探索与透析患者瘙痒症状相关的新皮肤生物标志物

《International Urology and Nephrology》：Exploring novel skin biomarkers related to pruritus in dialysis patients

　　摘要
目的
瘙痒是透析患者中常见且令人困扰的症状，但其潜在机制尚未完全明了。大多数先前的研究都集中在全身炎症标志物上，而关于导致瘙痒的局部皮肤变化知之甚少。本研究旨在描述有瘙痒症状的透析患者的皮肤生物标志物谱型，并将其与无瘙痒症状的透析患者及健康对照组进行比较，同时探索瘙痒部位与非瘙痒部位之间的差异。

方法
在这项多中心横断面探索性研究中，通过胶带剥离法从91名参与者（67名透析患者和24名健康对照组）处获取了角质层样本。对这些生物标志物进行了量化，并使用调整后的线性模型和逻辑模型（混合模型）来评估组间差异和皮肤部位的变化。

结果
有瘙痒症状的透析患者表现出显著升高的IL-1RA/IL-1α比值以及降低的IL-18水平，与无瘙痒症状的患者相比。此外，有瘙痒症状的皮肤中IL-1RA和IFN-β的水平也显示出显著升高。在所有透析患者中，无论是否有瘙痒症状，IL-8、CCL17和CXCL10的水平均显著低于健康对照组。

结论
有瘙痒症状的透析患者显示出皮肤免疫谱型的明显改变，这表明存在局部炎症，并可能涉及阿片通路。这些发现为理解该人群中瘙痒的炎症机制提供了新的见解，并可能有助于开发针对性的个性化治疗方案。

引言
在2023年一项关于慢性肾脏病相关瘙痒（CKDaP）负担的定性研究中，当询问透析患者描述他们的瘙痒感受时，“让他们发疯”是最常见的回答[1]。这一患者群体所承受的负担与其他研究表明的瘙痒在透析患者中的高发病率一致，发病率约为50%[2,3,4]。除了高发病率外，瘙痒还与健康相关生活质量（HRQoL）、睡眠质量以及心理症状的负面影响有关[4, 5]。尽管医学界对这一问题的认识似乎正在增加，但CKDaP的潜在病理生理学机制仍不清楚。目前认为，瘙痒的病理生理学主要涉及三种机制：皮肤改变、神经病变和炎症[6]。在慢性肾脏病（CKD）患者中，最常见的皮肤改变是干燥症[7,8,9]。干燥症归因于皮脂腺萎缩和汗腺大小减小，导致角质层水分减少[10, 11]。神经病变是另一个重要的瘙痒原因，据推测是由于内源性阿片系统的失调[12, 13]。具体来说，μ-阿片受体的刺激与κ-阿片受体的抑制共同加剧了瘙痒。这项理论得到了研究的支持，这些研究表明阿片受体调节剂（如difelikefalin和naltrexone）的有效性[14, 15]。最后，炎症在瘙痒的发作和持续中起着关键作用。这一过程可能涉及肥大细胞活动（与组胺无关）、T辅助细胞失调以及炎症介质的释放[12, 16, 17]。支持这一观点的证据包括在有瘙痒症状的患者中炎症介质（如CRP、IL-6和IL-31）水平的升高[17,18,19]。
先前表明瘙痒患者生物标志物水平升高的研究主要集中在血清浓度上[17, 20, 21]。对于银屑病和特应性皮炎等瘙痒性皮肤状况的研究表明，皮肤中的生物标志物水平与血清中的存在差异[22,23,24]。这些发现表明，在瘙痒性皮肤状况中，炎症可能主要局限于皮肤，某些促炎性生物标志物主要在局部过度表达，而不是全身性表达。因此，进一步探讨瘙痒的病理生理学及炎症的作用至关重要，需要通过检测皮肤本身的细胞因子和趋化因子表达来实现。从而有机会开发出针对这些途径的新有效治疗手段。

