况与是否接受检测（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.97, 1.19）或检测获取难度（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.95, 1.21）之间存在关联。超过一半（57%）的参与者接种了新冠肺炎疫苗。在未接种疫苗的参与者中，9.7%的人表示他们可能会接种疫苗。虽然我们没有发现CHC状况与疫苗接种状态之间的关联（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.90, 1.27），但患有CHC的未接种疫苗者比没有CHC的未接种疫苗者更有可能接种疫苗（调整后的PPR：1.81，95% CI：1.01, 2.62）。

讨论
AI/AN人群患慢性健康状况的风险较高，这增加了他们患重症新冠肺炎的风险。因此，评估获取检测和疫苗的障碍对于改善结果非常重要。这项分析对于支持季节性流行病和未来大流行的应对计划具有重要意义。试验注册编号：NCT04870307，NCT05236270

引言
美国原住民/阿拉斯加原住民（AI/AN）在新冠肺炎大流行中受到了不成比例的影响。我们旨在评估慢性健康状况（CHC）的存在是否对俄克拉荷马州AI/AN人群的新冠肺炎检测和疫苗接种产生了影响。

方法
我们汇总了包括2022年美国社区调查中的成年AI/AN参与者的调查数据，并根据这些数据进行了加权处理。我们使用修正后的泊松回归模型来估计患病比例比（PPR）和95%置信区间（CI），同时考虑了加权、多重插补和混杂因素，以确定不同程度的CHC状况是否会影响COVID-19检测的获取和疫苗接种的接受情况。

结果
在1,139名参与者中，62.6%的人报告被诊断出患有慢性健康状况。大多数人表示他们接受了新冠肺炎检测（80.6%），并且认为检测过程比较容易（81.7%）。我们没有发现CHC状况与是否接受检测（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.97, 1.19）或检测获取难度（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.95, 1.21）之间存在关联。超过一半（57%）的参与者接种了新冠肺炎疫苗。在未接种疫苗的参与者中，9.7%的人表示他们可能会接种疫苗。虽然我们没有发现CHC状况与疫苗接种状态之间的关联（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.90, 1.27），但患有CHC的未接种疫苗者比没有CHC的未接种疫苗者更有可能接种疫苗（调整后的PPR：1.81，95% CI：1.01, 2.62）。

讨论
AI/AN人群患慢性健康状况的风险较高，这增加了他们患重症新冠肺炎的风险。因此，评估获取检测和疫苗的障碍对于改善结果非常重要。这项分析对于支持季节性流行病和未来大流行的应对计划具有重要意义。试验注册编号：NCT04870307，NCT05236270

引言
与其它种族/族裔群体相比，美国原住民/阿拉斯加原住民（AI/AN）在新冠肺炎大流行中受到了不成比例的影响，经过年龄调整后的新冠肺炎相关住院率始终高于非西班牙裔白人（NH）人群（2024-2025年呼吸道病毒季节的累积发病率：NH AI/AN为每10万人113.3例，NH白人为每10万人96.1例），尽管各地区之间的比率可能有所不同[1,2,3,4,5,6]。此外，截至2024年7月27日（最新数据），NH AI/AN人群的新冠肺炎疫苗接种率（≥1剂）为69.5%，低于其他种族/族裔群体（NH亚裔：94.5%，西班牙裔：84.6%，NH黑人：82.0%，NH白人：79.4%），并且2024-2025年的新冠肺炎疫苗覆盖率也低于NH白人（NH AI/AN：14.4%，NH白人：26.3%）[7, 8]。根据全国免疫调查，约四分之一的NH AI/AN受访者对新冠肺炎表示担忧，约三分之一的受访者对新冠肺炎疫苗的安全性有信心。然而，只有略超过一半的NH AI/AN受访者（56.4%）认为新冠肺炎疫苗对于保护他们自己很重要，仅有29.3%的受访者表示他们的医疗服务提供者推荐接种疫苗[7]。

