巴西一岁以下儿童乙肝疫苗接种率的趋势与空间分布，以及新冠肺炎疫情带来的影响

《Discover Public Health》：Trend and spatial distribution of hepatitis B vaccine coverage in Brazilian children under one year of age and the repercussions of the COVID-19 pandemic

　　摘要
引言
在巴西，乙型肝炎导致了超过一半的病毒性肝炎死亡病例。

目的
分析巴西一岁以下儿童乙型肝炎疫苗接种率的趋势和空间分布，以及COVID-19大流行的影响。

方法
这项生态时间序列研究使用了巴西国家免疫计划提供的乙型肝炎疫苗接种覆盖率数据。计算了2017年1月至2025年4月期间的中位接种率和时期比较。通过Prais-Winsten回归分析研究了2024年11月之前的时间趋势，以确保估计结果的稳定性，并使用Mann-Whitney U检验评估了各时期之间的差异。空间分析采用了全球和局部Moran指数，将大流行前的基线扩展到2014-2020年，以改善空间自相关性的估计。

结果
全国范围内及各个地区均未能达到95%的疫苗接种目标；朗多尼亚是唯一一个在大流行前达到该目标的联邦单位。在大流行期间，大多数地区的接种率下降，而在北部地区仅观察到轻微上升（8.4%；p = 0.02）。趋势分析显示，在大流行期间接种率总体下降，东北部地区保持稳定（β = ?0.31；p = 0.064；adj. R2 = 52.84%），而在大流行后接种率有所上升，中西部地区除外，其趋势保持稳定（β = 0.56；p = 0.081；adj. R2 = 10.79%）。空间分析显示，北部地区集中了未达到目标接种率的市镇，形成了低-低聚集区。

结论
COVID-19大流行降低了巴西的乙型肝炎疫苗接种率。

引言
在巴西，乙型肝炎导致了超过一半的病毒性肝炎死亡病例。

目的
分析巴西一岁以下儿童乙型肝炎疫苗接种率的趋势和空间分布，以及COVID-19大流行的影响。

方法
这项生态时间序列研究使用了巴西国家免疫计划提供的乙型肝炎疫苗接种覆盖率数据。计算了2017年1月至2025年4月期间的中位接种率和时期比较。通过Prais-Winsten回归分析研究了2024年11月之前的时间趋势，以确保估计结果的稳定性，并使用Mann-Whitney U检验评估了各时期之间的差异。空间分析采用了全球和局部Moran指数，将大流行前的基线扩展到2014-2020年，以改善空间自相关性的估计。

结果
全国范围内及各个地区均未能达到95%的疫苗接种目标；朗多尼亚是唯一一个在大流行前达到该目标的联邦单位。在大流行期间，大多数地区的接种率下降，而在北部地区仅观察到轻微上升（8.4%；p = 0.02）。趋势分析显示，在大流行期间接种率总体下降，东北部地区保持稳定（β = ?0.31；p = 0.064；adj. R2 = 52.84%），而在大流行后接种率有所上升，中西部地区除外，其趋势保持稳定（β = 0.56；p = 0.081；adj. R2 = 10.79%）。空间分析显示，北部地区集中了未达到目标接种率的市镇，形成了低-低聚集区。