方法
在这项多中心横断面探索性研究中，从2023年5月至8月期间，在荷兰的四个不同透析中心招募了透析患者。所有≥18岁、患有肾衰竭并接受维持性透析（无论是血液透析还是腹膜透析）的患者均有资格参与。排除了患有瘙痒相关皮肤病（如湿疹和银屑病）或除抓痕外有其他皮肤缺陷的患者。人口统计学和临床数据来自电子患者档案。健康对照组的数据来自一项关于接触性皮炎皮肤生物标志物谱型的先前研究。参与者来自阿姆斯特丹UMC的职业性皮肤病-过敏学诊所，且没有已知的CKD或其他共病史。如果被诊断为职业性接触性皮炎，则符合参与资格，本研究使用的样本仅来自非病变皮肤部位。所有患者和对照组均提供了书面知情同意书。阿姆斯特丹大学医学中心的医学研究伦理委员会为这项研究颁发了许可（编号：W22_175#22.319）。该研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。我们根据《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南报告了结果（见补充表S1 [25]）。

主要和次要结果
本研究的主要结果是测量透析患者和健康对照组皮肤中几种生物标志物的浓度。这些浓度是通过胶带剥离技术测量的，并使用Meso Scale Diagnostic（MSD）技术确定的（见下文）。纳入的生物标志物包括：IL-1α、IL-1RA、IL-8、IL-18、IL-21、IL-31、IFN-β、CCL17和CXCL10。选择这些生物标志物是因为它们在皮肤中的作用以及它们与瘙痒性皮肤病之间的已知关联（见补充表S2 [26,27,28,29,30,31,32,33]）。此外，还检测了IL-1RA/IL-1α比值作为皮肤炎症的标志物[34]。

次要结果包括瘙痒的严重程度和瘙痒相关类型，分别使用Worst Itch Numeric Rating Scale（WI-NRS）瘙痒评分量表和Mathur瘙痒问卷进行评估[35, 36]。WI-NRS将过去24小时的瘙痒严重程度从0到10评分，0表示“无瘙痒”，10表示“最严重的瘙痒”。在Mathur瘙痒问卷中，患者选择最符合他们情况的三种患者类型之一。“患者类型A”表示没有抓痕、没有睡眠问题且没有烦躁或悲伤症状的患者，“患者类型B”表示有一些这些症状的患者，“患者类型C”表示经常有这些症状的患者。

皮肤样本采集
通过在透析中心访问患者来收集皮肤样本，对于腹膜透析患者，则在门诊中心或家中进行采集。在采集前，询问患者是否当前有瘙痒症状，如果有，则从受影响区域采集样本。如果多个区域都有瘙痒，则选择瘙痒最严重的区域进行采集。此外，还从前臂的非受影响区域（即无瘙痒的对照区域）采集样本。对于没有瘙痒症状的患者，从前臂和同前臂的对照区域采集样本。在健康对照组中，使用背部样本，未从前臂额外采集对照样本（图1）。

图1
图1的替代文本可能是通过AI生成的。

采样部位
对于有瘙痒症状和無瘙痒症状的透析患者以及健康对照组，图中红色表示有瘙痒患者的受影响区域，蓝色表示无瘙痒患者的躯干，绿色表示健康对照组的背部。紫色表示仅从透析患者前臂采集的对照（非受影响）区域。

皮肤样本使用粘性胶带条采集，这种方法可以收集皮肤的最外层，即角质层（SC）（见图2）。该方法已在皮肤病学研究中被验证[37, 38]。在采集过程中，使用D-Squame Pressure Instrument D500（CuDerm Corporation，德克萨斯州达拉斯）以225 g/cm2的标准压力将3.8 cm2的圆形粘性胶带条（D-Squame Discs；Monaderm，摩纳哥）压在皮肤上5秒。然后小心地移除胶带条并存储在采样管中。在每个采样部位采集六条连续的胶带条，并储存在-80°C。每个部位的最后两条胶带条（第五条和第六条）用于生物标志物谱型分析，以确保包含角质层的深层。