Kompaniyets等人[9]的最新分析涵盖了所有种族/族裔群体，发现即使在考虑了年龄、性别、种族/族裔、支付方式和医院所在城市类型等因素后，随着慢性健康状况（CHC）数量的增加，因新冠肺炎而需要入住重症监护室（ICU）、接受侵入性机械通气或死亡的风险也会增加。患有单一慢性健康状况的人入住ICU的风险是未患CHC者的1.32倍，接受侵入性机械通气的风险是1.57倍，死亡风险是1.53倍；随着合并症数量的增加，这些风险进一步上升[9]。与其他种族群体相比，AI/AN成年人因新冠肺炎住院的风险高10.5倍[5]。在全国范围内，18-64岁的AI/AN成年人中有超过三分之一（34%）因癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病和哮喘等合并症而面临严重的健康风险[10,11,12,13,14,15,16]。即使考虑到合并症，NH AI/AN人群的重症新冠肺炎风险仍然高于NH白人[17]。增加的风险包括住院风险（比值比[OR]：1.21，95%置信区间[CI]：1.03, 1.43）、最长住院时间（OR：1.32，95% CI：1.16, 1.51）、依赖侵入性呼吸机的风险（OR：3.49，95% CI：2.87, 4.25）和死亡风险（OR：2.06，95% CI：1.70, 2.50），这些风险在所有评估的种族/族裔群体中最高[17]。

尽管根据条约规定，参加部落国家或阿拉斯加村庄的AI/AN人群享有无需个人承担费用即可获得医疗服务的权利，但他们仍然在获得医疗服务方面存在持续的不平等[18]。在大流行期间，这一问题更加突出，因为大量AI/AN人群检测出新冠肺炎阳性，给部落卫生系统（IHS）和城市印第安人医疗机构带来了巨大压力，这些机构既要满足AI/AN人群的常规医疗需求，又要处理新冠肺炎患者的紧急和急救护理。此外，AI/AN人群在疫情前后还面临其他获取医疗服务的障碍，包括历史上的创伤、歧视、对医疗服务提供者的不信任以及文化误解[19, 20]。在疾病早期进行新冠肺炎检测可以通过识别抗病毒治疗的需求和加强对严重症状的监测来减轻重症后果[21]。及时接种新冠肺炎疫苗也可以降低重症和死亡的风险[21]。慢性健康状况的存在增加了重症的风险，而AI/AN人群由于慢性健康状况的普遍存在，面临更严重的健康后果。因此，了解患有和不患有慢性健康状况的AI/AN人群在检测和疫苗接种方面的差异，有助于确定改进措施，以鼓励这一高风险群体接受检测和疫苗接种，从而为与AI/AN人群合作的医疗保健人员提供参考。为此，我们分析了来自俄克拉荷马州参与快速加速诊断服务不足人群（RADx-UP）联盟的AI/AN参与者的横断面调查数据，以更好地了解慢性健康状况如何影响该地区AI/AN人群的新冠肺炎检测和疫苗接种情况。我们采用了健康信念模型作为分析的概念框架，该模型已被用于近期 COVID-19 研究中，以了解与疫苗犹豫相关的因素[22,23,24]。

方法
研究设计与数据来源
RADx-UP项目旨在在大流行初期改善 COVID-19 检测的获取途径，特别关注美国服务不足的人群。不同项目的检测计划实施情况因社区合作伙伴的建议而异，但所有项目都需要收集共同的数据元素（CDEs），以便进行数据汇总分析[25,26,27,28]。我们汇总了俄克拉荷马州三个 RADx-UP 项目的横断面调查数据，这些调查收集了18岁及以上的 AI/AN 参与者的信息（n = 1,139）。这些项目包括：Cherokee PROTECT（由切罗基民族推动的检测和接触者追踪项目，调查时间从2021年6月持续到2022年12月）、CATCH-UP（针对服务不足人群的社区和医疗机构中的检测方法，调查时间从2021年2月持续到2023年5月）以及 CATCH-UP Vaccines（调查时间从2022年3月持续到2023年6月）（图1）。所有项目的参与者都获得了完成调查的奖励（根据项目不同，奖励金额为15-20美元）。在整个调查期间都有新冠肺炎疫苗供应，但由于2021年初对疫苗的高需求，一些受访者可能无法及时接种。

图1
该图展示了切罗基民族保留地（Cherokee PROTECT）的地图以及每个县的调查参与者数量、CATCH-UP 项目所在地和 CATCH-UP Vaccines 数据收集点的位置。