结论
COVID-19大流行降低了巴西的乙型肝炎疫苗接种率。

1 引言
乙型肝炎（HB）是一种传染病，其主要传播途径包括围产期感染、皮肤或黏膜接触被污染的血液或体液（包括输血、共用针头、血液透析程序、侵入性操作或手术），以及通过性接触传播[1, 2]。HB病毒可影响肝细胞并引发慢性感染，在高达40%的病例中可能发展为肝细胞癌[3]。由于其严重的全球负担和高死亡率，HB被列为全球主要的传染性疾病致死原因之一[4]。2022年，世界卫生组织估计约有2.54亿人患有慢性HB感染，每年新增120万例感染，导致约110万人死亡[5]。其流行病学重要性和对全球公共卫生的影响促使2030年可持续发展目标（SDGs）纳入了目标3，强调实施应对HB的战略，特别是在低收入和中等收入国家，包括巴西[6]。在巴西，2000年至2021年间，共报告了718,651例病毒性肝炎病例，其中36.8%与HB相关，存在显著的地区差异[7]。巴西存在明显的社会和健康不平等现象，特别是在北部和东北部，这些地区的较差社会经济和人口统计指标可能限制了获得医疗服务、流行病学监测和病毒性肝炎诊断的能力[8, 9]。这些脆弱性在北部地区尤为明显，该地区历史上受教育程度低，医疗保健获取存在障碍，阻碍了免疫接种、早期诊断和适当治疗，特别是在亚马逊 Legal 地区的原住民、河流居民和quilombola人群中[7, 11]。亚马逊 Legal 地区是巴西的一个行政和规划区域，由第1,806/1953号法律创建，旨在指导区域发展政策和不同生物群落（亚马逊雨林、塞拉多和潘塔纳尔）的环境保护。该地区涵盖巴西约59%的领土，横跨九个州——阿克里、阿马帕、亚马孙、帕拉、朗多尼亚、罗赖马、托坎廷斯、马托格罗索和马拉尼昂（西部）。

2020年，北部的HB死亡率全国最高（每10万居民中有0.4人死亡），这突显了需要通过针对性检测、及时诊断、识别感染者和加强免疫接种来预防垂直和水平传播的必要性[7]。为应对这些挑战，2024年成立了“健康巴西计划：团结关怀”（Programa Brasil Saudável），以解决社会决定的疾病问题，包括HB[12, 13]。1997年，国家免疫计划（PNI）将HB疫苗纳入了一岁以下儿童的免疫接种计划[14]。出生剂量（“零剂量”）最好在出生后12小时内接种。随后在2个月、4个月和6个月大时分别接种另外三剂五价疫苗[15]。该疫苗采用重组DNA技术生产，可诱导针对HB表面抗原（HBsAg）的抗体，保护率达到98-100%[15, 16]。疫苗接种是《儿童和青少年法》（ECA）保障的权利[17]，在统一卫生系统（SUS）中遵循普遍性、公平性和全面性的原则，确保儿童能够免费平等地获得疫苗[18]。国家免疫计划（PNI）为大多数疫苗设定了95%的接种率目标，包括HB[15]，使得从出生第一天起接种疫苗既是一项集体健康策略，也是实现儿童基本权利（公平和社会正义）的体现。

尽管疫苗接种的好处已被广泛认可，但自2016年以来巴西的疫苗接种率显著下降，这一趋势因COVID-19大流行而进一步加剧[19, 20]。虽然上世纪90年代巴西一岁以下儿童的疫苗接种率保持在95%以上，但自2016年以来下降了10-20个百分点[21]。2021年，美洲大约有170万一岁以下儿童未接种任何疫苗，其中墨西哥和巴西两国占总数的50%以上[22]。疫苗接种是预防HB最有效的策略，也是联合国2030年议程的关键目标[6, 23]，然而COVID-19大流行可能进一步加速了接种率的下降[24]，增加了感染的易感性。鉴于此，本研究旨在分析巴西一岁以下儿童HB疫苗接种率的时间趋势和空间分布，并评估COVID-19大流行对这些指标的影响。

2 方法
2.1 研究设计和数据来源
这是一项包含空间分析成分的生态时间序列研究，使用的数据涵盖2017年1月至2025年4月的HB疫苗接种率。信息来源于巴西国家免疫计划信息系统（Sistema de Informa??o do Programa Nacional de Imuniza??es – SI-PNI），该系统在2022年前可通过http://sipni.datasus.gov.br/获取，2023年及以后则通过LocalizaSUS门户获取。

2017-2022年的数据来自国家免疫计划信息系统（SI-PNI），这是巴西卫生部历史上用于记录和整合全国疫苗接种数据的官方平台。从2023年起，整合后的PNI数据主要通过LocalizaSUS门户公开发布，该平台汇集了各种全国健康指标，包括疫苗接种率。因此，为了确保时间序列的完整性，我们使用了截至2022年的SI-PNI数据，2023年及以后的数据则通过LocalizaSUS获取。两个系统都基于相同的主要来源（ municipal疫苗接种记录），并遵循相同的数据录入和整合程序；因此，在数据方法上没有差异，只是访问平台的改变。