图2
图2的替代文本可能是通过AI生成的。

皮肤采样方法
将粘性胶带条放在皮肤表面，使用压力仪器施加标准压力（225 g/cm2）5秒，然后移除胶带条并存储在采样管中。通过移除胶带条，可以收集皮肤的最外层（即角质层），因为该层的细胞会粘附在胶带条上。此过程重复六次，以确保达到角质层的深层。所有样本都储存在-80°C。第五条和第六条胶带条（包含深层）用于生物标志物谱型分析。

皮肤生物标志物分析
将胶带条提取到1.2 mL PBS（Life Technologies，佩斯利，英国）和0.005% Tween 20（Merck，霍恩布伦，德国）中，使用含有冰水的超声波浴（Branson 5800，Branson Ultrasonics，埃德，荷兰）在40 kHz下处理15分钟。提取400 μl的样品并储存在Micronic管中，存放在-80°C直至进一步分析。根据制造商的说明，使用MESO QuickPlex SQ 120（Meso Scale Diagnostics，罗克维尔，MA）测定九种细胞因子和趋化因子的浓度。为了校正不同胶带条之间角质层厚度的差异，将测得的细胞因子和趋化因子的浓度标准化到每个提取物中的蛋白质浓度。使用Pierce Micro BCA蛋白测定试剂盒（Thermo Fisher Scientific，伊利诺伊州罗克福德）测定每个提取物的蛋白质浓度。

统计分析
所有纳入患者的特征均按采集样本时是否存在瘙痒症状进行了分层。连续变量以平均值和标准差（SD）表示；如果分布偏斜，则以中位数和四分位数范围（IQR）表示。分类变量以数值和百分比表示。当<40%的值低于检测限（LOD）时，采用多重插补方法来减少偏差并保持数据变异性[39]。当<40%的值低于LOD时应用插补方法。当≥40%的数值低于LOD（检测限）时，数据被划分为可检测和不可检测两类，并据此进行相应分析[40]。偏态数据在分析前经过对数转换，异常值使用ROUT方法识别并排除[41]。为了分析有瘙痒症状的透析患者与无瘙痒症状的透析患者以及健康对照组之间的浓度差异，采用了线性回归模型。对于二分类结果，应用了逻辑回归模型。所有模型都调整了性别、年龄、免疫抑制剂的使用情况以及特应性的存在。为了分析有瘙痒症状的患者中受影响部位与未受影响部位之间的差异，使用了线性混合效应模型或逻辑混合效应模型（对于二分类结果）。这些模型调整了上述相同的协变量，并为每个参与者增加了随机截距，以考虑受试者内部的相关性。线性模型和逻辑模型的系数分别经过反转换，以获得比例差异和比值比。采用Benjamini–Hochberg程序来控制多重检验[42]。计算相关矩阵以评估所包含生物标志物之间的相互关系。分析结果以95%置信区间或p值表示统计显著性。所有分析均使用R（版本4.2.1）、SPSS 28.0（IBM，阿莫克，纽约，美国）和GraphPad Prism（版本9.5.1）进行。

**结果**

**患者特征**
共有67名患者纳入研究，其中34人在采样时报告有瘙痒症状（表1）列出了所有患者的特征，并按是否有瘙痒症状进行了分层。有瘙痒症状的患者平均年龄为61.2岁（±17.3岁），而无瘙痒症状的患者平均年龄为67.8岁（±16.9岁）。无瘙痒症状组的中位透析时间较长，为33个月（IQR 19–76个月），而瘙痒症状组为26个月（IQR 16–64个月）。瘙痒症状组的血清磷酸盐水平较高，平均值为5.90 mg/dL（±2.45 mg/dL），而无瘙痒症状组为4.62 mg/dL（±1.09 mg/dL）。表1 刊透析患者的特征

**与瘙痒相关的结果**
有瘙痒症状的患者最常报告躯干为主要受影响部位（67.6%），其次是下肢（26.5%）和上肢（5.9%）。在这些患者中，52.9%出现皮肤干燥，8.8%有划痕，其余患者没有皮肤异常。使用WI-NRS问卷测量的瘙痒严重程度中位数为4.0（IQR 2.0–6.3），而无瘙痒症状的患者为0.0（IQR 0.0–1.5）（图3）。在有瘙痒症状的患者中，19人（55.9%）的得分在3到7分之间（中度瘙痒），6人（17.6%）的得分在8分或以上（重度瘙痒）。根据Mathur问卷，有瘙痒症状的患者多为B型（有些划痕，有些睡眠问题以及一些躁动或悲伤）。图3显示了这个图像的替代文本可能是通过AI生成的。