Cherokee PROTECT 调查是通过邮件进行的，受访者可以选择通过邮件或调查中的 REDCap 链接/二维码返回已完成的调查问卷。参与该调查的要求包括年龄在18岁及以上，与至少一名 AI/AN 个体同住，并居住在切罗基民族保留地内的县。受访者本人不必具有 AI/AN 血统即可参与调查。我们使用基于地址的抽样方法，从切罗基民族保留地的14个县中随机选择了10,000个地址样本（n = 10,000），这些地址数据来自 Marketing Systems Group (MSG)。为了提高选择 AI/AN 家庭的概率，抽样框架仅包括根据2019年美国社区调查估计结果，AI/AN 人口密度最高的普查区域。我们的团队（包括切罗基民族工作人员）使用 ArcGIS Pro 的自然分组方法确定了一个标准，即 AI/AN 人口比例超过38.7%。我们共收到了976份回复（响应比例为10%），其中578份来自四个县的 AI/AN 受访者。

CATCH-UP 项目包括通过 COVID-19 检测活动（包括病毒检测和抗体检测）收集的数据，以及通过便利抽样方法从俄克拉荷马州各地的初级保健机构工作人员那里收集的数据（总参与者人数为3,242人，其中 AI/AN 参与者为534人）。CATCH-UP Vaccines 是与 CATCH-UP 项目合作开展的补充项目，旨在解决 COVID-19 疫苗接种的犹豫问题，收集了全俄克拉荷马州的数据（总参与者人数为312人，其中 AI/AN 参与者为27人）。

结果变量
我们的主要结果是 COVID-19 检测和疫苗接种情况。检测获取情况通过以下两个问题进行测量：
1) “您是否曾经接受过 COVID-19 检测？”（回答选项：是/否）
2) “接受 COVID-19 检测是否容易？”（回答选项：容易[包括同意和非常同意]，不容易[包括不同意或不同意、不同意、非常不同意]。我们将这些问题视为二元变量进行分析。疫苗接种情况通过以下问题进行测量：
1) “您是否接种了 COVID-19 疫苗？”（回答选项：是/否）
2) 在那些表示未接种疫苗的受访者中（以下简称“未接种疫苗者”），“当疫苗可用时，您有多大可能性接种？”（回答选项：很可能[包括相当可能和非常可能]，不太可能[包括不太可能和绝对不可能]）。我们使用二元变量和原始的序数结果变量进行了分析。

主要独立变量
参与者回答了关于当前慢性健康状况的问题，包括免疫抑制状况、自身免疫疾病、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、过去12个月内曾诊断或接受过的癌症治疗、心血管疾病、哮喘、慢性阻塞性肺病、其他慢性肺病、镰状细胞贫血、抑郁症、酒精或物质使用障碍、静脉药物使用、其他心理健康障碍或其他慢性健康状况。由于很少有参与者同时报告多种列出的慢性健康状况，我们将这些单独的变量合并为一个综合指标。没有列出任何慢性健康状况的参与者被归类为没有慢性健康状况。此外，我们还计算了每个参与者的慢性健康状况数量（0、1、2、≥3种状况）。评估本研究人群中的慢性健康状况（CHCs）将为医疗从业者提供信息，帮助他们与高风险患者讨论与COVID-19相关的问题，如检测和疫苗接种。