2.2 巴西的领土划分
巴西的领土划分为五个区域（北部、东北部、南部、中部和西部），27个联邦单元和5,570个市镇，这些是该国行政、政治和统计组织的参考[25]（图1）。

图1
巴西的政治地图。

2.3 参与者
研究对象为一岁以下的所有巴西儿童，按地区、联邦单元（UF）和市镇进行分层。本研究使用的所有人口计数器和疫苗接种记录涵盖了巴西所有接受疫苗接种的儿童，不论国籍或移民状态。

2.4 变量
本研究的因变量是27个联邦单元、五个地区和5,570个巴西市镇的HB疫苗接种率。自变量是时间，以月和年为单位表示。

为了描述性和比较分析，整个研究时期（2017年1月至2025年4月）被划分为三个不同的阶段，根据巴西COVID-19大流行的官方里程碑定义：
a) 大流行前阶段：2017年1月至2020年2月；
b) 大流行期间：2020年3月至2022年4月；
c) 大流行后阶段：2022年5月至2025年4月。大流行前阶段定义为巴西卫生部于2020年2月宣布全国公共卫生紧急状态（ESPIN）之前的时期，该状态是由于人类感染新冠病毒（2019-nCoV）而发布的[26]。大流行期间对应于2020年3月至2022年4月的间隔，涵盖了全国公共卫生紧急状态的整个持续时间[27]。大流行后阶段定义为2022年4月全国公共卫生紧急状态正式结束后的时期，直至2025年4月，即分析数据库中最后有数据的月份[27]。

对于分段回归时间趋势分析，将大流行前和大流行期间合并为一个阶段（2017年1月至2022年4月），随后是大流行后阶段（2022年5月至2024年11月）。采用这种策略是为了提高统计功效并增强估计结果的稳定性，因为较长的时间序列能产生更稳健可靠的估计[31]。

对于空间分析，大流行前阶段扩展到2014-2020年，以提供更长、更稳定的历史基线，从而提高小地理区域的空间自相关性测量的稳健性[28]。

2.5 数据处理
HB疫苗接种计划认为在接种第三剂后完成，各剂之间至少间隔30天[29]。HB疫苗接种率的计算中，分子对应于含有HB抗原的任何疫苗的第三剂接种次数，即：五价疫苗（DTP/HB/Hib）、无细胞六价疫苗（DTPa/HB/IPV/Hib）和全细胞六价疫苗（DTwP/HB/IPV/Hib）[29]。相关数据从官方信息系统中提取，并按联邦单元、地区和时期（月/年）进行整理。

分母对应于根据Live Birth Information System（Sistema de Informa??es sobre Nascidos Vivos – SINASC）估计的一岁以下常住儿童数量[29, 30]。因此，疫苗接种率根据以下公式计算：
$$\:Hepatitis\:B\:vaccine\:coverage=\:\:\left(\frac{3rd\:dose\:administered\:in\:children\:<1\:year\:\:\:\:\:}{live\:births\:<1\:year,\:as\:reported\:by\:SINASC}\right)\:\times\:\:100$$