**有瘙痒症状和无瘙痒症状的透析患者的瘙痒严重程度和患者特征**：(A) 通过Worst Itch Numerical Rating Scale (WI-NRS) 在0到10的范围内测量的瘙痒严重程度，分别针对有瘙痒症状和无瘙痒症状的透析患者。(B) 有瘙痒症状和无瘙痒症状的透析患者的瘙痒相关患者特征。'患者类型A'指的是没有划痕、没有睡眠问题以及没有躁动或悲伤的患者，'患者类型B'指的是有些划痕、有些睡眠问题以及有些躁动或悲伤的患者，'患者类型C'指的是经常有划痕、睡眠问题以及躁动或悲伤的患者。

**有瘙痒症状的透析患者与无瘙痒症状的透析患者之间的皮肤生物标志物差异**
补充图S1提供了皮肤生物标志物中位浓度的视觉概览（包括IQR和异常值；具体数值及分析见表S3和S4）。IL-21和IL-31在所有样本中分别有100.0%和95.5%低于LOD，因此被排除在进一步分析之外。IFN-β有44.3%低于LOD，CXCL10有62.0%低于LOD，分别被划分为可检测和不可检测两类并据此进行分析（补充材料中的表S5）。有瘙痒症状的患者IL-18水平显著低于无瘙痒症状的患者，中位数为0.08 pg/μg蛋白质（IQR 0.03–0.32），而无瘙痒症状的患者中位数为0.29 pg/μg蛋白质（IQR 0.08–0.58）。虽然其他生物标志物没有显示出统计学上的显著差异，但图4显示有瘙痒症状患者的IL-1RA浓度高出68.8%。有瘙痒症状的患者中检测到IFN-β水平的概率是无瘙痒症状患者的2.67倍（95%置信区间0.83; 9.17）。图5显示有瘙痒症状的患者中IL-1RA和IFN-β之间存在正相关系数0.57，而无瘙痒症状的患者中则没有相关性，相关系数为0.03。IL-1RA/IL-1α比率在有瘙痒症状的患者中显著不同，有瘙痒症状的患者比无瘙痒症状的患者比率为0.71（95%置信区间0.19; 1.22），而无瘙痒症状的患者比率为0.26（95%置信区间0.16; 0.38）（图6）。

**有瘙痒症状的透析患者与无瘙痒症状的透析患者之间的皮肤生物标志物比例差异和比值比**：(A) 有瘙痒症状的患者与无瘙痒症状的患者的皮肤生物标志物浓度的比例差异。差异使用调整后的线性回归模型计算得出。模型调整了性别、年龄、免疫抑制剂的使用情况以及特应性的存在。虚线代表与无瘙痒症状患者相比的比例差异。比例差异以百分比表示，并附带95%置信区间。(B) 有瘙痒症状的患者与无瘙痒症状的患者的皮肤生物标志物检测率的比值比。比值比使用调整后的逻辑回归模型计算得出。虚线代表有瘙痒症状患者与无瘙痒症状患者之间的比值比为1。比值比附带95%置信区间。*经多重检验调整后，差异显著（p < 0.05）。

**有瘙痒症状的透析患者与无瘙痒症状的透析患者之间皮肤生物标志物的相关性**：(A) 有瘙痒症状的患者的皮肤生物标志物之间的相关性图。(B) 无瘙痒症状的患者的皮肤生物标志物之间的相关性图。正相关性用红色表示，负相关性用蓝色表示，无相关性用白色表示。相关性为1表示生物标志物之间的最大正相关性，相关性为-1表示最大负相关性。