**协变量**
社会人口统计学因素包括年龄（连续型）、性别（男或女）、教育程度（<高中、高中毕业 ged、部分大学教育、学士学位、其他高级学位）、家庭年收入（<15,000美元；15,000–19,999美元；20,000–24,999美元；25,000–34,999美元；35,000–49,999美元；50,000–74,999美元；75,000–99,999美元；≥100,000美元）、就业状况（目前工作、不工作、退休）、家庭构成（仅限受访者；与配偶同住、无子女；有子女的家庭；三代同堂的家庭）、健康保险（无健康保险、私人保险[直接购买或通过工作获得]、公共保险[medicare、medicaid、tricare、ihs for cherokee protect]）、自我报告的健康评估（5点李克特量表选项，从非常好到非常差）以及是否存在残疾（是 否）。关于医疗保健的可及性，参与者回答了他们在疫情期间是否遇到获取所需医疗保健（包括心理健康服务）、获得所需药物以及前往所需地点的挑战（无挑战、轻微挑战或重大挑战）的问题。我们将这些信息整合为一个单一变量，即“医疗 交通挑战”（有挑战、无挑战）。行为因素包括终生饮酒史（是 否）、当前吸烟状况（正在吸烟、不吸烟）以及电子香烟使用状况（正在使用、不使用电子香烟）。 **统计分析** 由于现有样本是通过非概率抽样设计获得的，这可能引入选择偏差，我们使用了2022年美国社区调查的估计数据对调查数据进行了加权处理，这些数据包含了ai an族群、俄克拉荷马州居民以及年龄≥18岁的受访者，以提高样本代表性并减少选择偏差[30,31,32]。用于加权的社会人口统计学变量包括年龄、性别、教育程度和家庭收入。在加权之前，样本和acs中的缺失值均通过单一插补方法进行了填充，这是确保统计加权过程完整数据所必需的。使用迭代比例拟合程序对基础权重进行了整理和修剪，以生成最终权重。为了解决未纳入加权过程的变量中的缺失数据问题，我们采用了顺序多重插补方法，为每位参与者生成了50个插补值，以减少分析中的无应答偏差[33, 34]。 对于描述性统计，我们使用sas中的mianalyze程序计算了每个协变量的加权百分比和95%置信区间（ci），以汇总估计结果。对于二元因变量的多变量关联分析，我们采用了考虑统计权重和插补的修正泊松回归方法，估计了患病比例比（ppr）及其95%置信区间，以比较与检测和疫苗接种相关的因素[35, 36]。每个插补回归模型的ppr和95%置信区间被平均，得到了最终的ppr和95%置信区间[37]。进行假设检验时，首先通过以下步骤计算了合并后的标准误差（se）：(1) 使用每个插补模型的方差计算内部和内部之间的方差；(2) 将所有插补模型的内部和内部方差相加；(3) 取总方差的平方根。 为了评估未接种疫苗者的检测可及性和接种疫苗的可能性这两个序数变量，我们使用了序数逻辑回归来估计比值比（or）和95%置信区间。由于统计分析程序的限制，无法在考虑统计权重的情况下评估比例优势假设，因此我们分别评估了考虑和不考虑统计权重的模型。这些分析具有探索性，因为我们无法完全验证统计假设。在忽略调查权重的序数逻辑回归模型中，比例优势假设未被违反（合并p值>0.05）[38,39,40,41]。

为了评估潜在的混杂因素，我们构建了一个有向无环图，以最小化过度调整的风险（调整中介因素）、不必要的调整（可能影响精度）以及碰撞分层偏差（一种选择偏差）[42,43,44]。对于多变量模型，我们确定了年龄（按加权中位数≤40岁和>40岁进行二分）、性别、教育程度（分为高中及以下和至少高中毕业）、家庭年收入（<35,000美元和≥35,000美元）、医疗/交通挑战、终生饮酒史、当前吸烟状况和当前电子香烟使用状况作为最低限度的纳入变量集。由于模型收敛问题，所有协变量都进行了二分处理。所有分析均以α=0.05为显著性水平进行，使用了SAS（v9.4；SAS Institute, Cary, NC）、R软件（v. 4.4.1；R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）和ArcGIS Pro（v. 3.4.0, ESRI Inc.）。本研究已根据《赫尔辛基宣言》的原则获得了俄克拉荷马大学健康科学学院和切罗基民族机构的审查和批准。该手稿也得到了切罗基民族机构的批准。由于这是一项二次数据分析，我们从两个机构获得了知情同意的豁免。

在1,139名参与者中，62.6%的人报告被诊断出患有慢性健康状况（CHCs）（表1）。患有CHCs的人年龄更大（≥65岁：21.1% vs 5.7%）、收入较低（<15,000美元/年：13.0% vs 6.5%），失业或退休的比例也更高（38.5% vs 11.1% vs 5.6%）。此外，患有CHCs的人较少与孩子同住（46.2% vs 61.8%），更常拥有公共医疗保险（36.7% vs 20.7%），更常报告有残疾（20.3% vs 2.2%），并且在获取医疗保健或交通方面遇到更多挑战（36.2% vs 18.3%）。此外，患有CHCs的人更常报告自己是当前吸烟者（19.3% vs 10.3%）和当前电子香烟使用者（9.5% vs 5.7%）。在患有CHCs的人中，近一半人有一种慢性健康状况（47.4%），其次是两种慢性健康状况（27.5%）和三种或更多种慢性健康状况（25.1%）。