2.6 统计分析
统计分析基于第三剂的接种情况，这是根据PNI建议完成HB疫苗接种计划的标准。因此，未完成疫苗接种计划的儿童（仅接种了第一剂或第二剂的儿童）没有被纳入评估范围，因为第三剂是全国范围内用于监测疫苗覆盖率的标准指标。2.7 对疫苗接种覆盖率及其在各时期的百分比变化的描述性分析中，列出了巴西、其各地区（北部、东北部、中部、南部和东南部）以及27个联邦单位在疫情前（2017年1月至2020年2月）、疫情期间（2020年3月至2022年4月）和疫情后（2022年5月至2025年4月）的一岁以下儿童的乙肝疫苗覆盖率。乙肝疫苗在疫情前、疫情期间和疫情后的覆盖率数据使用中位数及其相应的95%置信区间（95% CI）进行了展示。为了评估COVID-19疫情对乙肝疫苗覆盖率的影响，计算了2%的变化幅度，具体方法如下：a) 疫情前/疫情期间：通过比较疫情前和疫情期间的覆盖率来衡量疫苗接种覆盖率的即时下降，这可能与健康危机的直接影响有关。b) 疫情前/疫情后：通过比较疫情前和疫情后的覆盖率来评估在国家级公共卫生紧急状态（Emergência de Saúde Pública de Importancia Nacional – ESPIN）解除后疫苗覆盖率下降情况的恢复或持续情况。为了比较不同时期的中位数差异，对巴西、其各地区和联邦单位的乙肝疫苗覆盖率数据应用了Mann–Whitney U检验。描述性分析和组间比较测试使用的是统计学和数据科学软件（Stata）14.2版以及R软件4.4.1版，并通过RStudio界面进行。所有分析都采用了5%的统计显著性水平（p < 0.05）。2.8 趋势分析使用分段时间序列回归分析方法，研究了巴西五个地区（北部、东北部、南部、东南部和中部）的乙肝疫苗覆盖率的时间趋势。设计了一种分析策略，以比较COVID-19疫情导致免疫服务中断前后的长期疫苗接种趋势变化。为了评估五个地区乙肝疫苗覆盖率的变化（增加、减少或下降），确定了两个时期（而不是本文之前使用的三个时期）：疫情前和疫情期间（2017年1月至2022年4月）以及疫情后时期（2022年5月至2024年11月）。采用这种两个时期的分析方法是为了监测疫情结束前的疫苗覆盖率情况，并将其与疫情后情况（即巴西常规免疫服务恢复后的情况）进行比较。采用两个时期而非三个时期的方法学策略是出于提高统计功效和估算可靠性的考虑，因为更长的时间序列可以提高这些指标的准确性[31]。仅使用疫情期间的数据进行分析可能会导致估计结果不稳定和不精确，这通常与较短的时间序列相关[31]。在两个时间段中，都采用了Prais-Winsten回归模型。该模型基于线性回归分析，旨在修正自相关性对结果的影响，适用于趋势研究[31]。在分析中，因变量为乙肝疫苗覆盖率，自变量为参考月份/年份。当回归系数（β）的p值小于或等于0.05（p < 0.05）时，认为存在显著趋势。正的β值表示覆盖率增加，负的β值表示覆盖率下降。当没有观察到统计学上的显著差异（p ≥ 0.05）时，认为趋势是稳定的。模型准确性通过决定系数（R2）来表示。为了验证数据序列中的自相关性，对整个研究期间应用了Durbin-Watson检验。所有分析的统计显著性水平均设为5%（p < 0.05）。由于数据的月度性质，年末的加强针接种活动可能会导致年度内的覆盖率波动，但这些波动在统计上并不显著，因此在研究中未将它们纳入Prais-Winsten回归模型的考虑范围。2.9 空间分析所有空间分析都以巴西的5,570个市镇作为分析单元。为了检查每年巴西各市镇之间乙肝疫苗覆盖率是否存在空间相关性，计算了全球Moran指数（GMI）。该指数的范围是从-1到+1，正值（0到+1之间）表示正相关，负值（0到-1之间）表示负相关。根据GMI的值，空间相关性被分类为弱（GMI < 0.3）、中等（GMI ≥ 0.3且< 0.7）或强（GMI > 0.7）。为了验证乙肝疫苗覆盖率高的市镇是否形成空间聚类，计算了局部空间关联指标（LISA）。基于巴西地理统计局（IBGE）网站提供的市镇地图数据库，制作了显示具有统计显著性聚类的地图（p ≤ 0.05）。在这些地图中，高-高聚类（深红色）表示乙肝疫苗覆盖率高的市镇被具有相似表现的市镇所围绕，而低-低聚类（深蓝色）表示疫苗覆盖率低的市镇被同样模式的市镇所围绕。还制作了一张等颜色地图，其中达到至少95%的一岁以下儿童接种目标的市镇用灰色表示；未能达到这一目标的市镇则用白色表示，突出了接种覆盖率低于预期水平的区域[15]。在本研究中，GMI和LISA的显著性水平在999次随机排列后设定为95%[28]。因此，具有统计显著性空间相关性的区域是在999次随机排列后p值≤0.05的区域。空间分析使用的是美国伊利诺伊大学厄巴纳-香槟分校的空间分析实验室软件（GeoDa 0.9.9.10）和QGIS 3.16 Hannover。3 结果在研究期间，巴西或其任何地区都未能实现至少95%的目标接种率（表1）。在联邦单位中，只有朗多尼亚州在疫情前研究期间达到了疫苗接种目标。