**有瘙痒症状的透析患者中受影响部位与对照部位之间的IL-1RA/IL-1α比率差异**：(A) 有瘙痒症状的患者与无瘙痒症状的患者之间的IL-1RA/IL-1α比率差异。比率使用调整后的线性回归模型分析得出。模型调整了性别、年龄、免疫抑制剂的使用情况以及特应性的存在。(B) 有瘙痒症状的患者中受影响部位与对照（未受影响）部位之间的IL-1RA/IL-1α比率差异。比率使用调整后的线性混合模型分析得出。模型调整了性别、年龄、免疫抑制剂的使用情况以及特应性的存在，并为参与者增加了随机截距。虚线代表IL-1RA和IL-1α浓度相等。统计显著性：?经多重检验调整后，差异显著（p < 0.05）。

**有瘙痒症状的透析患者中受影响部位与未受影响部位之间的皮肤生物标志物差异**
补充图S2提供了有瘙痒症状患者受影响皮肤中的皮肤生物标志物中位浓度（包括IQR和异常值）的视觉概览（表S6和S7）。CCL17和IL-1RA的浓度在受影响部位显著高于对照部位（图7）。这些显著差异在多重检验后消失，调整后的p值均为0.062。此外，在无瘙痒症状的患者中，从躯干采集的样本中CCL17浓度也高于前臂的对照部位（表S6）。IFN-β在受影响部位与未受影响部位之间的检测率比值比为2.69（95%置信区间0.29; 25.01），但无统计学意义。其他生物标志物没有显示出统计学上的显著差异。

**有瘙痒症状的透析患者与健康对照组之间的皮肤生物标志物差异**
共有24名健康对照组纳入研究，其中18名为女性（75.0%），平均年龄为44.1岁（±17.1岁）。在这些对照组中，评估了以下生物标志物：IL-1α、IL-1RA、IL-8、CCL17和CXCL10（图S1和表S4）。值得注意的是，有瘙痒症状的透析患者的IL-1α水平显著高于健康对照组，中位值为120.40 pg/μg蛋白质（IQR 76.79–163.15），而健康对照组为66.47 pg/μg蛋白质（IQR 33.96–86.78）。此外，无论是否有瘙痒症状，透析患者的IL-8和CCL17水平均显著低于健康对照组。具体来说，健康对照组的IL-8中位浓度为0.050 pg/μg蛋白质（IQR 0.018–0.111），而有瘙痒症状的透析患者为0.008 pg/μg蛋白质（IQR 0.002–0.013），无瘙痒症状的透析患者为0.005 pg/μg蛋白质（IQR 0.001–0.003）。同样，CCL17在健康对照组中的浓度为0.038 pg/μg蛋白质（IQR 0.028–0.091），而有瘙痒症状的透析患者为0.002 pg/μg蛋白质（IQR 0.002–0.003），无瘙痒症状的透析患者为0.003 pg/μg蛋白质（IQR 0.002–0.003）。CXCL10在有瘙痒症状的透析患者和健康对照组中均显著不易检测到，比值比分别为0.027（95%置信区间0.001; 0.497）和0.023（95%置信区间0.001; 0.443）。

**讨论**
这是首次研究CKDaP患者角质层中炎症相关生物标志物的存在情况。在我们的研究人群中，瘙痒主要位于躯干，且在半数病例中伴有皮肤干燥。我们的结果显示，有瘙痒症状的患者与无瘙痒症状的患者之间存在皮肤生物标志物的差异，有瘙痒症状的患者中受影响部位与未受影响部位之间也存在差异。首先，我们观察到有瘙痒症状的患者IL-1RA/IL-1α比率显著增加，IL-18水平显著降低。此外，基于有瘙痒症状患者的增加以及受影响部位的局部增加，我们发现IL-1RA和IFN-β水平的共同增加。进一步地，在有瘙痒症状的患者中观察到这两种生物标志物之间的高度相关性。根据本研究的结果，IL-1α和IL-18等IL-1细胞因子在患者瘙痒发生中的共同调节机制是合理的。最后，无论是否有瘙痒症状，我们发现透析患者的皮肤中IL-8、CCL17和CXCL10的水平显著低于健康对照组，这表明肾功能衰竭本身或透析对这些生物标志物有影响。