**表1** 按慢性健康状况（CHC）分类的俄克拉荷马州美洲原住民/阿拉斯加原住民受访者特征分布

大多数受访者表示他们已经接受了COVID-19检测（80.6%），并且认为获取COVID-19检测很容易（81.7%）。尽管患有CHCs的人中接受检测的比例高于未患CHCs的人，但在多变量模型中这一差异并不显著（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.97, 1.19）（表2）。当按CHC状态评估检测可及性时，我们也观察到了类似的结果（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.95, 1.21）。在将检测可及性作为序数变量的探索性分析中，我们发现患有CHCs的人报告检测容易获得的概率更高，这在考虑统计权重后具有统计学意义（调整后的OR：1.68，95% CI：1.09, 2.59）（表S1）。

在受访者中，57.7%的人表示他们已经接种了COVID-19疫苗。在那些未接种至少一剂COVID-19疫苗的人中（n=375），9.7%的人表示他们将来可能会接种疫苗。虽然按CHC状态划分，我们没有观察到接种疫苗的显著差异，但患有CHCs的人更有可能接种疫苗（调整后的PPR：1.08，95% CI：0.90, 1.27）。然而，未接种疫苗的患有CHCs的人表示将来愿意接种COVID-19疫苗的可能性几乎是未患CHCs的人的两倍（调整后的PPR：1.81，95% CI：1.01, 2.62）。虽然使用序数逻辑回归和统计权重评估接种疫苗意愿的模型也显示患有CHCs的人意愿更高，但结果并不具有统计学意义（调整后的OR：1.38，95% CI：0.72, 2.66）。

**讨论**
我们的分析未发现CHC状态对是否接受过COVID-19检测或获取COVID-19检测的难易程度有显著影响。很少有研究评估AI/AN族群中COVID-19检测的障碍，其中没有研究评估患有CHCs或其他共病情况的差异。一项针对大平原保留地部落成员的研究发现，影响接受COVID-19检测的三个主要因素是：如果检测结果呈阳性能够隔离、全职工作以及认识到即使无症状也需要检测的重要性[45]。一项包括蒙大拿州Flathead保留地参与者的质性研究确定了COVID-19检测的促进因素和障碍[46]。促进因素包括社会因素，如角色模范作用、在疾病早期认识到检测的重要性以改善结果，以及检测在减少感染和允许社区活动重新开始方面的作用。障碍包括检测呈阳性后需要隔离的工作要求，可能导致工资损失、返回工作岗位时的不一致做法，以及对政府和医疗社区的怀疑，包括AI/AN人群所遭受的不公正对待（如将传染病引入社区、科学不当行为和医疗服务质量差）[46]。在另一项针对美国西南部AI/AN人群的质性研究中，检测的主要障碍包括对隐私的担忧、在检测设施感染COVID-19的风险以及对鼻拭子的不适[47]。本研究确定的促进因素包括易于获取检测设施（包括移动诊所）、与工作和学校相关的检测要求，以及对家人/朋友的保护[47]。

在最初病毒检测供应短缺之后，许多实验室、药店、卫生部门和部落（包括切罗基民族）提供了驾车检测服务。切罗基民族在整个疫情期间为居住在切罗基民族保留地内的非AI/AN族群提供了COVID-19检测服务，并且一直持续提供这一服务，以促进社区福利。随着疫情的进展，家庭检测变得更加方便，包括美国政府提供的免费检测套件[48]。这种在俄克拉荷马州和切罗基民族保留地内开放的检测服务降低了检测障碍，从而可能减少了调查受访者之间的检测差异。

我们未发现CHC状态与是否曾经接种过COVID-19疫苗之间存在关联。然而，未接种疫苗的患有CHCs的人表示他们将来更有可能接种疫苗，这表明患有CHCs的人可能更愿意接受医疗保健提供者的建议，接种COVID-19疫苗或保持最新的季节性疫苗接种状态。另一种解释是，未接种疫苗的患有CHCs的人可能由于交通或其他医疗相关障碍而难以获得疫苗。这些参与者可能也比未患CHCs的人更关心自己的健康。未来的研究应更深入探讨这些问题。2021年3月，切罗基民族取消了基于AI/AN族群成员身份的疫苗接种限制，并一直向公众提供季节性COVID-19疫苗机会[49]。本分析中包含的调查是在COVID-19疫苗首次供应后进行的，时间跨度为2021年1月至2023年6月，因此反映了当时全州范围内的疫苗认知情况。