在巴西，疫情前的乙肝疫苗覆盖率中位数为82.5%（IQR 79.7–84.2），疫情期间为74.4%（IQR 73.1–75.4），疫情后为86.3%（IQR 84.0–88.5）（表1）。以疫情前时期为基准，五个地区中有三个在疫情期间覆盖率有所下降（p ≤ 0.05）。在疫情后时期，只有北部地区出现了显著的覆盖率增加（8.4%；p = 0.02）（表1）。在北部地区，所有联邦单位在疫情期间都经历了接种率的下降，某些州的下降幅度更为明显。在疫情后时期，部分地区有所恢复，而其他地区则继续下降，详见表1。在东北部地区，所有州在疫情期间也出现了接种率下降，尽管不同州的下降幅度不同。在疫情后时期，部分州相对于疫情前的基线有所改善。关于疫情前和疫情期间乙肝疫苗覆盖率的时间趋势，除东北部地区保持稳定外（β = -0.31；p = 0.064；调整后的R2 = 52.84%；图2），所有地区都呈现下降趋势（图2）。在疫情后时期，所有地区的覆盖率均呈现上升趋势，只有中部地区的趋势保持稳定（β = 0.56；p = 0.081；调整后的R2 = 10.79%；图2）。图2 这张图像的替代文本可能是通过AI生成的。2017年1月至2022年4月（疫情前和疫情期间）和2022年5月至2024年11月（疫情后时期）巴西各地区的乙肝疫苗覆盖率时间趋势。在研究期间，灰色一直占主导地位，反映了大多数巴西市镇取得的良好免疫指标（图3）。从2016年开始，灰色不再占主导地位，而是集中在北部、南部、东南部和中部地区（图3）。2014年至2024年间巴西各市镇的乙肝疫苗覆盖率的空间-时间分布。来源：国家免疫计划信息系统（SI-PNI）、战略健康信息监测、评估与传播部门以及免疫和疫苗可预防疾病部门。在单变量空间分析中，观察到低-低空间聚类的增加（从2014年的169个增加到2020年的315个），以及高-高空间聚类的减少（从2014年的91个减少到2020年的41个）。此外，从2020年开始，低-低聚类从315个减少到2024年的148个，高-高聚类从2020年的41个增加到2024年的52个。关于聚类的位置，北部地区的低-低聚类逐渐增加，而南部、东南部和中部地区的 high-高聚类则集中分布，反映了巴西乙肝疫苗覆盖率的异质性，南部、东南部和中部地区的指标较好，而北部地区的指标较差（图3）。4 讨论在COVID-19疫情前的研究期间，巴西或其任何地区和联邦单位均未实现为95%的一岁以下儿童接种乙肝疫苗的目标。在疫情期间的五个地区中，有三个地区的乙肝疫苗覆盖率显著下降，尤其是在北部和东北部；而在疫情后的研究期间，只有北部地区的覆盖率显著增加。所有地区在疫情前和疫情期间都显示出接种率下降趋势。相比之下，疫情后的研究期间，所有地区的乙肝疫苗覆盖率均呈现上升趋势，反映了国家为恢复常规免疫工作而实施的战略。在空间分析中，北部地区以未达到接种目标的市镇占多数而脱颖而出，并且整个研究期间低-低聚类持续集中。相反，南部、东南部和中部地区的高-高聚类集中分布，反映了巴西疫苗接种覆盖率的历史差异性，这些地区的免疫指标较好，而北部地区的指标较差。北部和东北部地区在疫情后期间的增长幅度最大；然而，这些增长应被视为疫情期间明显下降后的恢复，而不是克服导致这些地区疫苗接种率较低的结构不平等的证据。这些地区仍面临与获取途径、物流、基础设施和社会经济脆弱性相关的挑战，这些问题影响着疫苗接种覆盖率的可持续性，使其远未达到接种至少95%的目标人口[32, 33]。值得注意的是，东北部地区没有出现下降趋势，并不一定意味着该地区的表现更好，也不表示政府提供了不同的支持。尽管描述性分析显示疫情期间疫苗接种率下降了10.1%，但趋势分析并未发现时间序列上的持续下降。这一结果主要是由于分析方法的差异：虽然时期比较能够捕捉到突然的下降，但时间序列模型只能检测到持续的月度变化[34]。因此，东北部观察到的趋势应结合这些方法学差异和社会经济脆弱性来解释。在巴西背景下，乙肝疫苗接种率已经显示出下降趋势，而在疫情期间这一趋势进一步加剧[35, 36]。乙型肝炎（HB）疫苗接种率的下降趋势与其他儿童疫苗的接种情况相似[19]。一项研究报道，在2020年至2021年期间，大多数疫苗的接种覆盖率平均下降了8%，其中HB疫苗的接种率下降了3.2%[19]。另有研究指出，北部地区受到严重影响，其接种覆盖率比疫情前低约20%[24]。我们的研究结果揭示了全国范围内未能达到HB疫苗接种目标的部分市镇，尤其是在北部和东北部地区，这些地区在分析期间存在大量接种率极低的集群。这些地区差异源于历史上对卫生领域的投资不均衡[24, 37]。此外，多种因素共同作用，阻碍了人群获得医疗服务的机会，加剧了医疗服务的差距[37]。这些情况还导致了初级卫生保健基础设施的恶化，而巴西的初级卫生保健系统本应负责实施疫苗接种策略[37, 38]。巴西的疫苗接种工作是在一个分权化的卫生系统中进行的，虽然有统一的国家指南，但各州和市政府仍拥有根据当地需求规划疫苗接种和分配资源的自主权[39]。这种治理结构可能部分解释了各地区接种率差异的原因——南部、东南部和中西部的表现历来较好，而北部则持续面临挑战。