为了研究皮肤炎症在瘙痒中的作用，我们首先检查了已知与瘙痒性皮肤病（如银屑病和特应性皮炎）的疾病活动相关的生物标志物（表1）。这些皮肤病具有共同特征，包括由自身免疫或免疫反应失调驱动的炎症和受损的皮肤屏障功能[43, 44]。众所周知，慢性肾脏病（CKD），尤其是肾衰竭，会影响到免疫系统，导致免疫抑制和免疫激活[45]。这种免疫失调可能会在皮肤上引起类似的病理生理变化，就像在瘙痒性皮肤病中观察到的那样。根据我们的研究结果，我们发现这些皮肤状况之间存在一定的相似性，但也存在关键差异。例如，特应性皮炎通常表现为CCL17（一种2型炎症介质）的表达上调[46]。然而，在我们的研究中，有瘙痒症状和没有瘙痒症状的透析患者之间CCL17的表达没有差异。活性银屑病和特应性皮炎中通常观察到IL-8和IL-18水平升高；然而，我们发现IL-8水平没有差异，而有瘙痒症状的患者的IL-18水平甚至更低[47,48,49]。相比之下，我们确实观察到有瘙痒症状的患者中IL-1RA/IL-1α比例显著增加，这一比例已被证明可以反映多种皮肤炎症状况[34]。我们的研究结果表明，尽管有瘙痒症状的患者的皮肤炎症明显增加，但导致其瘙痒的潜在病理生理途径似乎与其他已知的瘙痒性皮肤病不同。

基于我们的发现，我们强烈怀疑IL-1RA和IFN-β共同促进了透析患者瘙痒的发展。如前所述，我们在有瘙痒症状的患者和没有瘙痒症状的患者的皮肤中，以及受影响区域和未受影响区域都观察到了IL-1RA和IFN-β水平的升高。尽管这些差异在统计学上不显著，但有瘙痒症状的患者中这两种生物标志物之间的相关性增加可能是因为样本量不足所致。IL-1RA主要由角质形成细胞产生，在皮肤中具有抗炎作用[26, 34]。如讨论所述，IL-1RA水平升高以及IL-1α的失衡导致IL-1RA/IL-1α比例增加，在炎症性皮肤状况中较为常见。当这些皮肤状况得到有效治疗时，IL-1RA/IL-1α比例会下降，因此它成为一个反映局部皮肤炎症的动态生物标志物[34]。同样，IFN-β（一种I型干扰素）也由角质形成细胞产生，常与银屑病和伤口愈合过程有关[50]。此外，IFN-β治疗多发性硬化症患者时与不良皮肤反应有关[51]。有趣的是，在探索炎症性疼痛发展作用的研究中，IL-1RA和IFN-β水平的升高与μ-阿片受体的激活密切相关[52, 53]。如前所述，μ-阿片受体的激活与κ-阿片受体的抑制似乎在瘙痒的神经病理途径中起着重要作用[13, 14, 54]。这些发现表明，炎症和神经病理途径可能并不是驱动瘙痒的独立机制。相反，皮肤炎症可能触发μ-阿片受体的激活，从而引发神经病理途径。为了验证这一假设，未来的研究应该调查这些生物标志物在有瘙痒症状的透析患者中的存在是否直接与μ-阿片受体的激活相关。如果得到证实，这可能会为瘙痒的管理提供新的治疗靶点。

IL-31常被称为“瘙痒细胞因子”，因为它与多种瘙痒相关状况有关，包括皮肤病和过敏反应。主流理论认为，IL-31由辅助T细胞释放，会引发神经免疫刺激，从而导致瘙痒感[55]。在CKDaP患者中，血清中IL-31水平也经常升高[19]。然而，在我们的研究中，皮肤中的IL-31几乎无法检测到。这一发现与其他关于瘙痒性皮肤病的研究结果一致，这些研究也报告皮肤中IL-31浓度变化很大且通常较低，而系统水平通常升高[56]。这些结果表明，IL-31可能主要通过全身循环或在皮肤的深层发挥作用，而不是在角质层中可检测到。