很少有研究评估AI/AN族群获得COVID-19疫苗的障碍和促进因素。在阿拉斯加大学的AI/AN大学生中，Gonzalez等人[50]发现种族主义和对医疗系统的不信任导致了疫苗犹豫的增加。在美国西南部的AI/AN人群中，获得COVID-19疫苗的障碍包括对疫苗副作用的担忧、阴谋论以及对疫苗成分和效果的不信任[47]。获得疫苗的促进因素包括保护自己和家人/朋友、社交活动的要求以及社区成员的积极体验[47]。在分析大平原AI/AN人群的RADx-UP数据时，Purvis等人[51]发现，接种COVID-19疫苗的动机因素包括保护家人安全（OR：4.31，95% CI：2.29, 8.11）和保护自己安全（OR：2.47，95% CI：1.10, 5.51）。尽管患有多种慢性健康状况的人接种疫苗的频率更高，但这在统计上并不显著（OR：2.92，95% CI：0.98, 8.68），但与我们的研究结果一致。

在考虑CHCs对疫苗接种影响时，一项澳大利亚的调查发现，患有严重健康状况（包括癌症、糖尿病和多发性硬化症）的受访者中有较高的COVID-19疫苗接种率（81.5%至少接种了一剂），这与澳大利亚总体人群（2021年为79.9%）相似[52]。在一项针对美国人口的纵向研究中，Na等人[53]发现，从2020年12月基线调查（当时疫苗首次上市）开始，服用某种特定类型避孕药（CHCs）的人群与获得COVID-19疫苗所需的时间之间存在关联。随着服用CHCs的人数增加，接种疫苗所需的时间也随之延长（首次接种疫苗的风险比[HR]：1.07，95%置信区间：1.03-1.11；第二次接种疫苗的风险比[HR]：1.09，95%置信区间：1.06-1.13）。虽然我们的研究表明，未接种疫苗但服用CHCs的参与者未来更有可能接种到COVID-19疫苗，但相关研究结果并不一致[53,54,55]。未来工作的重点将是在全国性的RADx-UP数据中进一步评估这种关联。切罗基部落的疫苗接种计划有一个独特之处，即优先为高风险人群提供COVID-19疫苗，这可能影响了我们的研究结果。此外，由于AI/AN（美洲原住民和非裔美国人）人群的医疗保健获取状况较为特殊，与非AI/AN人群相比，他们获取疫苗的障碍可能较小。

我们研究的优势在于获得了来自俄克拉荷马州各地AI/AN参与者的调查数据，包括居住在切罗基部落保留地内的居民。俄克拉荷马州有38个联邦认可的部落，因此代表了多样化的AI/AN人口。然而，我们的研究也存在一些局限性，例如RADx-UP数据中缺乏关于IHS（印第安健康服务）作为医疗服务支付方的信息（尽管IHS并非传统的健康保险形式），以及调查的横断面性质。其他局限性还包括由于便利性抽样可能导致的选择偏差和数据缺失问题。为了减轻这些局限性，我们对俄克拉荷马州的人口进行了统计加权处理，并使用了多重插补方法来处理缺失数据。由于样本量较小，我们无法对特定类型的CHCs进行详细分析，因此将所有类型CHCs合并在一起进行了处理，这可能会掩盖不同类型CHCs之间的潜在差异。我们的主要分析使用了需要二元因变量的回归模型，虽然我们也评估了序数逻辑回归模型，结果与主要分析相似。未来需要进一步的研究来验证加权数据下比例优势假设的适用性。

尽管COVID-19大流行的紧急阶段已经结束，但这项分析成果为未来季节性病毒性疾病和大流行的检测与疫苗接种提供了参考，可以从健康信念模型的相关领域入手。该模型包括感知易感性、感知严重性、感知益处、行动提示和自我效能感[22]等要素，这些因素都可能影响检测和疫苗的接种率。这些领域可以纳入旨在减少传染病传播的未来项目中。未来的项目应重点提供早期和开放的病毒检测及疫苗接种服务，以缩小病毒传播的差距。此外，早期识别感染者对于减轻COVID-19及其他病毒感染引起的严重呼吸系统症状至关重要。识别出高风险人群（包括服用CHCs的人群），并普及疫苗接种的好处，也有助于减少病毒感染导致的严重疾病和死亡率的差异。这一点在AI/AN人群中尤为重要，因为他们虽然在医疗保健方面面临独特挑战[5, 17, 18]，但仍存在健康和医疗资源的不平等问题。