值得注意的是，疫苗接种率的下降反映了国家免疫计划（PNI）的逐渐弱化，尤其是从2016年开始，这可能与政府为平衡联邦财政而采取的措施有关，这些措施损害了卫生和教育领域的投资，对低收入群体造成了不成比例的影响[40]。此外，这些紧缩措施还削弱了次国家级别的运营和管理能力[11, 40, 41]。这种不平等与社会经济指标（如人类发展指数HDI）之间存在明显关联：HDI最低的地区通常存在社会、教育和经济不平等现象，这些因素共同构成了疫苗接种的障碍[42]。疫情期间，这些挑战加剧，导致这些地区的儿童疫苗接种率显著下降[43, 44]。我们的研究也证实了这一点，即在疫情期间，HDI最低的北部和东北部地区的HB疫苗接种率进一步恶化，而在HDI较高的南部和中部地区，疫苗接种率并未受到显著影响。

尽管COVID-19大流行加剧了全国范围内的疫苗接种率下降，但我们的研究发现南部和中部地区相对保持了稳定。其他研究显示，实施家庭健康策略（FHS）较为成功的市镇在疫情期间进行了更多的入户访问和健康促进活动，因此接种率也更高[38, 45]。关于初级卫生保健（PHC）对COVID-19应对措施的研究表明，多专业团队持续提供常规疫苗接种和入户服务有助于维护某些地区的医疗服务连续性[46, 47]。生态学分析显示，在疫情期间和疫情前，中部和南部地区的多种疫苗的接种率都高于其他地区[48, 49]，这可能与这些地区卫生服务更完善、初级卫生保健基础设施更好以及更有利的人口和社会经济条件有关[50]。在巴西，疫情期间疫苗接种率下降的原因多种多样，包括免疫服务负担过重、疫苗分发延迟、资源短缺，以及初级卫生保健专业人员因重症患者需求增加而被调往医院[51, 52]。此外，人们对SARS-CoV-2感染的恐惧、为遏制疫情采取的非药物措施、反疫苗运动以及错误信息的传播也被认为是导致疫情期间儿童疫苗接种率下降的潜在因素[51, 52, 53]。与疫情控制措施相关的环境因素也加剧了儿童免疫接种的下降。研究显示，流动限制和地方封锁措施阻碍了家庭获得初级卫生服务的机会，直接减少了儿童常规疫苗接种的机会[24]。此外，亲自带儿童进行健康检查和发育评估的暂停或推迟进一步限制了疫苗接种的时间安排，尤其是在婴儿第一年内[54, 55]。这些因素加上对SARS-CoV-2感染的恐惧以及医疗服务的重组，进一步加剧了疫情期间疫苗接种率的下降。