出乎意料的是，无论是否有瘙痒症状，透析患者的皮肤中IL-8、CCL17和CXCL10的水平都显著低于健康对照组。考虑到之前的研究表明CKD患者中这些细胞因子的血清水平通常升高[57]，这一发现尤为显著。实际上，有一项研究发现腹膜透析患者的CCL17血清水平升高与瘙痒有关[58]。对于这个主要由血液透析患者组成的队列，一个可能的解释是CCL17可能在血液透析过程中被清除，因为它的分子量较小，可能会被过滤掉[59, 60]。然而，这一解释似乎不适用于IL-8和CXCL10，因为前者在透析患者的血清中通常升高，而后者与多种肾脏疾病的进展有关[61, 62]。另一个假设是皮肤内的免疫失调可能显著减少了这些细胞因子的局部产生，而系统水平仍然升高。未来的研究将需要确定这是否确实如此，并探讨这两种细胞因子在皮肤中浓度降低的潜在影响。

我们认为这项研究的主要优势在于它直接在透析患者的皮肤中检测了多种炎症生物标志物。虽然之前的研究主要集中在瘙痒与个别细胞因子之间的关系上，通常通过血清样本进行系统测量，但我们的研究使用了一种独特的胶带剥离方法来检查有瘙痒症状和无瘙痒症状患者受影响皮肤的外层[18,19,20,21]。这种非侵入性技术不仅提供了对局部炎症反应的直接了解，还允许在同一患者中比较受影响区域和未受影响区域。其他研究主要依赖于（更深层的）侵入性皮肤活检，通常仅针对受影响区域，从而限制了区分这些潜在局部和系统差异的能力[54, 63]。这项研究也有一些局限性。首先，我们选择了与瘙痒相关皮肤病（如银屑病和特应性皮炎）密切相关的生物标志物。这种方法使我们能够与这些疾病进行有意义的比较，并分析潜在的共同的病理生理机制。然而，这种选择性生物标志物的选择可能仅揭示了CKDaP患者皮肤内复杂相互作用的一部分。这一点也体现在我们观察到的某些生物标志物的测量水平在有瘙痒症状和无瘙痒症状的患者之间有显著相似性。尽管如此，目前的选样为进一步研究提供了有价值的见解。其次，样本量较大，加上多重检验的调整增加了第二类错误的风险（即拒绝真实效应的可能性）[64]。为了解决这个问题，我们还报告了统计效应量，以提供额外的解释背景和方向。然而，由于样本量有限，这些效应量应在谨慎解读。此外，研究瘙痒严重程度与这些生物标志物水平之间的关系也将是有意义的。不过，当前的样本量不足以检测不同严重程度之间的潜在差异。未来样本量更大的研究可以进一步揭示这种潜在的严重程度依赖关系。最后，为了将有瘙痒症状和无瘙痒症状的透析患者之间的皮肤生物标志物差异放在更广泛的背景下，我们使用了另一项研究中获得的健康对照组的样本。这种方法可能存在引入偏倚的风险，因为所谓的批次差异。先前使用MSD技术研究批次间可靠性的研究表明，这些差异可能取决于所分析的具体细胞因子或趋化因子[65, 66]。然而，根据这些研究，我们分析中使用的生物标志物的批次间相关性总体较高，表明批次差异引入的偏倚可能性很小。

总之，有证据表明，有瘙痒症状的透析患者皮肤的生物标志物组成发生了改变，突显了炎症作为疾病病理生理学的关键因素。进一步识别这些生物标志物可以为针对性治疗策略提供信息，例如抗白细胞介素疗法（如抗IL-6或抗IL-31抗体），这些疗法可能更精确地针对潜在机制，从而为这种难以治疗的状况提供缓解。然而，在应用这些治疗之前，未来的研究应关注瘙痒严重程度与局部和系统生物标志物之间的关系，以及皮肤生物标志物升高与阿片受体系统失调之间的潜在联系。