在分析的各地区中，尤其是基础设施落后的北部和东北部地区，地理障碍和社会经济不平等显著限制了儿童疫苗接种的普及[56, 33, 56]。疫情期间，社交距离措施和流动限制进一步加剧了这些挑战，使得家庭难以前往医疗机构[24]。此外，到疫苗接种点的距离过长（特别是在农村和城市边缘地区），加上脆弱的基础设施，进一步影响了疫苗接种计划的连续性[11]。错误信息和物流障碍也加剧了地区间的接种不平等。巴西HB疫苗接种率的下降凸显了儿童卫生保健体系的结构性缺陷，特别是在妇产科医院及时开展疫苗接种以及初级卫生单位定期进行儿童健康监测方面的不足[40, 55]。这些问题在疫情前就已存在，反映了服务组织和儿童健康监测连续性方面的长期挑战。COVID-19大流行使这一问题更加严重，社交距离措施和流动限制减少了人们的出行，干扰了常规疫苗接种的安排[54, 55]。尽管出生时应及时接种HB疫苗，但其接种率的下降既反映了服务的中断，也暴露了现有的结构性问题。在巴西，孕妇感染HB病毒的情况虽然不常见，但仍存在垂直传播的风险。最近的一项全国性研究显示，全国范围内有超过15,000例孕妇感染病例，地区间差异显著，某些地区的感染率高达每1000例活产中有111例[57]。这些发现强调了及时接种出生时疫苗的重要性，这是预防围产期传播的关键策略。

这一问题在全球范围内也很突出。伦敦帝国学院的一项模型研究表明，在极端情况下，如果出生时疫苗接种率下降60%，一岁前的疫苗接种率下降20%，预计2020年至2030年间将有530万新发慢性HB病例，同时还有100万儿童因此死亡[58]。在这种情况下，扩大疫苗接种覆盖范围并缩小地区差异需要精心规划和公平分配疫苗，确保脆弱地区能够获得足够的疫苗[59]。在偏远地区设立疫苗接种点、提供后勤支持以及针对边缘化群体的项目对于克服社会、文化和地理障碍至关重要[59]。此外，持续监测疫苗接种活动并提供准确可靠的信息有助于增强公众的信任，提高疫苗接种的依从性[59]。护理人员在推动国家免疫计划（PNI）方面发挥着关键作用，他们通过健康教育、打击错误信息和领导监测工作，确保疫苗的公平分配[60, 61]。卫生部为孕妇、母亲和看护者制作的教育材料（如《儿童健康手册》和初级卫生保健指南）强调了出生时接种疫苗以及遵循推荐疫苗接种计划的重要性[60, 61]。这些材料强调了生命第一年内接种疫苗的重要性。同时，官方的全国免疫计划（PNI）接种时间表作为补充材料，提供了当前推荐的清晰更新版本。

尽管一些国家性研究提出了恢复疫苗接种覆盖率的策略[35, 47]，但本研究的结果显示，只有27个联邦单位中的一个达到了至少为95%的目标人群接种HB疫苗的目标，这凸显了巴西HB疫苗接种率低下的严峻形势。考虑到本研究中数据的月度周期性特点（该数据易于受季节性变化影响），从结果中可以观察到疫情期间疫苗接种覆盖率总体呈下降趋势，疫情后有所回升。这种趋势分析方法有助于准确了解疫苗接种的一般趋势，而不仅仅是识别由疫苗接种活动、学校假期或其他可能导致季节性波动的因素引起的短期波动。

本研究的局限性在于对二手数据的分析。数据的质量和准确性可能受到记录错误和收集标准变化等因素的影响，从而影响分析的有效性。此外，由于缺乏对数据收集过程的把控，难以识别潜在的信息偏差。尽管存在这些局限性，本研究通过针对不同地区的接种率分析，独特地揭示了COVID-19大流行的影响。这些发现有助于更精准地分配资源，制定促进公平的公共卫生策略和政策，并全面了解疫苗接种覆盖率的时间演变情况。此外，本研究还有助于评估巴西在实现2030年可持续发展议程第3项目标——消除病毒性肝炎方面所取得的进展。